Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten

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1 11. Augsburger Forum für Medizinprodukterecht 24. September 2015, Juristische Fakultät, Universität Augsburg Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten Dr. Naomi Fujita-Rohwerder Ressort Nichtmedikamentöse Verfahren

2 Inhalt Das IQWiG Konventionelle Nutzenbewertung u. frühe Nutzenbewertung Anforderungen an klinische Studien mit Medizinprodukten Zusammenfassung N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 2

3 Das IQWiG fachlich unabhängiges wissenschaftliches Institut Gründung im Zuge der Gesundheitsreform 2004 als Einrichtung der Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 2004: 11 Mitarbeiter (MA), 2014: etwa 180 MA (davon 2/3 wiss. MA) Finanzierung über einen Systemzuschlag auf erbrachte Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gesetzliche Grundlagen und Aufgaben des IQWiG im Sozialgesetzbuch V (SGB V) verankert; Beauftragung ausschließlich durch Gemeinsamen Bundesausschuss () und Bundesgesundheitsministerium (BMG) Ressort Nichtmedikamentöse Verfahren (NMV) Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach 135 oder 137c SGB V (d.h. keine produktspezifischen Bewertungen!) Bewertung des Potenzials einer neuen Methode als erforderliche Behandlungsalternative nach 137e SGB V (2014: 6 Potenzialbewertungen, 3 Addenda) Weiterentwicklung der Methodik u. Information der (Fach-)öffentlichkeit N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 3

4 Medizinprodukte Ausgangssituation Marktzugang Nachweis der Wirksamkeit oder gar des patientenrelevanten Nutzens in der klinischen Anwendung ist für den Marktzugang in Europa (aktuell) nicht erforderlich Klinische Bewertung erfolgt oft auf dem Literaturweg ohne eigene klinische Daten Erstattung Nachweis des Nutzens einer medizintechnischen Intervention anhand klinischer Studien auch auf dem Weg in die Erstattung durch GKV in der Regel nicht erforderlich Wie zeitnah eine Methode (kein spezifisches Medizinprodukt!) erstattungsfähig wird, hängt primär nicht von der vorhandenen Evidenz ab, sondern vom betroffenen Versorgungssektor (stationär: Verbotsvorbehalt; ambulant: Erlaubnisvorbehalt) N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 4

5 Konventionelle Nutzenbewertung nach 135 oder 137c SGB V Prüfung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach 135 oder 137c seit GKV-VStG, 2012: früher: a) Nutzen belegt Erstattung b) Schaden belegt Ausschluss c) Nutzen unklar, aussagekräftige Studienergebnisse in naher Zukunft erwartbar Befristete Aussetzung des Verfahrens ( 137c), ansonsten Ausschluss d) Nutzen noch nicht hinreichend belegt, aber Methode bietet erkennbares Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative Aussetzung des Verfahrens + Initiierung einer klinischen Studie im Rahmen einer sogenannten Erprobung ( 137e (1) SGB V) Erprobungsrichtlinie Festlegung der Eckpunkte für eine Studie Durchführung einer Erprobungsstudie, um adäquate Datengrundlage für eine zukünftige Nutzenbewertung zu schaffen N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 5

6 NEU: Frühe Nutzenbewertung nach 137h SGB V (GKV-VSG) Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) mit Medizinprodukten der Risikoklassen IIb und III Regelhafte frühe Nutzenbewertung durch den von Methoden, die erstmalig im Krankenhaus zu Lasten der GKV (via NUB-Entgelt nach 6 (2) KHEntG) erbracht werden sollen Bewertungsentscheidung des innerhalb von 3 Monaten auf Nutzen, Schaden oder Potenzial Ggf. Erprobung nach 137e mit verpflichtender Teilnahme der Krankenhäuser, die NUB-Entgelt angestrebt haben (Entscheidung innerhalb von 6 Monaten) Abschluss der Erprobung i. d. R. innerhalb von 3 Jahren Entscheidung des über Richtlinie nach 137c innerhalb von 3 Monaten N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 6

7 137h SGB V Verfahrensablauf I Dossier Krankenhaus 2 Wochen Neues theoretischwissenschaftliches Konzept? Betroffen? erstmaliger NUB-Antrag Klasse IIb/III Produkte besonders invasiver Charakter neues theoretisch-wissenschaftliches Konzept Stand der wiss. Erkenntnisse zu einer Methode u. zur Anwendung des MP Im Benehmen mit dem Hersteller JA i.d.r. 1 Monat Aufruf zur Übermittlung weiterer Informationen Adressat: Krankenhäuer, die NUB- Leistung erbringen möchten u. betroffene Hersteller 3 Monate Bewertung auf Grundlage der übermittelten Informationen Beschluss Nutzen hinreichend belegt Nutzen nicht hinreichend belegt, aber Potenzial Kein Potenzial, da schädlich od. unwirksam N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 7

8 137h SGB V Verfahrensablauf II Beschluss Nutzen nicht hinreichend belegt, Nutzen der Methode* hinreichend belegt aber Methode* bietet Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative Methode* hat kein Potenzial, insbesondere weil schädlich oder unwirksam Anforderungen an Qualität der Leistungserbringung prüfen + Vergütung 3 Monate regeln (sonst Schiedsstelle) 6 Monate Beschluss über Richtlinie zur Erprobung nach 137e SGB V verpflichtende Teilnahme der Krankenhäuser Beschluss über Ausschluss aus der stationären Versorgung * unter Anwendung des Medizinprodukts N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 8

9 Ausgewählte Aspekte der Nutzenbewertung durch das IQWiG Bewertung des medizinischen Nutzens nach den international anerkannten Standards der evidenzbasierten Medizin ( 139a (4) SGB V) siehe Methodenpapier des IQWiG (aktuell: Version 4.2) Grundlage Nutzenbewertung: Kausalitätsnachweis vergleichende Studie notwendig Goldstandard: Randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zufällige Gruppenzuteilung Strukturgleichheit zw. Gruppen Nutzen / Schaden : patientenrelevanter Effekt einer Intervention Studienendpunkte: Mortalität, Morbidität, gesundheitsbezogene Lebensqualität Vorgehen Fragestellung gemäß PICO- Schema Systematische Literaturrecherche Studienauswertung/ -bewertung Zusammenfassung (ggf. Meta-Analyse) + Fazit N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 9

10 Anforderungen an klinische Studien mit Medizinprodukten für EU-Marktzugang aktuell lediglich der Nachweis von Sicherheit und Leistungsfähigkeit erforderlich ABER: wenn für die klinische Bewertung eine klinische Prüfung durchgeführt werden soll/muss, kann diese auch einen Nachweis des Nutzens (oder zumindest der Wirksamkeit) zum Ziel haben RCT Ist das erlaubt (BfArM, EK)? Wird das gemacht? Ja! Siehe z. B. IQWiG-Projekt GA14-05: Analyse klinischer Prüfungen von Medizinprodukten (Ergebnispublikation geplant für Q4/2015) Wieso? Wozu? Siehe z. B. Y. Zens, N. Fujita-Rohwerder, J. Windeler, Nutzenbewertung von Medizinprodukten, Bundesgesundheitsblatt 2015; 58(3): dieser Vortrag N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 10

11 PICO-Schema im Kontext klin. Studien mit Medizinprodukten I PICO-Schema zur Formulierung einer präzisen klinischen Fragestellung (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) Was sollte beachtet werden? P Anwendung des zu prüfenden Medizinprodukts i. d. R. auf eine Indikation beschränken o o o gleichgerichtete Effekte nicht zwingend erwartbar für einzelne Indikationen ggf. unterpowert evtl. unterschiedliche Kontrollinterventionen Bsp. unterschiedliche Krankheitsstadien (z. B. kurativ, palliativ) unterschiedliche Behandlungssituationen (z. B. akut, elektiv) verschiedene Tumorentitäten I bezieht sich ausschließlich auf das zu prüfende Medizinprodukt, ansonsten Gleichbehandlung der Patienten in den Gruppen Bsp. verschiedene Zugangswege Variation der Begleitmedikation Variation der Rahmenbedingungen (Struktur, Organisation) beobachtete Effekte müssen eindeutig auf die zu prüfende Intervention zurückgeführt werden können N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 11

12 PICO-Schema im Kontext klin. Studien mit Medizinprodukten II C Konventionelles Behandlungsverfahren (gem. Leitlinie), Vorgänger-/ Konkurrenzprodukt, Placebo / Sham-Intervention, keine Behandlung Aber sind Placebokontrollierte Studien nicht unethisch? Oft nicht! So lange kein Nachweis von Wirksamkeit / Nutzen existiert, wäre es in vielen Fällen unethisch, auf solche Studien zu verzichten. Vielversprechende Ergebnisse aus Fallserien haben keine Aussagekraft hinsichtlich Wirksamkeit / Nutzen. Praxisbeispiele: - RCT zur Arthroskopie bei Gonarthrose (Moseley et al, NEJM 2002) - RCT zur renalen Denervation bei therapierefraktärer Hypertonie (Bhatt et al, NEJM 2015) N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 12

13 PICO-Schema im Kontext klin. Studien mit Medizinprodukten III O Bsp. Wahl patientenrelevanter Zielgrößen zur Feststellung krankheits- und behandlungsbedingter Effekte Was genau bedeutet patientenrelevant? (nicht validierte) Surrogatparameter nicht validierte / ungeeignete Messinstrumente (z. B. zur Messung der Lebensqualität) Nichtberücksichtigung des für den Patienten entscheidenden patientenrelvanten Endpunkts (z. B. bei Screening-Fragestellungen) Betrachtung der Auswirkungen einer Intervention auf den Patienten characteristic or variable that reflects how a patient feels, functions or survives (NIH Definitions Working Group) o Mortalität o Morbidität (Beschwerden, Komplikationen) o gesundheitsbezogene Lebensqualität Praxisbeispiele: - IQWiG Nutzenbewertungen - Datenbank der EU-Initiative ECRIN mit von HTA-Agenturen berücksichtigten Endpunkten aus klinischen Studien mit Medizinprodukten N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 13

14 Besonderheiten im Kontext klin. Studien mit Medizinprodukten I Verblindung in klinischen Studien mit Medizinprodukten ist nicht möglich, oder? o o Unterschiede im Behandlungsablauf visuelle Unterschiede der Prüfprodukte Jein! Häufige Konstellation: Operateur / behandelnder Arzt Nein Patient Ja Endpunkterheber Ja Praxisbeispiele: - RCTs im Bereich Koronarstents - RCTs im Bereich Neurostimulation - RCT zur laparoskopischen vs. offenen Appendektomie (Moberg et al, Br J Surg. 2005) z. B. durch klinisches Endpunktkomittee N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 14

15 Besonderheiten im Kontext klin. Studien mit Medizinprodukten II Mögliche Lösungsansätze: Problem: Anwender hat Einfluss auf das Ergebnis der Behandlung ( Lernkurveneffekt ) Qualifikation des Studienpersonals definieren Mindeststandards voraussetzen, Schulungen vorab durchführen Qualität der Leistungserbringung in der Studie sichern einheitlichen Standard der Therapie vorgeben, entsprechendes (ärztliches) Monitoring, Qualitätskontrolle mittels Bildern, Videos, etc. Erfahrung des Anwenders in der Studie mit erheben (abseits von Lernkurveneffekten z. B. auch Einfluss auf Patientenselektion möglich) Praxisbeispiele: - RCT zum Vergleich zweier Operationsmethoden bei Pankreasschwanzresektion (Diener et al, Lancet 2011) - Lokalrezidiv nach Radiofrequenzablation von Lebertumoren multivariate Meta- Analyse (Mulier et al, Ann Surg 2005) N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 15

16 Zusammenfassung und Ausblick Anforderungen an die Evidenz mit Blick auf eine mögliche Erstattung steigen (nicht nur in Deutschland) Aussagekräftige klinische Studien mit Medizinprodukten sind möglich! Eventuelle Besonderheiten im Kontext klinischer Studien mit Medizinprodukten lassen sich bei der Studienplanung berücksichtigen und sind keine Argumente, die gegen die Durchführung aussagekräftiger Studien sprechen Nachweis des patientenrelevanten Nutzens sollte bei der Planung des klinischen Entwicklungsprogramms berücksichtigt werden Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 16

17 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Im Mediapark 8 (KölnTurm) D Köln Dr. Naomi Fujita-Rohwerder Telefon / Telefax / naomi.fujita-rohwerder@iqwig.de N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 17

18 N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 18

19 Verfahrensablauf der Erprobung einer Methode ( 137e SGB V) 3 Monate (IQWiG: 6 Wochen) Antrag auf Erprobung Hersteller/ Anbieter (seit Juni 2013) Formale Prüfung Bewertung des Potenzials* IQWiG Feststellung des Potenzials Sichtung positiver Bescheide u. Entscheidung über Erarbeitung von Erprobungs-Richtlinen (jährlich) *siehe auch: Methodenpapier des IQWiG (Version 4.2) Bescheid an Antragsteller N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 19

20 Verfahrensablauf der Erprobung einer Methode ( 137e SGB V) BAnz ca Monate Entwurf Erprobungs- Richtlinie Stellungnahmeverfahren öffentlich BAnz Beschluss Erprobungs- Richtlinie Prüfung BMG 2 Monate Anteilige Finanzierung durch ASt + X Befristete Erstattung durch GKV Durchführung der Erprobungsstudie unabh. wiss. Institution + Leistungserbringer Abschlussbericht Veröffentlichung/ Inkrafttreten Bundesanzeiger Beschluss Richtlinienänderung Prüfung BMG Entwurf Richtlinienänderung Stellungnahmeverfahren Berechtigter Bewertung der Methode mind. 6 Monate N. Fujita-Rohwerder / Frühe Nutzenbewertung im Kontext von Medizinprodukten 20