Neue Leistungsansprüche und deren Realisierung in der ambulanten Versorgung und an der Schnittstelle ambulant/stationär

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1 Neue Leistungsansprüche und deren Realisierung in der ambulanten Versorgung und an der Schnittstelle ambulant/stationär SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Rechtsanwalt Dr. Stefan Bäune Fachanwalt für Medizinrecht Dieses Dokument kann dem Anwaltsgeheimnis unterliegende oder andere vertrauliche Informationen enthalten. Jede Vervielfältigung, Weiterleitung oder sonstige Verwendung dieses Dokuments ohne ausdrückliche Genehmigung der SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb ist ausdrücklich untersagt.

2 I Übersicht über die durch das GKV-VSG eingeführten neuen Leistungsansprüche der Versicherten 1. Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen ( 22a SGB V) 2. Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten bei der Behandlung in einer Vorsorgeeinrichtung ( 23 Abs. 5 SGB V) 3. Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten bei der Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung ( 40 Abs. 3 SGB V) 4. Erweiterung des Kreises der Anspruchsberechtigten auf Mutterschaftsgeld ( 24 Abs. 1 SGB V) SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

3 I Übersicht über die durch das GKV-VSG eingeführten neuen Leistungsansprüche der Versicherten 5. Anspruch auf Krankenbehandlung für Organspender im Zusammenhang mit einer Organspende ( 27 Abs. 1a SGB V) sowie auf Krankengeldzahlung ( 44a SGB V) 6. Anspruch auf Zweitmeinung ( 27b SGB V) 7. Anspruch auf Krankenhausentlassmanagement ( 39 Abs. 1a SGB V) 8. Anspruch auf nicht-ärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen ( 43b SGB V) (Behandlung in medizinischen Behandlungszentren nach 119c SGB V) SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

4 I Übersicht über die durch das GKV-VSG eingeführten neuen Leistungsansprüche der Versicherten 9. Anspruch auf Beratung und Hilfestellung zur Krankheitsüberwindung während der Krankengeldgewährung ( 44 Abs. 4 SGB V) 10. Fortdauer des Krankengeldanspruchs auch dann, wenn AU noch am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der AU festgestellt wird ( 46 Abs. 1 S. 2 SGB V) 11. Möglichkeit zur Inanspruchnahme von Terminservicestellen ( 75 Abs. 1a SGB V) 12. Beitragsleistungen der Krankenkassen an berufsständische Versorgungseinrichtungen für Krankengeldbezieher ( 47a SGB V) SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

5 II Anspruch auf Zweitmeinung ( 27b SGB V) 1. Anspruchsvoraussetzungen Indikation zu einem planbaren Eingriff, bei dem insbesondere im Hinblick auf die zahlenmäßige Entwicklung seiner Durchführung die Gefahr einer Indikationserweiterung nicht auszuschließen ist (mengenanfällige Eingriffe) Eingriffskatalog ist durch GBA bis zum festzulegen ( 27b Abs. 2 SGB V) SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

6 II Anspruch auf Zweitmeinung ( 27b SGB V) 2. Erbringer der Zweitmeinung a) Grundvoraussetzung ( 27b Abs. 3 SGB V): zugelassene Ärzte und MVZ ermächtigte Ärzte und Einrichtungen zugelassene Krankenhäuser nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, die nur zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen ( Privatärzte ) b) Weitere Voraussetzungen werden indikationsspezifisch durch GBA festgelegt, um eine besondere Expertise zu sichern (Richtlinie zur Qualitätssicherung bis spätestens zum ), z. B. langjährige fachärztliche Tätigkeit Kenntnisse und Erfahrungen mit der Durchführung des jeweiligen Eingriffs (Stichwort: Mindestmengen) Zusatzqualifikation regelmäßige Gutachtertätigkeit Werden die festgelegten Voraussetzungen erfüllt, besteht ein Teilnahmerecht. SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

7 II Anspruch auf Zweitmeinung ( 27b SGB V) 2. Erbringer der Zweitmeinung c) Keine Abgabe der Zweitmeinung durch den Arzt oder die Einrichtung, durch den/die der Eingriff durchgeführt werden soll ( 27b Abs. 1 S. 2 SGB V Wahrung der Unabhängigkeit gilt nach Gesetzesbegründung auch für BAG und Praxisgemeinschaften (Aber: Praxisgemeinschaft ist weder Leistungserbringer noch Vertragspartner des Patienten) Was ist, wenn der Patient sich noch gar keine Gedanken gemacht hat, wer den Eingriff durchführen soll oder er sich später für einen Wechsel des geplanten Behandlers entscheidet? Nach dem Gesetzestext kommt es auf die vor Durchführung des Zweitmeinungsverfahrens bestehende Absicht an ( durchgeführt werden soll. ) Ansonsten würde der Versicherte auch in seinem Recht auf freie Arztwahl beschnitten, da der Zweitmeinungsarzt nachträglich nicht als Operateur ausgewählt werden könnte Auswahl des vorgesehenen Operateurs zwecks Durchführung des Zweitmeinungsverfahrens? SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

8 II Anspruch auf Zweitmeinung ( 27b SGB V) 2. Erbringer der Zweitmeinung d) Genehmigungs- oder Anzeigeerfordernis? 27b SGB V kennt weder ein Genehmigungs- noch ein Anzeigeerfordernis Aber: 27b Abs. 4 SGB V sieht Informationspflicht der KVen und der DKG über Leistungserbringer vor, die zur Erbringung der Zweitmeinung geeignet und bereit sind. Woher soll eine solche Liste kommen? Wer prüft die Einhaltung der Teilnahmevoraussetzungen? GBA-Richtlinien können Genehmigungserfordernis vorsehen e) Teilnahmepflicht? nein ( 27b Abs. 4 SGB V: die geeignet und bereit sind ) f) Zweitmeinungsinstitut als Geschäftsmodell? SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

9 II Anspruch auf Zweitmeinung ( 27b SGB V) 3. Aufklärungspflicht über Zweitmeinungsanspruch Indikation stellender Arzt mündliche Aufklärung (Dokumentationspflicht nach 630 f BGB?) regelmäßig mindestens 10 Tage vor dem geplanten Eingriff Aufklärung über das Recht zur Überlassung von Abschriften der Befundunterlagen Kosten für die Überlassung der Befundunterlagen trägt die Krankenkasse SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

10 II Anspruch auf Zweitmeinung ( 27b SGB V) 4. Vergütung gesonderte EBM-Regelung vorgesehen ( 87 Abs. 2a S. 9 SGB V) Kostenerstattung nach 13 Abs. 1 SGB V, wenn nicht drei Monate nach Inkrafttreten der GBA-Richtlinien eine EBM-Regelung getroffen ist Anpassung Behandlungsbedarf bei Fortentwicklung der Gesamtvergütung SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

11 III Einrichtung von Terminservicestellen 1. Zuständigkeit KVen Einrichtung bis zum Voraussetzungen für die Inanspruchnahme a) Überweisung zu einem Facharzt (keine Überweisung bei Augenarzt- oder Frauenarzttermin notwendig) b) vorheriges eigenes Bemühen des Versicherten nicht erforderlich SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

12 III Einrichtung von Terminservicestellen 3. Terminvermittlung Innerhalb von einer Woche Wartezeit auf den Termin darf vier Wochen nicht überschreiten Zumutbare Entfernung zum Wohnort des Versicherten Kein Anspruch auf Vermittlung zu einem bestimmten Arzt 4. Fehlschlagen der Terminvermittlung Anbieten eines ambulanten Behandlungstermins in einem zugelassenen Krankenhaus Gilt nicht bei verschiebbaren Routineuntersuchungen und Bagatellerkrankungen Anschlussbehandlungen zur Sicherung des Behandlungserfolges möglich SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

13 III Einrichtung von Terminservicestellen 5. Vergütung a) Termin bei zugelassenem Arzt Keine Besonderheiten b) Termin im Krankenhaus Vergütung nach EBM Vergütung aus Facharzttopf (allerdings nicht zwingend) Regelmäßig keine RLV/QZV Einführung von Honorarbegrenzungsregelungen durch die KV? 6. Sonstiges Vereinbarung konkretisierender Regelungen im BMV-Ä (Frist: ) Was gilt bei Nichtwahrnehmung vermittelter Termine durch die Versicherten? Häufige Behandlungstermine im Krankenhaus können innerhalb einer Region und eines Fachgebiets für einen Sonderbedarf sprechen SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

14 IV Entlassmanagement 1. Allgemeines Krankenhausbehandlung umfasst auch ein Entlassmanagement ( 39 Abs. 1a SGB V) Folgen: Sachleistungsanspruch erfasst auch das Entlassmanagement Anspruch unmittelbar gegen das Krankenhaus Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements Einwilligung des Versicherten erforderlich ( 39 Abs. 1a S. 11 SGB V) SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

15 IV Entlassmanagement 2. Inhalt des Entlassmanagements Festlegung der medizinisch unmittelbar erforderlichen Anschlussleistungen in einem Entlassplan (Gesetzesbegründung) Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil und Hilfsmitteln, häuslicher Krankenpflege und Soziotherapie ( 39 Abs. 1a S. 6 SGB V) Feststellung und Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit Koordination der nächsten Behandlungsschritte SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

16 IV Entlassmanagement 2. Inhalt des Entlassmanagements a) Festlegung der medizinisch unmittelbar erforderlichen Anschlussleistungen in einem Entlassplan Verbindlichkeit für den Nachbehandler? nein, da dem Nachbehandler ärztliche Therapiefreiheit zukommt Haftung des Nachbehandlers bei abweichender Therapie? nur wenn Behandlungsfehler vorliegt Haftungsrisiko des Nachbehandlers bei Übernahme der im Entlassplan enthaltenen Therapie? horizontale Arbeitsteilung unter Ärzten verschiedener Fachgebiete: Vertrauensgrundsatz Fachgebietsidentität des Nachbehandlers: eigene Verantwortung des Nachbehandlers horizontale Arbeitsteilung, aber Therapie bezieht sich auf das Fachgebiet des Nachbehandlers: keine Geltung des Vertrauensgrundsatzes SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

17 IV Entlassmanagement 2. Inhalt des Entlassmanagements b) Verordnungen und AU-Bescheinigungen Arzneimittel: Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen (Abgabe erfolgt in öffentlichen Apotheken) im Übrigen: Versorgung für einen Zeitraum von bis zu sieben Tagen AU-Bescheinigung für die Dauer von bis zu sieben Tagen SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

18 IV Entlassmanagement 3. Kooperationen mit anderen Leistungserbringern a) Delegation von Aufgaben des Entlassmanagements auf zugelassene oder ermächtigte Ärzte, MVZ und ermächtigte Einrichtungen b) keine Umgehung des Zuweisungsverbotes c) Uneingeschränkte Geltung des 11 ApoG (Abkehr von BGH, Urt. v I ZR 120/13) d) Entlassmangement als Instrument im Wettbewerb um Zuweiser Übertragung der Pflicht zur Aufstellung des Entlassplans gegen Entgeltgewährung Medikamenten- oder Heilmittelverordnungen zur Entlastung des Verordnungsvolumens des Nachbehandlers SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

19 IV Entlassmanagement 4. Durchführung des Entlassmanagements Vereinbarung eines Rahmenvertrages durch SpiBu, SpiBu Pflegekassen, KBV und DKG bis Anrufung des Schiedsamtes bei Nichtzustandekommen durch BMG möglich keine gesonderte Vergütung vorgesehen SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! SCHMIDT, VON DER OSTEN & HUBER Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbb Dr. Stefan Bäune