02./03. September 2013

Transkript

1 Dokumentation Von GKV zu GKV Praxiserfahrungen aus erster Hand Smarte Strategien im Abrechnungsmanagement Perspektiven und Lösungen GFS-Forum 02./03. September 2013 Cologne Marriott Hotel Köln

2

3 Sehr geehrte Damen und Herren, der Fortschritt ist eine tolle Sache, wenn man ihn zu nutzen weiß. Mit unserem GFS- Forum am 02. und 03. September 2013 in Köln konzentrierten wir uns auf smarte Strategien im Abrechnungsmanagement, die hinsichtlich der aktuellen und kommenden Entwicklungen ein Thema mit enormem Diskussionspotenzial sein dürften. Die aktive Teilnahme am Forum sowie die positiven Rückmeldungen der Besucher haben uns bestätigt, auch 2013 das richtige Thema zum richtigen Zeitpunkt ausgesucht zu haben. Wie in den Jahren zuvor wurde das GFS- Forum als neutrale Plattform für aktive Diskussionen, angeregte Gespräche und unkomplizierten Erfahrungsaustausch genutzt. Für viele der Besucher ein weiteres Highlight der Veranstaltung. Um die Inhalte des GFS-Forums für Sie noch einmal Revue passieren zu lassen, haben wir in dieser Dokumentation die wichtigsten Inhalte der Vorträge in kompakter und übersichtlicher Form zusammengefasst. Auch in Zukunft wollen wir für Sie wichtige und interessante Themenfelder identifizieren, wertvolle Erfahr ungs berichte zusammentragen sowie neue strategische und zukunftsorientierte Themen für Sie ausarbeiten. Herzlichst, Ihr Dr. Jamshid Javdani Geschäftsführer der GFS GmbH Ihre Experten für erfolgreiches Datenmanagement im Gesundheitswesen 1

4 Agenda GFS-Forum September 2013 Anreise und Check-in im Cologne Marriott Hotel Köln Johannisstraße 76 80, Köln 19:00 GFS-Forum 2013 Get-together-Abend für Gäste und Referenten Gemeinsames Abendessen, Zeit für Kollegengespräche und Erfahrungsaustausch Veranstaltungsort: Früh am Dom, Am Hof 12 18, Köln (direkt neben dem Dom) 09: September 2013 Willkommen! Empfang bei Kaffee, Tee und Snacks 09:30 Begrüßung und Einleitung GFS Flexible, innovative Lösungen für die GKV Willkommensgruß und Einführung in den Tag Dr. Jamshid Javdani Geschäftsführer GFS Gesellschaft für Statistik im Gesundheitswesen mbh 09:45 Informationssicherheit im Abrechnungsmanagement Frank Böhme Prokurist, Leiter Abrechnungsmanagement/IT GFS Gesellschaft für Statistik im Gesundheitswesen mbh 10:15 Jetzt wird in der KV neu abgerechnet Über modifizierte Strukturen und wie man eine Körperschaft verändern kann Dirk Spitthoff Geschäftsbereichsleiter Abrechnung Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 10:45 Kaffeepause 11:45 Herausforderungen bei der Abrechnungsprüfung im ambulanten ärztlichen Sektor Wolfgang Fechter Leiter Ambulante Leistungen DAK-Gesundheit 12:15 Perspektiven in der Abrechnungsprüfung der PKV Markus Angelhuber Produktmanager Standardsoftware ZABAS/Prokurist Global Side GmbH 12:45 Mittagspause 14:15 Innovative Ansätze in der Versorgungsforschung mit Abrechnungsbezug Roland Nagel Geschäftsführer Gesundheitsforen Leipzig GmbH 14:45 Gestaltung der Selektivverträge unter Berücksichtigung der Abrechnungsprüfung Dr. Christian Graf Abteilungsleiter Produktentwicklung, Versorgungsmanagement, Prävention BARMER GEK Fazit Dr. Robert Paquet Moderator Freier Journalist und Berater für Gesundheitspolitik und Gesundheitswirtschaft Mitglied der Redaktion des Gesundheitspolitischen Informationsdienstes gid Kaffee & Talk ENDE DER VERANSTALTUNG bis Uhr Praxis-Präsentation: GFS ONLINE Wir bitten um Verständnis, falls die Agenda aufgrund aktueller Gegebenheiten kurzfristig angepasst oder geändert werden muss.

5 Die Dokumentation

6 GFS-Forum Gemeinsam in die Zukunft GFS GmbH im Wandel Dr. Jamshid Javdani Geschäftsführer der GFS GmbH Die Gesellschaft für Statistik im Gesundheitswesen besitzt eine über viele erfolgreiche Jahre gewachsene Expertise im Arzneimittelsektor. Bereits seit 1996 bieten wir unsere Technologie, unser Wissen und unsere Erfahrungen in der Arzneimittelprüfung an. Viele langjährige Kunden wie die BARMER GEK oder die BKK Mobil Oil begleiten, fordern und vertrauen uns. Und neue Kunden kommen dazu. Mit dem Erreichten gaben wir uns nie zufrieden. Weitere Dienstleistungen kamen hinzu. Inzwischen bieten wir auch die Prüfung der privaten Kostenerstattung nach 13.2 SGB V, die Abrechnungsprüfung nach 106a SGB V (Vertragsärzte) sowie nach 302 SGB V (Sonstige Leistungserbringer) an. Für die immer wichtiger werdende Auswertung und Analyse der Daten in Form von Berichten, Statistiken und Reports haben wir zahlreiche Tools erstellt. Neue Leistungen neue Abläufe neue Strukturen Neue Dienstleistungen und neue Projekte brachten neue Prozesse und viele weitere Veränderungen mit sich. So funktionierte die klassische Zweiteilung mit 300er -Prüfung auf der einen und der Prüfung nach 302 SGB V auf der anderen Seite nicht mehr. Zu viele Grauzonen verwischen die Grenzen immer mehr. Deshalb unterscheiden wir zukünftig zwischen der vorgelagerten und der nachgelagerten Prüfung. Im Zuge dieser Änderungen optimierten wir nicht nur unsere Prozesse, sondern auch unsere gesamte IT-Infrastruktur. Zudem integrierten wir eine moderne Scan-Straße, um noch schneller und sicherer Dokumente zu digitalisieren. Auch unsere interne Struktur haben wir angepasst. So liegen die Entwicklung, die strategische Ausrich- Gemeinsam in die Zukunft GFS im Wandel

7 Wir stellten einen Katalog mit Kriterien auf, die für die Arbeit der GFS GmbH wichtig sind. Wir erkannten rasch, dass wir unsere Werte und unsere Unternehmenskultur am besten in einem Neubau verwirklichen konnten. Dr. Jamshid Javdani tung, der Vertrieb und die Datenanalytik in den Händen des Geschäftsführers Dr. Jamshid Javdani. Das gesamte Abrechnungsmanagement inklusive dem Fachbereich und der IT leitet Frank Böhme. Der Zentralbereich, zu dem das Personal- und Vertragswesen, der Datenschutz, das Arbeitsrecht und das Office gehören, wird von Nikolaus Maier geführt. Ein neues Gebäude für mehr Qualität und Sicherheit Mit den vielen Neuerungen, zusätzlichen Mitarbeitern und den gestiegenen Anforderungen an die Gebäude- und IT-Sicherheit mussten wir auch über neue Räumlichkeiten nachdenken. Wir stellten einen Katalog mit Kriterien auf, die für die Arbeit der GFS GmbH wichtig sind: Transparenz, Qualitätsanspruch, Kommunikation, Teamstärkung, Familienfreundlichkeit, Innovationen, Flexibilität, Prozessoptimierung, Logistik, Sicherheit, Datenschutz u.v.a. Wir erkannten rasch, dass wir unsere Werte und unsere Unternehmenskultur am besten in einem Neubau verwirklichen konnten. Dieser entsteht nun in Radebeul, in der Nähe von Dresden. Auf einem m² großen Grundstück baut die GFS GmbH ein eigenes Bürogebäude mit m² Nutzfläche. Im 2. Quartal 2014 werden wir dorthin umziehen. Dies ist der nächste Schritt in die Zukunft unseres Unternehmens. Dr. Jamshid Javdani, Geschäftsführer der GFS GmbH

8 GFS-Forum Informationssicherheit im Abrechnungsmanagement Frank Böhme Leiter Abrechnungsmanagement und IT der GFS GmbH Vertraulichkeit, Integrität und Verfügbarkeit sind die drei Grundwerte der Informationssicherheit. Was bedeutet dies in der Praxis? Vertraulichkeit bedeutet, dass die Daten nur denjenigen erreichen, für den sie bestimmt sind. Sie berührt damit den Datenschutz, ein für die GFS GmbH sehr wichtiges Thema. Mit Integrität ist gemeint, dass die Daten nicht manipuliert werden dürfen. Dies darf weder durch die Systeme, noch unbeabsichtigt durch Mitarbeiter geschehen. Ziel ist eine verlässliche Datenbasis. Die Verfügbarkeit beschreibt, in welcher Zeit Anfragen beantwortet werden. Fällt beispielsweise ein Server wegen Wartungsarbeiten aus, muss sichergestellt sein, dass ein weiterer Server einspringt und die Daten für den Nutzer weiterhin verfügbar sind. Das Ausfallrisiko eines Dienstes soll also minimiert werden. Prozesse auf dem Prüfstand Um die Sicherheit der IT-Services zu verbessern, haben wir ein eigenes Managementsystem für unsere Kernprozesse eingeführt. Dafür bewerteten wir die Risiken und arbeiteten entsprechende Strategien dazu aus. Schnell wurde klar, dass die Qualifizierung der Mitarbeiter, ihre Sensibilisierung für die Informationssicherheit Informationssicherheit im Abrechnungsmanagement

9 eine Kernaufgabe darstellt. Vertiefende Schulungen fanden bereits statt. Einen sechsstelligen Betrag haben wir in neue Soft- und Hardware sowie die Weiterbildung unserer Mitarbeiter investiert. Auch bei unserem Neubau sind die gestiegenen Anforderungen in der Informationssicherheit berücksichtigt worden. Kameraüberwachung, funkgesteuerte Schließanlagen, F90-Brandschutztüren und eine redundante Datenleitung sind einige Beispiele für das neue Sicherheitskonzept. Aber damit ist es nicht getan. Sicher ist, dass wir auch zukünftig weitere Ressourcen für unser Informationssicherheitsmanagement-System (ISMS) bereitstellen werden. Denn jeder Prozess und die gesamte IT-Infrastruktur stehen dabei auf dem Prüfstand. Mehr Transparenz für unsere Kunden Diesen gewaltigen Aufwand betreiben wir letztlich für unsere Kunden. Eine hohe Qualität kann nur durch transparente Prozesse gesichert werden. Mitarbeiter können nur dort im Sinne des Kunden denken, wo sie verstehen, welche Auswirkungen ihre Arbeit auf den gesamten Prozess hat. Und die Informationen sind nur dann sicher verfügbar, wenn alle Schritte klar und nachvollziehbar dokumentiert worden sind. Daran arbeiten wir. Unsere Kunden werden dies zum Beispiel am neuen Online-Ticket-System JIRA bemerken. Finden Sie Fehler in unseren Tools oder hat etwas nicht so geklappt, wie Sie sich das gewünscht hätten, tragen Sie Ihre Beschwerde in JIRA ein. So erfahren wir, was wir besser machen können. Und dann arbeiten wir daran für Sie über das Dashboard sichtbar und nachvollziehbar. Um die Sicherheit der IT-Services zu verbessern, haben wir ein eigenes Managementsystem für unsere Kernprozesse eingeführt. Dafür bewerteten wir die Risiken und arbeiteten entsprechende Strategien dazu aus. Frank Böhme Frank Böhme, GFS GmbH

10 GFS-Forum Jetzt wird in der KV neu abgerechnet Über modifizierte Strukturen und wie man eine Körperschaft verändern kann Dirk Spitthoff Geschäftsbereichsleiter Abrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe Die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe hat sich in den vergangenen Jahren stark verändert. Noch immer rechnet sie die Leistungen von etwa Ärzten und Psychotherapeuten ab. Die Mitarbeiter bearbeiten jährlich ca. 50 Millionen Abrechnungen von 14,5 Millionen Patienten. Noch vor drei Jahren geschah dies meist auf Papier oder die Abrechnungen wurden auf verschlüsselten Datenträgern (Disketten, CDs usw.) angeliefert. Kistenweise wurden Dokumente auf den Fluren verschoben. Dabei konnte es leicht passieren, dass auch einmal eine Abrechnung verloren ging zum Frust der Ärzte und der Mitarbeiter. Modernisierung zum Dienstleister Dieses Bild einer Behörde hat sich inzwischen sehr stark gewandelt. Die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen- Lippe hat sich modernisiert. Seit April 2011 akzeptiert sie die Abrechnungen nur noch online. Mit dieser Umstellung weg vom Papier, hin zu einer möglichst vollständig digitalen Bearbeitung ohne Medienbrüche wurden auch viele interne Abläufe strukturiert und optimiert. Ziel der Änderungen war es natürlich, die Qualität der Arbeit zu steigern. Gleichzeitig sollten Kosten gesenkt werden und die Mitarbeiter ihre Zeit effektiver nutzen können. Deshalb begannen wir die Prozessanalyse, indem wir viele Gespräche mit unseren Mitarbeitern führten. Welche Aufgaben hatten sie zu erledigen? Welche Aufgaben werden aus Tradition erledigt, gehören aber gar nicht zur Abrechnung? Wo musste man am schnells- Jetzt wird in der KV neu abgerechnet Über modifizierte Strukturen und wie man eine Körperschaft verändern kann

11 ten handeln? Wie konnten die Aufgaben strukturiert und in einheitliche, standardisierte Prozesse überführt werden? Welche Aufgaben konnte man automatisieren und somit die Mitarbeiter entlasten? So führten wir zum Beispiel einen Scanprozess ein und verknüpften ihn mit einer leistungsfähigen OCR-Software. Die Erfassung der Daten geht damit wesentlich schneller und genauer. Nichts geht mehr verloren und alle Dokumente können maschinell bearbeitet und kontrolliert werden. Schnittstellen zwischen der elektronischen Abrechnungsakte und dem arztbezogenen CRM erlauben den reibungslosen Informationsaustausch zwischen den Mitarbeitern. Qualität und Kundenorientierung Auf diese Weise haben wir neue Strukturen geschaffen. Aufgaben, die nicht zum Kernprozess der Abrechnung gehörten, lagerten wir in andere Abteilungen innerhalb des Geschäftsbereichs aus. Statt neun Abteilungs- und 27 Teamleitern reduzierten wird die Organisation auf 4 Abteilungen und 8 Teams. Zudem richteten wir unsere Arbeit stärker an den Bedürfnissen der Kunden aus und schufen beispielsweise einen Support, der sich ganz auf die Fragen der Ärzte konzentrieren kann. Um noch einfacher und transparenter mit den Ärzten zusammenzuarbeiten, kamen weitere Online-Dienste wie die Vierteljahreserklärung oder die elektronische Signatur hinzu. Die Ärzte erhalten nach dem Upload ihrer Abrechnungen eine Rückmeldung über den Bearbeitungsstand: Wo befindet sich die Abrechnung? Wo sind eventuell Probleme aufgetreten? Was sind die nächsten Schritte? Die Zufriedenheit der Ärzte mit der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe ist das Ziel. Die Qualität unserer Arbeit ist der Weg. Deshalb haben auch wir ein Qualitätsanagement-System auf Basis der Standards nach ISO 9001 eingeführt. Die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe ist zu einem modernen Dienstleister geworden und hat das Behörden- Image abgestreift. Durch die ständige Analyse unserer Prozesse und deren weitere Optimierung werden wir immer besser und sind für die zukünftigen Herausforderungen bestens aufgestellt. Durch die ständige Analyse unserer Prozesse und deren weitere Optimierung werden wir immer besser und sind für die zukünftigen Herausforderungen bestens aufgestellt. Dirk Spitthoff Dirk Spitthoff, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe

12 GFS-Forum Herausforderungen bei der Abrechnungsprüfung im ambulanten ärztlichen Sektor Wolfgang Fechter Abteilungsleiter ambulante Leistungen der DAK-Gesundheit Die nachgelagerte Abrechnungsprüfung nach 106a SGB V ist bei vielen Kassen noch recht unterrepräsentiert. Dabei ist die Prüfung nicht nur gesetzlich vorgeschrieben, sondern lohnt sich in vielen konkreten Fällen. Die entsprechenden Richtlinien zur Prüfung wurden von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen vereinbart. Daneben bestehen Vereinbarungen zwischen den Landesverbänden der Kassen und den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sowie einzelne Verfahrensordnungen. Dieses komplizierte Gefüge liegt unter anderem im bestehenden Abrechnungssystem begründet, in dem vier Vertragspartner eine Rolle spielen: der Patient bzw. der Versicherte, der Arzt, die jeweilige KV und die Krankenkasse. Zwischen Leistungserbringer und Kostenträger gibt es in den meisten Fällen nur eine mittelbare Beziehung. Die Abrechnung erfolgt über die KVen. Herausforderungen bei der Abrechnungsprüfung im ambulanten ärztlichen Sektor

13 Getrennte Prüfungen bei Kassen und Kassenärztlichen Vereinigungen Kostenträger und KVen prüfen die ärztlichen Abrechnungen getrennt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen zum Beispiel die ordnungsgemäße Leistungserbringung und ob die Regeln aus dem EBM und den gültigen Verträgen eingehalten wurden. Bereits bei dieser sachlich-rechnerischen Prüfung kann es zu Korrekturen der Abrechnungsdaten kommen. Bei Auffälligkeiten oder vorliegenden Indizien kann den Abweichungen gründlicher nachgegangen und im Zweifel eine Wirtschaftlichkeitsprüfung angeordnet werden. Davon unabhängig setzt die getrennte Prüfung durch die Krankenkassen an. Deren Art und Umfang legt die Kasse für die einzelnen Diagnosen selbst fest. Sie stellt eine entsprechende Verfahrensordnung auf. Sollten dringende Verdachtsmomente vorliegen (z. B. durch einen Hinweis von außen oder durch die interne Nachforschung und Vergleiche über eigene Statistiken), können tiefgreifende Prüfungen erfolgen. Die Prüfung bei den gesetzlichen kostenträgern Der Prüfinhalt der Abrechnungsprüfung ist von Gesetz und durch Richtlinien vorgegeben. Einen besonderen Stellenwert nimmt die Prüfung der Plausibilität einer abgerechneten Leistung ein. Besteht ein Zusammenhang zwischen Diagnose und ärztlichem Fachgebiet? Wurden Sonderund Selektivverträge eingehalten? Wurden die spezifischen Abrechnungsbestimmungen berücksichtigt? Die Kassen sollten bei der Abrechnungsprüfung nach 106a SGB V strukturiert vorgehen. So müssen in der Verfahrensordnung nicht nur die zu prüfenden Kriterien festgelegt, sondern auch die juristischen und datenschutzrechtlichen Anforderungen berücksichtigt werden. Die notwendigen Prozesse müssen gegebenenfalls auch mit anderen Fachbereichen abgestimmt sein. IT-gestützte Auswertungsroutinen müssen auch auf ältere Daten zurückgreifen können. Der Aufbau eines leistungsfähigen Datenmanagements ist also unbedingt erforderlich. Da die Vorstände für eine sorgfältig ausgeführte Abrechnungsprüfung haften, muss der Vorstand über die Maßnahmen und Ergebnisse informiert sein. Die nachgelagerte Abrechnungsprüfung nach 106a SGB V ist bei vielen Kassen noch recht unterrepräsentiert. Dabei ist die Prüfung nicht nur gesetzlich vorgeschrieben, sondern lohnt sich in vielen konkreten Fällen. Wolfgang Fechter Wolfgang Fechter, DAK-Gesundheit

14 GFS-Forum Perspektiven in der Abrechnungsprüfung der PKV Markus Angelhuber Prokurist und Produktmanager ZABAS Global Side GmbH Das Münchner Unternehmen Global Side entwickelt seit 2002 Software für Finanzdienstleister und Versicherungen. ZABAS, als eines der Produkte, ist ein Prüfsystem für medizinische Belege und wird hauptsächlich bei den privaten Kostenträgern eingesetzt. Es entstand in enger Zusammenarbeit mit der innovas GmbH und der GFS GmbH. Die Hürden, die ein solches Projekt bewältigen muss, sind kaum zu überschätzen. Die gesetzlichen Grundlagen müssen zunächst als Regeln in die Software einfließen. Die Arzneimitteldaten werden 14-tägig aktualisiert. Zusätzlich gibt es allein bei den Top 10 der privaten Krankenversicherungen Hunderte verschiedener Tarife, die in Ihrer Vielfalt abgebildet werden müssen. Neue Behandlungsmethoden und die aktuelle Rechtsprechung verlangen einen großen Aufwand und eine hohe Dynamik bei der Pflege des Systems. Vorteile der Abrechnungsprüfung Dennoch lohnt sich die Einführung der maschinellen Abrechnungsprüfung für die Versicherer. An erster Stelle stehen dabei die ökonomischen Ziele. Die Versicherer sparen durch die Prüfung Geld. Wenn ein Versicherter Belege einreicht, die nichtversicherte Leistungen enthalten, werden diese Beträge durch die Prüfung entdeckt. Die Versicherung muss sie nicht auszahlen. Perspektiven in der Abrechnungsprüfung der PKV

15 Eine Software für die Abrechnungsprüfung einzuführen, bietet aber auch organisatorische Vorteile. Allein die Pflicht, ein zentrales Regelwerk zu definieren, schafft klare Prozesse. Diese führen zu einer wesentlich effizienteren Arbeitsweise im Unternehmen. Da viele Abläufe standardisiert und automatisiert werden können, verringert sich der Schulungsaufwand und das Personal kann seine Aufgaben schneller erledigen. Zentrale Regeln für den Erfolg Das zentrale Regelwerk ist das Herz von ZABAS. Zum Standardumfang gehören neben den Basisprüfungen die Kategorien Patienten (Alter, Geschlecht usw.), Diagnosen, ergänzende Leistungen, Häufigkeiten, Ausschlüsse, Bagatellen sowie die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit. Alle Regeln sind tariflich und gebührenrechtlich konfigurierbar. Bei der Definition des Regelwerks ist jeweils das Spannungsfeld zwischen den Einsparungseffekten auf der einen Seite und den Prozesskosten sowie der Prüfgeschwindigkeit auf der anderen Seite zu berücksichtigen und auszubalancieren. Erfolg hat die maschinelle Prüfung nur dann, wenn sie sorgfältig geplant und ausgesteuert wird. Die Ergebnisse sollten regelmäßig kontrolliert werden. Die Versicherer sparen durch die Prüfung Geld. Wenn ein Versicherter Belege einreicht, die nichtversicherte Leistungen enthalten, werden diese Beträge durch die Prüfung entdeckt. Die Versicherung muss sie nicht auszahlen. Markus Angelhuber Markus Angelhuber, Global Side GmbH

16 GFS-Forum Innovative Ansätze in der Versorgungsforschung mit Abrechnungsbezug Roland Nagel, Geschäftsführer Gesundheitsforen Leipzig Die Gesundheitsforen Leipzig sind ein neutraler Wissensdienstleister. Wir organisieren Fachveranstaltungen, beraten die Akteure im Gesundheitswesen methodisch und unterstützen sie mit maßgeschneiderter Business Intelligence- und Analyse-Software. Wichtige Themen sind für uns derzeit zum Beispiel die Morbi- RSA-Analytik, das Versorgungs- und das Betriebliche Gesundheitsmanagement. Innovationen im deutschen Gesundheitssystem 12 Prozent des Bruttoinlandsproduktes werden im Gesundheitswesen erwirtschaftet. Hinter diesem Wirtschaftsfaktor steht ein äußerst komplexes System, in dem viele politische und wirtschaftliche Akteure eine Rolle spielen. Innovationen sind in einem solchen System schwierig und langwierig. Die Entscheidung, ob eine neue Leistung anerkannt und von den Kassen vergütet wird, trifft der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit seinen zahlreichen Unterausschüssen in einer aufwändigen Prozedur. Er wägt ab, ob Nutzen und Innovationsgrad hinreichend groß und nachgewiesen sind, um die Aufnahme in den Leistungskatalog zu rechtfertigen. Das Problem dabei: Für den Innovator gibt es nur ein sehr schmales Zeitfenster, um die Leistung anerkennen zu lassen. Am Anfang ist der Innovationsgrad der Leistung recht hoch, der Nutzen al- Innovative Ansätze in der Versorgungsforschung mit Abrechnungsbezug

17 lerdings noch unbestimmt. Nach langer Forschung, wenn der Nutzen klar belegt ist, sinkt der Innovationsgrad mit den steigenden Chancen auf eine Zulassung. Forschung und Evidenz Wie eine Studie für die Zulassung im G-BA aussehen kann, haben wir im Auftrag mehrerer Krankenkassen im Rahmen der größten deutschen Wundstudie gezeigt. Darin wollten wir feststellen, dass Unterdruck-Wundtherapie-Systeme sowohl stationär als auch ambulant effektiv und sicher angewendet werden können. Die Studie musste also die klinische Effizienz, die Sicherheit für den Patienten und einen Kostenvorteil für die neue Therapie nachweisen. Neue Formen der Zusammenarbeit Teil des Projekts war auch die Entwicklung einer rollen- und webbasierten Anwendung zur Dokumentation, Abrechnung und Auswertung. Die 44 über ganz Deutschland verteilten Zentren, die sich an der Studie beteiligen, können sich im System anmelden und die Behandlung patientenbezogen dokumentieren. Gleichzeitig steuern die Krankenkassen die komplette Abrechnung über das System. Insgesamt ist dieses Projekt in mehrerer Hinsicht einzigartig. So bringen sich die Krankenversicherungen als Auftraggeber der Studie bei der Weiterentwicklung der evidenzbasierten Medizin ein. Ärzte und Kliniken vernetzen sich und arbeiten überregional mit der Managementgesellschaft zusammen. Die Industrie liefert nicht nur Produkte, sondern beteiligt sich auch am Projektmanagement. Die Wissenschaft wird nicht von der Industrie beauftragt, sondern von einem neutralen Studienmanagement. Allein die neue Form der Zusammenarbeit zwischen den Beteiligten nach klaren Managementstrukturen macht dieses Projekt zu einem Erfolg. Hinter diesem Wirtschaftsfaktor steht ein äußerst komplexes System, in dem viele politische und wirtschaftliche Akteure eine Rolle spielen. Innovationen sind in einem solchen System schwierig und langwierig. Roland Nagel Roland Nagel, Gesundheitsforen Leipzig

18 GFS-Forum Gestaltung der Selektivverträge unter Berücksichtigung der Abrechnungsprüfung Dr. Christian Graf, Abteilungsleiter Produktentwicklung, Versorgungsmanagement, Prävention in der BARMER GEK In der gesundheitlichen Versorgung besteht ein ständiger Bedarf an Optimierung. Die Qualität der Leistungen soll verbessert, Strukturen sollen gestrafft und Prozesse effizienter gestaltet werden. Ein Treiber für Innovationen ist der gewollte Wettbewerb unter den gesetzlichen Krankenversicherungen. Allerdings ist der Markt durch den Gesundheitsfonds zu stark am Preis ausgerichtet. Der Kampf gegen Zusatzbeiträge und das System der Kollektivverträge lassen vielen Kassen nur wenig Spielraum für eine zielgruppenspezifische Produktpolitik und individuelles Handeln. Dabei wäre genau dies erforderlich. Denn wie in Studien belegt, sind die entscheidenden Innovationen im Gesundheitswesen Prozessinnovationen. So sind viele Programme der Kostenträger, seien es nun die Förderung von Kooperationen zwischen Leistungserbringern oder Chronic Care Modelle, letztlich eine Frage der Prozessorganisation. Insbesondere die elektronische Vernetzung zwischen Fachund Hausärzten, Krankenhäusern und den Kostenträgern würde die Effizienz und die Qualität der Versorgung deutlich verbessern. Gestaltung der Selektivverträge unter Berücksichtigung der Abrechnungsprüfung

19 Denn wie in Studien belegt, sind die entscheidenden Innovationen im Gesundheitswesen Prozessinnovationen. So sind viele Programme der Kostenträger, seien es nun die Förderung von Kooperationen zwischen Leistungserbringern oder Chronic Care Modelle, letztlich eine Frage der Prozessorganisation. Dr. Christian Graf Prozessinnovation durch Selektivverträge bei der BARMER GEK Den Kassen sind durch den Gesetz geber eine Fülle von Möglichkeiten gegeben von der integrierten über die hausarztzentrierte Versorgung bis hin zu Disease- und Versorgungsmanagement-Programmen. Die Kunst besteht darin, diese Ansätze aufeinander abzustimmen. So nutzt die BARMER GEK Selektivverträge ganz gezielt auch dafür, um Prozesse zu verbessern. Zum Beispiel im Programm Gesund schwanger, das Hebammen und Gynäkologen zu einer vertrauensvolleren Zusammenarbeit animiert. Das Ziel dabei ist es, die Kaiserschnitt-Rate und die Zahl der Frühgeborenen zu senken. Ein weiteres Beispiel ist DiabCheck. Hier werden Hochrisiko-Patienten über vorausschauende Datenanalysen (predictive modelling) gefiltert und gezielt angeschrieben. Sie sollen dazu bewegt werden, an entsprechenden Programmen teilzunehmen und sich umfassender betreuen zu lassen. Abrechnungsprozesse bei Selektivverträgen Die Abrechnung der Selektivverträge war bis 2012 geprägt von Insellösungen, manueller Bearbeitung und unzureichender Datenqualität. Es fehlten einheitliche Prozesse. Im Jahr 2012 hat der GKV- Spitzenverband dann Richtlinien zum Datenaustausch für Selektivverträge erlassen. Da die verwendeten Daten im Morbi-RSA berücksichtigt werden sollten, muss die Abrechnung seitdem elektronisch erfolgen. Die bestehenden technischen und vertraglichen Modalitäten wurden entsprechend umgestellt. Der Abrechnungsprozess für Selektivverträge sollte so einheitlich und gleichzeitig so flexibel wie möglich gestaltet werden. Und er muss sich in den Gesamtprozess reibungslos integrieren. Ist das geschafft, kann sich die Kasse stärker auf die inhaltliche Steuerung der Selektivverträge konzentrieren und die umfangreichen Routinedaten für die qualifizierte Versorgungsanalyse nutzen. Dr. Christian Graf, BARMER GEK

20 IMPRESSIONEN VOM GET-TOGETHER-ABEND UND VOM GFS-Forum am 02./03. September 2013

21 IMPRESSIONEN VOM GET-TOGETHER-ABEND UND VOM GFS-Forum am 02./03. September 2013

22 IMPRESSIONEN VOM GET-TOGETHER-ABEND UND VOM GFS-Forum am 02./03. September 2013

23 IMPRESSIONEN VOM GET-TOGETHER-ABEND UND VOM GFS-Forum am 02./03. September 2013

24 IMPRESSIONEN VOM GET-TOGETHER-ABEND UND VOM GFS Forum am 02./03. September 2013

25 IMPRESSIONEN VOM GET-TOGETHER-ABEND UND VOM GFS Forum am 02./03. September 2013

26

27 Die Produktinformationen

28 CORRECT GFS ONLINE Produktinformation Correct Image-gestützte Abrechnungsprüfung der Rezeptdaten gemäß 300 SGB V Hauptfenster zur Anzeige von Abrechnungsdaten Das Tool CORRECT greift online schnell auf die Abrechnungsdaten mit dazugehörigen Images zu. Zuverlässige Funktionen, eine einfache Bedienung und eine gesicherte Internetverbindung bieten die Möglichkeit der effizienten Abrechnungsprüfung. Zielgruppe Fachbereich Abrechnungsprüfung Im Einzelnen stehen folgende Funktionen zur Verfügung: Visuelle Anzeige von Rezeptbild (TA4) und Rezeptdatensatz (TA3) gemäß 300 SGB V gleichzeitig in einer optimierten Benutzeroberfläche Prüfung und Bearbeitung von Arzneimittelverordnungen nach standardisierten Vorgaben Verwaltung von Einsprüchen Bereinigung von unklaren Versichertenverhältnissen durch die einfache Korrektur definierter Stammdatenfelder Korrektur von themenbezogenen, einzeln definierten Abrechnungsfeldern je Prüfjob Zugriff auf hinterlegte Stamm daten wie ABDA-Artikelstamm, Apothekenverzeichnis, Arztverzeichnis, Versichertenstamm Transparenz durch Nutzenanalysen Berechnung von Preisen für Rezepturen mit dem integrierten Tool Blättern, Markieren und Kommentieren von Rezepten Informationen zu GFS ONLINE CORRECT

29 CORRECT Vorteile & Nutzen Nutzung von CORRECT als eigenständige Online-Anwendung auf dem Desktop Effizientes Arbeiten auch mit zwei Monitoren unterstützt durch die neue CORRECT-Technologie Datenaufbereitung und Stammdatenpflege durch die GFS GmbH Variables Prüfkonzept: Prüfung komplett als Inhouse-Lösung oder teilweise im Outsourcing durch die GFS GmbH Zeitnahe Datentransparenz im Abrechnungsprozess Revisionssicherheit und Nachvollziehbarkeit der Korrekturen Ausdruck von Images und Rezeptdaten zur weiteren Verwendung Aufbau von eigenem Know-how zur imagegestützten Abrechnungsprüfung Fachliche Beratung durch pharmazeutisches Fachpersonal der GFS GmbH Kompletter IT-Support GFS GmbH Rezepturen Informationen zu GFS ONLINE CORRECT

30 INFORM GFS ONLINE Produktinformation Inform Schnelle Auskunft für einen kompetenten Kundenservice INFORM ist ein umfangreiches, aktuelles Informationssystem zu nationalen und internationalen Arzneimitteln, Hilfsmitteln und Medizinprodukten. Speziell für den Kunden service von Krankenkas sen entwickelt, gibt INFORM schnelle und aktuelle Auskünfte zu den relevanten Artikeldaten. Im Vergleich zu anderen Artikelinformationssys temen auf dem Markt bietet INFORM die Möglichkeit, kasseneigene, interne Vermerke zu Artikeln oder Wirkstoffen anzulegen. Zielgruppe Kundenbetreuer in den Geschäftsstellen, Fachbereich Arzneimittel, Fachbereich Hilfsmittel Artikelinformationen schnelle & aktuelle Informationen zu Arzneimitteln, Hilfsmitteln, Verbandmitteln und Medizinprodukten übersichtliche Artikelinformationen wie Hersteller, Wirkstoffe, Indikationsgebiet, Vertriebsstatus, Verschreibungspflicht, Apothekenpflicht, Normgrößen, Klinikpackung, Rabattverträge u. v. m. Preisinformation wie Apotheken-Einkaufs- und -Verkaufspreis, Herstellerabgabepreis, Festbetrag, bundeslandspezifische Vertragspreise, allgemeine und kassenspezifische Rabatte, Zuzahlung und evtl. Mehr - kosten für den Versicherten sowie Anzeige zuzahlungsfreier Alternativen Preisauskunft auch über alte Preise (Preishistorie) GKV-Information (z. B. Erstattungsfähigkeit, Arzneimittelrichtlinien, Negativliste, Lifestyle) Anzeige wirkstoffgleicher Artikel Schnellinformation zu ausländischen Arzneimitteln... Suchfunktion nach Artikelname, PZN, Hilfsmittelnummer und Wirkstoff nach ausländischen Arzneimitteln Suchergebnisse können sortiert werden, z. B. nach Rabattverträgen Notizfunktion Kasseneigene Zusatzinformationen zu Artikeln oder Wirkstoffen können mittels interner Vermerke von Ihrem Fachbereich angelegt werden z. B. kassenindividuelle Erstattungsfähigkeit und Kostenübernahme für strittige Präparate wie z. B. Viagra bei pulmonaler Hypertonie Verlinkung mit Ihrem Intranet zu hauseigenen Fachinformationen möglich Verweise können ausgedruckt werden Leserechte für Ihre Kundenbetreuer oder Lese- und Schreibrechte für Ihren Fachbereich stehen als User-Option zur Verfügung Informationen zu GFS ONLINE INFORM