Vorrangiges Ziel der Ernährungsberatung:

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1 Vorrangiges Ziel der Ernährungsberatung: Verhütung/Behandlung eines Energie- und Nährstoffmangels Dipl. oec. troph. N. Christoffer Ernährungswissenschaftlicher sse sc c e Service B.Braun TravaCare

2 Was sind 10 kg Gewichtsverlust beabsichtigt bei Gesunden? ungewollt bei chronisch Kranken? Ef Erfolgreiche Diät Schwere Mangelernährung B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 2

3 Definition der Mangelernährung Mangelernährung kann im weitesten Sinne als Fehlernährung bezeichnet werden darunter fallen sowohl die Unterernährung als Zustand verringerter Nährstoffspeicher aber auch Überernährung in Verbindung mit einem Mangel an essentiellen Mikronährstoffen Unterernährung (undernutrition) verringerte Energiespeicher i Mangelernährung (malnutrition, Definition nach DGEM Leitlinien) Krankheitsassoziierter und unfreiwilliger Gewichtsverlust definiert als signifikanter Gewichtsverlust mit Zeichen der Krankheitsaktivität Eiweißmangel definiert als Verringerung des Körpereiweißbestandes Spezifischer Nährstoffmangel definiert als Defizit essenzieller Nährstoffe (Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente, Wasser, essentielle Fettsäuren) B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 3

4 Häufigkeit der Mangelernährung bei Tumorpatienten bei Diagnosestellung Mamma-Ca: ca. 35 % Bronchial-Ca Ca, Colon-Ca: Ca: ca. 60 % Pankreas-Ca, Magen-Ca: ca. 80 % in der Terminalphase > 80 % aller Tumorpatienten Todesursache Folgen der Kachexie ca. 23 % aller Tumorpatienten Kachexie ist in allen Stadien einer Tumorerkrankung möglich! B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 4

5 Mamma- Karzinom und Ernährungstherapie Inzidenz: in Deutschland die häufigste Krebserkrankung und Krebstodesursache bei Frauen jede 10. bis 11. Frau an Brustkrebs erkrankt weltweit pro Jahr etwa 1,2 Millionen Neuerkrankungen Relevanz für den Ernährungsstatus: lediglich bei fortgeschrittener Metastasierung sind die klassischen Tumorsymptome ernährungsrelevant häufiger sind therapiebedingte Ernährungsstörungen durch Nausea, Inappetenz, Emesis, Stomatitis, Mukositis, Enteritis und Diarrhoe kann eine Mangelernährung resultieren B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Dr. Jürgen Bischof 5

6 Ovarialkarzinom und Ernährungstherapie Inzidenz: ehr seltene Tumorerkrankung in Deutschland erkranken jährlich ca Frauen neu an einem Ovarialkarzinom Relevanz für den Ernährungsstatus: im Laufe einer progredienten Erkrankung entwickelt sich in fast allen Fällen eine ausgedehnte Peritonalkarzinose im Rahmen von Rezidivoperationen werden Darmabschnitte reseziert und die Anlage eines Anus praeters zur Therapie eines Ilues notwendig Ausbildung von Maldigestion, Malabsorption, Malnutrition => Tumorkachexie adjuvante oder palliative Chemotherapie mit der Folge von Nausea, Emesis, Diarrhoe, Gewichtsverlust t und/ oder Exzikose B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Dr. Jürgen Bischof 6

7 Zervix- Karzinom und Ernährungstherapie Inzidenz: ehr seltene Tumorerkrankung in Deutschland erkranken jährlich ca Frauen Relevanz für den Ernährungsstatus: ernährungstherapeutische Relevanz ist dann gegeben, wenn eine Anschlusstherapie erfolgt, vor allem bei kombinierter Radiochemotherapie in kurzer Zeit drastischer Gewichtsverlust möglich Entwicklung einer schweren Mangelernährung durch Reduktion der Nahrungsaufnahme durch Nausea, Emesis und Stomatitis bei radiogener Enteritis mit rezidivierendem Durchfall sollte eine parenterale Ernährung in Betracht gezogen werden B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Dr. Jürgen Bischof 7

8 Ursachen der Mangelernährung bei Tumorpatienten Durchfälle Fieber Übelkeit Erbrechen Geschmacksveränderungen Appetitlosigkeit inadäquate Nährstoffzufuhr Störungen der Nährstoffspaltung u.- aufnahme Therapie Depressionen Mangelernährun g soziale Faktoren Hormone Tumorpeptide veränderter Stoffwechsel Tumorstoffwechsel Zytokine B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 8

9 Was ist und wie entsteht Tumorkachexie? Akut-Phase-Reaktion (Immunantwort) Insulinresistenz i inflammatorischer Prozess/Cytokine (IL 1, IL 6, TNFα) Tumor Tumor-Kachexie Appetitlosigkeit LMF, PIF (entitätsspezifisch) Fettabbau Mangel- ernährung Proteinabbau B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Dr. Jürgen Bischof 9

10 Kachexie-Mediatoren TNFα (Tumornekrosefaktor α) verursacht Insulinresitenz; verminderte Glc-Utilisation in der Peripherie PIF (Proteolyse-Inducing-Factor) Proteinabbau in der Muskulatur LMF (Lipid-Mobilising-Factor) Fettabbau im Fettgewebe Katecholamine Fettabbau im Fettgewebe Cortisol, Glucagon Glucoseaufbau in der Leber Proteinabbau in der Muskulatur Interleukine, Prosta- Immunmodulatoren, glandine, Tromboxane Gewebshormone B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Ernährungswissenschaftlicher Service 10

11 Tumor-Therapien und HPE-relevante Nebenwirkungen Zytostatika Nebenwirkung Tumorentitität 5 FU Mukositis, Diarrhoe Colon, Rektum, Magen Gemcitabin Übelkeit, Erbrechen Pankreas-CA Irinotecan Oxalplatin Taxol + Taxotere ANE-Syndrom, Diarrhoe Grad 3+4 bis 25% Übelkeit, Erbrechen, Durchfall 4% Grad 3+4 ANE-Syndrom Cisplatin + Carboplatin ANE-Syndrom Colon-CA Colon-CA, Lebermetastasen durch Colon-CACA Ovar, Mamma, Bronchial, Magen- CA Ovar, Mamma, Bronchial, Magen- CA Doxorubicin/Epirubicin Mukositis, ANE-Syndrom Ovar, Mamma-CA Tyrosinkinasehemmer (enden auf -ib) Monoklonale Antikörper (enden aus -mab) Bestrahlung leichte ANE-Syndrom keine HPE relevanten Nebenwirkungen Mukositis Gallengang-CA, metastasierende GIT-TumoreTumore B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Ernährungswissenschaftlicher Service 11

12 Mangelernährung und ihre Folgen: Beeinträchtigung der Stoffwechselleistung und der Organfunktion verminderte Immunabwehr und erhöhte Infektanfälligkeit verzögerte Wundheilung und Begünstigung von Dekubitus Beeinträchtigung des Wohlbefindens und der körperlichen Belastbarkeit Zunehmende Hilfs- und Pflegebedürftigkeit schlechtere Verträglichkeit von medikamentösen Therapien erhöhte Komplikationsrate erhöhte Morbidität und Mortalität B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 12 Fortbildung

13 Diagnostik der Mangelernährung: Bestimmung verschiedener Parameter zum Ernährungszustand ausführliche Anamnese Körpergewicht (KG): ungewollter Gewichtsverlust, Bestimmung des Gewichtsverlaufs Gewichtsverlust: > 5 % des Ausgangsgewichtes g g in 3 Monaten > 10 % des Ausgangsgewichtes in 6 Monaten Body- Mass- Index (BMI) Laborparameter: Serumalbumin, Transferrin, Lymphozytenzahl B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 13

14 Anwendung von Screening Fragebögen NRS 2002: nutrition risk score für den stationären Bereich MUST: Malnutrition Universal Screening Tool für den ambulanten Bereich MNA: Mini Nutritional Assessment für geriatrischen Patienten/ Personen PG- SGA: Scored Patient- Generated Subjective Global Assessment Fragen zum Ernährungsverhalten: Erfassung der Nährstoffzufuhr 24h-Recall Food- Frequency- Bogen Esstagebuch/ Ernährungsprotokoll B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Ernährungswissenschaftlicher Service 14

15 NRS- Screening Bogen Unterteilung in Vor- und Hauptscreening Vorscreening: BMI, Gewichtsverlust in Prozent, Nahrungsaufnahme, Schwere der Erkrankung ng Hauptscreening: bestehend aus 2 Teilen 1. ernährungsmedizinisches Screening 2. krankheitsbezogenes kh Screening B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 15

16 Parameter für den Ernährungsstatus Apparative Diagnostik Bioelektrische Impedanz-Analyse (BIA) Körperzellmasse (BCM) Extrazellulärmasse (ECM) Gesamtkörperfett (TBF) Trizepshautfaltendicke Oberarmmuskelumfang Indirekte Kalorimetrie B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Ernährungswissenschaftlicher Service 16

17 Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) Methode zur Erfassung der Körperzusammensetzung und des Ernährungszustandes Phasensensitive BIA: wissenschaftlich anerkannt schnell durchführbar nicht invasives Verfahren Messung des elektrischen Widerstands (Impedanz) im menschlichen h Körper B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 17

18 Körperkompartimente und ihre Bestimmungsmethoden B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Ernährungswissenschaftlicher Service 18

19 Mangelernährung g führt zur Veränderung der Körperzusammensetzung: BCM ECM Magermasse bleibt häufig gleich oder ECM / BCM B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 19

20 Wir haben einen guten Ernährungszustand!.optimal.muskulös anorektisch Fett Fett Fett ECM ECM ECM BCM BCM BCM normalgewichtig BCM ist gut ernährt Fettdepot ist optimal Optimaler Ernährungszustand übergewichtig BCM ist gut ernährt Fettdepot ist reduziert untergewichtig BCM, ECM und Fett sind deutlich reduziert relativ gesehen noch gut ernährt B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 20

21 Wir sind alle mangelernährt.und müssen engmaschig beobachtet b werden! d Fett Fett Fett ECM ECM ECM BCM BCM BCM normalgewichtig BCM ist nicht mehr gut ernährt ECM > BCM übergewichtig BCM ist noch im Normalbereich aber ECM>BCM stark untergewichtig BCM, ECM und Fett sind extrem reduziert Fettdepot ist normal Fettdepot ist erhöht ECM >BCM B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 21

22 Was kann eine Ernährungstherapie leisten? Ernährungszustand verbessern Abwehrkräfte und Immunsystem stabilisieren Therapiefähigkeit herstellen Therapiefähigkeit erhalten, wenn Nebenwirkungen die Einhaltung von Dosis und Zeitfenster zu gefährden drohen Mangelernährung vorbeugen Lebensqualität verbessern B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 22

23 Möglichkeiten der Ernährungstherapie orale Ernährung: Aufbaukost, aufgenommen werden enterale Ernährung: den parenterale Ernährung: Normalkost, Krankenhaus- und Supplemente können oral Nahrungszufuhr erfolgt mittels Sonden über Magen- Darm- Trakt Nährstoffe werden durch Infusionen direkt in die Blutbahn verabreicht orale Ernährung orale Ernährung plus Supplemente Enterale Ernährung parenterale Ernährun B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 23

24 Ernährungstherapeutische Konsequenz bei Tumorpatienten Metabolisch adaptierte Ernährungstherapie proteinreich (1,2-1,5, g/kg g KG) fettreich (> 35 E%) LL-PE-Kap.19, S.126 B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Dr. Jürgen Bischof 24

25 Vorteile einer parenteralen Ernährung bei Tumorpatienten Tumorpatienten t mit negativer Stickstoffbilanz t haben meist schwere Resorptionsstörungen im Dünndarm, sind auf zusätzliche Unterstützung angewiesen Verbesserung der Voraussetzung für eine wirkungsvollere Therapie Verbesserung der Infektabwehr Besserung des Wohlbefindens und der Lebensqualität geringere Nebenwirkungen der Chemotherapie bei parenteraler Ernährung höhere Dosen aggressiver Therapien haben dann bessere Erfolgsaussichten kachektische Patienten können eine adäquate Therapie erhalten B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite 25

26 Indikation PE: DGEM Leitlinien Eine parenterale Ernährung ist angezeigt, wenn bei erwachsenen Patienten eine orale und eine enterale Nahrungszufuhr < 500 kcal/d für > 5 Tage erwartet wird oder eine orale und eine enterale Nahrungszufuhr h < 500 kcal/d für 3-5 Tage erwartet wird und eine schwere Mangelernährung vorliegt oder eine orale und enterale Nahrungszufuhr < 60 % des Bedarfs für Tage erwartet wird (C). Mit der Zufuhr sollte unmittelbar bei Indikationsstellung t begonnen werden, ggf. mit Nahrungsaufbau über 2 4 Tage (C). Die Zufuhrmenge sollte den Fehlbedarf decken (C). Bei möglicher oraler oder enteraler Zufuhr ergibt sich ein kombiniertes Ernährungskonzept. B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Ernährungswissenschaftlicher Service 26

27 Leitlinien PE der DGEM Bei unzureichender Nahrungsaufnahme h kann die Überlebenszeit b unheilbar kranker k Tumorpatienten mehr durch Unterernährung als durch die Grunderkrankung eingeschränkt sein (C). Eine längerfristige PE sollte bei weitgehender Einschränkung der intestinalen Resorptionsfunktionen erfolgen, wenn die folgenden 4 Punkte erfüllt sind (C): Eine PE ist indiziert auf Grund unzureichender enteraler Ernährung. Die erkrankungsabhängige erwartete Überlebenszeit beträgt mehr als 4 Wochen. Die PE kann den Allgemeinzustand oder Parameter der Lebensqualität stabilisieren oder verbessern. Der Patient wünscht die PE. B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Ernährungswissenschaftlicher Service 27

28 Vielen Dank! Literatur: - Leitlinie Parenterale Ernährung DGEM-Leitlinien Enterale und Parenterale Ernährung Kurzfassung Stoffwechsel und Ernährung bei Tumorkrankheiten Analysen und Empfehlungen B.Braun Travacare Dipl. oec. troph. Nicole Christoffer Seite Dr. Jürgen Bischof 28