Medikamentenapplikation bei Sondenernährung

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1 Blaue Reihe Medikamentenapplikation bei Sondenernährung R. Warlich, F. Dörje, M. Brüngel

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3 Autoren: Dr. phil. nat. Rüdiger Warlich Fachapotheker für klinische Pharmazie Mitglied der ADKA*-Arbeitsgruppe für klinische Ernährung Apotheke des Klinikums Offenbach Starkenburgring Offenbach Dr. phil. nat. Frank Dörje Chefapotheker Fachapotheker für klinische Pharmazie Mitglied der ADKA*-Arbeitsgruppe für klinische Ernährung Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen Palmsanlage Erlangen Dr. rer. nat. Markus Brüngel Diplom-Oecotrophologe Wichtige Hinweise: Bei den Angaben über Applikationsformen, Zermörserbarkeit und Sondengängigkeit der genannten Medikamente wird für die Richtigkeit und Aktualität keine Gewähr übernommen. Jeder Benutzer ist aufgefordert durch Heranziehung des aktuellen anerkannten Standes der medizinischen Wissenschaft, der aktuellen Fachinformation bzw. der aktuellen Gebrauchsinformation (Beipackzettel) des jeweiligen Präparates zu prüfen, ob die dort gegebenen Hinweise abweichen. Gegebenenfalls ist der verantwortliche Arzt bzw. ein Apotheker zu Rate zu ziehen. Die Verantwortung für die Verordnung und Applikation von Arzneimitteln obliegt dem behandelnden Arzt. Die in der Broschüre aufgeführten Wirkstoffe und Arzneimittel wurden willkürlich zusam m e n- gestellt und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Mitarbeit: Priv.-Doz. Dr. Dorothee Volkert Pfrimmer Nutricia GmbH Medizinisch-Wissenschaftliche Information Am Weichselgarten Erlangen Aktualisierte Neuauflage, Jan * Bundesverband der Deutschen Krankenhaus-Apotheker

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5 Inhaltsverzeichnis 5 1 Einführung (R. Warlich, M. Brüngel) 7 Seite 2 Grundlagen enteraler Ernährung Sondenarten, Sondenlagen, Substrate (M. Brüngel) Sondenarten Transnasale Sonden Perkutane Sonden Sondenlage Erste Hilfe bei Sondenverstopfung Substrate 14 3 Arzneiformen und deren Applikation bei enteraler Ernährung (R. Warlich) Flüssige Arzneiformen Orale Arzneiformen Parenterale Arzneiformen Keine flüssige Zubereitung im Handel? Feste Arzneiformen Tabletten Brausetabletten Bukkal- und Sublingualtabletten Filmtabletten Magensaftresistent überzogene Arzneiformen Retardtabletten Hartgelatinekapseln Weichgelatinekapseln Arzneimittel mit der Sondennahrung mischen? Tee oder Wasser als Transportmedium bei Applikation von Medikamenten? Praktische Tipps zur sachgerechten Zerkleinerung von festen Arzneiformen 27 4 Wechselwirkungen - Arzneimittel und Nahrung (F. Dörje) Arzneimittel-Nährstoff-Wechselwirkungen: Klassifizierung Pharmakokinetische Wechselwirkungen: Medikamenten-Absorption Fazit 33 5 Anhang Algorithmus zur Arzneimittelauswahl bei Patienten mit Ernährungssonde Checkliste: Grundregeln zur Verabreichung von Medikamenten über Ernährungssonden Ausgewählte Arzneimittel und ihre Applikation über Ernährungssonden 36 6 Literatur und weitere Quellen 45

6 6 Vorwort zur 2. Auflage Die anhaltend große Nachfrage nach der Broschüre Medikamentenapplikation bei Sondenernährung zeigt den hohen Informationsbedarf aller beteiligten Professionen und die Aktualität der Thematik. Um möglichst aktuelle und praxisnahe Informationen weitergeben zu können, war es, 3 Jahren nach dem Erscheinen der 1. Auflage, erforderlich, die Broschüre in Teilen zu überarbeiten und zu aktualisieren. Insbesondere die ständigen Veränderungen im Arzneimittelangebot und im Bereich der Substratbezeichnungen haben uns veranlasst, die Broschüre dem aktuellen Kenntnisstand anzupassen. Wir wünschen dem Heft eine unvermindert gute Resonanz und hoffen, dass es auch in Zukunft eine hilfreiche Unterstützung bei Ihrer täglichen Arbeit darstellt und zu einer opti - malen und komplikationsfreien Medikamentenversorgung sondenernährter Patienten beiträgt. Januar 2007 Die Autoren Vorwort zur 1. Auflage Patienten, die enteral über eine Sonde ernährt werden, sind akut oder chronisch erkrankte Patienten, die häufig zugleich ein oder mehrere Medikament(e) erhalten. Oftmals sind die Patienten trotz Ernährungssonde in der Lage zu schlucken, so dass die Arzneimittel auf oralem Wege aufgenommen werden können. Wenn der Schluckvorgang nicht möglich ist, müssen die Medikamente über eine Ernährungssonde gegeben werden. Hier stellt sich in der Praxis immer wieder die Frage, ob und welche Medikamente zerkleinert werden dürfen, oder ob flüssige Alternativen zur Verfügung stehen. Das oberste Ziel der Medikamentengabe bei Sondenpatienten ist das Erreichen der maximalen Wirksamkeit des Arzneimittels ohne dabei die Ernährung zu beeinflussen und Komplikationen hervorzurufen. Dieses Ziel ist am besten durch eine multidisziplinäre Zu sam - menarbeit zwischen Arzt, Pflegekraft, Ernährungsfachkraft und Apotheker zu gewährleisten. Das Fachwissen über die Medikamente, die Eigenschaften der Ernährungssonde und die Liegeposition sowie die Zusammensetzung des Ernährungssubstrates sind unerlässlich, um Komplikationen wie Sondenverstopfung und Wechselwirkungen zwischen Nahrung und Medikament zu vermeiden. Diese Broschüre soll den in diesem Bereich tätigen Berufsgruppen eine Hilfestellung bei der Medikamentengabe für Sondenpatienten geben. Neben Grundlagen zu den verschiedenen Arzneiformen und deren Applizierbarkeit über Ernährungssonden, enthält diese Broschüre eine ausführliche Liste von häufig verordneten Medikamenten mit konkreten Hinweisen für die sachgerechte Verabreichung dieser Arzneimittel bei enteral ernährten Patienten. Der Inhalt der Broschüre ist aber weder abschließend noch erhebt er einen Anspruch auf Vollständigkeit. September 2003 Die Autoren

7 7 1 Einführung (R. Warlich, M. Brüngel) In den vergangenen Jahren ist die Zahl der enteral ernährten Patienten im stationären wie im ambulanten Bereich stetig gestiegen. Häufig leiden diese Patienten an verschiedenen akuten oder chronischen Erkrankungen (Tabelle 1). Tabelle 1: Auswahl von Erkrankungen, die eine enterale Ernährung erforderlich machen Onkologie: Gastroenterologie: Geriatrie/ Neurologie: Intensivtherapie: Chirurgie: Pädiatrie: z.b. Tumorkachexie, Stenosen im Kopf-Hals Bereich, Chemo-/Strahlenenteritis z.b. M. Crohn, Pankreasinsuffizienz, Kurzdarm-Syndrom, HIV/AIDS-bedingte Resorptionsstörungen z.b. apoplektischer Insult, apallisches Syndrom, senile Demenz, M. Parkinson, Multiple Sklerose z.b. Bewusstlosigkeit, Katabolie, Schädel-Hirn-Trauma, große operative Eingriffe, Verbrennungen z.b. prä- und postoperative Ernährung, Kurzdarm-Syndrom, Gesichtsfrakturen, Operationen im Zahn-Mund-Kiefer- Bereich z.b. Mukoviszidose, zerebrale Schädigung, körperliche/geistige Behinderung, Gedeih- und Wachstumsstörungen Wenn die Schluckfähigkeit des Kranken soweit beeinträchtigt ist, dass seine Medikation nicht mehr oral zugeführt werden kann, müssen alternative Applikationsmethoden erwogen oder die Medikamente über die Ernährungssonde verabreicht werden. Die verfügbare deutschsprachige Literatur zur Gabe von Medikamenten bei Patienten mit einer Ernährungssonde ist rar. Auch die Medikamentenhersteller geben wenige Informationen heraus, sind teilweise sogar bei Nachfrage in diesem Punkt nicht immer auskunftskom - petent. Dementsprechend fehlen auch dem Pflegepersonal, das in der Praxis mit der Medikamentengabe betraut ist, häufig konkrete Informationen und Empfehlungen zu dieser Thematik. Eine Studie aus den USA zeigte, dass sich Pflegekräfte bei Fragen zu diesem Thema häufig beim Apotheker erkundigen, hier also Unsicherheiten bestehen (Seifert et al., 1995). In dieser Untersuchung berichteten 223 Krankenschwestern verschiedenster Disziplinen, dass etwa 50% aller Sondenverstopfungen durch Medikamente bedingt waren. Obwohl 97% der Ansicht waren, dass flüssige Arzneimittel zu weniger Verstopfungen führen würden und 94% nach entsprechenden Alternativen such-

8 8 ten, setzten letztendlich nur 55% diese auch ein. In den übrigen Fällen wurden weiterhin Tabletten zerkleinert. Eine Beratung durch die Apotheke beeinflusste das Vorgehen positiv. Die Pflegekräfte, die von der Apotheke beraten wurden, setzten mehr flüssige Arzneimittel ein und zerkleinerten weniger häufig Tabletten. Bei dieser Gruppe gab es auch weniger Fälle von Sondenverstopfung. Die Untersuchung ergab weiterhin, dass nur 69% die Sonde vor der Arzneimittelgabe mit Wasser spülten, 59% das flüssige Arzneimittel verdünnten und 57% mehrere Arzneimittel gleichzeitig verabreichten. Eine weitere, allgemeinere Befragung zum Vorgehen von Pflegepersonal bei enteraler Ernährung zeigte ähnliche Ergebnisse: 47% der Befragten spülten die Sonde vor Medikamentengabe und nur 38% spülten auch zwischen den verschiedenen Medikamenten (Mateo, 1996). In den folgenden Kapiteln dieser Broschüre soll das notwendige Basiswissen vermittelt werden, um die Medikamentengabe bei sondenernährten Patienten so sicher und komplikationslos wie möglich zu gestalten. Dennoch gilt, wie bei jeder Arzneimittelgabe bei bestehendem Beratungsbedarf der leicht modifizierte Grundsatz: "Zu Risiken und Nebenwirkungen sowie im Zweifelsfall fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker".

9 9 2 Grundlagen enteraler Ernährung Sondenarten, Sonden lagen, Substrate (M. Brüngel) Welche Ernährungssonde ein Patient erhält, aus welchem Material diese besteht und wo letztendlich die Sondenspitze liegt, ist hauptsächlich von folgenden Faktoren abhängig: Voraussichtliche Ernährungsdauer (transnasale oder perkutane Sonde) Risiko einer Aspiration (Sondenspitze gastral oder jejunal) Compliance des Patienten (Wahl des Sondenmaterials bei nasaler Sonde) 2.1 Sondenarten Transnasale Sonden Diese Sondenart kommt meistens bei einer kurzfristigen Sondenernährung zum Einsatz (bis ca. 4 Wochen). Als Sondenmaterial wird hauptsächlich Polyurethan (PUR) und Silikonkautschuk verwendet. PUR und Silikonkautschuk unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Stabilität und Weichheit. Silikon ist das weichere Material, welches somit für den Patienten angenehmer zu tragen ist. Um eine gute Knickstabilität zu erreichen, muss dafür die Wandstärke häufig etwas dicker gewählt werden. Eine Sonde aus PUR dagegen benötigt bei gleichem Außendurchmesser meistens eine geringere Wandstärke, da PUR ein festeres Material ist. So ist also, bei gleichem Außendurchmesser, das Innenlumen einer Silikonsonde meistens kleiner als das einer Polyurethansonde (siehe Abbildung 1). Abbildung 1: Innenlumen transnasaler Sonden Transnasale Sonden besitzen meistens mehrere, i.d.r. versetzte randständige Austrittsöffnungen, durch die das Substrat in den Magen oder Dünndarm hineinlaufen kann (siehe Abbildungen 2, 3 und 4). Hierdurch wird erreicht, dass das Substrat auch dann ungehindert fließen kann, wenn die Sonde mit einer Seite eng anliegt (z.b. an der Mageninnenwand) oder aber 1 bis 2 Öffnungen verstopft sind. Fatal ist es allerdings, wenn die erste Austrittsöffnung so verlegt ist (z.b. durch ein nicht ausreichend zerkleinertes Medikament), dass das Substrat die darunter liegenden Öffnungen nicht mehr erreichen kann. Wenn die Verstopfung nicht beseitigt werden kann, muss die Sonde i.d.r. ausgetauscht werden. Zur Vermeidung bzw. Beseitigung von Sondenverstopfungen siehe Kapitel 2.3.

10 10 Abbildung 2: Sondenspitze einer transnasalen Polyurethansonde (CH 5) mit 2 seitlichen Aus trittsöffnungen (Ø ca. 2 mm); zum Vergleich: Mikropellets mit einer Größe von ca. 2 x 2,5 mm (Pangrol 25000, Berlin Chemie AG) Abbildung 4: Sondenspitze einer speziellen transnasalen Jejunalsonde aus Polyurethan (Bengmark-Sonde; CH 8) mit je einer seitlichen Austrittsöffnung (Ø ca. 1,5 mm) auf jeder Seite. Die kleine Öffnung an der Spitze dient zur Befestigung eines Fadens zur endoskopischen Platzierung der Sonde; zum Vergleich: Mikropellets mit einer Größe von ca. 2 x 2,5 mm (Pangrol 25000, Berlin Chemie AG) bzw. 1,1 1,4 mm (Salofalk 1000 mg Granu-Stix, Dr. Falk Pharma GmbH) Abbildung 3: Sondenspitze einer transnasalen Silikonsonde (CH 14) mit 3 seitlichen Austrittsöffnungen (Ø ca. 4 mm); zum Vergleich: Mikropellets mit einer Größe von ca. 2 x 2,5 mm (Pangrol 25000, Berlin Chemie AG) Transnasale Sonden gibt es in vielen verschiedenen Größen und Längen. Kindersonden beginnen bei etwa 5 Charrière (Maß für den Außendurchmesser einer Sonde; 1 Charrière = 0,33 mm) und sind damit entsprechend dünn (siehe Tabelle 2). Bei einem Innendurchmesser von ca. 1,1 mm kann somit leicht eine Verstopfung z.b. durch nicht ausreichend zerkleinerte Medikamente auftreten. Dünnlumige Sonden von 5 bis 9 Charrière findet man hauptsächlich in der Pädiatrie, aber auch bei Dünndarmsonden und Feinnadelkathetern. Die Sondenspitze kann abhängig von der Grunderkrankung des Patienten im Magen (naso-gastrale Position) oder im Dünndarm (naso-duodenale bzw. naso-jejunale Position) liegen (Abbildung 5). Durch die beiden völlig unterschiedlichen ph-bereiche (Magen sauer, Dünndarm neutral bis basisch) ergeben sich hierdurch bereits erste Konsequenzen für die Arzneimittelauswahl und gabe.

11 11 Abbildung 5: gastrale duodenale jejunale Sondenlage Perkutane Sonden Ist eine Ernährungstherapie von mehr als 4 Wochen absehbar, sollte die Anlage einer perkutanen Sonde in Erwägung gezogen werden. Von der Verwendung von transnasalen Sonden über einen derartig langen Zeitraum wird abge raten, da sich schmerzhafte Druck - ne krosen bilden können. Die perkutane endos ko pisch kontrollierte Gastrostomie (PEG) bezeichnet die Anlage einer Ernährungssonde von außen durch die Bauchdecke in den Magen, wo sich dann auch die Austrittsöffnung befindet (Abbildung 6). Bei einigen Sonden ist es möglich, durch die PEG hindurch einen dünneren Sondenschenkel zu schieben, dessen Sondenspitze sich dann im Jejunum befindet. Man spricht dann von einer PEG/J (Abbildung 6). Als Materialien bei PEG-Sonden kommen ebenfalls Polyurethan und Silikon zum Einsatz. Es sind verschiedene Größen auf dem Markt erhältlich (siehe Tabelle 2). Ein Vorteil der perkutanen Zugänge ist, dass der Schluckvorgang des Patienten meistens noch für eine Arzneimittelverabreichung genutzt werden kann. Hierdurch ist die orale Applikation von flüssigen und festen Arzneimitteln möglich. Abbildung 6: PEG-Sonde PEG/J-Sonde (sog. Bengmark-Sonde; Pfrimmer Nutricia)

12 12 Muss eine defekte PEG ausgetauscht werden, stehen verschiedene Austauschsonden zur Verfügung. Diese Austauschsonden können einfach von außen durch das existierende Stoma geschoben werden. Von innen fixiert werden sie z.b. durch einen Ballon, der mit isotonischer Kochsalzlösung gefüllt wird. Bekannte Austauschsonden sind z.b. ein Gastrotube (Abbildung 7a) oder ein Button (Abbildung 7b). Diese Sonden bestehen aus Silikon. Abbildung 7a: Gastrotube Abbildung 8: Endständige Austrittsöffnung (Ø ca. 4 mm) einer PEG (CH 18); zum Vergleich: Mikropellets mit einer Größe von ca. 2 x 2,5 mm (Pangrol 25000, Berlin Chemie AG) Eine besondere Sondenanlage stellt die Feinnadelkatheterjejunostomie (FNKJ) dar. Diese meist kleinlumige (ca. CH 5 bis CH 8) Sonde aus PUR (Abbildung 9) wird operativ ins Jejunum platziert und dort fixiert. Dies kann nur bei großen bauchchirurgischen Eingriffen erfolgen, ermöglicht jedoch eine frühe postoperative enterale Ernährungstherapie. Diese Sonden weisen wiederum seitliche Öffnungen oder eine endständige Öffnung auf. Abbildung 7b: Button Perkutane Sonden haben meistens eine relativ große endständige Öffnung, was für die Arzneimittelgabe ein vergleichsweise geringes Hindernis darstellt (Abbildung 8). Sie können zusätzlich auch seitliche Öffnungen aufweisen (z.b. Gastrotube; Pfrimmer Nutricia) Abbildung 9: Jejunalkatheter

13 Sondenlage Die Lage der Sondenspitze ist von entscheidender Bedeutung, da sie entweder von einem sauren Milieu (Magen) oder einem leicht alkalischen Milieu (proximaler Dünndarm) umgeben ist. Bevor ein oral verabreichtes Medikament an seinen Wirkort gelangt, muss sich die Arzneiform zunächst im sauren Milieu des Magens oder im leicht alkalischen Milieu des Duodenums/Jejunums auflösen und der Wirkstoff über die Darmmukosa resorbiert werden. Die Wirksamkeit eines Medikamentes hängt in hohem Maße von dem Ort ab, wo die Auflösung stattfindet. So erfahren beispielsweise Tabletten mit einem magensaftresistenten Überzug einen teilweisen oder vollständigen Wirkungsverlust im sauren Milieu des Magens, wenn diese für die Sondengabe zerkleinert werden und der Überzug damit zerstört wird. 2.3 Erste Hilfe bei Sondenverstopfung Regelmäßiges Spülen der Sonde ist die beste Prophylaxe einer Sondenverstopfung (Okklusion). Grundsätzlich gilt, dass die Sonde vor und nach jeder Nahrungsgabe mit etwa 50 ml Flüssigkeit (vorzugsweise Wasser; siehe hierzu auch Kapitel 3.4) gespült werden soll. Auch wenn die Ernährungssonde nicht genutzt wird, sollte die Sonde mindestens einmal täglich durchgespült werden. Wenn es doch einmal zu einer Verstopfung kommen sollte, darf keinesfalls versucht werden, die Sondenverstopfung mit einem Draht (Mandrin o.ä.) zu lösen. Die Gefahr, dass der Draht unkontrolliert durch eine der Sondenöffnungen heraustritt und das dahinter liegende Gewebe verletzt oder sogar durchstößt, ist zu groß! Nach Pfaff (2003) eignen sich zur Beseitigung von Verstopfungen beispielsweise Pepsinwein, Cola oder Ascorbinsäure (1 Brausetablette in 50 ml Wasser auflösen). Nach dem Einspritzen von etwa 10 ml Lösung in die Son - de sollen etwa 20 Minuten Einwirkzeit verstreichen. Dann kann der Versuch unternommen werden, die Sonde mit einer Spritze (20 ml) vorsichtig freizuspülen. Kleinere Verstopfungen können häufig durch das mehrmalige Einspritzen und Abziehen von Wasser mit einer Spritze (20 ml) gelöst werden. Nach Arztanordnung können auch Pankreasenzyme in basischer Lösung verwendet werden (Pfaff, 2003). Hierzu müssen die Pellets gut zermörsert und in 20 ml Natriumbicarbonat 8,4% suspendiert werden. Diese Lösung mit einer Spritze langsam einspritzen und nach 5 bis 10 Minuten versuchen, die Sonde freizuspülen. Grundsätzlich sollte eine zu hohe Druckwirkung vermieden werden (z.b. durch Verwendung von kleinen 2 ml-spritzen), da die Gefahr eines Sondenrisses besteht (Pfaff, 2003). Die dabei auftretenden Drücke können bis zu 20 bar betragen und damit eine ernsthafte Belastung für die Sondenkonstruktion darstellen.

14 Substrate Enterale Substrate werden rechtlich als Bilanzierte Diäten für besondere medizinische Zwecke bezeichnet und unterliegen der Diätverordnung (DiätVO). Diese regelt auch die Mindest- und Höchstmengen an Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen, die in diesen Nahrungen enthalten sein dürfen. Nach 1 Abs. 4a DiätVO lassen sich bilanzierte Diäten in zwei Gruppen einteilen: Vollständige bilanzierte Diäten sind Produkte, die sich als alleinige Nahrungsquelle für die jeweilige Zielgruppe eignen. Sie liefern Energie und alle notwendigen Nährstoffe in ausreichender Menge. Die meisten Sondennahrungen und einige Trinknahrungen (bzw. Elementardiäten im Sinne des 31 Sozialgesetzbuch V in Verbindung mit den aktuellen Arzneimittelrichtlinien) zählen zu dieser Gruppe (z.b. Nutrison MultiFibre und Biosorb Energie). Ergänzende bilanzierte Diäten sind dagegen nicht als alleinige Nährstoffquelle geeignet. Sie sind zusätzlich zu anderen Lebensmitteln zu verzehren, um in besonderen Situationen eine ausreichende Nährstoffzufuhr sicherzustellen. Beispiele hierfür sind Trinknahrungen mit hohem Eiweißgehalt (z.b. Fortimel) oder einer sonstigen speziellen Nährstoffzusammensetzung (z.b. Renilon, Cubitan). Von den Anwendungsgebieten und der Zusammensetzung her ergeben sich weitere Einteilungsmöglichkeiten. So unterscheidet man sogenannte Standardnahrungen und krankheitsadaptierte Nahrungen. Standardnahrungen weisen meistens eine Nährwertrelation (Verhältnis von Kohlenhydraten, Fetten und Eiweiß) auf, die sich an den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung orientiert. Es existieren hypo-, iso- und hyperkalorische Formen, die meistens mit oder ohne Ballaststoffe angeboten werden. Krankheitsadaptierte Nahrungen sind auf eine bestimmte Krankheit, Störung oder bestimmte Beschwerden spezifisch zugeschnitten und weisen eine dementsprechend modifizierte Zusammen - setzung auf (z.b. Nahrungen für Patienten mit Niereninsuffizienz oder für Patienten mit Malassimilation). Im Hinblick auf die Art der eingesetzten Nährstoffe differenziert man zwischen hochmolekularen und niedermolekularen Diäten. Hochmolekulare Diäten (früher als nährstoffdefiniert bezeichnet), enthalten die Hauptnährstoffe in ihrer natürlichen Form, wie sie auch in Lebensmitteln vorkommen (z. B. Milcheiweiß). Niedermolekulare Diäten (früher chemisch definierte Diäten ) enthalten insbesondere das Eiweiß in einer vorverdauten Form (Oligopeptide) und werden daher auch als Peptidnahrung oder Oligopeptiddiät bezeichnet. Häufig ist in diesen Nahrungen auch ein hoher Anteil von leicht verdaulichen Fetten (mittelkettige Triglyzeride = MCT-Fette) zu finden. In Bezug auf die Medikamentengabe ist es völlig unerheblich, welches Substrat der Patient erhält. Für alle Nahrungen gilt, dass diesen keine Medikamente zugegeben werden sollen. Es können hierbei Wechselwirkungen zwischen Nahrung und Medikament auftreten, welche die Wirkung des Medikamentes unkontrollierbar beeinflussen. Die Wirkung kann abgeschwächt bis aufgehoben, aber auch verstärkt werden. Umgekehrt gibt es auch Beispiele, dass Nahrungsinhaltsstoffe durch das Medikament geschädigt und damit unbrauchbar werden (siehe Folgekapitel).

15 15 Tabelle 2: Charakteristika von Ernährungssonden (Tabelle erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit; Angaben ohne Gewähr - genaue Maße sind beim Hersteller zu erfragen) Material Größe Außendurch- Innendurch- Liegeposition Anzahl u. (Char- messer (mm) messer (mm) Sondenspitze Position d. rière) Austritts - öffnungen Transnasal PUR 5-21 ca. 1,7-7,0 ca. 0,9-6,0 gastral / jejunal 2-5 (seitlich) Transnasal Silikon 8-21 ca. 2,6-7,0 ca. 1,8-5,0 gastral / jejunal 2-5 (seitlich) Perkutan PEG / PEJ PUR 9-28 ca. 3,0-9,2 ca. 2,0-8,5 gastral / jejunal 1 (endständig) Gastrotube Silikon ca. 3,3-9,9 ca. 2,3-8,5 i.d.r. gastral 1-3 (endständig u. seitlich) Button Silikon ca. 4,6-7,9 ca. 2,8-7,5 i.d.r. gastral 1 (endständig) FNKJ PUR 5-14 ca. 1,7-4,6 ca. 1,1-3,2 jejunal 1-6 (endständig u. seitlich) PUR: Polyurethan 1 Charrière = 0,33 mm (Maß für den Außendurchmesser) Tabelle 3: Außen- und Innendurchmesser gängiger Ernährungssonden nach Herstellerangaben (Auswahl) Bezeichnung Material Hersteller Außen- Innendurchmesser* durchmesser* Flocare Nutrisoft Silikon Pfrimmer Nutricia CH 10 (3,3 mm) 2,2 mm Flocare Nutrisoft Silikon Pfrimmer Nutricia CH 14 (4,8 mm) 2,7 mm Flocare Nutrisoft Silikon Pfrimmer Nutricia CH 18 (5,55 mm) 3,7 mm Flocare PUR-Soft Polyurethan Pfrimmer Nutricia CH 5 (1,65 mm) 0,9 mm Flocare PUR-Soft Polyurethan Pfrimmer Nutricia CH 10 (3,3 mm) 2,0 mm Flocare PUR-Soft Polyurethan Pfrimmer Nutricia CH 14 (4,62 mm) 3,2 mm Flocare PEG Polyurethan Pfrimmer Nutricia CH 14 (4,7 mm) 3,3 mm Flocare PEG Polyurethan Pfrimmer Nutricia CH 18 (6,0 mm) 4,3 mm Freka Sonde Polyurethan Fresenius CH 12 (3,9 mm) 2,9 mm Freka Sonde Polyurethan Fresenius CH 15 (4,5 mm) 3,5 mm Freka Paed-Sonde Polyurethan Fresenius CH 6,5 (2,2 mm) 1,5 mm Freka Paed-Sonde Polyurethan Fresenius CH 9 (3,0 mm) 2,2 mm Freka Sil-Sonde Silikon Fresenius CH 13 (4,3 mm) 2,9 mm Freka PEG Polyurethan Fresenius CH 9 (2,9 mm) 1,9 mm Freka PEG Polyurethan Fresenius CH 15 (4,8 mm) 3,6 mm * Toleranzen von ± 0,1 mm sind möglich

16 16 3 Arzneiformen und deren Applikation bei enteraler Ernährung (R. Warlich) Die Hauptaufgabe einer Ernährungssonde ist naheliegenderweise die Zufuhr von enteralen Substraten. Wegen der Vielzahl von möglichen Komplikationen muss die Verabreichung von Medikamenten über eine Sonde auf das tatsächlich Notwendige beschränkt werden. Bevor man versucht, die gesamte verordnete Medikation einem Patienten über seine Ernährungssonde zu verabreichen, sollten folgende Punkte vom behandelnden Arzt geklärt werden (Gaschott & Stein, 2003): Patient und Sonde Ist beim Patienten eine orale Gabe möglich? Wenn ja, ist dieser Weg vorzuziehen (PEG-Sonden erlauben noch Schluckvorgänge) Um welche Art und Größe der Sonde handelt es sich? Wo liegt das Sondenende? Arzneiform Steht für den Arzneistoff eine flüssige Form zur Verfügung? Kann auf die Rezeptur einer flüssigen Form zurückgegriffen werden? Welche Osmolarität und welchen ph-wert hat die Flüssigkeit? Kann eine parenterale Form oral gegeben werden? Bietet eine rektale oder transdermale Gabe eine Alternative zur enteralen Verabreichung? Ist das Zerkleinern einer festen Arzneiform unbedenklich? Arzneistoff Ist der Arzneistoff stabil gegenüber Licht, Magensäure, Enzymen des Magens? Ist die Resorption des Arzneistoffes bei der vorliegenden Position der Sonde gewährleistet? Gibt es Wechselwirkungen zwischen der Sondennahrung und den Arzneimitteln? Ist eine Unverträglichkeit zwischen Sondennahrung und Arzneimittel zu erwarten? Haben Arznei- oder Hilfsstoffe einen Einfluss auf die Magen-Darm- Motilität, Speichelbildung oder Geschmacksempfindung? Therapie Sind die Dosis oder das Dosisintervall anzupassen? Sollten besondere Parameter während der Therapie überwacht werden ( Drug-Monitoring )? Bietet sich für einen Arzneistoff mit problematischer Applikation ein anderer, thrapeutisch gleichwertiger Arzneistoff an? Sind alle zu verabreichenden Arzneimittel unbedingt notwendig?

17 17 Nur in Ausnahmefällen wird man auf die i.v.- Verabreichung ausweichen, da diese gerade im ambulanten Bereich bei der Dauereinnahme eines Arzneimittels nur schwer umsetzbar ist. Grundsätzlich kommen für die Verabreichung über Ernährungssonden eine Vielzahl fester oraler Darreichungsformen und flüssiger Arzneizubereitungen in Frage. Alle Medikamente müssen ausnahmslos getrennt appliziert werden, d.h. dass die festen Arzneiformen ge - trennt gemörsert, vollständig in Flüssigkeit aufgenommen und getrennt appliziert werden. Genauso dürfen flüssige Arzneimittel nur separat über die Sonde verabreicht werden. Auch wenn dies auf den ersten Blick zusätzlichen Arbeitsaufwand bedeutet, sind die Risiken beim gemeinsamen Zermörsern von Tabletten für die Arzneistoffstabilität nicht abschätzbar. Hier sind chemische Reaktionen, die zum Abbau des Arzneistoffs führen und ähnliches denkbar. Ein Algorithmus zur Arzneimittelauswahl bei Patienten mit einer Ernährungssonde findet sich in Kapitel 5.1 und eine Checkliste mit allen Grundregeln zur Medikamentenverabreichung in Kapitel 5.2. Vor der Applikation von Medikamenten über eine Ernährungssonde sollte das Pflegepersonal eine entsprechende Anweisung des Arztes vorliegen haben (z.b. zerkleinern des Medikamentes, flüssige Form bevorzugen o.ä.). Bei Unklarheiten sollte ein Apotheker hinzugezogen und mit dem Arzt Rücksprache genommen werden. Das Vorgehen sollte auch unbedingt in der Patientenakte dokumentiert werden. 3.1 Flüssige Arzneiformen Orale Arzneiformen Für die Verabreichung über eine Ernährungssonde sind flüssige Zubereitungen am besten geeignet. Hierzu zählen Tropfen, Suspensionen, Säfte, Sirupe, spezielle pädiatrische Zubereitungen, z.b. Kindertropfen aber auch Granulate und Brausetabletten. Vor der Verabreichung müssen der ph-wert der Lösung, die Osmolarität und ein eventueller Sorbitgehalt berücksichtigt werden. ph-wert: Lösungen, Granulate und Parenteralia können stark saure ph-werte aufweisen. Bei unverdünnter Gabe können lokale Reizungen im Gastrointestinaltrakt ausgelöst werden. Bei direktem Kontakt stark saurer Flüssigkeiten mit der Sondennahrung können Proteine ausgefällt werden und die Sonde möglicherweise verstopfen (Tabelle 4). Osmolarität: Hohe Osmolaritäten (> 1000 mosmol/l) können Reizungen im Gastrointestinaltrakt und gastrointestinale Beschwerden (Unwohlsein, Übelkeit, Erbrechen) auslösen. Wegen der fehlenden, sonst im Magen stattfindenden Verdünnung, ist die Beachtung der Osmolarität besonders bei der Applikation über Dünndarmsonden von Bedeutung. Größere Volumina hyperosmolarer Flüssigkeiten sind vorab mit Wasser auf Werte zwischen 500 und 600 mosmol/l zu verdünnen (Tabelle 5).

18 18 Sorbitgehalt: Der Sorbitgehalt in flüssigen Oralia kann Diarrhoen auslösen oder zu gastrointestinalen Beschwerden führen. Einzeldosen von 10 g Sorbit führen zu Völlegefühl und Abdominalschmerzen, 20 g werden für intestinale Krämpfe und Diarrhoen verantwortlich gemacht (Tabelle 6). Hinweis: Um die genannten Nebenwir - kungen zu vermeiden, müssen flüssige Arzneimittel vor der Verabreichung über Ernährungssonden ausreichend verdünnt werden. Durch fehlende Verdünnungsprozesse im Magen gilt dies besonders bei der Applikation über Dünndarmsonden. Empfehlenswert ist, in Abhängigkeit vom zu verabreichenden Volumen des flüssigen Arzneimittels, die Verdünnung mit ml Wasser, bei Kindern mit min - destens 15 ml Wasser. Tabelle 4: Beispiele oraler Arzneimittel mit stark sauren bzw. basischen ph-werten (nach Probst, 1997) Handelsname ph-wert Fluimucil Granulat 2,2 Atosil Tropfen 2,3 Mucosolvan Tropfen 2,8 Panoral forte Saft 3,7 Tegretal Suspension 4,0 Multibionta Tropfen 4,2 Sab simplex 4,6 Lasix liquidum 8,8 9,3 Ergenyl Lösung 9,0 Diazepam Tropfen 9,2 Tabelle 5: Beispiele für Arzneimittel mit hoher Osmolarität (nach Probst, 1997) Handelsname Osmolarität (mosm/l) Atosil Tropfen Ergenyl Lösung Ferro Sanol Tropfen Lanitop liquidum Megacillin Saft Multibionta Tropfen Paediathrocin Trockensaft Panoral forte Trockensaft Rivotril Tropfen Silomat Tropfen KCl- Ampullen 1 mmol / ml NaCl-Ampullen 1 mmol / ml NaHCO3-Ampullen 8,4 % Tabelle 6: Beispiele für Arzneimittel mit hohem Sorbitgehalt (nach Probst, 1997) Handelsname Sorbitgehalt (mg/ml) Ambroxol Saft Heumann 350 Bromhexin ratio 540 Fenistil Sirup 660 Magnaspart 20 Beutel 7,5g / Beutel Paracetamol Stada Saft 455 Thymipin N Hustensaft 440 Tussamag Hustensaft 370

19 Parenterale Arzneiformen Prinzipiell können auch Parenteralia über eine Sonde gegeben werden. Folgende Punkte müssen vor der Verabreichung geprüft werden: Enthält die parenterale Arzneiform den identischen Arzneistoff wie die orale Form? Ist eine ausreichende Resorbierbarkeit gegeben? Parenterale Arzneiformen enthalten teilweise, obwohl sie gleichlautende oder ähnliche Handelsnamen haben, aus Stabilitäts- bzw. Löslichkeitsgründen Salze oder Ester des Arzneistoffes (Tabelle 7). Hierdurch kann unter Umständen die Resorbierbarkeit in einem entscheidenden Ausmaß verändert bzw. verhindert sein. Wie hoch ist der Wirkstoffgehalt der parenteralen Arzneiform? Arzneistoffe werden in parenteralen Darreichungsformen teilweise zu erheblich höheren Kosten angeboten als in oralen Formen [z.b.: Gyrasehemmer: Ciprobay (Ciprofloxacin), Tarivid (Ofloxacin), Tavanic (Levofloxacin) u.a.]. Verschiedene Parenteralia sind zudem erheblich niedriger dosiert als die oralen Darreichungsformen, was diese Art der Verabreichung noch weiter verteuert [Beispiele: Sostril 50 mg (Ranitidin), Beloc 5 mg (Metoprolol), Isoptin 5 mg (Verapamil)]. Welchen ph-wert und welche Osmolarität hat die parenterale Arzneiform? Ampullen mit stark sauren ph-werten bergen die Gefahr, dass die Sondennahrung durch Ausfällung der Proteine verklumpt und die Sonde verstopft. Hohe Osmolaritäten können bei unverdünnter Gabe die Magen-Darmschleimhaut schädigen. Hier gelten die weiter oben gemachten Ausführungen zu den flüssigen oralen Arzneiformen (Kap ). Tabelle 8 zeigt beispielhaft die ph-werte einiger parenteraler Arzneimittel. Tabelle 7: Vergleich: Wirkstoffe in parenteralen und oralen Arzneiformen bei gleichen Warenzeichen Parenterale Arzneiform Orale Arzneiform Handelsname Wirkstoff Handelsname Wirkstoff Fortecortin Dexamethasondihydrogen- Fortecortin Dexamethason inject phosphat-dinatrium Tabletten Solu Prednisolon-21-hydrogen- Decortin Prednison Decortin -H succinat- Na-Salz Tabletten Ampullen Enahexal i.v. Enalaprilat Enahexal Enalaprilmaleat 1,25 injekt Tabletten Unacid (i.v) Ampicillin + Sulbactam Unacid PD oral Sultamicillin Trockensaft Unacid (i.v) Ampicillin + Sulbactam Unacid PD oral Sultamicillintosilat- Filmtabletten Dihydrat

20 20 Tabelle 8: Beispiele parenteraler Arzneimittel mit sauren bzw. alkalischen ph-werten (nach Probst, 1997) Handelsname ph-werte Zofran Ampullen 3,5 Vergentan Ampullen 3,0 5,0 Cordarex Ampullen 3,5 4,5 Paspertin Ampullen 4,0 7,0 Buscopan Ampullen 3,7 6,0 Sostril Ampullen 4,5 6,5 NaHCO3 Ampullen 8,0 8,5 Bronchoparat Ampullen 8,5 9,5 Diamox parenteral Ampullen 9,0 10,0 Aldactone Ampullen 10,8 11,0 Ist der Wirkstoff in der parenteralen Darreichungsform säureempfindlich? Säureempfindliche Wirkstoffe eignen sich nicht für die gastrale Applikation. So macht bespielsweise die Gabe von Omeprazol (z.b. Antra pro infusione), Pantoprazol (Pantozol i.v.) und Esomeprazol (Nexium 40 mg zur Infusion) in den parenteralen Darreichungsformen über gastrale Sonden wegen der Säure empfindlichkeit der enthaltenen Arzneistoffe keinen Sinn Keine flüssige Zubereitung im Handel? Wenn der Arzneistoff nicht in einer flüssigen Zubereitung zur Verfügung steht, kann in begründeten Fällen von der Apotheke eine Lösung rezepturmäßig hergestellt werden. Hierzu finden sich Rezepturen in einer Publikation der American Society of Healthcare Pharmacists (Pediatric Extemporaneous Formulation List; oder in der Drugdex Datenbank von THOMSON Micromedex Inc. (Denver, Co., USA; In der Regel wird man aber auf das Zer kleinern von festen Arzneiformen ausweichen. Vorher muss die Unbedenklichkeit der Zer kleinerung überprüft werden. Besonderer Berücksichtigung bedürfen die Galenik der Arzneiform sowie die Stabilität und die Pharmakokinetik der enthaltenen Wirkstoffe. Hinweis: Arzneistoffe aus den Wirkstoffgruppen Zytostatika, Immunsuppressiva, Virustatika, Retinoide, Hormone und Hormonantagonisten haben möglicherweise ein karzinogenes, mutagenes oder reproduktionstoxisches Potenzial und dürfen im Bedarfsfall nur unter Einhaltung besonderer Schutzmaßnahmen (z.b. Arbeiten in einer Sicherheitswerkbank) durch Fachpersonal zerkleinert werden. 3.2 Feste Arzneiformen Tabletten Tabletten mit oder ohne Überzug können in der Regel problemlos zerkleinert werden. Das erhaltene Pulver soll in 15 bis 30 ml Wasser sorgfältig suspendiert und anschließend zügig über die Sonde verabreicht werden (Bei Kindern empfiehlt sich ein Volumen von 5 bis 10 ml Wasser). Hinweis: Das Zerkleinern von Tabletten birgt besonders bei kleinen Sondengrößen (CH 8 oder 9) die Gefahr des Verstopfens in sich. Ca. 50% der verstopften Sonden sollen auf die fehlerhafte Applikation von Medikamenten zurückzuführen sein (vergl. Kapitel 1). Ursachen können beispielsweise eine nicht ausreichende Zerkleinerung der Tablette

21 21 oder ein Quellen der zermörserten Tablette bei zu langem Kontakt mit Wasser sein Brausetabletten Brausetabletten und Brausegranulate enthalten oft schleimhautreizende Hilfsstoffe und können dadurch die Schleimhäute im Gastrointestinaltrakt angreifen. Deshalb sollen diese Zubereitungen in mindestens 50 ml (-100 ml) Wasser vor der Applikation aufgelöst werden. Um einem Verstopfen der Sonde durch die enthaltenen Hilfsstoffe zu verhindern, muss die Sonde vor und nach der Gabe von aufgelösten Brausetabletten besonders sorgfältig gespült werden. Beispiele: Temgesic (Buprenorphin) Nitrolingual (Glyceroltrinitrat) Verschiedene Psychopharmaka werden neuerdings auch in bukkal- bzw. sublingual zu applizierenden Darreichungsformen angeboten. Auch wenn hier prinzipiell im Unterschied zu den oben genannten Beispielen eine Resorption der enthaltenen Wirkstoffe im Magen- Darmtrakt gegeben ist, sollen diese Tabletten nur in der vorgesehen Weise dem Patienten verabreicht werden. Hiermit kann eine sinnvolle Reduktion des Aufwandes erreicht werden, der mit der Verabreichung von Arzneimitteln über Ernährungssonden verbunden wäre. Beispiele: Bukkal- und Sublingualtabletten Die in diesen Arzneiformen enthaltenen Wirkstoffe werden bei enteraler Verabreichung nicht ausreichend resorbiert. Deshalb dürfen diese Arzneiformern keinesfalls zerkleinert und über eine Sonde verabreicht werden. Wenn der Patient ausreichend kooperativ ist und über eine intakte Mundschleimhaut verfügt, können sie als alternative Darreichungsform bei Sondenpatienten eingesetzt werden. Hinweis: Wenn bei einem Patienten im Rahmen des ärztlichen Medikationsplanes Bukkal- oder Sublingualtabletten zum Einsatz kommen, muss gewährleistet sein, dass auch bei einem Wechsel des betreuenden Personals diese Tabletten keinesfalls versehentlich zerkleinert und über die Sonde verabreicht werden (z.b. durch einen entsprechenden Vermerk in der Patientenakte). Tavor Expidet lyophilisierte Plättchen (Lorazepam) Zyprexa VELOTAB (Olanzapin) Remergil SolTab (Mirtazapin) Zofran Zydis lingual Schmelztabletten (Ondansetron) Imodium akut lingual Plättchen (Loperamid)

22 Filmtabletten Filmüberzüge haben in der Regel keinen Einfluss auf das Freisetzungsverhalten oder die Absorptionsrate des Wirkstoffes. Sie dienen zum Schutz vor Feuchtigkeit, Luftsauerstoff, Licht oder zum Schutz des Anwenders. Wenn der Filmüberzug den schlechten, bzw. stark bitteren Geschmack bestimmter Wirkstoffe [Chloroquin (z.b. Resochin), Clopidrogel (Iscover, Plavix), Gemfibrozil (z.b. Gevilon), Metformin (z.b. Glucophage), Methionin (Acimethin), Phenoxymethylpenicillin (z.b. Megacillin), Pyrazinamid (z.b. Pyrafat), Zotepin (Nipolept)] überdecken soll, bzw. das Schlucken erleichtern soll, ist beides bei der Applikation über Ernährungssonden weniger relevant. Hinweis: Um einen nachteiligen Einfluss von Luftfeuchtigkeit, Sauerstoff oder Licht auf die Stabilität des Arzneimittels zu verhindern, muss nach der Zerkleinerung das Pulvergemisch zügig verabreicht werden (z.b. Vitamine, Zyprexa, Lyogen, Melleril ). Filmüberzüge lassen sich oft nicht ausreichend zerkleinern und können deshalb bei der Sondenapplikation stören. Eventuell kann es deshalb erforderlich werden, die Reste der Filmhülle vor der Suspendierung der Pulvermischung mit einer Pinzette aus dem Mörser zu entfernen Magensaftresistent überzogene Arzneiformen Eine Zerkleinerung dieser Arzneiformen ist eher problematisch. Der Überzug soll entweder den Magen vor irritierenden Arzneistoffen [Bisacodyl (z.b. Dulcolax), Sulfasalazin (z.b. Azulfidine), Valproinsäure (z.b. Ergenyl, Orfiril)] oder den Arzneistoff vor dem Einfluss der Magensäure schützen [Esomeprazol (Nexium), konjugierte Estrogene (z.b. Presomen), Erythromycin (z.b. Erythrocin), Omeprazol (z.b. Antra), Pankreasenzyme (z.b. Panzytrat), Pantoprazol (Pantozol)]. Hier sind verschiedene Lösungswege denkbar. Im Falle eines so trivialen Arzneistoffes wie Bisacodyl kann auf Natriumpicosulfat-Tropflösung (z.b. Laxoberal ), eine ballaststoffhaltige Sondennahrung, Abführzäpfchen oder Klistiere ausgewichen werden. Unter Umständen kann aber auch ein Wechsel auf andere orale Präparate oder zu anderen Applikationswegen notwendig werden. Dies ist auf jeden Fall vom behandelnden Arzt festzulegen und in der Patientenakte zu dokumentieren. Bei Patienten mit überprüfter duodenaler oder jejunaler Sondenlage können magensaftresistent überzogene Arzneiformen zerkleinert und über die Sonde verabreicht werden. Bestimmte Tabletten mit magensaftresistenten Überzügen lassen sich dank einer innovativen Galenik auflösen. Hierzu zählen die Protonenpumpenhemmer Omeprazol (Antra mups ) oder Esomepromazol (Nexium mups ). Beide lassen sich wegen ihrer neuen Mikro-Pellet- Galenik auflösen, die Tablettenhilfsstoffe sollen anschließend dekantiert werden und die erhaltene Suspension wird über die Sonde verabreicht. Hierbei muss zügig gearbeitet werden, um ein Verkleben der magensaftresistenten Micro-Pellets zu verhindern. Für die korrekte Handhabung sind vom Hersteller (AstraZeneca) detaillierte Anweisungen erhältlich (Nexium mups. Anwendung im Klinikbereich. Nasen-/PEG-Sonde.

23 Retardtabletten Retardtabletten mit modifizierter Wirkstofffreigabe dürfen in der Regel nicht zerkleinert werden, weil hierdurch das Retardierungsprinzip zerstört wird. Diese Tabletten enthalten in der Regel halbe oder ganze Tagesdosen des Arzneistoffes. Bei einer Zerkleinerung wären überhöhte Spitzenspiegel (Überdosierungen) und eine verkürzte Wirkdauer die Folge. Da verschiedene Retardpräparate unterschiedliche Retardierungsprinzipien enthalten, muss jedes Präparat gesondert beurteilt werden (siehe spezielle Anwendungshinweise in Kapitel 5.3). Als Alternative können schnell freisetzende Darreichungsformen des selben Wirkstoffes (unretardierte Tabletten oder flüssige Zubereitungen) ausgewählt werden. Hierbei muss die Einzeldosis reduziert und das Dosierungsintervall entsprechend verkürzt werden. Vorgehensweise: 1. Zuerst wird aus den Einzeldosen des Retardpräparates die Tagesdosis für den Wirkstoff berechnet. 2. Anschließend wird das geeignete Dosierungsintervall für die schnell freisetzende Darreichungsform festgelegt. Zweckmäßigerweise wählt man hierzu einen Wert, der dem 1 bis 2-fachen der Halbwertszeit des Wirkstoffes entspricht. 3. Danach teilt man einen Tag (24h) durch das zuvor errechnete neue Dosierungsintervall. Hiermit erhält man die neue Zahl der Dosen (des Arzneistoffes), die pro Tag verabreicht werden müssen. 4. Abschließend wird die Höhe der neuen Einzeldosis für die schnell freisetzende Darreichungsform durch Division der Gesamttagesdosis durch die Zahl der Einzeldosen pro Tag errechnet. Beispiel (nach Estroup, 1994): Ein Patient erhält 2 mal am Tag 400 mg eines Theophyllin-Retardpräparates. Die Halbwertszeit von Theophyllin beträgt 4 bis 5 Stunden. 1. Die Gesamttagesdosis an Theophyllin beträgt somit 800 mg. 2. Die Halbwertszeit von ca. 4 Stunden multipliziert mit einem Faktor von 1,5 (1- bis 2-faches der Halbwertszeit) ergibt ein neues Dosierungsintervall von 6 h Stunden dividiert durch 6 ergibt 4 Dosierungen pro Tag für die schnellfreisetzende Arzneizubereitung mg Tagesdosierung dividiert durch 4 Einzeldosierungen ergibt eine neue Einzeldosis von 200 mg Theophyllin. Im Endergebnis erhält der Patient anstatt 2 mal täglich 400 mg Theophyllin retard nach der Umstellung auf eine schnellfreisetzende, sondengeeignete Arzneiform (z.b. Tropfen) 4 Dosen zu 200 mg im Abstand von je 6 Stunden. Hiermit wird in etwa eine vergleichbare Blutspiegelkurve wie nach der Gabe des Retardprä parates erreicht. In bestimmten Fällen erlauben spezielle Retardierungsprinzipen aber auch das Auflösen von Retardarzneiformen [z.b. Tegretal retard Tabletten (Carbamazepin)]. Laut Hersteller 1 soll die Tablette in etwas Wasser suspendiert werden. Hierbei bleibt das Retardierungsprinzip (Mikrokristalle definierter Größe) erhalten. 1 Novartis Pharma, Nürnberg

24 24 Gleichfalls gibt es für das Retardpräparat Beloc zok (Wirkstoff Metoprolol) vom Hersteller 1 ausführliche Angaben, wie das Arzneimittel unter Erhalt des Retardierungsprinzips aufgelöst und über Ernährungssonden verabreicht werden kann. Hinweis: Besonders die Retardarzneiformen enthalten Hilfsstoffe, die zum Quellen neigen und eine Sonde leicht verstopfen können Hartgelatinekapseln Hartgelatinekapseln enthalten in der Regel arzneistoffhaltige Pulvermischungen oder arznei - stoffhaltige Pellets. Normalfreisetzende Kapseln können geöffnet werden. Der pulverförmige Inhalt soll in 10 bis 15 ml Wasser aufgenommen werden und kann direkt verabreicht werden (z.b. Aldactone Kaps., Bonefos Kaps.). retardierten Morphinzubereitungen erwogen werden. Von den entsprechenden Herstellern (z.b. Grünenthal: M-long, Medac: Capros ) sind gut illustrierte Arbeitsanweisungen für das Pflegepersonal herausgegeben worden 2. Weitere Arzneistoffe, die häufig in pelletge - füllten Hartgelatinekapseln angeboten werden, sind Theophyllin und Pankreasenzyme (Tabelle 9). Von Generika-Herstellern z.b. Hexal oder Ratiopharm sind für die von ihnen produzierten pellethaltigen Arzneiformen auf Anfrage Übersichten mit den Durchmessern der enthaltenen Pellets erhältlich ( Grünenthal GmbH: Schmerzpatienten mit Sonden praktische Hinweise. Medac GmbH: Hinweise zur Applikation von Capros per Sonde. Kapseln mit modifizierter (verzögerter) Wirkstofffreigabe, mit magensaftresistenten Überzügen oder mit irritierenden Arzneistoffen dürfen nicht ohne besondere Prüfung geöffnet werden (siehe hierzu nähere Angaben im Anhang bzw. Packungsbeilage oder Rück - sprache mit dem Arzt oder Apotheker). Eine besondere Arzneiform stellen pelletgefüllte Retardkapseln dar, bei denen jedes einzelne Pellet einen entsprechenden Überzug besitzt. Diese dürfen auf keinen Fall gemörsert werden, können aber, wenn der Durchmesser der Pellets eine Applikation über die Sonde erlaubt, sehr wohl über diese verabreicht werden (siehe hierzu auch Sondeninnendurchmesser in Tabelle 2 sowie Tabelle 3). Diese Methode der Verabreichung kann z.b. bei

25 25 Tabelle 9: Beispiele für pelletgefüllte Hartgelatinekapseln mit Angaben zum Durchmesser der Pellets Arzneimittel (Wirkstoff) Pelletdurchmesser Afonilum retard (Theophyllin) 0,6 mm Panzytrat (Pankreasenzyme) ca. 2 mm Panzytrat (Pankreasenzyme) 1,4 2 mm Kalinor retard P (Kalium) 1,03 mm Capros - alle Stärken - (Morphin) 0,6 0,8 mm und größer (= Granulat ) MST continus long (Morphin) 1,8 mm (hydrophob!!) M-long (Morphin) Keine Angabe erhältlich, vom Hersteller wird lediglich empfohlen, dass der Innendurchmesser der Sonde mindestens 2,5 mm betragen muss Hinweis: Bei der Applikation von Pellets aus Hartgelatinekapseln (die nicht gemörsert werden dürfen) ist ein trockener Trichteradapter besonders hilfreich. Nachdem der Trichter adapter mit dem außerhalb des Patienten be findlichen Sondenende verbunden ist, werden die Pellets in den Trichteradapter überführt und mittels einer Spritze mit 10 bis 15 ml Wasser durch die Sonde gespült Weichgelatine - kapseln ungeeignet. Reste der Kapselhülle müssen zudem sorgfältig abgetrennt werden, damit die Sonde nicht verstopft. Alternativ kann der Inhalt von Weichgelatinekapseln in 5-10 ml MCT-Öl aufgenommen werden und die ölige Lösung dann direkt über die Sonde verabreicht werden. Hierzu ist in jedem Fall der fachliche Rat eines Apothekers einzuholen. Hinweis: Da diese Verfahren zeitaufwendig und ungenau hinsichtlich der Dosierung sind, können sie nicht routinemäßig eingesetzt werden. Nach Möglichkeit sollte man nach alternativen Darreichungsformen für den Wirkstoff suchen! Die Verabreichung des Inhalts von Weichgelatinekapseln ist im Vergleich dazu mit wesentlich mehr Schwierigkeiten verbunden. Der flüssige, ölige Inhalt kann mit einer Spritze mit aufgesetzter Kanüle punktiert und aufgezogen werden. Hierbei muss die relativ schlechte Dosiergenauigkeit (Substanzverluste) beachtet werden. Ein anderer Weg besteht darin, die ganze Kapsel in 15 bis 30 ml (für Kinder 5 bis 15 ml) warmem Wasser aufzulösen. Diese Methode ist vergleichsweise zeitaufwendig (Zeitdauer bis zu 1 Stunde) und bei instabilen Arzneistoffen, (z.b. Nifedipin, lichtempfindlich)

26 Arzneimittel mit der Sondennahrung mischen? Auch wenn es zeit- und aufwandsparend und damit praktischer wäre, Arzneimittel direkt der Sondennahrung zuzusetzen, um sie entweder als Bolus oder kontinuierlich zuzuführen, ist davon grundsätzlich abzuraten! Arzneimittel sollten immer separat verabreicht und die Sonde anschließend mit Wasser gespült werden. Als Gründe hierfür sind zu nennen: Sondennahrungen sind komplex zusam - men gesetzt (einschließlich Vitaminen und Spurenelementen). Vitamine sind sehr empfindlich und können durch zugefügte Arzneistoffe zerstört werden. Spurenelemente können wie Katalysatoren wirken und umgekehrt die zugemischten Arzneistoffe inaktivieren. Arzneistofflösungen mit einem ph-wert < 4 führen zu Ausflockungen der Proteine und zum Brechen der Emulsion. Hiermit wird die Nahrung unbrauchbar und die Ausflockungen können die Sonde verstopfen. Bei zerkleinerten Tabletten ist es fraglich, ob eine gleichmäßige Verteilung im Behältnis und damit eine gleichmäßige Applikation gegeben ist. Schnellfreisetzende Tabletten würden als unterdosierte Dauerinfusion über den gesamten Zeitraum der Nahrungsgabe verabreicht werden (pharmakokinetisches Problem). Damit werden unter Umständen dauerhaft unzureichende Wirkspiegel für das Arzneimittel erreicht. In Deutschland gibt es keine Stabilitätsuntersuchungen, die zeigen, dass Mischungen von Arzneistoffen mit Substraten für die enterale Ernährung stabil sind (unbekannte physikalisch-chemische Stabilität). 3.4 Tee oder Wasser als Transportmedium bei Applikation von Medikamenten? Aus rationalen Überlegungen sollte zum Spülen von Ernährungssonden und zur Verabreichung von Medikamenten nur Wasser verwendet werden. Da bei gastraler Sondenlage eventuell vorhandene Bakterien durch die Magensäure abgetötet werden, genügt hierzu abgekochtes oder stilles Wasser. Kohlensäurehaltiges Mineralwasser weist im Regelfall eine geringere Keimbelastung als stilles Wasser auf. Aufgrund der Gasblasen kann es aber zu einer Irritation der Ernährungspumpe kommen. Bei qualitativ gutem Leitungswasser ist auch gegen diese Praxis nichts einzuwenden. Bei duodenaler bzw. jejunaler Sondenlage sollte idealerweise steriles Wasser verwendet werden. In vielen Kliniken und Pflegeeinrichtungen wurde und wird immer noch Tee für die Flüssigkeitsgabe bei Patienten mit Ernährungssonden bzw. auch für die Sondenpflege eingesetzt. Außer dem damit verbundenen Arbeitsaufwand bringt diese Praxis nur hygienische Risiken mit sich ohne erkennbaren Nutzen für den Patienten (Hauer et al., 1999). Während dem Einsatz von Kräutertees (Pfefferminze, Anis, Fenchel) hygienische Probleme, wie die Vermehrung

27 27 von Bakterien in der sich abkühlenden Flüssigkeit entgegenstehen, bringt die Verwendung von Früchtetee oder schwarzem Tee durch die enthaltenen Fruchtsäuren bzw. Gerbstoffe weitere Probleme mit sich. Durch die Fruchtsäuren gerinnen die in der Sondennahrung enthaltenen Proteine, was zum Verstopfen der Sonde führen kann. Weiterhin können die enthaltenen Säuren und Gerbstoffe mit bestimmten Arzneistoffen reagieren und diese damit inaktivieren. Gerbstoffe können zusätzlich durch Ablagerung die Ernährungssonden irreversibel verschmutzen (kosmetisches Problem). Soll dennoch Tee als Spülflüssigkeit verwendet werden, muss nach der Zubereitung für eine schnelle Abkühlung gesorgt und der Tee innerhalb von 6 bis 8 Stunden verwendet werden. Während dieser Zeit muss der Tee abgedeckt sein (Kalde et al., 2002). Die Aufbewahrung in Thermoskannen stellt ein hohes hygienisches Risiko dar. Auch von anderen Flüssigkeiten sollte Abstand genommen werden. Dies gilt für Milch (Komplexbildung von Arzneistoffen mit Calcium- Ionen) und koffeinhaltige Getränke wie Kaffee oder Cola (Veränderung der Bioverfügbarkeit von Arzneimitteln). Neben der bereits angesprochenen Problematik von Fruchtsäften (Aus flocken des Eiweißes), wurden insbesondere bei Grapefruitsaft unerwünschte Interaktionen mit Arzneistoffen beobachtet (Gaschott & Stein, 2003; Herzog & Daniel, 2000). Zur Thematik der Wechselwirkungen siehe Kapitel 4. Fazit: Es gibt keinen belegbaren Vorteil, Tee als Transportmedium zur Verabreichung von Medikamenten zu verwenden. Vielmehr sollte auf Tees in der Praxis generell verzichtet werden. Gleiches gilt wegen der enthaltenen Fruchtsäuren auch für Fruchtsäfte. Wasser ist als neutrale Flüssigkeit am besten geeignet. 3.5 Praktische Tipps zur sachgerechten Zerkleinerung von festen Arzneiformen Wie lassen sich Tabletten oder Dragees sachgerecht und gleichzeitig zeitsparend zerkleinern? Im Krankenhaus bzw. im Pflegeheim kommen hierzu die verschiedensten Mörser zum Einsatz. Weit verbreitet ist der klassische Porzellan - mörser mit Pistill (Abbildung 10). Außer dem Anschaffungspreis sprechen verschiedene Gründe gegen eine routinemäßige Verwendung. An der rauen Reibfläche können Arzneistoffe oder Hilfsstoffe anhaften, die sich nur schwer vollständig abschaben lassen. Damit nicht bei der Zerkleinerung der nächsten Tablette die Reste der letzten Tablette untergemischt werden, muss der Mörser zeitaufwendig gereinigt werden und anschließend trocknen. Die dafür notwendige Zeit dürfte in der Praxis im Normalfall nicht zur Verfügung stehen. Ein zweites, aus Kunststoff gefertigtes Modell fällt durch die zahnbewehrten Oberflächen auf (Abbildung 11). Mit diesem preiswerten Zerkleinerer lassen sich Tabletten durch Zusam - mendrehen von Ober- und Unterteil vollständig zerkleinern. Die Reinigung der Zahnflächen erfordert entsprechend Zeit und sollte auch das Schraubgewinde mit erfassen, da es nach dem Gebrauch ebenfalls mit Arzneistoffen behaftet ist. Der dritte, ebenfalls aus Kunststoff hergestellte Zerkleinerer weist im Unterschied glatte Flächen an Ober- und Unterseite, sowie ein

28 28 außenliegendes Gewinde auf (Abbildung 12). Hierdurch findet nahezu keine Verschmutzung des Gewindes mit der zerkleinerten Tablette statt. Die glatten Flächen lassen sich zeitsparend mit einem Tuch von anhaftenden Rückständen befreien. Zur Zerkleinerung der Tablette müssen beide Hälften des Gerätes mit ausreichender Kraft zusammen geschraubt werden, ggf. muss der Vorgang mehrfach wiederholt werden. Das vierte Modell eignet sich besonders für den Routineeinsatz auf Pflegestationen mit einer großen Zahl von enteral ernährten Patienten (Abbildung 13). Das in Schweden entwickelte Produkt besteht aus einer Sockelplatte, die zur Aufnahme der im Krankenhaus üblicherweise verwendeten Medikamentenbecher dient. Der eigentliche Zerkleinerer besteht aus einem großen Handgriff mit einem Metallpistill und gewellter Oberfläche. Hiermit lässt sich mit geringen Kraft- und Zeiteinsatz die Medikation zerkleinern. Auch die anschließende Reinigung gestaltet sich denkbar einfach. Die Becher können im normalen Stationsbetrieb wieder aufbereitet oder verworfen werden. Der Metallpistill kann dank seiner glatten Oberfläche schnell abgewischt werden. Im praktischen Alltag lässt sich so am schnellsten die Medikation für Sondenpatienten zerkleinern. Das fein zerkleinerte Endprodukt minimiert zudem die Gefahr der Sondenverstopfung durch zu grobe Tablettenreste. Abbildung 10: Porzellanmörser mit Pistill und rauer Innenfläche. Preis ca. 25. Erhältlich in Sanitätshäusern, Laborfachgeschäften oder bei Medizintechnikhändlern. Abbildung 11: Tablettenmörser aus Kunststoff. Preis ca. 9. Hersteller: Sanctus GmbH, Schweinfurt,

29 29 4 Wechselwirkungen - Arzneimittel und Nahrung (F. Dörje) Abbildung 12: Tablettenmörser aus Kunststoff. Preis ca. 10. Erhältlich in Apotheken Abbildung 13: Wiegand-Tablettenmörser (Nr ), Preis ca. 72. Vertrieb: Krewi Medicalprodukte GmbH, Willich, Anmerkung: Die angegebenen Preise sind unverbindlich und entsprechen dem Stand November Arzneimitteleinnahme vor dem Essen, zum Essen oder nach dem Essen? Diese wichtige Frage zur Medikamenteneinnahme stellt sich grundsätzlich für jeden Patienten der ein oder auch mehrere Arzneimittel täglich einnehmen muss. Oral verabreichte Arzneistoffe durchlaufen die gleichen Stoffwechselwege wie Nährstoffe, so dass Wechselwirkungen auf allen Stoffwechselebenen möglich sind. Diese zum Teil klinisch bedeutsamen Arzneimittel-Nährstoff-Wechselwirkungen können sowohl die pharmakotherapeutischen Behandlungsziele gefährden als auch die Nährstoffversorgung beeinträchtigen. Auch für enteral über Ernährungssonden ernährte Patienten stellt sich die Frage nach der zeitlich abgestimmten Medikamentengabe. Häufig erfolgt die Medikamenten- und Nährsubstratverabreichung gleich zeitig nicht immer zum Nutzen eines best möglichen Behandlungserfolges! Es ist wichtig zu unterstreichen, dass die von den pharmazeutischen Herstellern zur Medikamenteneinnahme im Zusammenhang mit Mahlzeiten gemachten Angaben, auch (soweit möglich) bei enteral ernährten Patienten eingehalten werden sollten. Wo dies nicht möglich ist, z.b. bei pumpengesteuert, kontinuierlich ernährten Patienten (intensivmedizinische Situation) sollen in jedem Fall die allgemeinen Grundsätze zur Medikamentenapplikation bei enteral ernährten Patienten (siehe Checkliste S. 35) konsequent eingehalten werden. Eine summarische Listung von empfohlenen Medikamenteneinnahmezeiten für Peroralia im Zusammenhang mit Mahlzeiten findet sich auch im Internet unter

30 30 Wechselwirkungen zwischen Arzneistoffen und der Ernährung sind außerordentlich komplex, so dass es schwierig ist, klinisch relevante Einflüsse patientenindividuell vorherzusagen. Ob es in der Praxis zu relevanten Wechselwirkungen kommt, hängt von zahlreichen Risikound Einflussfaktoren ab, die das Medikament, den Patienten und sein Ernährungsregime betreffen. Nicht bei jeder Medikamentengabe ist von einer potentiell problematischen Arzneimittel-Nährstoff-Wechselwirkung auszugehen, doch sollten sich Behandlungsteam und Patient der Thematik bewusst sein und entsprechend rational handeln. In erster Linie sind klinisch relevant Patientengruppen betroffen, die mehrere Risikofaktoren auf sich vereinen, es sind dies z.b. ältere, multimorbide Patienten oder chronisch Erkrankte (z.b. Tumorpatienten), die bei einem häufig beeinträchtigten ernährungsphysiologischen Status einer Polypharmakotherapie unterliegen. Schlüsselfaktoren für Pharmaka-Nährstoff-Wechselwirkungen zeigt Tabelle 10. Im folgenden wird auf einige dieser Wechselwirkungen gesondert eingegangen. Für grundlegende zusammenfassende Darstellungen der Gesamtthematik wird an dieser Stelle auf die weiterführende Literatur hingewiesen (Lourenco, 2001; Hahn,1999; Gaschott & Stein, 2003). Tabelle 10: Arzneimittel-Nährstoff-Wechselwirkungen: Einfluss- und Risikofaktoren (Auswahl) Patient Alter Geschlecht physiologischer Status psychosoziale Situation Compliance mit Medikamenten- und/oder Ernährungsverordnung Ernährungstatus Grund- und Begleiterkrankungen, akute oder chronische Erkrankung, Schweregrad, Organinsuffizienzen: Funktion des GI-Traktes, Nieren und Leber Ernährungsregime Gehalt an Makro- und Mikronährstoffen Ballaststoffgehalt Nährsubstrat- Zusammensetzung Ernährungsverfahren (intragastrale, intraduodenale /-jejunale Applikation) Bolus oder kontinuierliche Substratapplikation Sondencharakteristika (Innenduchmesser) Abgestufte Ernährungstherapie, qualitätsgesicherte Pflege und Verordnung (gemäß anerkannten Empfehlungen und Leitlinien) Arzneimittel pharmakologische und pharmakokinetische Eigenschaften (Dosis-Wirkungs-Kurve, therapeutische Breite) physikochemische Eigenschaften des Arzneistoffes (z.b. ph-wertabhängige Löslichkeit) Arzneiformulierung des Medikamentes (Galenik, z.b. Retardformulierung oder magensaftresistent überzogene Tabletten) Polypharmakotherapie Indikation Dauer der medikamentösen Therapie Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (z.b. auf Mukosa-Integrität, Brechzentrum oder GI-Motilität)

31 Arzneimittel- Nährstoff-Wechselwirkungen: Klassifizierung Pharmaka-Nährstoff-Wechselwirkungen sind klassifiziert als pharmakokinetische oder pharmakodynamische Wechselwirkungen. Pharmakokinetische Wechselwirkungen beschreiben Veränderungen der Verfügbarkeit des Arzneimittels durch die Nahrung. Die Nahrung kann Absorption, Verteilung, Metabolismus und Elimination des Arzneistoffes und somit die Bioverfügbarkeit am Zielort beeinflussen. Die Mehrzahl der relevanten Arzneimittel- Nährstoff-Interaktionen sind pharmakokinetischer Natur. In wenigen Fällen beeinträchtigen Nährstoffe direkt den Wirkmechanismus die Pharmakodynamik von Arzneimitteln. Vitamin-K-reiche Lebensmittel vermindern z.b. die therapeutische blutgerinnungshemmende Wirksamkeit von Marcumar (Phenprocoumon). 4.2 Pharmakokinetische Wechselwirkungen: Medikamenten- Absorption Aufgrund der Bedeutsamkeit soll vor allem auf die Beeinflussung der Pharmaka-Absorption durch Nährstoff-Arzneimittel-Wechselwirkungen eingegangen werden (Tabelle 11). Durch die Nahrung kann die Arzneimittelabsorption sowohl verringert oder verzögert als auch erhöht oder beschleunigt werden. Das Ausmaß und die Geschwindigkeit mit dem ein Wirkstoff am Zielort erscheint, kann klinisch relevant beeinflusst werden.

32 32 Tabelle 11: Pharmaka-Nährstoff-Wechselwirkungen: Mechanismen mit Einfluss auf die Absorption relevante Interaktionen Wechselwirkungen die zu einer verzögerten oder verringerten Arzneimittel-Absorption durch Nahrung bzw. zu einer unerwünschten Nährstoff-Arzneimittel-Interaktion führen können (Auswahl) Bildung unlöslicher Komplexe mit - zweiwertigen Kationen aus der Nahrung, z.b. Tetrazykline, Gyrasehemmer z.b. Ca 2+, Fe 2+ (z.b. Ciprofloxacin, Norfloxacin), L-Dopa - Phosphaten aus dem Nährsubstrat z.b. Antacida (Aluminium- und Calciumsalze) Adsorption an Ballaststoffe, z.b. Pektine Bindung an Nahrungsproteine Bildung unlöslicher Komplexe mit Schwarztee Abbau säurelabiler Substanzen im Magen (verzögerte Magenentleerung bei gleichzeitiger Nahrungsaufnahme) kompetitive Hemmung der Wirkstoff- Absorption durch proteinreiche Nahrung beinträchtigte Absorption durch unbekannten Mechanismus Brechen der Emulsion, Proteinfällungen, Ausflockungen in der enteralen Substratlösung z.b. Paracetamaol, CSE-Hemmer (z.b. Lovastatin) z.b. Sucralfat z.b. stickstoffhaltige Neuroleptika und Antidepressiva (z.b. Imipramin, Maprotilin) z.b. Erythromycin, ß-Laktam-Antibiotika, säurelabile Wirkstoffe, die nicht magensaftresistent geschützt verabreicht werden z.b. L-Dopa, Methyldopa z.b. Rifampicin z.b. gleichzeitige Verabreichung von sauren Arzneistofflösungen (z.b. Sirupe ph 4) und enteralen Ernährungslösungen Wechselwirkungen die zu einer erhöhten oder beschleunigten Arzneimittel-Absorption durch die Nahrung führen (Auswahl) verzögerte Magenentleerung durch Nahrungsaufnahme, Löslichkeit und Absorption erhöht durch fettreiche Mahlzeiten ist die Wirkstofffreisetzung aus einigen Zubereitungsformen erhöht z.b. Spironolacton, Nitrofurantoin, Hydrochlorothiazid z.b. Phenytoin, Theophyllin, Griseofulvin

33 33 Alle Pharmaka mit einer Wirkung auf die gast - rointestinale Motilität (GI-Motilität-erhöhend: Prokinetika, Erythromycin, Bisacodyl, Lactulose, Neostigmin; GI-Motilität-herabsetzend: Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva, Sympathomimetika, Opiod-Analgetika) können durch ihren motilitätssteigernden oder -hemmenden Effekt die Absorption von Nährstoffen und von anderen Pharmaka prinzipiell beeinflussen. Weitere Einflüsse auf die Absortionsleistung des GI-Traktes können durch die Wirkungen von Antibiotika auf die gastrointestinale Flora oder auch von zytotoxischen Substanzen auf die Mukosa-Integrität bedingt sein. 4.3 Fazit Die enterale Ernährung über spezielle Ernährungssonden stellt heute ein vielfach geübtes und bewährtes Verfahren zur klinischen Ernährung dar. Viele der Ernährungspatienten benötigen neben der speziellen Ernährungstherapie eine gleichzeitige, meist intensive pharmakotherapeutische Behandlung. Um eine sichere und effektive Arzneimittel- und enterale Ernährungstherapie zu gewährleisten, sollten potentielle negative Pharmaka-Nährstoff- Wechselwirkungen frühzeitig und systematisch vermieden werden. Hierzu bedarf es der genauen Abstimmung zwischen der Medikamentengabe und der Nahrungsverabreichung, die in ihren Grundzügen Applikations-Empfehlungen folgen, wie sie auch für die Verabreichung von peroraler Medikation im Zusam - menhang mit Mahlzeiten gelten. Beim Auftreten von Wirksamkeits-Problemen in Ernährungs- und Pharmakotherapie sollte in der Beurteilung des therapeutischen Regimes auch immer an die komplexen Möglichkeiten der Wechselwirkung zwischen Ernährung und medikamentöser Therapie gedacht werden.

34 34 5 Anhang 5.1 Algorithmus zur Arzneimittelauswahl bei Patienten mit Ernährungssonde Patient Sonde Arzneimittel Orale Applikation des Arzneimittels möglich? nein ja Sind alle verordneten Arzneimittel medizinisch notwendig? Was ist verzichtbar? Arzneistoff als Zäpfchen, transdermales Pflaster oder sublinguale Darreichungsform einsetzbar? Arzneimittelapplikation über Sonde Orale Arzneimittelapplikation, möglichst Flüssigkeiten ja flüssige Form verfügbar? nein Saft, Tropfen, Granulat, Brausetablette, parenterale Arzneiform Tablette, Filmtablette, Hartgelatinekapsel, Dragee Retardarzneiform, magensaftresistente Arzneiform Osmolarität, ph-wert, Sorbitgehalt prüfen, parenterale Form mit gleichem Wirkstoff? Zerkleinerung erlaubt? Suspendierbarkeit in Wasser? Resorption des Arzneistoffs? Zerkleinerung ausnahmsweise erlaubt? Einzelfallentscheidung! Falls Gabe über die Sonde nicht möglich: Prüfen, ob eine therapeutisch gleichwertige Alternative vorhanden ist

35 Checkliste: Grundregeln zur Verabreichung von Medikamenten über Ernährungssonden Patient, wenn möglich, über die Medikamentenverabreichung informieren Hände desinfizieren Applikation der enteralen Ernährung stoppen (Stand-by-Schaltung der Ernährungspumpe oder Schließen der Rollenklemme bei Schwerkraftapplikation) Sondenlage überprüfen (z.b. durch Aspirieren von Sekret und Überprüfung des ph- Wertes oder durch Auskultation nach Einblasen von Luft) Vor und nach der Applikation von Arzneimitteln ist die Sonde mit 15 bis 30 ml Wasser (Kinder 5 bis 10 ml) zu spülen besteht die Gefahr von chemischen Veränderungen und der Inaktivierung von Wirkstoffen. Zwischendurch muss der Mörser jedes Mal sachgerecht gereinigt werden Zwischen jeder Applikation eines Arzneimittels die Sonde jeweils mit mind. 3 bis 5 ml Wasser (besser 10 ml) spülen Bei bestimmten Medikamenten auf einen ausreichenden zeitlichen Abstand zwischen Nahrungsverabreichung und der Medikamentenapplikation achten Arzneimittel grundsätzlich nie mit der Sondennahrung mischen Hinweis: Bei jejunaler Sondenlage sollte die Flüssigkeitsgesamtmenge bei der Arzneimittelverabreichung 50 ml nicht übersteigen. Zwischen den einzelnen Bolusgaben, bzw. der nächsten Nahrungsapplikation sollte hier ein Abstand von 30 min. eingehalten werden. Andernfalls können Diarrhoen auftreten. Flüssige Arzneiformen sind zu bevorzugen Auf eine ausreichende Verdünnung von flüssigen Arzneiformen achten (Osmolarität, Sorbitgehalt) Feste Arzneiform soweit erlaubt sorgfältig zermörsern. Das erhaltene Pulver muss einen hohen Zerteilungsgrad haben, da die Austrittsöffnungen der Sonden teilweise sehr kleine Durchmesser aufweisen. Das zerkleinerte Medikament in 10 bis 15 ml Wasser suspendieren und mit einer 20 ml Spritze applizieren Jedes Arzneimittel soll einzeln zermörsert und getrennt appliziert werden, andernfalls

36 Ausgewählte Arzneimittel und ihre Applikation über Ernährungssonden Entnommen aus: Petri, H: Arzneimittelapplikation über Ernährungssonden. Die neue Liste und mehr. Krankenhauspharmazie 2006; 27: 5-16 Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Deutschen Apotheker-Verlages, Stuttgart

37 37 Tabelle 12: Arzneimittelapplikation über Ernährungssonden Fertigarzneimittel Teilbar Mörsern Suspendierbar Alternatives Präparat/Bemerkungen (Handelspräparat ) möglich ACC 600 mg Tabs Ja Ja Ja Accupro alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Accuzide, -20 Tbl. Ja Ja Ja Acerbon alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Acercomp, -mite Tbl. Ja Ja Ja Aciclovir 400 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Acimol Tab Ja Ja Ja Ammoniumchlorid H.V. Lsg. Actonel 5, 35 mg Tbl. Nein Ja Ja Adalat Eins 30, 60 mg Tbl. Nein Nein Nein Langwirks. DHP (z.b. Norvasc) Aequamen forte Tbl. Ja Ja Ja Aggrenox Kps. Nein Nein ASS zermörsern, Kapselpellets siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Akineton 2 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Akineton 4 mg retard Tab Ja Nein Nein Akineton-Tabletten; Dosis und Intervall anpassen Allocomp Tbl. Ja Ja Ja Allopurinol Hexal 100, 300 mg Tbl. Ja Ja Ja Alna retard Kps. Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Alprazolam 0,5 mg Tab Ja Ja Ja Amaryl alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Ambroxol 30 mg Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Amiodaron 200 mg Tbl. Ja Ja Ja Lichtexposition sollte vermieden werden Amoxicillin 1000 mg Tbl. Ja Ja Ja Anafranil 10, 25 mg Drg. Nein Ja Ja Anafranil 75 mg retard Tbl. Ja Nein Nein Anafranil 25 mg, Dosis und Intervall anpassen Androcur 50 mg Tbl. Ja Ja** Ja** Antiparkin Tbl. Ja Ja Ja Aquaphor alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Arelix ACE Tbl. Ja Ja Ja Arelix mite 3, 6 mg Tbl. Ja Ja Ja Aricept 5, 10 mg Tbl. Nein Ja Ja Arimidex Tbl. Nein Ja** Ja** Aromasin Tbl. Nein Ja** Ja** Arthotec Tbl. Nein Nein Nein Cytotec mit Voltaren dispers kombinieren Aspirin alle Stärken Tbl. Nein Ja Ja Aspirin Protect 100, 300 mg Tbl. Nein Nein Nein Astonin H Tbl. Ja Ja Ja Atacand 8, 16 mg Tbl. Ja Ja Ja Atacand Plus 8/16 12,5 mg Tbl. Ja Ja Ja Atosil Tbl. Nein Ja Ja Medikament flüssig gelistet Avalox Tbl. Nein Ja Ja Azulfidine RA Tbl. Nein Ja Ja Da der magensaftresistente Überzug zerstört wird, höhere Inzidenz von Oberbauchbeschwerden Azulfidine Tbl. Ja Ja Ja Bambec Tbl. Ja Ja Ja Bayotensin mite 10, 20 mg Tbl. Ja Ja* Ja* Beloc-Zok Tbl., -mite, -forte, -comp Tbl. Ja Nein Ja Benalapril alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Benalapril plus Tbl. Ja Ja Ja Bezafibrat 200 mg Tbl. Nein Ja Ja Bezafibrat 400 mg retard Tbl. Ja Nein Nein Bezafibrat 200 mg, Dosis und Intervall anpassen Bisohexal 5, 10 mg Tbl. Ja Ja Ja Bisohexal plus Tbl. Ja Ja Ja Bricanyl Duriles Tbl. Nein Nein Nein 1x tägliche Gabe von Bambec-Tabletten, oder wenn möglich Inhalation von langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika

38 38 Tabelle 12: Arzneimittelapplikation über Ernährungssonden (Fortsetzung) Fertigarzneimittel Teilbar Mörsern Suspendierbar Alternatives Präparat/Bemerkungen (Handelspräparat ) möglich Briserin Drg. Nein Ja Ja Bromazepam 6 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Bromocriptin 2,5 mg Tbl. Ja Ja Ja Bromocriptin 5,0 mg ratio Kps. Pulver Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Buscopan Drg. Nein Ja Ja Busp 5, 10 mg Tbl. Ja Ja Ja Cabaseril alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Campral Tbl. Nein Ja Ja Capros alle Stärken Kps. Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Captohexal 12,5 mg Tbl. Teilbar Ja Ja Captohexal 25, 50 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Captohexal comp 25/25, 25/12,5 mg Tbl. Ja Ja Ja Captohexal comp 50/25 Tbl. Viertelbar Ja Ja Carbimazol 10 mg Tbl. Ja Ja Ja Carmen 10, 20 mg Tbl. Ja Ja Ja Casodex Tbl. Nein Ja** Ja** Catapresan alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Cefadroxil 1 g Tabs Nein Nein Ja Cefuroxim 250, 500 mg Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Cephalexin mg Tbl. Ja Ja Ja Celebrex 100, 200 mg Kps. Pulver Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Cellcept 250 mg Kps., 500 mg Tbl. Nein Nein** Nein** Cellcept-Suspension, vor der Applikation mit ca. 30 ml Wasser verdünnen Cetirizin Tbl. Ja Ja Ja Chloraldurat 500, Rot Kps. Nein Nein Chloralhydrat Sirup in der Apotheke anfordern Ciatyl Z 2 mg Tbl. Nein Ja Ja Medikament flüssig gelistet Ciatyl Z 10, 25 mg Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Cibacen alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Cibadrex 10/12,5 und 20/25 Tbl. Ja Ja Ja Cipralex 10, 20 mg Tbl. Ja Ja Ja Cipramil 20, 40 mg Tbl. Ja Ja Ja Ciprobay 250, 500 mg Tbl. Ja Ja Ja Clindamycin 300 mg ratio Kps. Pulver Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Clonidin alle Stärken Kps. Nein Nein Catapresan-Tabletten Clonidin ratio retard Kps. Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Clont 250 mg Tbl. Ja Ja Ja Codeinum phosphoricum Tbl. Ja Ja Ja Codiovan 80/12,5 und 160/12,5 Tbl. Ja Ja Ja Colchicum Dispert Drg. - Ja Ja Combaren Tbl. Ja Ja Ja Comtess Tbl. Nein Ja Ja Corangin 20 mg Tbl. Ja Ja Ja Corangin 40 mg retard Tbl. Ja Nein Nein 2x1 Corangin 20 mg Corangin 60 mg retard Tbl. Ja Nein Nein 3x1 Corangin 20, die letzte aber am frühen Abend Corvaton 2 mg Tbl. Ja Ja Ja Corvaton 8 mg retard Tbl. Ja Nein Nein Corvaton 2 mg, Dosis und Intervall anpassen Cotrim Forte Tbl. Ja Ja Ja Coversum 4 mg Tbl. Ja Ja Ja Coversum Combi Tbl. Nein Ja Ja Cynt alle Stärken Tbl. Nein Ja Ja Dantamacrin 25, 50 mg Kps. Pulver Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Decostriol 0,25 µg Kps. Nein Nein Einsalpha-Tropfen Delix alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Delix 2,5, 5 mg Plus Tbl. Ja Ja Ja Delmuno 2,5/2,5 und 5/5 mg Tbl. Nein Nein Nein Freie Komb. langwirksames DHP (z.b. Norvasc) + Delix 2,5/5 Deprilept 25, 50, 75 mg Tbl. Ja Ja Ja

39 39 Tabelle 12: Arzneimittelapplikation über Ernährungssonden (Fortsetzung) Fertigarzneimittel Teilbar Mörsern Suspendierbar Alternatives Präparat/Bemerkungen (Handelspräparat ) möglich Detrusitol 1, 2 mg Tbl. Nein Ja Ja Detrusitol 4 mg retard Kps. Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Dexamethason alle Stärken Tbl. Viertelbar Ja Ja Diazepam 2 mg Tbl. Nein Ja Ja Medikament flüssig gelistet Diazepam 5 mg Tbl. Ja Ja Ja Diazepam 10 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Diblocin PP Tbl. Nein Nein Nein Doxacor-Tabletten, einschleichend dosieren Digimerck alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Dilzem 60 mg Tbl. Ja Ja Ja Dilzem 90 mg retard Tbl. Nein Nein Nein Dilzem-Tabletten, Dosis und Intervall anpassen Diovan 80, 160 mg Tbl. Ja Ja Ja Dipiperon Tbl. Viertelbar Ja Ja Medikament flüssig gelistet Distraneurin Kps. Nein Nein Distraneurin-Saft Dociton 10, 40 mg Tbl. Ja Ja Ja Dogmatil 50 mg Kps. Ja Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Dogmatil forte 200 mg Tbl. Ja Ja Ja Dominal forte 40, 80 mg Drg. Nein Ja Ja Doneurin 10 mg Tbl. Nein Ja Ja Medikament flüssig gelistet Doneurin 25 mg Tbl. Ja Ja Ja Doneurin 50 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Dopergin Tbl. Ja Ja Ja Dormicum 7,5 mg Tbl. Ja Ja Ja Doss 0,25, 1 µg Kps. Nein Nein Einsalpha-Tropfen Doxacor 2, 4 mg Tbl. Ja Ja Ja Doxy M 100 mg Tbl. Ja Ja Ja Duspatal Drg. Nein Nein Nein Duspatal-Suspension E Vitamin 400 Kps. Nein Nein*** Ebixa 10 mg Tbl. Ja Ja Ja Ebrantil alle Stärken retard Kps. Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Edronax 4 mg Tbl. Ja Ja Ja EMB-Fatol 400 mg Tbl. Ja Ja Ja Endoxan Drg. Nein Von der Apotheke hergestellte Lösung kann über Sonde appliziert werden Entocort Kps. Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Eremfat 150, 300 mg Tbl. Ja Ja Ja Ergenyl alle Stärken Tbl. Nein Nein Nein Orfiril-Saft, zur besseren Verträglichkeit nach den Mahlzeiten Ergenyl chrono 300, 500 mg Tbl. Ja Nein Nein Orfiril-Saft, Dosis und Intervall anpassen Ergont 2,5 mg retard Tbl. Nein Nein DET MS Tropflösung; Dosis und Intervall anpassen Eryhexal 500 mg Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Estramustin 140 mg Kps. Als Suspension Applikation möglich; Herstellung durch die Apotheke Euglucon N Tbl. Ja Ja Ja Euphylong alle Stärken retard Kps. Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde, alternativ Solosin-Tropfen; Dosis und Intervall anpassen Ezetrol Tbl. Nein Ja Ja Femara Tbl. Nein Ja** Ja** Fenistil Drg. Nein Ja Ja Fenistil retard Kps. Nein Nein Fenistil-Tropfen, Dosis und Intervall anpassen Ferro Sanol duodenal Kps. Nein Nein Vitaferro-Tropfen Fevarin 100 mg Tbl. Ja Ja Ja Fluanxol alle Stärken Drg. Nein Ja Ja Medikament flüssig gelistet Fluconazol 50, 100 mg ratio Kps. Ja Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde, Medikament flüssig gelistet Fluctin 20 mg Tbl. Ja Ja Ja

40 40 Tabelle 12: Arzneimittelapplikation über Ernährungssonden (Fortsetzung) Fertigarzneimittel Teilbar Mörsern Suspendierbar Alternatives Präparat/Bemerkungen (Handelspräparat ) möglich Flumid Tbl. Ja Ja** Ja** Flunitrazepam Tbl. Ja Ja Ja Folsan 5 mg Tbl. Ja Ja Ja Fosamax 10, 70 mg Tbl. Nein Ja Ja Fosinorm 10, 20 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Furorese 40 mg Tbl. Ja Ja Ja Furorese 500 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Gabapentin 100, 300, 400 mg Kps. Pulver Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Gabapentin 600, 800 mg Tbl. Nein Ja Ja Gastrozepin 50 mg Tbl. Ja Ja Ja Glianimon 2, 5, 10 mg Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Glucobay 50 mg Tbl. Nein Ja Ja Glucobay 100 mg Tbl. Ja Ja Ja Haldol 1, 2, 5 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Medikament flüssig gelistet Haldol 10, 20 mg Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet HCT Hexal 25 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Hydrocortison 10 mg Tbl. Ja Ja Ja Hypnorex Retard Tbl. Ja Ja Ja Quilonum-Tabletten, Dosis und Intervall anpassen Ibuhexal 400, 600 mg Tbl. Ja Ja Ja Ibuhexal 800 mg retard Tbl. Ja Nein Nein Ibuhexal 400 Tbl., Dosis und Intervall anpassen Indomet 25, 50 mg ratio Kps. Pulver Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Insidon 50 mg Drg. Nein Ja Ja Isoptin mite 40 mg Tbl. Nein Ja Ja Isoptin 80, 120 mg Tbl. Ja Ja Ja Isoptin 120 mg KHK retard Tbl. Nein Nein Nein Isoptin-Tabletten; Dosis und Intervall anpassen Isoptin 240 mg RR retard Tbl. Ja Nein Nein Isoptin-Tabletten; Dosis und Intervall anpassen Isozid 200 mg Tbl. Ja Ja Ja Itrop Tbl. Ja Ja Ja Jarsin 300 mg Drg. Nein Ja Ja Jatrosum Tbl. Nein Ja Ja Jodid 100, 200 µg Tbl. Ja Ja Ja Jodthyrox Tbl. Ja Ja Ja Kalinor retard P Kps Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Karvea 150 mg Tbl. Nein Ja Ja Karvezide 150/300, 12,5 mg Tbl. Nein Ja Ja Katadolon Kps. - Pulver Ja Keppra 500 mg Tbl. Nein Ja Ja Medikament flüssig gelistet Kerlone 20 mg Tbl. Ja Ja Ja Kevatril 2 mg Tbl. Nein Ja Ja Klacid 250 mg Tbl. Nein Ja Ja Kreon Kps. Nein Nein Pankreon verwenden, ggf. Dosis anpassen L-Thyroxin alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Lamotrigin alle Stärken Tbl. Nein Ja Ja Lanitop 0,1 mg Tbl. Nein Ja Ja Lantarel 7,5 mg Tbl. Nein Von der Apotheke hergestellte Lösung kann über Sonde appliziert werden Lantarel 10,0 mg Tbl. Ja Von der Apotheke hergestellte Lösung kann über Sonde appliziert werden Laxans-Tabletten Nein Ja Ja Laxans-Tabletten sollten nicht zerkleinert werden, da es sonst zu Magen-Darm- Krämpfen kommen kann Lendormin Tbl. Ja Ja Ja Leponex 25, 100 mg Tbl. Ja Ja Ja Levomepromazin 25, 100 mg Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Lioresal alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja

41 41 Tabelle 12: Arzneimittelapplikation über Ernährungssonden (Fortsetzung) Fertigarzneimittel Teilbar Mörsern Suspendierbar Alternatives Präparat/Bemerkungen (Handelspräparat ) möglich Locol 20, 40 mg Kps. Ja Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Locol 80 mg retard Tbl. Nein Nein Nein Locol 40, Dosis und Intervall anpassen Loftan 4, 8 mg retard Tbl. Nein Nein Nein 1x tägliche Gabe von Bambec-Tabletten, oder wenn möglich Inhalation von langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika Lopedium T Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Lorazepam 1 mg Tbl. Ja Ja Ja Lorzaar 50 mg Tbl. Ja Ja Ja Lorzaar 100 mg Tbl. Nein Ja Ja Lorzaar Plus Tbl. Ja Ja Ja Lyogen 3, 6 mg retard Drg. Nein Nein Nein Lyogen-Lsg., Dosis und Intervall anpassen Madopar 125T Tbl. Ja Ja Nein Madopar LT Madopar depot retard Kps. Nein Nein Madopar LT, Dosis und Intervall anpassen Madopar LT Tbl. Ja Ja Ja Magastron 800 mg Tbl. Ja Ja Ja Nur sinnvoll bei gastraler Sondenlage Magnesium Verla N Drg. Nein Ja Ja Medikament flüssig gelistet Marcumar Tbl. Ja Ja Ja Megestat 160 mg Tbl. Ja Ja** Ja** Melneurin 25 mg Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Melneurin 100 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Mestinon 10 mg Tbl. Nein Ja Ja Mestinon 60 mg Drg. Nein Ja Ja Methylprednisolon 4, 16 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Metohexal 50, 100 mg Tbl. Ja Ja Ja Metohexal 100, 200 mg retard Tbl. Ja Nein Nein 1x tägliche Gabe von Beloc-Zok forte Metronidazol Hexal 400 mg Tbl. Ja Ja Ja Mevinacor 20, 40 mg Tbl. Ja Ja Ja Micardis 40, 80 mg Tbl. Nein Ja Ja Micardis 40, 80 mg plus 12,5 mg Tbl. Nein Nein Nein Micardis mit HCT kombinieren Mictonorm 15 mg Drg. Nein Ja Ja Minocyclin ratio 50 mg Kps. Pulver Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Mirtazapin alle Stärken Tbl. Nein Ja Ja Mobloc retard Tbl. Nein Nein Nein Freie Kombination eines langwirksamen DHP (z.b. Norvasc) und Beloc-Zok mite Moclobemid Hexal 150, 300 mg Tbl. Ja Ja Ja Motens 4 mg Tbl. Ja Ja* Ja* Motilium Tbl. Nein Ja Ja Medikament flüssig gelistet MST alle Stärken Tbl. Nein Nein Nein Andere hochpotente Opioide; z.b. Durogesic oder Capros Munobal alle Stärken retard Tbl. Nein Nein Nein Langwirks. DHP (z.b. Norvasc) Mydocalm Tbl. Nein Ja Ja Mylepsinum Tbl. Ja Ja Ja Nacom 100, 250 Tbl. Ja Ja Ja Nacom 100, 200 retard Tbl. Nein Nein Nein Nacom 100, Dosis und Intervall anpassen Naramig Tbl. Nein Ja Ja Natrilix SR Tbl. Nein Nein Nein Natrilix-Tabletten Natrilix Tbl. Nein Ja Ja Nebilet Tbl. Ja Ja Ja Nephrotrans Kps. Nein Nein Neurium 600 mg Tbl. Ja Ja Ja Neuro Ratio Tbl. Nein Ja Ja Nexium Mups 20, 40 mg Tbl. Nein Nein Ja Nicergolin 10 mg Tbl. Nein Ja Ja Nifehexal 5, 10 mg Kps. Nein Nein Nifical-Tropfen Nifehexal 20 mg retard Tbl. Nein Nein Nein Langwirks. DHP (z.b. Norvasc) Nimotop Tbl. Nein Ja* Ja* Nipolept alle Stärken Drg. Nein Ja Ja Nitrofurantoin retard Kps. Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Nitrosorbon 20 mg Tbl. Ja Ja Ja

42 42 Tabelle 12: Arzneimittelapplikation über Ernährungssonden (Fortsetzung) Fertigarzneimittel Teilbar Mörsern Suspendierbar Alternatives Präparat/Bemerkungen (Handelspräparat ) möglich Nitrosorbon alle Stärken retard Kps. Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Nolvadex 10, 20 mg Tbl. Nein Ja** Ja** Nolvadex 30 mg Tbl. Ja Ja** Ja** Nootrop mg Tbl. Ja Ja Ja Normalip pro Kps. Pulver Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Nortrilen 25 mg Tbl. Nein Ja Ja Norvasc 5 mg Tbl. Nein Ja* Ja* Novaminsulfon Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Novodigal mite 0,1, 0,2 mg Tbl. Ja Ja Ja Oflohexal 200 mg Tbl. Ja Ja Ja Orelox 200 mg Tbl. Nein Ja Ja Orfiril alle Stärken Drg. Nein Nein Nein Orfiril-Saft, zur besseren Verträglichkeit nach den Mahlzeiten Orfiril long alle Stärken retard Tbl./Kps. Nein Nein Nein Orfiril-Saft, Dosis und Intervall anpassen Osnervan Tbl. Ja Ja Ja Oxazepam 10, 50 mg Tbl. Ja Ja Ja Oxybutynin 5 mg Tbl. Ja Ja Ja Oxygesic alle Stärken retard Tbl. Nein Nein Nein Andere hochpotente Opioide; z.b. Durogesic oder Capros Palladon alle Stärken retard Kps. Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Pantozol 20, 40 mg Tbl. Nein Nein Nein Nexium Mups Tabletten Paracetamol 500 mg Tbl. Ja Ja Ja Parkotil alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Paroxat 20 mg Tbl. Ja Ja Ja Paroxat 40 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Paspertin Tbl. Ja Nein Nein Paspertin-Tropfen Penicillin V Tbl. Ja Ja Ja Perocur forte Kps. Ja Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Perphenazin 8 mg Tbl. Ja Ja Ja Phenhydan Tbl. Viertelbar Ja Ja Bitte Rücksprache mit der Apotheke halten Pirorheum 20 mg Tbl. Ja Ja Ja Pk Merz 100 mg Tbl. Ja Ja Ja Plastulen N Kps. Nein Nein Folsan mit Vitaferro-Tropfen kombinieren Plavix Tbl. Nein Ja Ja Lichtexposition sollte vermieden werden Pravastatin alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Prednisolon 1, 5 mg Tbl. Ja Ja Ja Prednisolon 20, 50 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Pretarax Tbl. Ja Ja Ja Prograf 1, 5 mg Kps. Nein Ja** Bitte Rücksprache mit der Apotheke halten Promethazin 100 mg Drg. Nein Ja Ja Als Atosil flüssig gelistet Pyrafat 500 mg Tbl. Ja Ja Ja Quadropril Tbl. Ja Ja Ja Quilonum retard Tbl. Ja Ja Ja Quilonum-Tabletten, Dosis und Intervall anpassen Querto alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Ranitic 300 mg Tbl. Ja Ja Ja Requip alle Stärken Tbl. Nein Ja Ja Rilutek Tbl. Nein Ja Ja Risperdal alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Risperdal Quicklet 1, 2 mg Tbl. Nein Schmelz- Ja tablette Rivotril 0,5, 2 mg Tbl. Ja Ja Ja Rocornal 200 mg Kps. Pulver Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Roxihexal 300 mg Tbl. Nein Ja Ja Rytmonorm 150 mg Tbl. Nein Ja Ja Rytmonorm 300 mg Tbl. Ja Ja Ja Salofalk 250, 500 mg Tbl. Nein Nein Nein Pentasa 250/500 Retardtabletten; zerfallen in Flüssigkeit, geeignet bei PEG-Sonden mit endständiger Öffnung

43 43 Tabelle 12: Arzneimittelapplikation über Ernährungssonden (Fortsetzung) Fertigarzneimittel Teilbar Mörsern Suspendierbar Alternatives Präparat/Bemerkungen (Handelspräparat ) möglich Sandimmun optoral alle Stärken Kps. Nein Nein Sandimmun-optoral-Lösung Saroten 75 mg retard Tbl. Drittelbar Nein Nein Amitriptylin retard neuraxpharm Kps. > siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Sedariston Kps. Ja Ja Medikament flüssig gelistet Sedonium Drg. Nein Ja Ja Selectol Tbl. Ja Ja Ja Sempera Kps. Nein Nein Sempera-Liquid-Lösung Seroquel alle Stärken Tbl. Nein Ja Ja Sifrol alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Silomat Drg. Nein Ja Ja Medikament flüssig gelistet Singulair 10 mg Tbl. Nein Ja Ja Sinupret Drg. Nein Ja Ja Medikament flüssig gelistet Siofor 500 mg Tbl. Nein Ja Ja Siofor 850, mg Tbl. Ja Ja Ja Sirdalud 4 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Solian alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Sormodren Tbl. Viertelbar Ja Ja Sortis alle Stärken Tbl. Nein Ja Ja Sotahexal 80, 160 mg Tbl. Ja Ja Ja Spasmex 5 mg Tbl. Nein Ja Ja Spasmex 30 mg Tbl. Ja Ja Ja Spiro Comp Tbl. Nein Ja Ja Spiro Comp Forte Tbl. Ja Ja Ja Spironolacton 50 mg Tbl. Ja Ja Ja Spironolacton 100 mg Tbl. Viertelbar Ja Ja Stangyl 100 mg Tbl.s Viertelbar Ja Ja Medikament flüssig gelistet Staphylex 500 mg Kps. Ja Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Starlix 120 mg Tbl. Nein Ja Ja Stilnox Tbl. Ja Ja Ja Syrea Kps. Als Suspension Applikation möglich; Herstellung durch die Apotheke Talvosilen Forte Kps. Pulver Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Talvosilen Tbl. Nein Ja Ja Tambocor Tbl. Ja Ja Ja Tavanic 500 mg Tbl. Ja Ja Ja Tavor expidet 1und 2,5 mg Tbl. Nein Schmelz- Ja tablette Taxilan 25 mg Drg. Nein Ja Ja Taxilan 100 mg Tbl. Ja Ja Ja Tegretal 200 mg Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Tegretal 200, 400 mg retard Tbl. Ja Nein Ja Temgesic 0,2, 0,4 mg Tbl. Nein Nein Nein Sublinguale Applikation, Transtec Pflaster Teneretic Tbl. Ja Ja Ja Tenormin 25, 50 mg Tbl. Ja Ja Ja Tetrazepam Tbl. Ja Ja Ja Teveten 600 mg Tbl. Nein Ja Ja Thombran 25, 50 mg Kps. Pulver Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Thombran 100 mg Tbl. Ja Ja Ja Thyrozol 5, 20 mg Tbl. Ja Ja Ja Tiapridex Tbl. Ja Ja Ja Tiklyd Drg. Nein Ja Ja Timonil 200 mg Tbl. Ja Ja Ja Timonil 300 mg retard Tbl. Viertelbar Nein Ja Timonil 600 mg retard Tbl. Ja Nein Ja Tofranil mite 10, 25 mg Drg. Nein Ja Ja Topamax alle Stärken Tbl. Nein Ja Ja Torem Cor 5 mg, 10 mg Tbl. Ja Ja Ja Torem RR Tbl. Nein Ja Ja Tramadol 50 mg Kps. Pulver Ja Medikament flüssig gelistet

44 44 Tabelle 12: Arzneimittelapplikation über Ernährungssonden (Fortsetzung) Fertigarzneimittel Teilbar Mörsern Suspendierbar Alternatives Präparat/Bemerkungen (Handelspräparat ) möglich Tramal long 100 mg retard Tbl. Nein Nein Nein Tramadol-Tropfen; Dosis und Intervall anpassen; alternativ Tramadolor-retard-Kps. oder Umstellung auf hochpotente Opioide Tranxilium 20 mg Tbl. Ja Ja Ja Tremaril 5 mg Tbl. Ja Ja Ja Trental 600 mg retard Tbl. Ja Nein Nein Ampulleninhalt verwenden, Dosis und Intervall anpassen Trevilor 75, 150 mg retard Kps. Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Triarese Tbl. Ja Ja Ja Trileptal alle Stärken Tbl. Ja Ja Ja Medikament flüssig gelistet Truxal 15, 50 mg Drg. Nein Ja Ja Ubretid Tbl. Viertelbar Ja Ja Unacid PD oral Tbl. Nein Nein Nein Unacid-Trockensaft Urotractan Tbl. Nein Nein Nein Valoron N alle Stärken retard Tbl. Nein Nein Nein Valoron-Tropfen; Dosis und Intervall anpassen, alternativ Trama_dolor-retard-Kps. oder Umstellung auf hochpotente Opioide Vergentan Tbl. Nein Ja Ja Vigantoletten 1000 Tbl. Ja Ja Ja Vitaferro 50, 100 mg Kps. Nein Nein*** Vitaferro-Tropfen Voltaren Dispers 50 mg Tbl. Nein Ja Ja Voltaren 25, 50 und 100 mg retard Drg. Nein Nein Nein Voltaren-dispers Trinktabletten 50 mg, Dosis und Intervall anpassen Voltaren Resinat 75 mg retard Kps. Nein Nein Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Vomex A Drg. Nein Nein Nein Vomex-A-Sirup oder -Zäpfchen Votum 10, 20 mg Tbl. Nein Ja Ja Ximovan Tbl. Ja Ja Ja Zeldox alle Stärken Kps. Pulver Ja Siehe Fußzeile Kapsel über Sonde Zentropil Tbl. Viertelbar Ja Ja Zithromax 250 mg Tbl. Nein Ja Ja Zocor 10, 20 mg Tbl. Ja Ja Ja Zocor 40 mg Tbl. Nein Ja Ja Zoloft 50 mg Tbl. Nein Ja Ja Medikament flüssig gelistet Zoloft 100 mg Tbl. Ja Ja Ja Zyprexa alle Stärken Tbl. Nein Ja Ja Zyprexa alle Stärken Velotab Nein Schmelz- Ja tablette Zytrim 50 mg Tbl. Nein Ja** Ja** Tablette zerfällt in Wasser nach ~1 min Zyvoxid 600 mg Tbl. Nein Ja Ja DHP: Calciumkanalblocker vom Dihydropyridin-Typ * Calciumkanalblocker vom Dihydropyridin-Typ sind extrem lichtempfindlich; deshalb sind die Tabletten innerhalb weniger Minuten zu verabreichen, wobei die gesamten Manipulationen in gedämpftem Kunstlicht bzw. unter Lichtschutz ablaufen sollten. ** Besondere Arbeitsschutzmaßnahmen sind beim Umgang mit CMR-Arzneimitteln zu beachten; es handelt sich hierbei um Arzneimittel mit einem karzinogen/mutagenen und/oder reproduktionstoxischen Potenzial: Tragen von Handschuhen, Mundschutz, keine Zubereitung durch Schwangere *** Weichgelatine-Kapseln a) mit Spritze anstechen und aufziehen oder b) in 15 bis 30 ml warmen Wasser lösen Kapsel über Sonde: Hartgelatine-Kapseln dürfen mit wenigen Ausnahmen (Madopar depot; Nephrotrans) geöffnet werden. Enthalten die Kapseln retardierte Pellets, dürfen diese nicht zermörsert werden. Bei pulvrigem Inhalt entfällt dieses. Empfehlenswert ist die Verwendung eines universellen Trichteradapters. Dieser erleichtert den Übergang in das Sondenlumen insbesondere von Pellets. Vorgehensweise: Universellen Trichteradapter mit der Sondenöffnung konnektieren. Hartgelatine-Kapseln öffnen und Inhalt in den Trichteradapter überführen, dabei ist es wichtig, dass dieser trocken ist. Spitze auf den Trichteransatz einsetzen und mit Wasser spülen. Verstopft der Ansatz, muss die zu applizierende Menge in Anteilen verabreicht werden. Es empfiehlt sich im Zweifel die Applikation insbesondere bei transnasalen Sonden vorher an einem Muster zu üben. Tbl: Tabletten, Kps: Kapseln

45 45 6 Literatur und weitere Quellen Auringer, M; Krekel, H: Sind Retardarzneiformen (zer)teilbar? Krankenhauspharmazie 1996; 17: Beckwith, MC; Barton, RG; Graves, C: A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: dosage form selection and administration methods. Hospital Pharmacy 1997; 32: Dickerson, R; Melnik, G: Osmolality of oral drug solutions and suspensions. American Journal of Hospital Pharmacy 1988; 45: Engle, K; Hannawa, T: Techniques for administring oral medications to critical care patients receiving continuous enteral nutrition. American Journal of Health System Pharmacy 1999; 56: Estoup, M: Approaches and limitations of medication delivery in patients with enteral feeding tubes. Critical Care Nurse 1994; 14: Gaschott, T; Stein, J: Interaktionen zwischen Nahrungsinhaltsstoffen und Medikamenten. In: Stein, J; Jauch, KW (Hrsg.): Praxishandbuch klinische Ernährung und Infusionstherapie. Springer Verlag, Heidelberg, 2003: Hauer, T; Jonas, D; Dettenkofer, M; Daschner, FD: Tea as a source of Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia? Infection Control and Hospital Epidemiology 1999; 20: 594 [Letter] Herzog, A; Daniel, H: Einfluss nichtnutritiver Inhaltsstoffe des Grapefruitsaftes auf Bioverfügbarkeit und Wirkung von Medikamenten. Aktuelle Ernährungsmedizin 2000; 25: Johnston, K; Govel, L; Andritz, M: Gastrointestinal effects of sorbitol as an additive in liquid medications. American Journal of Medicine 1994; 97: Kalde, S; Vogt, M; Kolbig, N: Enterale Ernährung. 3. Auflage. Urban & Fischer Verlag, München 2002 Lourenco, R: Enteral feeding: Drug/nutrient interaction. Clinical Nutrition 2001; 20: Mateo, MA: Nursing management of enteral tube feedings. Heart Lung 1996; 25: Mitchell, JF: Oral dosage forms that should not be crushed: 1998 update. Hospital Pharmacy 1998; 33: Petri, H: Arzneimittelapplikation über Ernährungssonden. Die neue Liste und mehr. Krankenhauspharmazie 2006; 27: 5-16 Hahn, A: Ernährung und Medikamente. In: Biesalski, HK; et al. (Hrsg.): Ernährungsmedizin 2. Auflage. Thieme Verlag, Stuttgart 1999: Pfaff, A: Applikation von Arzneimitteln über Ernährungssonde. Die Schwester / Der Pfleger 2003; 42: Probst, W: Arzneimitteltherapie bei Patienten mit Ernährungssonde. Krankenhauspharmazie 1999; 20: 17-21

46 46 Probst, W: Arzneimitteltherapie bei Patienten mit Ernährungssonde. PZ Prisma 1997; 4: 2-12 Schmitt, S: Erklärungsbedürftige Applikationsformen, Teil 5 Applikation von Medikamenten über Ernährungssonden. Die Schwester / Der Pfleger 2000; 39: Schmitt, S: Erklärungsbedürftige Applikationsformen, Teil 6 - Applikation von Medikamenten über Ernährungssonden. Die Schwester / Der Pfleger 2000; 39; Seifert, C; Frye, J; Belknap, D; Anderson, D: A nursing survey to determine the characteristics of medication administration through enteral feeding catheters. Clinical Nursing Research 1995; 4: Weitere Quellen: Fachinformationen im Internet zur Medikamentengabe über Ernährungssonden, zusammengestellt von A. Pfaff, Apotheker am Universitätsklinikum Tübingen: Fachinformationen der pharmazeutischen Hersteller (Short Product Characteristics) Subcommitee on Pediatric Extemporaneous Formulations of the American Society of Healthcare Pharmacists - Pediatric Extemporaneous Formulation List: Micromedex Inc.: Drugdex-Datenbank:

47 Notizen: 47

48 In dieser Reihe sind bisher erschienen: Ausgewählte Indikationen zur enteralen Ernährungstherapie Enterale Ernährungstherapie Tipps für die Praxis M. Kliem, H. Schmitt, W. Koch Applikationsformen der enteralen Ernährung B. Müller, H. Dammann, K. Mundorf Moderne Ernährungstherapie bei Mukoviszidose B. Koletzko, K. Dokoupil, S. Koletzko Ernährungstherapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und Kurz-Darm-Syndrom V. Wießner Schluckstörungen W. Köhler, C. Schröer, N. Niers Ernährung bei Leberkrankheiten M. Plauth Art.-Nr T B Wir haben im Auftrag der NASA Anfang der 60er Jahre die so genannte Astronautenkost entwickelt, die heute in der Medizin wertvolle Dienste leistet: Sie verbessert als Sonden- oder Trinknahrung die Lebensqualität vieler Menschen, die nichts essen können oder dürfen. Wir entwickeln diese Kost und die dazugehörige Applikationstechnik ständig weiter und passen sie immer besser den Bedürfnissen der Menschen an. Und damit sich unsere Patienten in ihren eigenen vier Wänden selbst versorgen können, kümmmert sich unser Ernährungsteam persönlich um sie. Diese Kombination von Produkten und Dienstleistungen garantiert unseren Patienten ausgereifte Anwendungskonzepte und umfassende Hilfestellung bei ihrer Ernährungstherapie. Zertifiziert nach ISO 9001 : 2000 Nutricia Nahrungsmittel GmbH & Co. KG Jochen-Rindt-Straße 37 A-1230 Wien Telefon 01/ Telefax 01/ office@nutricia.at Pfrimmer Nutricia GmbH Am Weichselgarten 23 D Erlangen Telefon / Telefax / information@nutricia.com NUTRICIA SA Schweiz Route de l Industrie 24 CH-1564 Domdidier/Fribourg Telefon 026/ Telefax 026/ mailbox@nutricia.ch