Rechtsprechungsinformationsdienst 11-03

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1 Seite 1 Rechtsprechungsinformationsdienst REDAKTION 8 EDITORISCHE HINWEISE 8 A. VERTRAGSARZTRECHT 9 I. Honorarverteilung 9 1. Darstellung der Berechnungsgrundlagen eines RLV erforderlich ab Quartal I/ Individualbudgetierung ab Quartal II/05 10 a) KV Sachsen 10 aa) Individualbudgets ab Quartal II/05 rechtswidrig/arztzahlveränderungsregelung 10 bb) Individualbudgets rechtmäßig/humangenetik (Probenuntersuchungen, Durchschnitt, Nr ) 10 b) KV Schleswig-Holstein: Fortführung der Individualbudgets rechtmäßig 11 c) KV Berlin: Individualbudgets rechtmäßig/anpassung bei Gemeinschaftspraxis Fortführung der Individualbudgetierung im Quartal I/05 zulässig/neurologen u. Psychiater Individualbudgetierung 12 a) Praxisverlegung innerhalb der Stadt keine Neuniederlassung 12 b) Fallzahlberechnung nach Auseinandergehen einer Gemeinschaftspraxis 12 c) Fortbestehen einer Einzelpraxis als Voraussetzung für höheres Budget 13 d) Kein Härtefall bei sich verstärkender Schwerpunktausbildung und allmählicher Fallwertsteigerung 13 e) Kein Härtefall nach erstmaligem Einsatz eines Lungenfunktionsgerätes 13 f) Bestandskräftige Festsetzung der Bemessungsgrundlage/Nr. 17, 18, 42, 75 EBM Honorargruppe bei sog. Doppelzulassung (Neurologie und Psychiatrie) Laborgrundpauschale Nr EBM für ermächtigte Einrichtungen mit Laborarzt Überschreitungsklausel für Mehrfacheinlesungen in Praxisgemeinschaften Punktwertabzug in Höhe von 10 % für ermächtigte Krankenhausärzte zulässig Abrechnungsrichtlinien als KV-Satzung: Gebühr wegen Verspätung Zahnärzte: Keine Versandkosten zwischen Praxis und Eigenlabor 16 II. Sachlich-rechnerische Berichtigung Entscheidung gegenüber Krankenkasse durch Verwaltungsakt/Anspruch auf Festzuschuss Einbeziehung von Leistungen für Empfänger von Sozial- und Jugendhilfeleistungen Anästhesisten: Kein Wegegeld bei ambulanten Operationen Kulturelle mykologische Untersuchung nach Ziff EBM Laborärzte: Nr u EBM Nr. 108 EBM umfasst nicht Duplexuntersuchung Nr und EBM 2005: Abrechnung bereits bis Ende Leistungen im Notdienst (Nr , 01101, 03005, EBM 2005) 19 III. Genehmigung/Arztregister Kardiologie mit Zusatzbezeichnung Magnetresonanztomographie fachgebunden Onkologisch verantwortliche Ärztin bei Teilzeitbeschäftigung Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtung ohne Zweigpraxisgenehmigung Laborrichtlinie: Zulassung zu einem Kolloquium Keine rückwirkende Genehmigung für CT-Leistungen Übergangsweise Fortführung der Praxis nach Todesfall eines Vertragszahnarztes Sofortige Vollziehung der Arztregisterstreichung nach Approbationsentzug 21 IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz Haftung der Partner einer Gemeinschaftspraxis Erforderlicher Nachweis für kompensatorische Einsparungen Arzneikostenregress 23 a) Off-Label-Use 23 aa) Immunglobuline bei MS/Darlegungslast im Prüfverfahren 23 bb) Wobe Mugos E zur Behandlung des (metastasierten) Mammakarzinoms 24 b) Aseptische Herstellung von Arzneimitteln unzumutbar (Biphosphonate) 24 c) Richtgrößenprüfung 24 aa) Kein Einzelregress im Rahmen einer Richtgrößenprüfung 24 bb) Behauptung einer Praxisbesonderheit (hier: Calcium und Vitamin D bei Osteoporosebehandlung) 25 cc) Keine Aufgliederung nach Patientengruppen im Jahr 2003 (Niedersachsen) 25 dd) Richtgrößenprüfung Niedersachsen

2 Seite 2 ee) Auseinandersetzung mit Praxisbesonderheiten/Datengrundlage (Niedersachsen 2001) Verbindlichkeit einer Sprechstundenbedarfsvereinbarung/Keine Beratung vor Regress Heilmittelkatalog/Ärztliche Verantwortung trotz Prüfpflicht des Heilmittelerbringers Zahnärzte 28 a) Garantiehaftung für Zahnersatz 28 b) Vorrang des Gutachterverfahrens vor Prothetikausschuss 28 V. Zulassungsrecht Auswahlermessen nach Entsperrung: Dauer der ärztlichen Tätigkeit begrenzt Entsperrungsbeschluss des Landesausschusses überprüfbar und ohne Vertrauensschutzwirkung Anstellung: Keine Erhöhung des Beschäftigungsumfangs nach erfolgter Nachbesetzung Nachbesetzung einer ärztlichen Psychotherapeutenstelle durch psycholog. Psychotherapeuten (MVZ) Entziehung der Zulassung eines MVZ bei Leistungserbringung durch nicht registrierte Ärzte Feststellung des Endes einer Gemeinschaftspraxis Defensive Konkurrentenklage gegen Ermächtigung eines sozialpädiatrischen Zentrums Verfahrensgebühr vor Zulassungsausschuss bei Berufsausübungsgemeinschaft 32 VI. Grundsätze der erweiterten Honorarverteilung der KV Hessen Höchstanspruchsregelung bei Zusammentreffen mit Anspruch als Witwe rechtswidrig Beibringung einer Lebensbescheinigung als Leistungsvoraussetzung zulässig Anspruch nach Versorgungsausgleich 32 VII. Gesamtvertrag/Hausarztzentrierte Versorgung/IV-Vertrag Klagebefugnis einer Krankenkasse bei (Teil-)Nichtigkeit eines Gesamtvertrages Keine getrennte Feststellung der Veränderungsraten für Beitrittsgebiet Integrierte Versorgung und Anschubfinanzierung: Vertrag mit Managementgesellschaft unzureichend Hausarztzentrierte Versorgung: Sog. Add-On-Vertrag ausreichend 34 VIII. Verschiedenes Bestimmungsbescheid 116b II SGB V: Vertragsarztrecht, Beiladung u. Beurteilungsspielraum Kein Kostenersatz für Einmal-Polypektomieschlinge 35 IX. Verfahrensrecht Überlange Verfahrensdauer des Widerspruchsverfahrens führt nicht zur Rechtswidrigkeit Rücknahme eines Widerspruchs nach Klageerhebung Rechtsbehelfsbelehrung: Kein Hinweis auf elektronischen Rechtsverkehr Beschwerde gegen fehlerhafte Nichtzulassung der Berufung Unzulässige Berufung bei Erledigung vor Entscheidung des Sozialgerichts Kein Anordnungsgrund gegen Vollstreckung unterhalb der Pfändungsfreigrenze Fortsetzungsfeststellungsklage: Fehlendes Feststellungsinteresse (Vorlage von Kontoauszügen) Vertragsarztrechtliche Streitigkeit: Verträge mit Leistungserbringern in EU-Staaten 37 X. Streitwert/Verfahrenskosten Streitwert 37 a) Vorlage der Kontoauszüge im ärztlichen Bereitschaftsdienst 37 b) Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis Keine Einigungsgebühr bei Anerkenntnis in Form eines Vergleichs 38 XI. Entscheidungen des BSG Honorarverteilung 39 a) Individualbudgets: Ausnahmeregelung wegen einer Praxisschließung in anderem KV-Bezirk 39 b) Laborreform 1999: Kombination aus Abschlags- und Zuschlagsregelung Berichtigung wegen missbräuchlicher Nutzung der Praxisgemeinschaft (sog. Doppeleinlesung) Disziplinarrecht: Geldbuße wegen unwirtschaftlichen Verhaltens Wirtschaftlichkeitsprüfung/Regress 40 a) Arzneikostenregress 40 aa) Off-Label-Use: Fertig- und Rezepturarzneimittel (Megestat und Dronabinol) 40 bb) Regressfestsetzung gegen Gemeinschaftspraxis oder deren Mitglieder 40 b) Heilmittelregress: Anforderungen an kompensierende Einsparungen - Sachverständigengutachten 41 c) Keine Verwirkung bei Untätigkeit des Beschwerdeausschusses Zulassungsrecht 42 a) Einbeziehung der Fachärzte für plastische Chirurgie in die Bedarfsplanung 42 b) Sonderbedarfszulassung: Zweigpraxis, einpendelnde Patienten, Auswahl, hälftiger Versorgungsauftrag 42 c) Hälftiger Versorgungsauftrag: Umfang einer Nebenbeschäftigung 42 d) Zulassungsentziehung: Grobe Verletzung der Substitutions-RL 42 e) Zweigpraxis: Beeinträchtigung der Versorgung am Praxissitz (Kinderkardiologe) Verfahrensrecht 43

3 Seite 3 a) Keine Befangenheit bei einfacher Mitgliedschaft im K(Z)V-Vorstand 43 b) Befangenheit eines ehrenamtlichen Richters: Mitwirkung an Härtefallentscheidung Zweigpraxis 43 a) Keine Begrenzung auf höchstens zwei Zweigpraxen für MVZ 43 b) Vorlage eines Fachkundenachweises (Kinderzahnheilkunde) Belegarztanerkennung für MVZ/Angelegenheiten der Vertragsärzte 44 B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT 45 I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 45 a) Varicosisbehandlung mittels des Closure-Verfahrens 45 b) Voca-Stim-Trainer zur Behandlung einer Stimmbandlähmung 45 c) Lipofilling (Eigenfettverpflanzung) Zahnärztliche Behandlung 46 a) CMD-Kieferorthopädie 46 b) Festzuschuss bei festsitzendem Langzeitprovisorium 46 II. Kostenerstattung Unzureichende Aufklärung über Privatbehandlung Fehlender Honoraranspruch: Kein Hinweis auf Leistungsumfang der GKV Ausreichende vertragspsychotherapeutische Versorgung: Radius von 25 km als Maßstab Keine Erstattung der Behandlungskosten in Privatkrankenhaus Aufrechnung von Beitragsrückstand mit Anspruch auf Festzuschusserstattung 47 III. Stationäre Behandlung während USA-Aufenthalts 48 IV. Arzneimittel Off-Label-Use 48 a) Xarelto (Wirkstoff Rivaroxaban) bei Thrombophilie (Thromboseneigung) 48 b) Lucentis zur Behandlung der myopen choriodalen Neovaskularisation (CNV) 49 c) Avastin (Bevacizumab) zur Behandlung ovealer Teleangiektasien am Auge Leukonorm (DDR-Alt-Arzneimittel) 49 a) Versagung der Nachzulassung: Grundsätze BVerfG anwendbar 49 b) Zulassungsfiktion nach Einigungsvertrag und fehlende Verordnungsfähigkeit Zellulartherapeutika und Organhydrolysate (Faktor AF2) Dronabinol 50 a) Kein Anspruch bei Schmerzsyndrom 50 b) Kein Anspruch auf Dronabinol-Tropfen zur Behandlung der schweren spinalen Spastik Coenzym Q 10: Nahrungsergänzungsmittel oder Arzneimittel ohne Zulassung 51 V. Hilfsmittel Multifunktionsrollstuhl für schwerstpflegebedürtige Heimbewohnerin Zweitversorgung mit einem Elektrorollstuhl Motorisierte Schulterbewegungsschiene: Zusätzlicher Nutzen, keine neue Methode Eigenanteil für Orthesenschuhe Hörgeräte 53 a) Über Festbetrag bei unzureichender Amtsermittlung 53 b) Mikroportanlage als Maßnahme der Eingliederungshilfe für Schulbesuch 54 c) Ausreichende Versorgung: Anspruch gegenüber Krankenkasse Kommunikationshilfegerät MOMObil/Zuständigkeit und Kostenerstattung Elektronisches Kommunikationsprogramm zur Aufzeichnung der eigenen Stimme Einmalhandschuhe für bronchiale Absaugungen 55 VI. Häusliche Krankenpflege Wechsel der Stomaplatte im Einzelfall Vorläufiger Rechtsschutz: Wohnheim, Leistungsverzeichnis, Folgenabwägung 56 VII. Fahrkosten: Desinfektionspauschale nach Rettungsfahrt 56 VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern Krankenhäuser 56 a) GBA: Mindestmengenvereinbarung für Frühgeborene unzulässig 57 b) Abschluss eines Versorgungsvertrags: Bindung an Krankenhausplan 57 c) Ambulante und vorstationäre Behandlung 57 aa) Abgrenzung von stationärer und ambulanter Behandlung: Lebensbedrohender Zustand 57

4 Seite 4 bb) Ausschöpfen einer vorrangigen ambulanten Behandlung (Fibromyalgiesyndrom) 58 cc) Vorstationäre Behandlung nach sofortiger Verlegung in Spezialklinik 58 dd) Vor- und nachstationäre Behandlung zur Sicherung des Behandlungserfolgs 58 ee) Vorstationäre Behandlung nur innerhalb Frist 58 d) Fallpauschalen 59 aa) Abgrenzung von Sigmaresektion und Rektumresektion 59 bb) Fallpauschale bei Eisenmangelanämie und Hypermenorrhoe 59 cc) Eisenmangelanämie nach Blutverlust anstatt akute Blutungsanämie 59 dd) Beweislast bei Wiederaufnahme innerhalb Grenzverweildauer 59 e) Verlegungsabschlag auch bei Voraufenthalt in ausländischem Krankenhaus 60 f) Vergütung für 21. Tag von alkoholabhängigen Patienten in der Motivationstherapie 60 g) Fehlende stationäre Behandlungsbedürftigkeit bei Alkoholabhängigkeit 60 h) Rechnungsabschlag von 0,5 % ab Januar i) Aufrechnung mit Rückforderung 61 j) Herausgabe der Behandlungsunterlagen gegenüber MDK 61 k) Anspruch auf Aufwandspauschale vor Abschlussrechnung 61 l) Keine nachträgliche Abrechnungskorrektur 61 m) Verzugszinsen auch bei Einwendungen wegen mangelnder Dokumentation des Krankenhauses Kein Anspruch auf Erstattung des Herstellerrabatts für niederländische Versandapotheke Physiotherapeut: Leistungserbringung nur in genehmigten Räumlichkeiten Häusliche Krankenpflege: Separate Kündigung einer Qualitätsvereinbarung Anforderungen an Einrichtung der medizinischen Rehabilitation Krankentransportunternehmer: Entgeltanspruch akzessorisch zum Anspruch des Versicherten Hebammen 64 a) Vergütungsanspruch einer Beleghebamme 64 b) Wegekosten und besondere Umstände (Vertrauensbeziehung) Verfahrensrecht 65 a) Zuständigkeit bei Krankenhausstreitigkeiten 65 b) Örtliche Zuständigkeit für Streitigkeiten zwischen Apothekern und Krankenkassen 65 c) Widerruf von gutachtlichen Stellungnahmen des MDK 65 IX. Angelegenheiten der Krankenkassen Kündigung: Vorlage der Mitgliedsbescheinigung einer neuen Krankenkasse Erhebung eines Zusatzbeitrages: Hinweis auf das Sonderkündigungsrecht Kein Erstattungsanspruch für Anschlussheilbehandlung nach Lebendorganspende Arbeitstherapie mit nichtmedizinischen Zielen keine medizinische Rehabilitation Veröffentlichung der Vergütungen der Vorstandsmitglieder 67 X. Verfahrensrecht/Verschiedenes Beschwerdefähigkeit der Entscheidung über Befangenheitsgesuch bzgl. eines Sachverständigen 67 a) Kein Ausschluss der Beschwerde 67 b) Analoge Anwendung des 172 II SGG Frist für Erstattungsanspruch nach 111 SGB X 68 XI. Entscheidungen des BSG Arzneimittel 69 a) Festbetragsfestsetzung 69 b) Methylphenidathaltige Arzneimittel bei ADHS im Erwachsenenalter Hilfsmittel: Barcodelesegerät (Einkaufs-Fuchs) Beziehungen zu Leistungserbringern 69 a) Krankenhäuser 69 aa) Begleiterkrankungen im DRG-System: Zusätzliche Leistungen erforderlich 69 bb) Anschubfinanzierung integrierte Versorgung: Abgeschlossene Verträge 69 b) Häusliche Krankenpflege: Schiedsspruch kein Verwaltungsakt/Billigkeit Erstattungsanspruch gegenüber Sozialhilfeträger: Kein Zurückbehaltungsrecht 70 C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE 71 I. Ärztliches Berufsrecht Approbation/Berufserlaubnis 71 a) Widerruf/Ruhen 71 aa) Kein Zusammenhang mit der Berufstätigkeit als Arzt (Strafurteil/Patientenbeziehung) 71 bb) Ruhen der Approbation wegen Alkoholmissbrauchs und Medikamentenabhängigkeit 71 cc) Keine Patientengefährdung bei Arbeit unter Aufsicht seit 3 1/2 Jahren 72 b) Vergleichbarkeit der Ausbildung: Medizinstudium in der Republik Moldau ohne Residentur 72 c) Keine zahnärztliche Berufserlaubnis für deutsche Staatsangehörige 72 d) Verlängerung der zahnärztl. Berufserlaubnis: Vierjahreszeitraum, deutsche Sprache, Defizite 72

5 Seite 5 2. Berufspflichten 73 a) BVerfG: Zulässigkeit einer Bezeichnung Zahnärztehaus I 73 b) BVerfG: Werbung mit technischer Ausstattung, Zahnarzt für Implantologie, Bleaching 74 c) Bezeichnung als Zahn-Zentrum für Einzelpraxis irreführend 74 d) Sexuelle Beziehungen während u. nach Therapie/Ausfertigung einer Berufsordnung 74 e) Fehlende Aufklärung über mangelnde Erfolgsaussicht der naturheilkundlichen Therapie bei Krebsleiden 75 f) Missachtung medizinischer Standards bei Wochenenddienst in England 75 g) Untersagung der weiteren Teilnahme am Betäubungsmittelverkehr Notfalldienst 76 a) Vergrößerung der Notfalldienstbezirke 76 b) Berücksichtigung des Umfangs der (nebenberuflichen) ärztlichen Tätigkeit 77 c) Abwarten eines Heranziehungsbescheids - Fehlender Anordnungsgrund Weiterbildung/Ausbildung 77 a) Anerkennung einer Fortbildungsveranstaltung; Rechtsschutzinteresse nach Durchführung 77 b) Verwaltungsrechtsweg bei Streitigkeit mit Ausbilder um ein Weiterbildungszeugnis 78 c) Ärztliche Basisprüfung: Mängel des Prüfungsprotokolls unerheblich 78 d) Keine Zeitvorgabe für zahnheilkundliche Fachprüfung 78 e) Kein Anspruch auf Eingliederungshilfe für Weiterbildung zum psychologischen Psychotherapeuten BVerwG: Kosten für Prüfung der Röntgeneinrichtung rechtmäßig (Hessen) Hausarztzentrierte Versorgung: Unzulässige Datenweitergabe bei Abrechnung Unterlassungsanspruch gegen KZV: Zahnersatz zum Nulltarif Ziviles Vertragsrecht 80 a) Arglistige Täuschung bei kostenpflichtigem Eintrag in Online-Verzeichnis für Ärzte 80 b) Unlauterer Wettbewerb durch kostenlose Vorsorgeuntersuchung Strafrecht 81 a) BGH: Vertragsarzt als Amtsträger oder Beauftragter der Krankenkassen 81 aa) Vertragsarzt ist Amtsträger und Beauftragter der Krankenkassen (Bonus für Hilfsmittel) 81 bb) Verordnung von Arzneimitteln (Verschreibungsbonus) 82 b) Sexueller Missbrauch: Keine Einschränkung der Erheblichkeitsschwelle bei Ärzten Kammern 83 a) Keine Pflichtmitgliedschaft eines Psychotherapeuten in psychologischer Beratungsstelle 83 b) Kostenfreie Überprüfung von Röntgeneinrichtungen des MDK Versorgungswerk 83 a) Kein Kinderzuschuss während freiwilligen sozialen Jahres des erwachsenen Kindes 83 b) Berufsunfähigkeitsrente: Aufgabe der Ausübung des ärztlichen Berufes 83 c) Befristung einer Versorgung wegen Berufsunfähigkeit 84 d) Keine Beitragsbefreiung bei privater Vorsorge 84 e) BSG: Medizinjournalistin im Versorgungswerk ist rentenversicherungsfrei nach KSVG 84 f) Rentenversicherungspflicht: Keine berufsgruppenspezifische Tätigkeit als Pharmaberater 85 II. Privatbehandlung/Private Krankenversicherung/Beihilfe Behandlungsvertrag 85 a) BGH: Zahnärztlicher Behandlungsfehler als Kündigungsgrund 85 b) Inhaltliche Anforderungen an Honorarvereinbarung mit GKV-Patienten Krankenhausvergütung 86 a) BGH: Ausgliederung einer Privatkrankenanstalt aus Plankrankenhaus 86 b) Zustandekommen eines privatrechtlichen Behandlungsvertrags Private Krankenversicherung: Beginn der kieferorthopädischen Behandlung eines Kindes Beihilfe 86 a) BVerwG: Kosten einer künstlichen Befruchtung: Körperprinzip, Verursachungsprinzip 86 b) Keine Beihilfe für Hyperthermiebehandlung 87 c) Ausschluss der hyperbaren Sauerstofftherapie 87 d) Keine Übernahme der Kosten für die Lagerung von Samenzellen 87 e) Beihilfefähigkeit ärztlicher Betreuungsbescheinigungen 87 f) Blutdruckmessgeräte als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens 87 g) Begründetheit einer Schwellenwertüberschreitung (refraktive Laseranwendung) 88 h) Zahnärzte 88 aa) Analogberechnung neu entwickelter zahnärztlicher Leistungen 88 bb) Zulässige Beschränkung implantologischer Leistungen 88 cc) Zulässige Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Implantatbehandlungen 89 dd) Keine Beschränkung der Implantatversorgung durch Verwaltungsvorschriften 89 ee) Erhebung des sog. Paradontal-Screening-Indexes 89 ff) Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung 90 gg) Beschränkung des Beihilfeanspruchs für kieferorthopädische Behandlung 90 III. Arzthaftung Bundesgerichtshof 90 a) Beweislastumkehr bei einfachem Befunderhebungsfehler 90

6 Seite 6 b) Übergang von Schadensersatzansprüchen: Systemänderungen (häusliche Pflegehilfe) Behandlungsfehler 91 a) Zugang zum Operationsgebiet bei Humeruskopf-Fraktur 91 b) Ärztlicher Hygienestandard bei Abszessöffnung 91 c) Fehlendes Röntgen unerheblich bei fehlender Schadenskausalität 92 d) Tetraparese nach Operation Aufklärung 92 a) BGH: Möglichkeit einer Schnittentbindung bei relativer Indikation 92 b) Aufklärungsbogen zur Herzoperation 92 c) Aufklärung über Off-Label-Use eines Cortisonpräparates 92 d) Medizinisch indizierte Blutentnahme und Nervenirritation 93 e) Aufklärung über Behandlungsalternativen bei Schleimbeutelentzündung 93 f) Aufklärung über Unerfahrenheit des Operateurs 93 g) Kosmetische Operation: Lifting im Mittelgesichtsbereich 93 h) Hypothetische Einwilligung und Behauptungslast des Patienten 94 i) Verstoß gegen die Belehrungspflicht bei gespaltenem Krankenhausvertrag Dokumentationspflichten 94 a) Prellung der rechten Hand und Kahnbeinbruch 94 b) Lagerungsschaden/Dokumentation der Lagerungsmethode 95 c) Richtigkeit einer ordnungsgemäßen Dokumentation Keine Haftungsbegrenzung bei pflichtwidrig verursachter Zweitoperation Einsicht in Krankenunterlagen durch Erben Sicherungs- und Überwachungspflichten 96 a) Umfang der Überwachungspflicht bei unklarer Suizidgefährdung 96 b) Sichern gegen Weglaufen in Kurzzeitpflegeeinrichtung 96 c) Voraussetzungen für das Anbringen eines Bettgitters Gutachter 97 a) Sachverständigenbeweis durch Gutachter gleichen Fachkreises wie behandelnder Arzt 97 b) Obergutachten/Auswahl des Gutachters Zahnärzte 97 a) Indikation für Funktionsanalyse 97 b) Keine Aufklärung über Risiko einer Pulpa-Eröffnung bei Karies-Exkavation 98 c) Aufklärung über Risiken bei Veneers, insb. Risiko einer Pulpitis 98 d) Aufklärung bei Leitungsanästhesie über Schädigung des nervus lingualis 98 e) Aufklärungspflicht bei Leitungsanästhesie über Verletzungen der Nerven 99 f) Zahnärztliche Aufklärungspflicht bei Unterkiefertotalprothese (Prothesenintoleranz) 99 IV. Arzneimittel/Medizinprodukte/Hilfsmittel EuGH: Arzneimittelwerbung mit Wissenschaftszitaten Vergaberecht 100 a) Beteiligung konzernverbundener Unternehmen: Wahrung des Geheimwettbewerbs 100 b) Teilweise Anforderung von Unterlagen im pdf-format 100 c) Verkürzte Hörgeräteversorgung: Rabattgewährung für nicht abgeschlossene Konkurrenzverträge Bindungswirkung der Entscheidung über Arzneimittelzulassung auf Antrag der Landesbehörde Klage von Contergan-Opfer abgewiesen Änderung eines Arzneimittels im Nachzulassungsverfahren Unzulässige Arzneimittelwerbung: Ärztliche Empfehlung u. vergleichbare Wirkung Apotheker 102 a) BGH: Strafbarkeit wegen Großhandels zum Zweck der Rauschmittelherstellung 102 b) Bonus (sog. Apotheken-Taler) im Wert von 50 Ct. Zulässig 102 c) Rezeptbonus von 3 überschreitet sog. Spürbarkeitsschwelle und Eingriffsschwelle 103 d) Unzulässige Ausgabe von Einkaufsgutscheinen im Wert von 1, e) Mindestvoraussetzungen eines Krankenhausversorgungsvertrages: Lieferzeit in 1 Stunde 103 f) Widerruf der Apothekenbetriebserlaubnis wegen Unzuverlässigkeit Hilfsmittel: Angabe der Endpreise für Hörgeräte bei Internetauftritt Keimarme Aufbereitung von Medizinprodukten Beihilfe 105 a) Arzneimittel für erektile Dysfunktion im Saarland nicht ausgeschlossen (Cialis, Levitra) 105 b) Ausschluss arzneimittelähnlicher Medizinprodukte (Recosyn - Hyaluronsäure) 105 c) Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente (Dolestan, Keltican, Bromelain, Tebonin) 105 V. Verschiedenes Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR) 106 a) Persönlichkeitsrechte eines Abtreibungen vornehmenden Arztes/Überlanges BVerfG-Verfahren 106 b) Kein Recht auf staatliche Sterbehilfe 106 c) Unzulässige Kündigung einer Altenpflegerin nach Strafanzeige gegen Arbeitgeber (whistleblowing) Gerichtshof der Europäischen Union (EuGH) 107 a) Schleichwerbung: Darstellung einer kosmetischen Zahnbehandlung in Fernsehsendung 107

7 Seite 7 b) Klage auf angemessene Vergütung in Facharztausbildung: Verjährungsfrist BVerfG: Eingeschränkte gerichtl. Kontrolle einer Verwaltungsentscheidung (Investitionszulagengesetz) _ Bundesgerichtshof 108 a) Patentschutz: Dentalgerätesatz 108 b) Dienstvertrag über die Erbringung von Pflegeleistungen: Kündigungsmöglichkeit Krankenhäuser 109 a) Genehmigung eines Arzneimittel-Versorgungsvertrags 109 b) Anspruch gegen Träger der gesetzlichen Unfallversicherung 109 c) Keine Beschränkung der Arbeitszeit bei tariflicher Öffnungsklausel 109 d) Abgrenzung unselbstständiger Teil des Plankrankenhauses von Privatklinik 109 e) Keine einstweilige Anordnung für Aufnahme in Krankenhausplan 110 f) Erstattung auch des Investitionszuschlags 110 g) Keine Ausweisung von psychosomatischen Planbetten für Rehabilitationsklinik 111 h) Kein internationaler Gerichtsstand am Klinikort für Honoraranspruch Krankenkassen 111 a) BGH: Zulässigkeit von Werbeanrufen 111 b) Zurücksetzung der GKV durch Meinungsäußerungsfreiheit gerechtfertigt Selbständige Tätigkeit eines Physiotherapeuten Heilpraktiker 112 a) BGH: Strafbarkeit wegen sexuellen Missbrauchs 112 b) Zulässige Bezeichnung: Heilpraktiker für Psychotherapie 112 c) Beschränkung der Heilpraktikererlaubnis bei blinder Bewerberin 113 d) Ungeeignetheit wegen Erblindung auch für Bereich der Physiotherapie Untersagung eines Heimbetriebs wegen Missachtung der Grundsätze in der Pflege Veröffentlichung eines Transparenzberichts 114 a) Zweifel hinsichtlich Gültigkeit der sog. Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant 114 b) Pflege-Transparenzvereinbarung stationär (PTVS) ist gesetzeswidrig (Kurzzeitpflegeeinrichtung) 114 c) Rechtswidrigkeit der Pflege-Transparenzvereinbarung stationär 114 d) Sortierung der Transparenzberichte nach irgendwelchen Risikokriterien unzulässig 115 e) Veröffentlichung zulässig 115 f) Veröffentlichung zutreffender Informationen zulässig 115 g) Zulässige Veröffentlichung bei Einhaltung Transparenzvereinbarungskriterien 116 h) Veröffentlichung des Transparenzberichtes in Pflegeheim-Navigator zulässig 116 i) Kein Klagerecht für Verband privater Pflegeeinrichtungen Heilpädagogisches Reiten als soziale Rehabilitation Unzulässige Gehsteigberatung zu Schwangerschaftskonfliktsituation Gründung eines pathologischen Instituts nach Pensionierung Untersagung der Werbung mit med. Fußpflege wegen Irreführung durch Masseur und Bademeister Steuerrecht 117 a) Einkommensteuer 117 aa) Keine steuerbegünstigte Praxisveräußerung bei gleichzeitiger Neueröffnung 117 bb) Einkommensteuer aus Honoraransprüchen bei verweigerter Praxisfortführung 118 b) Umsatzsteuer 118 aa) BFH: Voraussetzungen der Steuerfreiheit der Umsätze eines ambulanten Pflegedienstes 118 bb) Entgeltliche Überlassung von OP-Räumen durch Anästhesistin steuerpflichtig 119 cc) Bedenken gegen richtlinienkonforme Umsetzung in 4 Nr. 14 Buchstabe b UStG 119 dd) Abgabe von Krebsmedikamenten durch Krankenhausapotheke umsatzsteuerfrei 119 ee) Implantate kein Gegenstand einer steuerfreien Ausfuhrlieferung 119 c) Befreiungsvoraussetzungen einer Privatklinik von Gewerbesteuer 120 ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT 121 ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG 127 ANHANG III: ANHÄNGIGE RECHTSFRAGEN DES GROßEN SENATS UND WEITERER SENATE 130

8 Seite 8 Redaktion Die Verantwortung für den Inhalt liegt ausschließlich bei der Redaktion. REDAKTION: Dr. Cornelius Pawlita, Saarlandstraße 29, Gießen pawlita@web.de; Telefon: 0641/ oder 06421/ (SG Marburg); Telefax: 0641/ Die Leserschaft wird um Mithilfe bei der Erstellung des RID durch Einsendung von Urteilen aus der Instanzenpraxis direkt an die Redaktion (oder an die Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v., Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin, Fax:030/ ) gebeten. Bezug: Der RID kann über die Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v., Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin ( gf@dgfkassenarztrecht.de; Tel: 030/ ; PC- Fax:030/ ; Fax:030/ ) bezogen werden. Der Jahresbeitrag für natürliche Personen beträgt 30. Der RID erscheint viermal im Jahr. Ältere Ausgaben sind z.t. über die homepage der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.v. verfügbar:. Nachdruck - auch auszugsweise -, Vervielfältigung, Mikrokopie, Einspeicherung in elektronische Datenbanken nur mit Genehmigung der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht, Herbert-Lewin-Platz 2, Berlin. Editorische Hinweise Soweit nicht ausdrücklich "rechtskräftig" vermerkt ist, kann nicht davon ausgegangen werden, dass Rechtskraft der Entscheidung eingetreten ist. Ggf. muss bei dem jeweiligen Gericht nachgefragt werden; die Angaben beruhen auf Die Leitsätze unter der Überschrift "Leitsatz/Leitsätze" stammen vom jeweiligen Gericht; bei Anfügung eines Zusatzes, z. B. MedR, von der jeweiligen Zeitschrift. Hervorhebungen stammen von der Redaktion. Ansonsten handelt es sich bei den leitsatzähnlichen Einleitungssätzen oder Zusammenfassungen wie bei der gesamten Darstellung um eine Bearbeitung der Redaktion. Wörtliche Zitate werden durch Anführungszeichen und Seitenbalken gekennzeichnet. Darin enthaltener Fett-/Kursivdruck stammt in der Regel von der Redaktion. Für BSG-Entscheidungen gelten folgende Bearbeitungsprinzipien: im Vorspann der einzelnen Kapitel handelt es sich um einen Kurzauszug nach der Pressemitteilung; im Abschnitt "BSG" erscheinen die Entscheidungen i. d. R. mit den Leitsätzen, sobald diese verfügbar sind; im Anhang wird mit Termin vermerkt, dass eine Entscheidung vorliegt; mit Erscheinen im Abschnitt "BSG" wird der Revisionshinweis im Anhang komplett gelöscht. Die Datenbank wird hinsichtlich der Abteilungen Vertragsarztrecht und Krankenversicherung (Leistungsrecht) ausgewertet. Diese Ausgabe berücksichtigt die bis zum eingestellten Entscheidungen.

9 Seite 9 A. VERTRAGSARZTRECHT I. Honorarverteilung Nach BSG, Urt. v B 6 KA 24/10 R - ist eine KV nicht berechtigt, mit ihrem aus zu hohen Abschlagzahlungen resultierenden Rückzahlungsanspruch gegen Honoraransprüche eines insolventen Vertragspsychotherapeuten aufzurechnen, die erst nach der Insolvenzeröffnung entstanden sind. Zwar wird eine vor Insolvenzeröffnung entstandene Aufrechnungsanwartschaft geschützt, doch liegt eine Anwartschaft nicht vor, wenn die Honorarforderung zu diesem Zeitpunkt nicht einmal dem Grunde nach angelegt ist, weil der Leistungszeitraum noch nicht verstrichen und auch noch keine Abrechnung eingereicht ist. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 2/11 R - ist die Berücksichtigung der Sachkosten für Dialyseleistungen bei der Bemessung des Verwaltungskostenbeitrags zulässig; unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten macht es keinen wesentlichen Unterschied, ob diese Sachkosten in die punktzahlmäßige Leistungsbewertung eingehen oder - wie bei der Dialyse - gesondert ausgewiesen werden. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 17, 18. u. 19/10 R - setzt eine Ausnahmeregelung zu den Regelleistungsvolumina (der KV Hessen, Quartale ab II/05) nicht notwendig voraus, dass ohne die antragstellenden Vertragsärzte die qualifizierte Leistung im Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung steht; in Anlehnung an die Rechtsprechung zur Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets ist vielmehr zu fordern, dass eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung mit messbarem Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zum Gesamtpunktzahlvolumen vorliegt. Ein signifikanter Anteil des Spezialisierungsbereichs ist anzunehmen, wenn darauf in mindestens vier aufeinanderfolgenden Quartalen mindestens 20% des Gesamtpunktzahlvolumens der den RLV zuzurechnenden Leistungen entfallen. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 20/10 R - fehlt es einem Anästhesisten, der lediglich fachgruppentypische anästhesistische Leistungen in besonderem Umfang erbrachte, an einer solchen Spezialisierung. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 2/10 R - ist die Regelung in Abschnitt 6.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM 2005 rechtswidrig. Die Regelung, dass sich der abrechenbare Ordinationskomplex in allen Behandlungsfällen eines Arztes nach dem über die Abrechnungsnummer identifizierten Versorgungsauftrag richtet, hat zur Folge, dass ein Arzt mit einer Zulassung für mehrere Fachgebiete durchgängig immer nur den Ordinationskomplex aus einem einzigen Fachgebiet berechnen darf. Dies bewirkt für die Kl., dass sie auch in Behandlungsfällen, in denen sie ausschließlich neurologische Leistungen erbringt, nur den augenärztlichen Ordinationskomplex berechnen kann. Dies ist nicht von der Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses gedeckt. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 14/10 R - steht ein für ein früheres Quartal bestandskräftig festgestellter Rückforderungsanspruch in keinem rechtlichen Zusammenhang mit den Honoraransprüchen für spätere und stellt einen selbständigen (Rück-)Zahlungsanspruch dar. Die gegen diese Forderung erklärte Aufrechnung mit Honoraransprüchen ist nach 96 I InsO unwirksam, wenn die Aufrechnungslage erst nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens bzw. in den letzten drei Monaten davor entstand. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 6/10 R - ist eine Regelung im Rahmen eines Honorarverteilungsmaßstabes unzulässig, wonach das Aufteilungsverhältnis zwischen budgetierten und nichtbudgetierten Fachgruppen an der Gesamtvergütung auf der Basis des prozentualen Anteils des Leistungsbedarfs ohne Berücksichtigung der Praxis- und Zusatzbudgets (angeforderte Punktzahl) des Jahres 1999 an der fachärztlichen Gesamtpunktzahlanforderung, vermindert um verschiedene definierte Punktzahlanforderungen, ermittelt wird. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 42/09 R - SozR Nr. 61 entspricht die Einführung der Regelleistungsvolumina im HVV der KV Hessen (ab Quartal II/05) den Vorgaben des Bewertungsausschusses; insb. ist es nicht zu beanstanden, dass die innerhalb des RLV liegenden Honorarforderungen einer Quotierung unterliegen; höheres Honorar kann die kl. Dermatologin weder unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit der Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen noch unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit beanspruchen. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 33/09 R - SozR Nr. 24 ist es nicht zu beanstanden, dass nach der Laborreform zum eine Abstaffelung der Kostensätze für die Laboranalysen um 20% für die Laborleistungen nach Abschnitt O III EBM-Ä a.f. erfolgte, die eine Praxis im Quartal oberhalb der Grenze von Untersuchungen erbringt. Vgl. ferner zuletzt die Hinweise in RID A (S. 8); A (S. 8); A I (S. 7); A I (S. 6); A I (S. 6); RID A I (S. 7). 1. Darstellung der Berechnungsgrundlagen eines RLV erforderlich ab Quartal I/09 SG Berlin, Urteil v S 71 KA 632/09 RID = SGB V 75 VII Nr. 1, 87a II, 87b; SGB X 35 I Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 steht in Einklang mit der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage, 87 ff. SGB V (vgl. SG Marburg, Urt. v S 11 KA 340/09 - RID ). Bedenken bestehen weder gegen den Morbiditätsfaktor noch gegen den Trennungsfaktor zwischen haus- und fachärztlichem Bereich. Der einzelne Vertragsarzt kann seine Rechte nur dann wahrnehmen, wenn er zumindest die Berechnungen des Fallwertes und der Fallzahl nachvollziehen kann. In der Zuweisung eines Regelleistungsvolumens ist zumindest darzustellen, wie viel Gesamtvergütung für das betreffende Quartal zur Verfügung steht, wie die Gesamtvergütung auf die Haus- und Fachärzte aufgeteilt wird, welche prozentuale Beteiligung die einzelnen Facharztgruppen an dem Facharzttopf haben und welche Vorwegabzüge getätigt wurden bzw. ggf. in welchen Bereichen - soweit sich entsprechendes nicht

10 Seite 10 bereits aus Rundschreiben oder anderen, unter allen Vertragsärzten verbreiteten Veröffentlichungen ergibt. Eine KV ist nicht gehalten, im Rahmen der Zuweisung des RLV für das Quartal I/09 etwaige Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen, wenn ein Antrag auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten Gegenstand eines anderen Verfahrens ist. Wird dem Vertragsarzt das erstmalige RLV erst nach dem in 87b V 1 HS 2 bestimmten Zeitpunkt zugewiesen, kann eine Fortgeltung der im Quartal IV/08 geltenden Budgetierungsregelung im Quartal I/09 nur dann in Betracht kommen, wenn diese einem RLV zumindest vergleichbar war. Eine solche Vergleichbarkeit ist für die KV Berlin nicht gegeben. Das SG verpflichtete die Bekl., den Kl., einen Facharzt für innere Medizin, hinsichtlich der Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal I/2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. 2. Individualbudgetierung ab Quartal II/05 a) KV Sachsen aa) Individualbudgets ab Quartal II/05 rechtswidrig/arztzahlveränderungsregelung LSG Sachsen, Urteil v L 1 KA 25/09 RID Revision anhängig: B 6 KA 25/11 R = SGB V 85 IV Leitsatz: 1. Eine Honorarverteilungsregelung in einem ab geltenden Honorarverteilungsvertrag, die zwar feste Punktwerte, aber Individualbudgets vorsieht, entspricht weder den gesetzlichen Vorgaben über Regelleistungsvolumen ( 85 Abs. 4 S. 7 und 8 SGB V) noch den Anforderungen der vom Bewertungsausschuss in Teil III Nr. 2.2 seines Beschlusses vom geschaffenen Öffnungsklausel. 2. Mittelbar-faktische Folgewirkungen einer früher beachteten rechtswidrigen Honorarverteilungsregelung (hier: Arztzahlveränderungsregelung) verstoßen nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. SG Dresden, Urt. v S 11 KA 283/06 - wies die Klage einer Fachärztin für Hals-Nasen-Ohren- (HNO-)Heilkunde ab, das LSG verpflichtete die bekl. KV, über den Honoraranspruch der Kl. für das Quartal IV/05 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden und wies im Übrigen die Berufung zurück. S.a. LSG Sachsen, Urt. v L 1 KA 30/09 - RID , Revision anhängig: B 6 KA 24/11 R. Parallelverfahren: LSG Sachsen, Urteil v L 1 KA 23/09 RID Revision anhängig: B 6 KA 29/11 R LSG Sachsen, Urteil v L 1 KA 22/09 RID Revision anhängig: B 6 KA 30/11 R LSG Sachsen, Urteil v L 1 KA 28/09 RID Revision anhängig: B 6 KA 31/11 R bb) Individualbudgets rechtmäßig/humangenetik (Probenuntersuchungen, Durchschnitt, Nr ) SG Dresden, Urteil v S 18 KA 526/08 RID rechtskräftig SGB V 85 IV Der HVV für die Quartale III und IV/07 im Bereich der KV Sachsen mit der Leistungsteuerung mittels Regelleistungsvolumina, der praxisindividuelle Abrechnungsmengenbegrenzungen (Punktmengenvolumina) in modifizierter Form fortführt, begegnet keinen durchgreifenden rechtlichen Bedenken. Dass die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge nur zu einem geringen

11 Seite 11 Restleistungspunktwert vergütet wird, steht nicht im Widerspruch zu der in 85 IV 8 SGB V vorgesehenen Punktwertabstaffelung. Nicht zu beanstanden ist, dass auch Leistungen, die auf Überweisung zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen erbracht wurden, in die Regelleistungsvolumina einbezogen werden. Bei Vergrößerung der Fachgruppe durch zwei weitere Ärzte ist der Vergleichsgruppendurchschnitt hinzuzurechnen. Basiert die Bildung des Vergleichsgruppenwertes nur auf den Abrechnungsdaten einer einzelnen Praxis, die zudem ein fachlich abweichendes Leistungsprofil aufweist, verliert der Vergleichsgruppendurchschnitt seine Bedeutung als objektiver Maßstab für den Leistungsbedarf. Der Abrechnungsausschluss im zweiten Zusatz zur Nr EBM, wonach die Leistung nicht neben den Leistungen u.a. nach Nr und bis berechnungsfähig ist, ist rechtswidrig. Das SG verurteilte die Bekl. unter teilweiser Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartal II u. IV/07 zur Neubescheidung und wies im Übrigen die Klage der aus drei Fachärzten für Humangenetik sowie einer Fachärztin für Laboratoriumsmedizin und für Humangenetik bestehenden Gemeinschaftspraxis ab. b) KV Schleswig-Holstein: Fortführung der Individualbudgets rechtmäßig LSG Schleswig-Holstein, Urteil v L 4 KA 11/10 RID Revision anhängig: B 6 KA 26/11 R SGB V 85 IV Der HVV der KV Schleswig-Holstein steht im Quartal II/05 im Einklang mit höherrangigem Recht. Die in der Übergangsregelung des Bewertungsausschusses v zugelassene Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente erfordert, dass die Zahl der Änderungen im HVV begrenzt ist und dass Änderungen jedenfalls nicht von der Zielrichtung der Realisierung von Regelleistungsvolumina wegführen. Diese Voraussetzungen sind hier zweifellos erfüllt, weil die im Wesentlichen unveränderte Fortführung des im Quartal I/05 geltenden HVV für das Quartal II/05 vereinbart worden ist. Eine konzeptionelle Neuordnung des HVV mit zahlreichen Änderungen kann eindeutig nicht mehr als Fortführung i.s.d. Beschlusses des Bewertungsausschusses angesehen werden (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 43/08 R - BSGE 106, 56 = SozR Nr. 54). Eine KV, die vor dem Quartal II/05 eine Honorarbegrenzung nach Individualbudgets durchgeführt hat, hat daher nur die Möglichkeit, diese Form der Budgetierung weitgehend unverändert fortzuführen, wenn sie von der Übergangsregelung Gebrauch machen möchte. SG Kiel, Urt. v S 14 KA 52/06 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. c) KV Berlin: Individualbudgets rechtmäßig/anpassung bei Gemeinschaftspraxis SG Berlin, Urteil v S 71 KA 701/07 RID = SGB V 85 IV, IVa Das Regelungskonzept der Individualbudgets der KV Berlin ist als Übergangsregelung nach Teil III Nr des Beschlusses des Bewertungsausschusses v rechtmäßig. Im Rahmen der Entscheidung über das Budgetwachstum von Altpraxen ist nach dem HVV eine Ermessensentscheidung der KV geboten, was sich im Wortlaut des HVM am Begriff des erlaubten Zuwachs festmacht, der zugestanden wird. In - gerichtlich nicht zu beanstandender - Ausübung dieses Ermessens gewährt die KV Wachstum zum Fachgruppendurchschnitt nur dann, wenn der Leistungserbringer seine Fallzahl über eine 10%ige Erheblichkeitsschwelle hinaus gesteigert hat und auch in den anschließenden Quartalen ein kontinuierliches Wachstum vorweisen kann. Maßgeblich für das Wachstum sind nicht die Aufsatzquartale I bis IV/02; die wiederholte Wachstumsbetrachtung muss in dem Quartal ansetzen, das auf dasjenige Quartal folgt, welches das letzte der zeitlich vorangegangenen Wachstumsbetrachtung war. Eine nur übergangsweise Zuweisung des Individualbudgets bedarf eines ausdrücklichen Ausspruchs im Tenor des Bescheides, zumindest aber eines unmissverständlichen Hinweises in den Gründen des Bescheides. Erhält bei der Auflösung einer Gemeinschaftspraxis jeder der ehemaligen Gemeinschaftspraxis- Partner den von ihm realisierten Anteil am Individualbudget, so bleibt es bei dieser Aufteilung auch bei einer Nachfolgezulassung.

12 Seite 12 Das SG verpflichtete die KV unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale III u. IV/06, über den Honoraranspruch der Kl., zweier Fachärzte für Orthopädie in Gemeinschaftspraxis, insoweit unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden, wie eine Anhebung des auf den Gemeinschaftspraxispartner Herrn Dr. L entfallenden Individualbudgets betroffen ist, und wies im Übrigen die Klage ab. Vgl. für das Quartal II/06 SG Berlin, Urt. v S 71 KA 321/07 - RID und für die Quartale II/07- IV/08 SG Berlin, Urt. v S 71 KA 12/09 - RID Fortführung der Individualbudgetierung im Quartal I/05 zulässig/neurologen u. Psychiater SG Hamburg, Urteil v S 3 KA 328/09 RID SGB V 85 IV Ein HVM für das Quartal I/05 musste keine Regelleistungsvolumina vorsehen. Ein gegen 85 IV 7 SGB V verstoßendes Individualbudget ist als Übergangsregelung aufgrund der Empfehlung des Bewertungsausschusses, die bisherigen Regelungen bis zum Quartal I/05 fortzuführen, zulässig. Die Empfehlung des Bewertungsausschusses ist von der Ermächtigung nach 85 IVa 1 letzter Halbs. SGB V gedeckt (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 43/08 R - BSGE 106, 56 = SozR Nr. 54 zur Übergangsregelung ab II/05). Eine Neurologin und Psychiaterin hat für das Quartal I/05 im Bezirk der KV Hamburg keinen Anspruch auf höheres Honorar. Es ist nicht zwingend geboten, einen eigenen Honorartopf für nicht psychotherapeutisch tätige Nervenärzte, Neurologen und Psychiater zu bilden. Das SG wies die Klage ab. Vgl. bereits SG Hamburg, Urt. v S 3 KA 333/04 - RID Individualbudgetierung a) Praxisverlegung innerhalb der Stadt keine Neuniederlassung LSG Rheinland-Pfalz, Urteil v L 5 KA 4/10 RID Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt: B 6 KA 52/11 B = SGB V 85 IV Leitsatz: Eine Praxisverlegung innerhalb desselben Planungsbereichs und innerhalb derselben Stadt rechtfertigt nicht die honorarrechtliche Gleichstellung mit einer Neuniederlassung. SG Mainz, Urt. v S 8 KA 528/07 - wies die Klage einer Fachärztin für Hals-Nasen- Ohren(HNO)-Heilkunde hinsichtlich des Honorars für das Quartal IV/06 ab, das LSG die Berufung zurück. b) Fallzahlberechnung nach Auseinandergehen einer Gemeinschaftspraxis LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 154/07 RID SGB V 85 IV Mit der ungleichen Patientenverteilung nach dem Auseinandergehen einer Gemeinschaftspraxis liegt ein begründeter Fall vor, der einen Anspruch auf Neufestsetzung des Individualbudgets nach sich zieht. Es sind grundsätzlich Jahreszeiträume ins Auge zu fassen, wenn die Bemessung des Individualbudgets ganz allgemein an einen Jahreszeitraum anknüpft, denn nur dieser bietet die Gewähr der Repräsentativität und lässt quartalsbedingte Schwankungen unberücksichtigt (vgl. hierzu schon LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v L 7 KA 37/07 - RID ). Sachgerecht ist es, die Fallzahlen der klägerischen Einzelpraxis in den ersten vier Quartalen unmittelbar nach Auflösung der Gemeinschaftspraxis mit den Fallzahlen der letzten vier Quartale vor der Auflösung der Gemeinschaftspraxis ins Verhältnis zu setzen. Diese bildet am ehesten ab, welcher Anteil der Fallzahlen dem Kläger bei Berechnung des Individualbudgets für seine Einzelpraxis zusteht. SG Berlin, Urt. v S 79 KA 447/05 - wies die Klage eines Facharztes für Allgemeinmedizin auf Neufestsetzung des Individualbudgets für das Quartal IV/03 ab, das LSG verpflichtete die bekl. KV, über den Antrag des Kl. auf Erweiterung seines Individualbudgets unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

13 Seite 13 c) Fortbestehen einer Einzelpraxis als Voraussetzung für höheres Budget LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 149/09 RID SGB V 85 IV Zum Quartal III/03 s. Parallelverfahren LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v L 7 KA 154/07 - RID (diese Ausgabe). Ein Anspruch auf Festsetzung eines höheren Individualbudgets für eine Einzelpraxis nach Auseinandergehen einer Gemeinschaftspraxis kann nur bestehen, solange diese Einzelpraxis existiert (hier: bis spätestens zum Quartal I/04). SG Berlin, Urt. v S 71 KA 382/06 - verurteilte die bekl. KV, das Individualbudget des Kl. ab dem Quartal III/03 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erhöhen; im Übrigen wies es die Klage ab. Das LSG wies auf Berufung der Bekl. die Klage hinsichtlich der Quartale IV/03 und II/04 IV/08 ab und wies im Übrigen (Quartal III/03) die Berufung mit der Maßgabe zurück, dass die Bekl. bei der Neubescheidung die Rechtsauffassung des Senats zu berücksichtigen hat. Das LSG stellte in den Gründen fest, dass das Quartal IV/03 nicht streitbefangen war. d) Kein Härtefall bei sich verstärkender Schwerpunktausbildung und allmählicher Fallwertsteigerung LSG Hessen, Urteil v L 4 KA 31/08 RID SGB V 85 IV Eine sich nach und nach verstärkende Schwerpunktausbildung und dadurch allmähliche Fallwertsteigerung nach dem Bemessungszeitraum ist kein Härtefall. Eine solche Leistungsausweitung soll die Individualbudgetierung zu Gunsten der Kalkulationssicherheit des einzelnen Arztes für die Leistungsmenge in Höhe des individuellen Budgets jedoch grundsätzlich verhindern. Mit dem Zuschlag von 10 bzw. 20 % vom arithmetischen Mittel der Teilfallwerte der Vergleichsgruppe ist den Vertragsärzten eine gewisse Entwicklungsmöglichkeit zugebilligt worden. Es müssen Umstände vorliegen, wonach die allmähliche Ausweitung der Schwerpunktleistungen sowie der Anstieg des Fallwerts weitgehend außerhalb der Steuerungsmöglichkeiten des Arztes liegen, wie dies z.b. infolge einer Praxisschließung verbunden mit einem unerwarteten größeren Patientenzulauf der Fall sein könnte (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 3/03 R - SozR Nr. 9 = BSGE 92, 233 = GesR 2004, 393 = MedR 2004, 639, Rn. 29; Urt. v B 6 KA 71/97 R - SozR Nr. 28 = BSGE 83, 52 = NZS 1999, 362, Rn. 29 zu Ausnahmen praxisindividueller Bemessungsgrenzen bei Änderungen der Versorgungsstruktur bzw. Änderung der Behandlungsausrichtung). SG Marburg, Urt. v S 12 KA 1029/06 - wies die Klage des seit dem April 1992 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin gegen die Durchführung von Teilquotierungsmaßnahmen gemäß Anl. 3 zu Leitzahl 702 HVM KV Hessen in den Quartalen I und II/97 ab, das LSG die Berufung zurück. e) Kein Härtefall nach erstmaligem Einsatz eines Lungenfunktionsgerätes LSG Rheinland-Pfalz, Urteil v L 5 KA 13/10 RID = SGB V 85 IV Leitsatz: Erweiterte Abrechnungsmöglichkeiten durch erstmaligen Einsatz eines Lungenfunktionsgerätes begründen keinen Anspruch auf Anerkennung eines Härtefalls bei der Honorarabrechnung. Der Kläger nimmt seit 1989 als Facharzt für Allgemeinmedizin und Badearzt an der vertragsärztlichen, hausärztlichen Versorgung teil schloss er mit dem Internisten und Kardiologen Dr. S einen Vertrag über die gemeinsame Nutzung eines Lungenfunktionsgeräts. SG Mainz, Urt. v S 8 KA 74/08 - hob die angefochtenen Honorarbescheide insoweit auf, als sie sich auf die Quartale II u. III/06 beziehen und verurteilte die bekl. KV, den Kläger erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden. Das LSG wies die Klage insgesamt ab.

14 Seite 14 f) Bestandskräftige Festsetzung der Bemessungsgrundlage/Nr. 17, 18, 42, 75 EBM LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 6/07 RID SGB V 85 IV; EBM Nr. 17, 18, 42, 75 Die Geltung von Individualbudgets bis zum Quartal I/05 ist nicht zu beanstanden. Jedenfalls dann, wenn die KV über die für den einzelnen Vertragsarzt maßgebliche Bemessungsgrundlage hier: das Individualbudget einen Bescheid erlässt, kommt dieser Regelung gegenüber späteren Honorarbescheiden eine eigenständige Bedeutung zu. Lässt der Vertragsarzt den Bemessungsgrundlagenbescheid bestandskräftig werden, kann er die auf diesem Bescheid beruhenden Honorarbescheide nicht mehr mit der Begründung anfechten, die Bemessungsgrundlage (das Individualbudget) sei fehlerhaft ermittelt worden (BSG, Urt. v B 6 KA 65/97 R - SozR Nr. 27). Leistungen nach den Nrn. 17, 18, 42 und 75 EBM können Fachärzte für Anästhesie im Zusammenhang mit ambulanten Operationen nicht abrechnen. SG Berlin, Urt. v S 79 KA 430/05 - wies die Klage eines Facharztes für Anästhesiologie auf höheres Honorar für die Quartale IV/03 bis IV/04 ab, das LSG die Berufung zurück. 5. Honorargruppe bei sog. Doppelzulassung (Neurologie und Psychiatrie) LSG Hessen, Urteil v L 4 KA 100/09 RID SGB V 85 IV Die Zuteilung zu einer anderen Honoraruntergruppe (hier: Quartale II/06 u. I/07) kann nicht begehrt werden, wenn die Honorarbescheide bestandskräftig wurden. Damit fehlt es am Rechtsschutzbedürfnis für die Klage, da für diese Quartale kein höheres Honorar mehr erreicht werden kann. Die Zuordnung eines Facharztes für Neurologie und Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie in eine Honoraruntergruppe der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie mit Leistungsanteil an Richtlinien-PT im Vorjahresquartal von höchstens 30 % (VFG 59-01) ist rechtswidrig, wenn eine Honoraruntergruppe Nervenärzte (VFG 57), Neurologen und Psychiater (Doppelzulassung - VFG 57-69) besteht. Die Arztbezeichnung Neurologe und Psychiater lässt sich nicht historisch zweifelsfrei auf eine ausschließlich früher verwandte, mittlerweile obsolet gewordene Fachgebietsbezeichnung zurückführen. Die Gewährung einer Sonderregelung zum Regelleistungsvolumen im Wege einer Einzelfallentscheidung scheidet aus, wenn dem Begehren auf Berücksichtigung der Praxisstruktur mit neurologischen und psychiatrischen Behandlungsfällen und der dadurch bedingten Fallzahl durch die Eingruppierung in die Honoraruntergruppe in vollem Umfang Rechnung getragen wird. SG Marburg, Urt. v S 11 KA 522/07 - RID verurteilte zur Neubescheidung und wies im Übrigen die Klage ab. Das LSG wies auf Berufung der Bekl. die Klage z.t. ab und verurteilte auf Anschlussberufung des Kl. die Bekl., den Kl. für die Quartale III/06 und IV/06 der Honoraruntergruppe B 2.16 und dort der Fachgruppe VFG-VTG der Neurologen und Psychiater (Doppelzulassung) zuzuordnen und entsprechend zu honorieren. 6. Laborgrundpauschale Nr EBM für ermächtigte Einrichtungen mit Laborarzt LSG Hessen, Urteil v L 4 KA 49/09 RID = SGB V 85 IV, 95 IV; Ärzte-ZV 31 II; BMV-Ä 5 I; EKV-Ä 9 I Im Hinblick auf das Fehlen einer differenzierenden Regelung sind auch von Ärzten für Laboratoriumsmedizin geleitete Einrichtungen, die zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt sind, im Rahmen ihrer Ermächtigung zur Abrechnung der Laborgrundpauschale nach Nr EBM berechtigt. Der Interpretationsbeschluss Nr. 37 des Arbeitsausschusses des Bewertungsausschusses vom (DÄ 1999, A-1983) schließt für eine genau abgrenzbare Gruppe von Ärzten, die an sich vom Wortlaut der Nr EBM-Ä erfasst werden, die Berechnung dieser Position der Gebührenordnung aus. Eine solche Berechtigung zur Änderung des Norminhalts im Weg der

15 Seite 15 Interpretation steht dem Arbeitsausschuss indessen nicht zu (BSG, Urt. v B 6 KA 35/04 R - SozR Nr. 11). SG Marburg, Urt. v S 11 KA 437/07 - verurteilte die bekl. KV, die streitgegenständlichen Leistungen (Quartale III/99 bis IV/01, III/03 und IV/03) mit Ziff EBM zu vergüten und an die Kl. das Differenzhonorar in Höhe von ,30 zzgl. 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Das LSG fasste das Urt. auf die Berufung der Bekl. neu, lehnte aber im Ergebnis lediglich den Zinsanspruch ab. 7. Überschreitungsklausel für Mehrfacheinlesungen in Praxisgemeinschaften LSG Hamburg, Urteil v L 1 KA 4/08 RID Revision anhängig: B 6 KA 37/11 R SGB V 85 IV; SGB X 33 I, 35 I; GG Art. 3 I, 12 I Ein HVM kann vorsehen, dass Mehrfacheinlesungen in Praxisgemeinschaften in der Fallzahlermittlung nur bis zu 5 % (einschließlich innergemeinschaftlicher Vertretungen oder Überweisungen) an der Gesamtfallzahl der Praxis voll berücksichtigt werden und danach nur anteilig entsprechend der Zahl der Mehrfacheinlesungen. Dadurch sollen honorarverteilungsrelevante Fallzahlsteigerungen verhindert werden. Eine K(Z)V ist nicht darauf angewiesen, erst im Nachhinein im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung oder sachlich-rechnerischen Berichtigung zu reagieren. SG Hamburg, Urt. v S 3 KA 83/07 - verurteilte die Bekl. zur Neubescheidung und wies die Klage eines Zahnarztes, der einer Praxisgemeinschaft mit mehreren Zahnärzten und einem MKG-Chirurgen angehört, im Übrigen, soweit sie auf die ausschließliche Aufhebung und Auszahlung ggf. einbehaltenen Honorars gerichtet war, ab, das LSG wies die Klage auf Berufung der Bekl. insgesamt ab. Parallelverfahren: LSG Hamburg, Urteil v L 1 KA 2/08 RID Revision anhängig: B 6 KA 36/11 R 8. Punktwertabzug in Höhe von 10 % für ermächtigte Krankenhausärzte zulässig LSG Schleswig-Holstein, Urteil v L 4 KA 3/09 RID Revision zugelassen SGB V 85 IV, 120 III Ein ermächtigter Krankenhausarzt hat keinen Anspruch auf Vergütung seiner vertragsärztlichen Leistungen ohne Punktwertabschlag gegenüber den niedergelassenen Ärzten. Der im HVM vorgesehene pauschale Punktwertabzug in Höhe von 10 % verstößt nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars. Diese Regelung ist in Hinblick auf das bei ermächtigten Krankenhausärzten fehlende unternehmerische Risiko und die fehlende Notwendigkeit von Investitionen in die personelle und sachliche Praxisausstattung auf eigene Kosten und eigenes Risiko sachlich gerechtfertigt und verfolgt einen legitimen Zweck. Es ist demgegenüber nicht sachgerecht, auf die vertraglichen Bindungen des ermächtigten Arztes gegenüber Dritten, also etwa auch gegenüber dem die Infrastruktur bereitstellenden Krankenhaus im Binnenverhältnis, abzustellen. Auch Unterschiede in den Kosten einer sozialen Absicherung der Ärzte vermögen die Differenzierung nicht zu rechtfertigen. SG Kiel, Urt. v S 14 KA 62/08 - wies die Klage auf höhere Vergütung der im Quartal III/04 als ermächtigter Krankenhausarzt erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen ab, das LSG die Berufung zurück. Parallelverfahren: LSG Schleswig-Holstein, Urteil v L 4 KA 2/09 RID Revision zugelassen

16 Seite Abrechnungsrichtlinien als KV-Satzung: Gebühr wegen Verspätung LSG Hessen, Urteil v L 4 KA 75/10 RID SGB V 79 III 1 Nr. 1, 85 IV 2 Die Gesamtvertragspartner können die Regelung der Einzelheiten der Abrechnung auf die KV delegieren. Bei als Satzung erlassenen Abrechnungsrichtlinien der KV handelt es sich um Verfahrensfragen der Verteilung der Gesamtvergütung im Sinne des 85 IV 1 SGB V, die der Gesetzgeber auch über den hinaus weiterhin im Aufgabengebiet der KV belassen hat. Die Erhebung einer Abrechnungsgebühr in Höhe von 50 für jeden verspäteten Tag ist nicht unverhältnismäßig. SG Marburg, Urt. v S 12 KA 251/10 - RID wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurück. 10. Zahnärzte: Keine Versandkosten zwischen Praxis und Eigenlabor LSG Hessen, Beschluss v L 4 KA 64/10 NZB RID SGB V 88 I, 106a; BMV-Z 19; EKV-Z 17; BEL II Nr. 9333; BGB 644 II Eine Differenzierung in der Abrechenbarkeit der Kosten für die Versendung zahntechnischer Arbeiten durch den Zahnarzt an Fremdlabore einerseits und an (rechtlich unselbständige) Eigenlabore andererseits ist nicht zu beanstanden. SG Marburg, Urt. v S 12 KA 664/09 - RID wies die Klage gegen eine sachlichrechnerische Berichtigung der Versandkosten in Höhe von 85,80 ab. Das LSG wies die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Berufung zurück. II. Sachlich-rechnerische Berichtigung Vgl. zur BSG-Rspr. zuletzt die Hinweise in RID A II (S. 17); A II (S. 12); A II (S. 14); A II (S. 14); RID A II (S. 16); RID A II (S. 9). 1. Entscheidung gegenüber Krankenkasse durch Verwaltungsakt/Anspruch auf Festzuschuss SG Dresden, Urteil v S 11 KA 5004/08 Z RID Berufung zugelassen SGB V 27 I 2 Nr. 2a, 28 II, 55 II, 87 Ia 2, 106a; EKV-Z 17, 21 Eine K(Z)V kann gegenüber der antragstellenden Krankenkasse eine Honorarberichtigung gegenüber einem Vertrags(zahn)arzt durch Verwaltungsakt ablehnen. Mit BSG, Urt. v RKa 6/92 - SozR Nr. 1 (s.a. BSG, Urt. v B 6 KA 19/03 R - SozR Nr. 5 = USK ) ist die Befugnis der KZV klargestellt, bei der Feststellung einer sachlichrechnerischen Berichtigung eine rechtsverbindliche Regelung nicht nur gegenüber dem Vertragszahnarzt, sondern auch gegenüber der beteiligten Ersatzkasse zu entscheiden. Die bisherigen Erwägungen des BSG gelten in gleicher Weise für die Rechtslage seit dem (vgl. LSG Hessen, Urt. v L 4 KA 94/09 - RID , Revision anhängig beim BSG - B 6 KA 30/10 R -). Der Versicherte ist auf die Regelversorgung nicht festgelegt. Ohne seinen Anspruch auf den nach der Regelversorgung bemessenen Festzuschuss zu verlieren, kann er einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz ( 55 IV SGB V) oder einen von der Regelversorgung abweichenden andersartigen Zahnersatz ( 55 V SGB V) wählen. Bemerkenswert an dieser Dreiteilung (Regelversorgung, gleichartige und andersartige Versorgung) sind die unterschiedlichen Abrechnungswege. Während die Kosten für die Regelversorgung nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab abgerechnet werden, können die zahnärztlichen Leistungen bei gleichartigen oder andersartigen Versorgungen dem Versicherten teilweise oder ganz nach der GOZ (die Laborkosten nach dem einheitlichen Bundesleistungsverzeichnis BEB) in Rechnung gestellt werden. Ein Versicherter erhält unabhängig davon, für welche Versorgung er sich im Einzelfall konkret entscheidet, auf Basis des bei ihm vorliegenden zahnmedizinischen Befundes immer den gleichen Festzuschuss, der sich allein an den Befunden der Regelversorgung bemisst. Das SG wies die Klage der Krankenkasse gegen die ihr gegenüber ergangene Ablehnung einer Honorarberichtigung gegenüber einem Vertragszahnarzt ab.

17 Seite Einbeziehung von Leistungen für Empfänger von Sozial- und Jugendhilfeleistungen LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 164/07 RID SGB V 95 II 3, 264 Bestimmt ein Gesamtvertrag, dass die Bestimmungen dieses Vertrages auch für die auftragsweise versorgten Personen gelten, so gilt dies auch für Vertragsärzte. Sieht der Gesamtvertrag ferner vor, dass die KV die Abrechnungsunterlagen auch darauf überprüft, ob die Honoraranforderungen gebührenordnungsmäßig stimmen und dass sie nicht abrechnungsfähige Leistungen zu streichen hat, so ist die KV zur Prüfung nicht nur berechtigt, sondern sogar verpflichtet. Empfänger von Sozial- und Jugendhilfeleistungen gehörten in den Quartalen IV/99 bis II/00 in Berlin zu den von der AOK auftragsweise versorgten Personen i.s. des Gesamtvertrags. 264 SGB V (in der bis zum geltenden Fassung; seither 264 I SGB V), wonach die Krankenkasse für Arbeits- und Erwerbslose, die nicht gesetzlich gegen Krankheit versichert sind, für andere Hilfeempfänger sowie für die vom Bundesministerium für Gesundheit bezeichneten Personenkreise die Krankenbehandlung übernehmen kann, wird einhellig als gesetzlicher Auftrag qualifiziert (BSG, Urt. v B 1 KR 30/07 R - BSGE 101, 42 = SozR Nr. 1 m.w.n.; vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v L 7 KA 12/06 - RID ). SG Berlin, Urt. v S 79 KA 139/03 - wies die Klage eines Allgemeinmediziners, der bezüglich der Quartale IV/99 bis II/00 ein höheres Honorar für die Behandlung von Patienten, die Leistungen der Sozialund Jugendhilfe erhalten hatten, begehrte, ab, das LSG die Berufung zurück. 3. Anästhesisten: Kein Wegegeld bei ambulanten Operationen LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v L 11 KA 65/07 RID = SGB V 13, 60, 87, 106a; GG Art. 3 I, 12 I Einen Anspruch auf Fahrtkostenerstattung sehen der EBM ebenso wie BMV-Ä bzw. EKV-Ä nicht vor. Gemäß den Allgemeinen Bestimmungen des Leistungsverzeichnisses des EBM Kapitel B (Grundleistungen pp.) Nr. 7 erhält der Arzt für jeden Besuch Wegegeld oder eine Wegepauschale (Satz 1). Näheres ist vertraglich zu regeln (Satz 2). Sucht der Arzt einen Patienten in einem Krankenhaus auf, in dem er ambulante Operationen durchführt, handelt es sich um einen Weg zu einer Arbeitsstätte, nicht aber um einen abrechenbaren Besuch. Gleiches gilt regelmäßig, wenn ein Vertragsarzt einen Patienten in der Praxis eines anderen Arztes aufsucht, um dort seine vertragsärztlichen Leistungen (hier im Zusammenhang mit einer ambulanten Operation) zu erbringen. Auch dann handelt es sich nicht um einen Besuch eines Kranken (vgl. LSG Sachsen, Urt. v L 1 KA 14/09 - RID ). Es gibt keinen verfassungsrechtlichen Anspruch auf Erstattung von Fahrtkosten. SG Düsseldorf, Urt. v S 2 KA 198/05 - verpflichtete die KV auf Klage der Gemeinschaftspraxis, bestehend aus zwei Fachärzten für Anästhesiologie, zugunsten der Kl. ein Wegegeld für das Quartal I/02 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes festzusetzen und wies die Klage im Übrigen ab. Das LSG wies auf Berufung der Bekl. die Klage ab und wies die Berufung der Kl. zurück. 4. Kulturelle mykologische Untersuchung nach Ziff EBM SG Düsseldorf, Urteil v S 14 KA 36/09 RID = SGB V 106a Bei Urin handelt es sich nicht um ein nach dem Zusatz zur Ziff EBM ausgeschlossenes Untersuchungsmaterial, weshalb Ziff auch bei der Untersuchung von Urin abgerechnet werden kann. Soweit die vielleicht berechtigte Frage aufgeworfen werden kann, ob die mykologische Untersuchung von Urin nach Maßgabe der Ziff EBM eine dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechende ärztliche Leistung darstellt, weil die medizinische Sinnhaftigkeit zweifelhaft sein kann, ändert dies nichts an der Abrechenbarkeit. Fragen der Wirtschaftlichkeit unterliegen der Prüfung nach 106 SGB V, die in den Zuständigkeitsbereich der Prüfgremien gehört. Das SG verurteilte die Bekl., die Umwandlung der Ziff EBM in die Ziff EBM in den streitigen Fällen rückgängig zu machen und eine entsprechende Nachvergütung (hier: 169,85, Quartal II/08) an die Kl., Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in einer Berufsausübungsgemeinschaft, vorzunehmen. Nachgehend: LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v L 11 KA 35/11 -.

18 Seite Laborärzte: Nr u EBM LSG Bayern, Urteil v L 12 KA 6/06 RID = EBM Nr. 4069, 4639 Der Wortlaut der Leistungslegende der Nr EBM steht der zweifachen Abrechnung der beiden Mg-Untersuchungen im selben Behandlungsfall nicht entgegen, wenn zwei verschiedene Untersuchungen durchgeführt werden und wenn nur das gleiche, jedoch nicht dasselbe Körpermaterial untersucht wird. Die Nr bis 4639 EBM haben ergänzenden Charakter und setzen die Erbringung eines positiven oder fraglich positiven Antikörpernachweises zwingend voraus. Das Tatbestandsmerkmal der ähnlichen Untersuchungen (vgl. BSG, Urt. v B 6 KA 39/98 R - BSGE 84, 247 = SozR Nr. 11) ist in Ansehung der Helicobacter-Antikörper erfüllt. Die Erbringung eines Bestätigungstests zur Abrechnung der Nr EBM nach vorangegangenem Immunoassay- Antikörpertest überschreitet aber die Grenzen des Überweisungsauftrags, wenn dieser auf Campylobacter bzw. Heliobacter lautet und bereits die Nr EBM erbracht wurde, da der Auftrag damit vollständig erfüllt und damit verbraucht ist. SG München, Urt. v S 38 KA 1602/03 - gab der Klage gegen eine Honorarberichtigung der Nr u EBM für das Quartal III/01 statt, das LSG hob das Urt. bzgl. der Nr EBM auf und wies die Klage insoweit ab. 6. Nr. 108 EBM umfasst nicht Duplexuntersuchung LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v L 7 KA 114/07 RID Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt: B 6 KA 59/11 B = Nr. 108 EBM Eine Duplexuntersuchung kann nur dann vergütet werden, wenn die Abrechnungsbestimmung es ausdrücklich anders als in Nr. 108 EBM vorsieht. Die systematische Auslegung des Regelungszusammenhangs verbietet es, Duplexuntersuchungen nach Nr. 108 EBM abzurechnen. Bei der direktionalen dopplersonographischen Untersuchung im feto-maternalen Gefäßsystem i.s. von Nr. 108 EBM handelt es um eine gegenüber den Nr. 105/106 und 107 geringer bewertete Leistung, die nicht neben Nr. 105 und 107 abrechnungsfähig ist, was der Zusatz zu Nr. 108 ausdrücklich vorgibt. SG Berlin, Gerichtsb. v S 71 KA 86/04 - wies die Klage eines Gynäkologen wegen der Absetzung von Leistungen nach Nr. 108 EBM im Zeitraum IV/99-II/02 ab, das LSG die Berufung zurück. 7. Nr und EBM 2005: Abrechnung bereits bis Ende 2002 SG Hamburg, Urteil v S 3 KA 453/09 RID SGB V 106a; EBM 2005 Nr , 01101, 01821, Ein Vertragsarzt kann die Leistung nach Nr EBM 2005 (Beratung im Rahmen der Empfängnisregelung) dann abrechnen, wenn er die Leistung bereits vor dem abgerechnet hat (Nr. 165 EBM 1996), unabhängig davon wie oft und wann zuletzt. Ein Vertragsarzt kann die Leistung nach Nr EBM 2005 (Orientierende Untersuchung der Sprachentwicklung eines Säuglings, Kleinkindes, Kind oder Jugendlichen) nur dann abrechnen, wenn er die Leistung bereits vor dem abgerechnet hat (Nr EBM 1996) oder über eine mindestens einjährige pädiatrische Weiterbildung verfügt. Die Abrechnung der Nr. 953 und 955 EBM 1996 reicht nicht aus. Zu Nr , EBM 2005 und Fragen des Punktwerts s. nachstehend SG Hamburg, Urt. v S 3 KA 188/07 - RID Das SG wies die Klage eines als Facharzt für Allgemeinmedizin zugelassenen Vertragsarztes gegen verschiedene Honorarberichtigungen im Quartal IV/05 weitgehend ab (Stattgabe nur bzgl. Nr EBM 2005).

19 Seite Leistungen im Notdienst (Nr , 01101, 03005, EBM 2005) SG Hamburg, Urteil v S 3 KA 188/07 RID SGB V 106a; EBM 2005 Nr , 01101, 03005, Die Leistungen nach Nr und EBM 2005 können in einem nicht von der KV organisierten hausärztlichen Notfalldienst, der in einer Notfallpraxis mit Öffnungszeiten von samstags, sonntags und feiertags von 9.00 bis Uhr stattfindet, nicht abgerechnet werden, da der diensthabende Arzt durch die Patienten nicht unvorhergesehen in Anspruch genommen wird (vgl. bereits SG Hamburg, Urt. v S 3 KA 91/06 - RID , Berufung anhängig: LSG Hamburg - L 2 KA 59/09 -; SG Hamburg, Urt. v S 3 KA 30/08 - <rechtskräftig> RID ). Die Nr EBM 2005 (versorgungsbereichsspezifische Bereitschaftspauschale) kann im organisierten ärztlichen Notfalldienst nicht abgerechnet werden (so bereits LSG Hessen, Urt. v L 4 KA 35/07 - RID ). Die Nr EBM 2005 (orientierende Erhebung des psychopathologischen Status) kann weder im organisierten ärztlichen Notfalldienst noch in einer Notfallpraxis abgerechnet werden, wenn die vorausgesetzte schriftliche ärztliche Aufzeichnung fehlt. Ein HVV kann vorsehen, dass für die im Rahmen von hausärztlichen Notfallpraxen am Krankenhaus erbrachten Leistungen ein anderer Punktwert als für die ansonsten in den hausärztlichen Praxen erbrachten Leistungen gilt. Das SG wies die Klage eines als Facharzt für Allgemeinmedizin zugelassenen Vertragsarztes gegen verschiedene Honorarberichtigungen im Quartal II/05 ab. III. Genehmigung/Arztregister Nach BSG, Urt. v B 6 KA 23/10 R - kann angeordnet werden, dass ein Arzt sich während der Zeiten des Notfalldienstes in der zentralen Notfalldienstpraxis aufzuhalten hat. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 15/10 R - SozR Nr. 6 - sollen nach der Konzeption des Gesetzes Vertragsärzte und MVZ grundsätzlich die gleichen Behandlungsmöglichkeiten in der vertragsärztlichen Versorgung haben, Ausnahmen von dieser Gleichstellung müssen geregelt sein und sind rechtfertigungsbedürftig. Eine Rechtfertigung für einen generellen Ausschluss der MVZ von der belegärztlichen Tätigkeit besteht nicht. Allerdings kann das MVZ die Anerkennung als Belegarzt immer nur für einen bestimmten Arzt oder für bestimmte Ärzte erhalten. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 7/10 R - SozR Nr. 5 - besteht kein Anspruch auf Genehmigung einer kinderkardiologischen Zweigpraxis wegen Verletzung der Residenzpflicht bei einer Entfernung von mehr als 125 km und einer Fahrzeit von mehr als einer Stunde zum Vertragsarztsitz; eine Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Stammsitz kann beurteilungsfehlerfrei angenommen werden, wenn in Zeiten, in denen im Bereich des Stammsitzes üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht, der Arzt wegen seiner Tätigkeit für die Zweigpraxis nicht kurzfristig in seine Stammpraxis zurückkehren kann und diese Nachteile nicht durch ein erhebliches tatsächliches Versorgungsdefizit im Bereich der geplanten Zweigpraxis aufgewogen werden. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 49/09 R - SozR Nr. 1 - kann ein spezifisch auf Kinder ausgerichtetes Leistungsangebot eine Verbesserung der Versorgung für eine Zweigpraxisgenehmigung belegen, doch kann hierfür eine besondere Fachkunde und als Nachweis das von der Hessischen Zahnärztekammer vergebene Zertifikat des Schwerpunktes der Kinderzahnheilkunde verlangt werden. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 3/10 R - SozR Nr. 2 - ist ein Angebot kieferorthopädischer Leistungen in einem zeitlich eingegrenzten Rahmen von eineinhalb Tagen unzureichend für eine Verbesserung der Versorgung und besteht kein Anspruch auf Genehmigung einer zahnärztlichen Zweigpraxis. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 12/10 R - SozR Nr. 6 - besteht kein Rechtssatz, dass ein MVZ nicht mehr als zwei Zweigpraxen betreiben dürfe; für die MVZen ist eine ärztliche Tätigkeit an anderen Standorten allerdings dadurch begrenzt, dass die Tätigkeit am Stammsitz insgesamt überwiegen muss ( 17 Ia 3 i.v.m. S. 5 BMV-Ä/ 13 VIa 3 i.v.m. S. 5 EKV-Ä) und der einzelne Arzt höchstens an drei Standorten des MVZ tätig sein darf. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 1/10 R - SozR Nr ist die Einbeziehung der Fachärzte für Plastische Chirurgie in die bedarfsplanungsrechtliche Arztgruppe der Chirurgen nicht zu beanstanden; der GBA war nicht verpflichtet, im Zuge der Änderung der Richtlinien die Verhältniszahlen anzupassen, da sich aufgrund der geringen Größe der neu einbezogenen (Unter-)Gruppen der Chirurgie und ihres begrenzten Leistungsspektrums keine nennenswerten Auswirkungen auf den Versorgungsgrad ergaben. Nach BSG, Urt. v B 6 KA 12/09 R - SozR Nr. 9 - ist die methadon-gestützte Behandlung eines heroinabhängigen Patienten fehlerhaft, die nicht mit der Richtlinie des GBA zur Substitutionsbehandlung in Einklang steht; steht aus der Sicht der KV fest, dass die Fortsetzung einer langjährigen Behandlung mit Methadon wegen eines kontinuierlichen Beigebrauchs - z.b. von Benzodiazepin - nach 8 der Richtlinie nicht mehr statthaft ist, kann und muss sie das dem Vertragsarzt umgehend mitteilen; Versicherte haben keinen generellen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Verabreichung eines Heroin- Ersatzstoffs, sondern nur nach Maßgabe der Richtlinie des GBA auf eine substitutionsgestützte Behandlung; nach BSG, Urt. v B 6 KA 3/09 R - (SozR Nr. 4) gelten die Vorgaben des EBM 2005, soweit gastroenterologische und pneumologische Leistungen nur von Vertragsärzten abgerechnet werden dürfen, die entsprechende Schwerpunktbezeichnungen führen, auch für die belegärztliche Tätigkeit eines Vertragsarztes; der

20 Seite 20 Krankenhausträger, der einen Belegarzt an sich bindet, findet die Leistungs- und Abrechnungsbedingungen dieses Arztes vor und muss die Abläufe einer Belegabteilung danach ausrichten; vgl. zuletzt die Hinweise in RID A III (S. 22); A III (S. 14). 1. Kardiologie mit Zusatzbezeichnung Magnetresonanztomographie fachgebunden SG Berlin, Urteil v S 71 KA 151/10 RID = SGB V 135 II; EBM Nr , 34470, 34475, 34480, 34485, 34486, Ein Facharzt für innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Kardiologie mit der Zusatzbezeichnung Magnetresonanztomographie fachgebunden erfüllt die Voraussetzungen gemäß 4 I der Kernspintomographie-Vereinbarung bzw. 3 I der MR-Angiographie-Vereinbarung. Es bedarf für die in den entsprechenden Vereinbarungen statuierte Voraussetzung des Führens einer Gebiets- bzw. Schwerpunktbezeichnung Diagnostische Radiologie respektive Radiologie einer erweiternden Auslegung nach Änderung der Weiterbildungsordnung (Hinweis auf BSG, Urt. v B 6 KA 1/05 R - SozR Nr. 10 = BSGE 97, 158 = GesR 2007, = USK , Rn. 36 f.). Das SG verpflichtete die bekl. KV, dem Kl., ermächtigter Direktor der kardiologischen Abteilung eines Krankenhauses, die Abrechnungsgenehmigung für die Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens (Nr EBM) nach der Kernspintomographie-Vereinbarung v i.d.f. v und der Blutgefäße (Nr , 34475, 34480, 34485, u EBM) nach der Magnetresonanz- Angiographie-Vereinbarung v zu erteilen. 2. Onkologisch verantwortliche Ärztin bei Teilzeitbeschäftigung SG Berlin, Urteil v S 71 KA 162/10 RID = SGB V 82 I; BMV-Ä Anl. 7; EKV-Ä Anl. 7 Auf der Grundlage der Onkologie-Vereinbarung besteht die Möglichkeit, einem MVZ für eine bei ihr angestellte und teilzeitbeschäftigte Ärztin eine Abrechnungsgenehmigung für Leistungen im Rahmen der onkologischen Versorgung als onkologisch verantwortlichem Arzt zu erteilen. Es ist nicht ersichtlich, dass eine Leitungs- und Koordinierungsfunktion nicht auch bei einer Teilzeitbeschäftigung sichergestellt werden kann, zumal sich eine Durchführung von Behandlungen zu einem großen Teil auch delegieren lässt. Hätten die Vertragspartner der Onkologie-Vereinbarung Teilzeitbeschäftigte unterhalb einer bestimmten Wochenarbeitszeit als onkologisch verantwortliche Ärzte ausnehmen wollen, so hätte dies einer ausdrücklichen Regelung in der Onkologie-Vereinbarung bedurft. Das SG verpflichtete die KV, über den Antrag der Kl., einer Einrichtung nach 311 II SGB V, bei der Frau K seit November 2007 als Fachärztin für Urologie mit einem Umfang von regelmäßig 20 Stunden wöchentlich angestellt ist, auf Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung für Leistungen im Rahmen der onkologischen Versorgung als onkologisch verantwortlicher Arzt durch Frau K unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. 3. Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtung ohne Zweigpraxisgenehmigung LSG Hessen, Urteil v L 4 KA 102/08 RID Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt: B 6 KA 58/11 B SGB V 121a; SGB X 32 I 2. Alt., II Die Leistungsberechtigung nach 121a SGB V ist einem Versorgungsbedarf eigener Art unterworfen. Die qualifikationsgebundene Zusatzgenehmigung nach 121a SGB V ist auf den Praxissitz bezogen, sie kann daher auch keine Wirkung in einem anderen (Zulassungs-)Bezirk entfalten. Sie ersetzt (oder beinhaltet) auch nicht die Zulassung zur vertragsärztlichen ambulanten Versorgung, sondern setzt diese voraus. Liegen die Voraussetzungen für eine Genehmigung nach 121a III 1 SGB V (noch) nicht vor, so steht es grundsätzlich im Ermessen der zuständigen Behörde, einen ablehnenden Bescheid oder einen bewilligenden Bescheid mit einer Bedingung nach 32 I oder II SGB X zu erlassen. Nur durch besondere Umstände kann sich die Ermächtigung zur Verpflichtung zum Erlass eines bewilligenden Verwaltungsakts mit einer Nebenbestimmung verdichten.