Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über das Berichtsjahr 2014

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über das Berichtsjahr 2014 Heinrich-Sommer-Straße Olsberg Tel /803-0 Fax 02962/ Mail info@elisabeth-klinik.de IK Olsberg,

2 Einleitung Wir als Elisabeth-Klinik haben uns den gesetzlichen und den von den Kostenträgern gestellten Anforderungen gewidmet und diesen Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für die nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser erarbeitet. Die dargelegten Daten unseres Hauses beziehen sich ausschließlich auf das Berichtsjahr Weitere Informationen finden Sie unter Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name: Harald Schlüter Funktion / Arbeitsschwerpunkt: QMB Telefon: / h.schlueter@elisabeth-klinik.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name: Frank Leber Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Kaufmännischer Geschäftsführer Telefon: / f.leber@elisabeth-klinik.de Weiterführende Links Homepage: Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 2 von 36

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-3a Organisationsstruktur des Krankenhauses A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-8.3 Forschungsschwerpunkte A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen A-11.2 Pflegepersonal A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A Instrumente und Maßnahmen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal A Weitere Informationen zur Hygiene A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1 Orthopädie B-1.1 Name der Fachabteilung B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-2 Orthopädische Rheumatologie B-2.1 Name der Fachabteilung B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Fachabteilung B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 3 von 36

4 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-3 Rheumatologie B-3.1 Name der Fachabteilung B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung B-3.5 Fallzahlen der Fachabteilung B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-4 Innere Medizin B-4.1 Name der Fachabteilung B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung B-4.5 Fallzahlen der Fachabteilung B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-4.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B-5 Anästhesie B-5.1 Name der Fachabteilung B-5.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung B-5.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung B-5.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung B-5.5 Fallzahlen der Fachabteilung B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-5.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-5.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 4 von 36

5 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 5 von 36

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Elisabeth-Klinik ggmbh Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Straße: Heinrich-Sommer-Straße 4 PLZ / Ort: Olsberg Telefon: / Telefax: / info@elisabeth-klinik.de Ärztliche Leitung Name: Prof. Dr. Dr. Axel Wilke Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Ärztlicher Direktor / Geschäftsführer Telefon: / b.navarro@elisabeth-klinik.de Pflegedienstleitung Name: Berthold Böhme Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Pflegedienstleitung Telefon: / b.boehme@elisabeth-klinik.de Verwaltungsleitung Name: Frank Leber Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Geschäftsführer Telefon: / f.leber@elisabeth-klinik.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internet: Elisabeth-Klinik ggmbh freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: A-3a nein Organisationsstruktur des Krankenhauses A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP01 Akupressur MP02 Akupunktur MP04 Atemgymnastik / -therapie MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie MP18 Fußreflexzonenmassage MP24 Manuelle Lymphdrainage Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 6 von 36

7 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP29 Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzelund / oder Gruppentherapie MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie / -management MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP11 Sporttherapie / Bewegungstherapie MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und / oder Kinder MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP59 Gedächtnistraining / Hirnleistungstraining / Kognitives Training / Konzentrationstraining MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege Vorträge, Informationsveranstaltungen, u.a. Live-OP Unserem Haus ist eine große orthopädietechnische Abteilung und orthopädische Schuhmacherei angegliedert. z. B. spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM02 Patientenzimmer: Ein-Bett-Zimmer NM03 Patientenzimmer: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM10 Patientenzimmer: Zwei-Bett-Zimmer NM11 Patientenzimmer: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Ausstattung der Kosten pro Tag: 0,00 Euro Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 7 von 36

8 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM15 Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer Kosten pro Tag: 1,00 Euro Für Wahlleistungspatienten kostenlos. NM18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon am Bett NM01 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM30 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM36 Besondere Ausstattung des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad NM09 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM42 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Seelsorge NM49 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM66 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) NM67 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote: Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Kosten pro Tag: 1,00 Euro Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Euro Kosten pro Minute bei eingehenden Anrufen: 0,00 Euro Kosten pro Tag: 0,00 Euro (maximal) Kosten pro Stunde: 0,00 Euro (maximal) besondere Wünsche werden individuell mit der Küchen abgesprochen Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz entsprechen den aktuellen Taktvorgaben des Anbieters. Für Wahlleistungspatienten kostenlos. Die Parkplätze stehen den Patienten, Besuchern und Personal kostenlos zur Verfügung. Kapelle Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF06 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF07 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF08 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen: Besondere personelle Unterstützung BF17 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 8 von 36

9 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF18 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische BF19 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF20 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z. B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Patientenlifter BF22 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Anti-Thrombosestrümpfe BF24 Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien: Diätetische Angebote BF26 Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit: Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF27 Organisatorische Rahmenbedingungen zur Barrierefreiheit: Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte Kommentar / Erläuterung wissenschaftliche Tätigkeiten FL01 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten der Universität Marburg Prof.Dr.Dr. Axel Wilke ist Lehrbeauftragte an FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Studenten aus verschiedenen Universitäten Jahr) absolvieren ihre Famulaturen (unfallchirurgische-orthopädische Ausbildung) in unserer Klinik FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien FL07 Initiierung und Leitung von uni- / multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien FL09 Doktorandenbetreuung FL00 Ärztekammer: CA Prof. Dr. Dr. Wilke und CA Dr. Schley sind als Prüfer bei der Facharztprüfung der Ärztekammer Westfalen-Lippe tätig. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Verbundkrankenpflegeschule Gesundheits- und Krankenpflegerin HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin / Physiotherapeut und Physiotherapeutin in Zusammenarbeit mit verschiedenen Fachschulen HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin in Zusammenarbeit mit verschiedenen Fachschulen Wir bieten Praktikumsplätze u.a. für Rettungsassistenten, Altenpfleger/innen und Krankenpflegehelfer/innen. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 9 von 36

10 A-8.3 Forschungsschwerpunkte Die Elisabeth-Klinik ist in verschiedenen Bereichen an Forschung und Lehre im Krankenhaus beteiligt. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 190 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: 0 Ambulante Fälle: - Fallzählweise: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 36,45 41 Köpfe - davon Fachärztinnen/ -ärzte 23,38 25 Köpfe Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben A-11.2 Pflegepersonal Anzahl¹ Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger/ 97,8 3 Jahre 146 Köpfe innen Gesundheits- und 1,9 3 Jahre 4 Köpfe Kinderkrankenpfleger/ innen Krankenpflegehelfer/ innen 2,1 1 Jahr 4 Köpfe Pflegehelfer/ innen 2 ab 200 Std. Basiskurs 2 Köpfe ¹ Bei Hebammen/ Entbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 2 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 3 SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin 9 ebenfalls für die Medizinische Trainingstherapie SP02 Medizinischer Fachangestellter und 21 Medizinische Fachangestellte SP43 Medizinisch-technischer Assistent für 3 Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent 6 und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent 7 und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater 1 / zur Diabetesberaterin SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 8 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 10 von 36

11 Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im 3 Wundmanagement SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath 1 oder Vojta SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 14 SP22 Podologe und Podologin (Fußpfleger und 1 Fußpflegerin) SP24 Psychologischer Psychotherapeut und 2 Psychologische Psychotherapeutin SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1 ¹ Anzahl der Vollkräfte In diesem Bereich wurden nicht die VK sondern die Köpfe gezählt. Orthopädiemechaniker und Bandagist und Orthopädiemechanikerin und Bandagistin / Orthopädieschuhmacher und Orthopädieschuhmacherin: Unserer Klinik ist eine große orthopädietechnische Abteilung und orthopädische Schuhmacherei der Josefs Gesellschaft angegliedert. Bereichspezifisches Fachpersonal für folgende Abteilungen: Ambulanz / Notfallambulanz Zentralsterilisation Operationsabteilung Anästhesieabteilung Intensivstation Endoskopie EKG / Knochendichtemessung Radiologie Labor A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Name: Sabine Vitt Funktion / Arbeitsschwerpunkt: QMB Telefon: / s.vitt@elisabeth-klinik.de weitere Personen im Bereich des QM Beate Steffen (HFK & QMB) Harald Schlüter (QMB) A Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Lenkungsgremium QMB`s und HFK tauschen sich in der Regel wöchentlich aus. Qualitätszirkel finden ein bis zweimal jährlich und bei Bedarf statt. Tagungsfrequenz: Wöchentlich Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 11 von 36

12 A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Name: Sabine Vitt Funktion / Arbeitsschwerpunkt: QMB Telefon: / s.vitt@elisabeth-klinik.de A Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: A Lenkungsgremium MA aus verschiedenen Abteilungen gehören dieser Gruppe an. Monatlich Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM04 Klinisches Notfallmanagement RM05 Schmerzmanagement RM06 Sturzprophylaxe RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffsund Patientenverwechselungen RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung RM18 Entlassungsmanagement A Name: Handbücher Letzte Aktualisierung: Teil d. QM/RM-Dokumentation (gem.rm01) Teil d. QM/RM-Dokumentation (gem.rm01) Teil d. QM/RM-Dokumentation (gem.rm01) Teil d. QM/RM-Dokumentation (gem.rm01) Teil d. QM/RM-Dokumentation (gem.rm01) Teil d. QM/RM-Dokumentation (gem.rm01) Tumorkonferenzen Qualitätszirkel Komplikationsbesprechung Mikrobiologische Konferenz Patientenkonferenz Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Teil d. QM/RM-Dokumentation (gem.rm01) Teil d. QM/RM-Dokumentation (gem.rm01) Teil d. QM/RM-Dokumentation (gem.rm01) Teil d. QM/RM-Dokumentation (gem.rm01) Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Letzte Aktualisierung: Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Frequenz: Monatlich Meldungen IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Frequenz: Bei Bedarf Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Gibt es ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja, Tagungsfrequenz Monatlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Überarbeitung, Verbesserung und Einsatz von Standards, Checklisten, etc. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 12 von 36

13 A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Es werden "Fälle des Monats" und "Quartalsfälle" des KH-CIRS-Netz Deutschland hausintern veröffentlicht. A-12.3 A Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung 1 Die Klinik wird durch einen Professor der Universität Marburg in der Hygiene beratend betreut. 2 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und 1 Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 9 Zur Optimierung der Hygiene findet ein monatlicher Arbeitszirkel mit der HFK statt. ¹ Anzahl der Personen Hygienekommission: Vorsitzende / Vorsitzender ja Name: Prof. Dr. Dr. Axel Wilke Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Ärztlicher Direktor und Medizinischer Geschäftsführer A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung HM02 Teilnahme am OP-KISS Krankenhaus-Infektions-Surveillance -System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission Frequenz: Halbjährlich und zusätzlich bei besonderen Vorkommnissen HM07 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung BM01 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lobund Beschwerdemanagement eingeführt BM02 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 13 von 36

14 Nr. Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterung BM03 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden BM04 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden BM05 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert BM06 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt BM07 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt BM08 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden BM09 Patientenbefragungen A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA43 Elektrophysiologischer Messplatz zur Messung Messplatz mit EMG, NLG, feinster elektrischer VEP, SEP, AEP Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) wurden Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder Sabine Vitt QMB Telefon: / s.vitt@elisabeth-klinik.de Harald Schlüter QMB Telefon: / h.schlueter@elisabeth-klinik.de Cäcilia Meschede Patientenfürsprecherin Telefon: / patientenfuersprecher@elisabeth-klinik.de 24h¹ Kommentar / Erläuterung Kooperation mit 24h Radiologie Abteilung ² ² AA68 offener Ganzkörper-Magnetresonanztomograph Kooperation mit 24h Radiologie Abteilung ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben) Des Weiteren umfasst unsere Ausstattung unter anderem Geräte zur Knochendichtemessung, Stoßwellentherapie für den Stütz- und bewegungsapparat, Kardiorespiratorische Polygraphie, Transösophageale Echokardiographie, Lungenfunktionstest Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 14 von 36

15 B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen 1 Orthopädie 2 Orthopädische Rheumatologie 3 Rheumatologie 4 Innere Medizin 5 Anästhesie B-1 Orthopädie B-1.1 Name der Fachabteilung Orthopädie Name: Orthopädie Schlüssel: Orthopädie (2300) Art: Hauptabteilung Telefon: / Telefax: / info@elisabeth-klinik.de Zugänge Straße: Heinrich-Sommer-Straße 4 PLZ / Ort: Olsberg Chefärzte Name: Prof. Dr. Dr. Axel Wilke Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Chefarzt Telefon: / info@elisabeth-klinik.de B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Orthopädie Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Orthopädie Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie VC26 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen VC27 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken VC28 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik VC29 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie VC31 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC32 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC33 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC35 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 15 von 36

16 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie VC39 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC63 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie VC65 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Wirbelsäulenchirurgie VO15 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie VO16 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie VO19 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie VO20 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin / Sporttraumatologie VC45 Neurochirurgie: Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule VC48 Neurochirurgie: Chirurgie der intraspinalen Tumoren VC49 Neurochirurgie: Chirurgie der Bewegungsstörungen VC50 Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven VC51 Neurochirurgie: Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen VC65 Neurochirurgie: Wirbelsäulenchirurgie VC58 Allgemein: Spezialsprechstunde VC66 Allgemein: Arthroskopische Operationen VC71 Allgemein: Notfallmedizin Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane VO12 Kinderorthopädie VO13 Spezialsprechstunde VO14 Endoprothetik VO15 Fußchirurgie VO16 Handchirurgie VO17 Rheumachirurgie VO18 Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie VO19 Schulterchirurgie VO20 Sportmedizin / Sporttraumatologie VO21 Traumatologie VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen VC65 Wirbelsäulenchirurgie VC66 Arthroskopische Operationen VO00 Endoprothetik der großen und kleinen Gelenke der oberen und unteren Extremitäten Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR02 Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie VR03 Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie VR08 Projektionsradiographie: Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 16 von 36

17 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie VR09 Projektionsradiographie: Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ VR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VR12 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren VR22 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), nativ VR23 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel VR24 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren VR25 Andere bildgebende Verfahren: Knochendichtemessung (alle Verfahren) VR26 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung VR28 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Intraoperative Anwendung der Verfahren VR29 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Quantitative Bestimmung von Parametern B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Orthopädie siehe unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung Orthopädie Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 110 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M47 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes M75 Schulterverletzung M51 Sonstiger Bandscheibenschaden M54 Rückenschmerzen M22 Krankheit der Kniescheibe 92 9 T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder 91 durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 10 M48 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 70 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Behandlung mit elektrischem Strom, meist direkt über die Haut Offener operativer Eingriff an einem Gelenk Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels 637 in Gelenke der Wirbelsäule Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen 598 Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines 364 Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 357 Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 17 von 36

18 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Allgemeine Orthopädische Ambulanz Spezielle BG- Sprechstunde Notfall und Unfallversorgung Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Notfallambulanz (24h) Allgemeine Orthopädische Ambulanz Behindertensprechstunde Privatambulanz Vor- und nachstationäre Behandlung Heilmittelversorgung B-1.9 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Heilmittelambulanz nach 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie) Ambulante Operationen nach 115b SGB V In unserer Klinik werden Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe nach 115b SGB V durchgeführt. Hierzu zählen u. a.: - Arthroskopien (Gelenkspiegelungen) z.b. Meniskusschädigungen - Operationen der Hand z.b. Carpaltunnelsyndrom - "kleinere" Knochenfrakturen (Brüche) - Metallentfernungen z.b. nach Frakturen B-1.10 B-1.11 B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 16,3 18 Köpfe Chefarzt mit Weiterbildungsbefugnis Davon Fachärztinnen/ -ärzte 12,8 13 Köpfe Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 18 von 36

19 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Allgemeinchirurgie Allgemeinmedizin Anästhesiologie Orthopädie Orthopädie und Unfallchirurgie Physikalische und Rehabilitative Medizin Radiologie Unfallchirurgie Viszeralchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Akupunktur Handchirurgie Manuelle Medizin / Chirotherapie Notfallmedizin Orthopädische Rheumatologie Physikalische Therapie und Balneologie Sozialmedizin Spezielle Orthopädische Chirurgie Spezielle Schmerztherapie Spezielle Unfallchirurgie Spezielle Viszeralchirurgie Sportmedizin Die Ärzte Orthopädie und Orthopädische Rheumatologie arbeiten z.t. fachübergreifend. B Pflegepersonal Anzahl¹ Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger/ 64,2 3 Jahre 92 Köpfe innen Gesundheits- und 1 3 Jahre 2 Köpfe Kinderkrankenpfleger/ innen Krankenpflegehelfer/ innen 2,1 1 Jahr 4 Köpfe ¹ Bei Hebammen/ Entbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ08 Operationsdienst Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP18 Dekubitusmanagement ZP12 Praxisanleitung ZP21 Rehabilitation ZP14 Schmerzmanagement ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement Personal mit Zusatzqualifikationen, bzw. Fachweiterbildungen ist fachübergreifend tätig, siehe auch A-11. Ebenfalls kann das Pflegepersonal in anderen Fachabteilungen eingesetzt werden. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 19 von 36

20 B-2 Orthopädische Rheumatologie B-2.1 Name der Fachabteilung Orthopädische Rheumatologie Name: Orthopädische Rheumatologie Schlüssel: Orthopädie/Schwerpunkt Rheumatologie (2309) Art: Hauptabteilung Telefon: / Telefax: / info@elisabeth-klinik.de Zugänge Straße: Heinrich-Sommer-Straße 4 PLZ / Ort: Olsberg Chefärzte Name: Dr. Bernhard Schley Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Chefarzt Telefon: / info@elisabeth-klinik.de B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen der Fachabteilung Orthopädische Rheumatologie Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Vereinbarung geschlossen B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung Orthopädische Rheumatologie Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie VC26 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Metall-/Fremdkörperentfernungen VC27 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken VC28 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik VC29 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie VC31 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC32 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC33 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC35 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC63 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Amputationschirurgie VC65 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Wirbelsäulenchirurgie VO15 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Fußchirurgie Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 20 von 36

21 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgie VO16 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Handchirurgie VO19 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Schulterchirurgie VO20 Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Sportmedizin / Sporttraumatologie VC45 Neurochirurgie: Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule VC49 Neurochirurgie: Chirurgie der Bewegungsstörungen VC50 Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven VC51 Neurochirurgie: Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen VC65 Neurochirurgie: Wirbelsäulenchirurgie VC66 Allgemein: Arthroskopische Operationen VC71 Allgemein: Notfallmedizin Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Orthopädie Kommentar / Erläuterung VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungsund Bewegungsorgane VO13 Spezialsprechstunde VO14 Endoprothetik VO15 Fußchirurgie VO16 Handchirurgie VO17 Rheumachirurgie VO18 Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie VO19 Schulterchirurgie VO20 Sportmedizin / Sporttraumatologie VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen VC65 Wirbelsäulenchirurgie VC66 Arthroskopische Operationen VO00 Endoprothetik der großen und kleinen Gelenke der Bei Patienten mit Erkrankungen aus oberen und unteren Extremitäten dem rheumatischen Formenkreis Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR02 Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie VR03 Ultraschalluntersuchungen: Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Ultraschalluntersuchungen: Duplexsonographie VR08 Projektionsradiographie: Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung VR09 Projektionsradiographie: Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren VR10 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), nativ VR11 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VR12 Computertomographie (CT): Computertomographie (CT), Spezialverfahren VR22 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), nativ VR23 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 21 von 36

22 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Radiologie VR24 Magnetresonanztomographie (MRT): Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren VR25 Andere bildgebende Verfahren: Knochendichtemessung (alle Verfahren) VR26 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung VR28 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Intraoperative Anwendung der Verfahren VR29 Zusatzinformationen zu bildgebenden Verfahren: Quantitative Bestimmung von Parametern B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Fachabteilung Orthopädische Rheumatologie siehe unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-2.5 Fallzahlen der Fachabteilung Orthopädische Rheumatologie Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 20 B-2.6 B-2.7 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes M20 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes M75 Schulterverletzung M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 97 6 M47 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule 71 7 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 57 8 M54 Rückenschmerzen 33 9 M19 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) G56 Funktionsstörung eines Nervs am Arm bzw. an der Hand 24 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operation an den Fußknochen Offener operativer Eingriff an einem Gelenk Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen 229 Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe 200 bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit 191 Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 149 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Allgemeine Orthopädisch- Rheumatologische Ambulanz Vor- und Nachstationäre Behandlung Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Allgemeine Orthopädisch- Rheumatologische Ambulanz Privatambulanz Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 22 von 36

23 Heilmittelversorgung B-2.9 Heilmittelambulanz nach 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie) Ambulante Operationen nach 115b SGB V In unserer Klinik werden Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe nach 115b SGB V durchgeführt. Hierzu zählen u. a.: - Arthroskopien (Gelenkspiegelungen) z.b. Meniskusschädigungen - Operationen der Hand z.b. Carpaltunnelsyndrom - "kleinere" Knochenfrakturen (Brüche) - Metallentfernungen z. B. nach Frakturen B-2.10 B-2.11 B Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 6 6 Köpfe Chefarzt mit Weiterbildungsbefugnis Davon Fachärztinnen/ -ärzte 2 2 Köpfe ¹ Anzahl der Vollkräfte Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Allgemeinchirurgie Orthopädie Orthopädie und Unfallchirurgie Radiologie Unfallchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Manuelle Medizin / Chirotherapie Notfallmedizin Orthopädische Rheumatologie Physikalische Therapie und Balneologie Spezielle Schmerztherapie Spezielle Unfallchirurgie Sportmedizin Die Ärzte Orthopädie und Orthopädische Rheumatologie arbeiten z.t. fachübergreifend. B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen Anzahl¹ Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung 11 3 Jahre 15 Köpfe ¹ Bei Hebammen/ Entbindungspflegern ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 23 von 36

24 Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ08 Operationsdienst Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP18 Dekubitusmanagement ZP12 Praxisanleitung ZP14 Schmerzmanagement ZP19 Sturzmanagement ZP16 Wundmanagement Personal mit Zusatzqualifikationen, bzw. Fachweiterbildungen ist fachübergreifend tätig, siehe auch A-11. Ebenfalls kann das Pflegepersonal in anderen Fachabteilungen eingesetzt werden. Qualitätsbericht Elisabeth- Klinik Bigge Seite 24 von 36