Schnuppertauchen Durchführungshinweise / Teilnehmererklärung

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Schnuppertauchen Durchführungshinweise / Teilnehmererklärung"

Transkript

1 Seite 1 von 5 Schnuppertaucher-Durchführungshinweis Das Schnuppertauchen dient dazu, Euch das Sport-Tauchen im Wasser näher zu bringen ohne dass diese sofort einen Tauchkurs besuchen bzw. Mitglied werden müssen. Es ist zu gewährleisten, dass jeder Teilnehmer von einem Taucher mit ausreichend Erfahrung in der Durchführung des Schnuppertauchens im Hallenbad / Freibad begleitet wird. Dies ist gegeben, wenn er mindestens PADI "Diver Master" oder äquivalent vorweisen kann. Für jeden Teilnehmer steht ein erfahrener PADI-Instructor zur Verfügung. Teilnehmervoraussetzungen Alter: mindestens 12 Jahre. Bei Minderjährigen (unter 18 Jahren) ist eine Einverständniserklärung des Erziehungsberechtigten erforderlich. Der Hin- und Rückweg zum Hallenbad / Freibad liegt im Verantwortungsbereich der Eltern. Vorkenntnisse: Theorie: Keine Praxis: Der Tauchinteressent muss gemäss Anlage erklären, dass er schwimmen kann und gesund ist. Folgendes ist bei der Durchführung zu beachten: 1. über Wasser a. ausfüllen und unterschreiben b. Abfragen bisheriger taucherischer Vorkenntnisse c. Unterwasserzeichen erklären d. Hinweis, dass beim Aufstieg kontinuierlich weitergeatmet werden soll. e. Hinweis, wie der Druckausgleich durchgeführt wird. Auftauchen Abtauchen alles OK etwas nicht OK kein Druckausgleich ich friere

2 Seite 2 von 5 2. am Wasser a. Anprobe Flossen und Maske b. Test des Wasser-Nase-Reflex (Kopf ohne Brille unter Wasser) c. DTG (Drucklufttauchgerät) anlegen d. Atemprobe aus dem Atemregler 3. Schnuppertauchen a. Abtauchen im Flachwasser b. Tauchen ohne Übungen c. Zeichen für Druckausgleich während des Abtauchens regelmässig geben, vormachen und nachmachen lassen. d. Spätestens bei den ersten Anzeichen von frieren Tauchgang beenden. e. Maske ausblasen 4. Nachbesprechung am Beckenrand direkt nach dem Tauchen a. Fragen nach Erlebnis und Befinden 5. Abschlussbesprechung a. in angenehmer Atmosphäre im Hallenbad Erinnerung: Sinn des Schnuppertauchens sollte es sein, den Tauchinteressent die Leichtigkeit demonstrieren mit der man sich unter Wasser bewegen kann. Die Freude und der Spassfaktor soll im Fordergrund stehen. Während des Schnuppertauchens werden KEINE Übungen durchgeführt.

3 Seite 3 von 5 Schnuppertaucher-Teilnehmererklärung - Erklärung zum Gesundheitszustand Mit dieser Erklärung informieren wir Sie über die potentiellen Risiken des Gerätetauchens sowie über die von Ihnen erforderlichen Verhaltensweisen während des Schnuppertauchgangs. Name, Vorname: Anschrift: Geburtsdatum: Telefon privat: Allgemeine Informationen: Lesen und besprechen Sie diese Erklärung vor dem Unterschreiben. Für die Teilnahme sind Ihre Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand und Ihre erforderlich. Sind Sie noch nicht volljährig, müssen zudem die Erziehungsberechtigten unterschreiben. Tauchen ist eine anspruchsvolle und aufregende Sportart bei korrektem Verhalten und Anwenden der richtigen Techniken ist es ein sehr sicherer Sport. Wenn jedoch die bestehenden Sicherheitsregeln nicht befolgt werden, treten Gefahren auf. Der Tauchsport kann in gewissen Situationen sehr anstrengend sein. Ihre Atmung und Ihr Kreislauf müssen gesund sein. Alle luftgefüllten Hohlräume im Körper müssen normal und gesund sein. Eine Person mit Herzproblemen, Erkältung, Magen-Darm-Problemen, Epilepsie, Asthma oder anderen ernsten gesundheitlichen Problemen darf nicht tauchen! Wenn sie unter Einfluss von Betäubungsmitteln oder Alkohol stehen ist Tauchen ebenfalls nicht gestattet! Wenn Sie Medikamente einnehmen, die die Reaktionsfähigkeit beeinträchtigen können, fragen Sie vor dem Tauchgang Ihren Arzt! Ihr Tauchlehrer erklärt Ihnen die wichtigen Sicherheitsregeln bezüglich Atmung und Druckausgleich und gibt Ihnen Informationen zum sicheren Gebrauch der Ausrüstung. Falsche Verwendung kann zu ernsten Verletzungen führen. Wenn beim Ausfüllen dieses Formulars Fragen auftreten, besprechen Sie diese mit Ihrem Tauchlehrer bzw. dem Assistenten. Die nachfolgenden Fragen dienen dazu herauszufinden, ob gesundheitliche Gründe gegen eine Teilnahme am Schnuppertauchgang sprechen. Eine mit "ja" beantwortete Frage gibt Aufschluss über einen Zustand, der Ihre Sicherheit beim Tauchen beeinträchtigen kann, muss Sie aber nicht unbedingt vom Tauchsport ausschliessen. Evtl. ist vorab eine Untersuchung durch einen Arzt erforderlich. Bitte die Teilnehmererklärung sowie die Erklärung zum Gesundheitszustand am Schnuppertauchtag mitnehmen und der Tauchschule vorweisen!!!

4 Seite 4 von 5 Angaben zum Gesundheitszustand (vertraulich): Es könnte sein, dass ich schwanger bin. Ich nehme regelmäßig Medikamente ein. Ich bin Raucher. Ich bin älter als 45 Jahre. Herzinfarkte und Schlaganfälle sind in der Familie bekannt. Ich hatte folgende Erkrankung bzw. leide momentan an: Asthma, Bronchitis Atembeschwerden bei körperlicher Anstrengung Unfähigkeit, mäßige Körperübungen zu erfüllen (z.b. 1,5 km in 10 Min. gehen) Heuschnupfen und Allergien häufige Erkältung Nebenhöhlenentzündung Ohrerkrankungen oder Gehörschwäche chirurgische Eingriffe an Ohren oder Nebenhöhlen? Lungenerkrankung chirurgische Eingriffe im Bereich des Brustkorbes? Tauchunfall oder Dekompressionskrankheit Pneumothorax (Lungenriss) Gleichgewichtsstörungen Depressionen Epilepsie, Anfälle, Krämpfe ich nehme zur Vermeidung Medikamente wiederholt migräneartige Kopfschmerzen Gedächtnisstörungen Neigung zu Ohnmachtsanfällen/Bewusstlosigkeit Platzangst oder Angst in geschlossenen Räumen häufiger Übelkeit beim Autofahren oder auf dem Boot Schwierigkeiten beim Druckausgleich bei Fahrten in die Berge bzw. im Flugzeug Rückenbeschwerden / Bandscheibenvorfall chirurgische Eingriffe im Rückenbereich? Diabetes hohem Blutdruck Herzinfarkt oder andere Herzerkrankung Angina pectoris (Schmerz in der Brust, durch eine Durchblutungsstörung) chirurgische Eingriffe am Herz oder an den Blutgefäßen? Blutgerinnungsstörungen - Blutungsneigungen Weichteilbrüche (Leisten, Nabel, Lenden, Zwerchfell?) Geschwüre, operativ entfernte Geschwüre Magen-Darm-Probleme übermäßiger Konsum von Medikamenten oder Alkohol? Einnahme von Betäubungsmitteln?

5 Seite 5 von 5 Die Angaben zu meinem Gesundheitszustand sind korrekt und mit bestem Wissen und Gewissen erfolgt. Tauchinteressierten Bei Minderjährigen (unter 18 Jahren) Ich (Vorname Name) erteile als Erziehungs- berechtigte meine Einwilligung, das mein Kind (Vorname Name) bei der Tauchschule Redsnapper an dem Schnuppertauchen teilnehmen darf. Mir ist bekannt, dass das Schnuppertauchen durch erfahrenen Taucher durchgeführt wird. Des Weiteren gebe ich mein Einverständnis für die Speicherung der auf diesen Blatt vermerkten Daten zum Zwecke des Nachweises. Erziehungsberechtigten des Tauchinteressierte/n... (evtl. Bemerkung/Eltern/Arzt) Den Durchführungshinweis habe ich gelesen und befolge die Anweisungen. Taucher/in

Tauchclub Aquatica e.v.

Tauchclub Aquatica e.v. Teilnahmeerklärung zum Schnuppertauchen im Schwimmbad oder im Freiwasser (bei schwimmbadähnlichen Verhältnissen) Der Teilnehmer am Schnuppertauchen unternimmt einen (leichten) Tauchgang mit Drucklufttauchgerät

Mehr

Die Meisterschaft findet im Hallenbad Ilvesheim statt. Treffpunkt für die Teilnehmer ist um Uhr im Vorraum des Hallenbades.

Die Meisterschaft findet im Hallenbad Ilvesheim statt. Treffpunkt für die Teilnehmer ist um Uhr im Vorraum des Hallenbades. DLRG-Jugend Ilvesheim Jugendvorstand Mozartstraße 16 68549 Ilvesheim Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft Gruppe Ilvesheim e.v. Jugendvorstand Tobias Pogadl Mozartstraße 16 68549 Ilvesheim Telefon (0621)

Mehr

Schwimmen lernen in der DLRG (Mindestalter 5 Jahre)

Schwimmen lernen in der DLRG (Mindestalter 5 Jahre) Schwimmen lernen in der DLRG (Mindestalter 5 Jahre) Schwimmzeiten für Anfängerkurse: Dienstag 17:00 18:00 Uhr Anfängerschwimmen für Kinder Mittwoch 17:00 18:00 Uhr 18:00 19:00 Uhr 19:00 20:00 Uhr Anfängerschwimmen

Mehr

Datum Uhrzeit Thema Betreuer Treffpunkt Wichtiges Samstag, 10:30-ca. Floßfahrt auf der Kinzig Karin Ortenberg Bitte Anmeldung, Boot und Knoten.

Datum Uhrzeit Thema Betreuer Treffpunkt Wichtiges Samstag, 10:30-ca. Floßfahrt auf der Kinzig Karin Ortenberg Bitte Anmeldung, Boot und Knoten. Liebe Jugendliche, wie auch im vergangenen Jahr haben wir euch für die Sommermonate ein kleines Programm zusammengestellt, welches alle 2 Wochen samstags stattfindet. Dieses Jahr gibt es einige Termine,

Mehr

Mitgliedschaft in der DLRG-Ortsgruppe Freisen

Mitgliedschaft in der DLRG-Ortsgruppe Freisen Mitgliedschaft in der DLRG-Ortsgruppe Freisen Name: Vorname: männlich weiblich Geb.-datum: Str./Nr.: PLZ: Telefon: Hiermit beantrage ich die Einzelmitgliedschaft Ort: E-Mail: Hiermit beantrage ich die

Mehr

Ausführungsempfehlungen des VDST für das. Schnuppertauchen

Ausführungsempfehlungen des VDST für das. Schnuppertauchen Ausführungsempfehlungen des VDST für das Schnuppertauchen 1. Vorbemerkungen und Ziel Das Schnuppertauchen dient den Vereinen und Tauchbasen dazu, Interessenten für den Tauchsport zu gewinnen, ohne daß

Mehr

Unterschrift des Arztes

Unterschrift des Arztes 1 HTSV - Hessischer Tauchsportverband e.v. 1. Teilnahmeerklärung zum Schnorcheltauchen 2. Teilnahmeerklärung zum Schnuppertauchen 3. Teilnahmeerklärung zum Schnorchel- und "Schnuppertauchen"/Tauchen mit

Mehr

Anmeldung zur Tauchausbildung

Anmeldung zur Tauchausbildung Anmeldung zur Tauchausbildung Hiermit melde ich mich verbindlich zu den nachstehend benannten Kurs an. SCHNUPPERKURS (J) OWD (J) AOWD Kursbeginn: Geplantes Ende: Name: Vorname: Straße: PLZ: Stadt: Telefon

Mehr

Verbindliche Anmeldung zum Tauchkurs

Verbindliche Anmeldung zum Tauchkurs Verbindliche Anmeldung zum Tauchkurs Vorname: Name: PLZ, Ort: Telefon: Geburtsdatum: Strasse: Mobil: E-Mail: Geschlecht: weiblich männlich Konfektionsgröße: Schuhgröße: Maske, Schnorchel vorhanden? ja

Mehr

Verbindliche Anmeldung zum Tauchkurs

Verbindliche Anmeldung zum Tauchkurs Verbindliche Anmeldung zum Tauchkurs Vorname: Name: PLZ, Ort: Telefon: Geburtsdatum: Strasse: Mobil: E-Mail: Geschlecht: weiblich männlich Konfektionsgröße: Schuhgröße: Körpergröße: Geräteflossen, Füßlinge

Mehr

PADI SEAL Team K i n d e r t a u s c h e n

PADI SEAL Team K i n d e r t a u s c h e n PADI SEAL Team K i n d e r t a u s c h e n Es ist ein Abenteuer unter Wasser, in dem Kinder im Pool das Gerätetauchen kennen lernen. Zum Beispiel die Aqua Mission: "Inner Space Spezialist". Hier lernen

Mehr

Teilnahme am Jugendschwimmkurs Bronze / Silber / Gold der DLRG-Ortsgruppe Freisen

Teilnahme am Jugendschwimmkurs Bronze / Silber / Gold der DLRG-Ortsgruppe Freisen Teilnahme am Jugendschwimmkurs Bronze / Silber / Gold der DLRG-Ortsgruppe Freisen Hiermit möchten ich mein Kind zum Schwimmkurs der DLRG Freisen anmelden. Name: Vorname: männlich weiblich Geb.-datum: Str./Nr.:

Mehr

Vereinbarung zur Leistungsdiagnostischen Untersuchung

Vereinbarung zur Leistungsdiagnostischen Untersuchung Vereinbarung zur Leistungsdiagnostischen Untersuchung ADMEDIA Reha GmbH Planitzwiese 17 09130 Chemnitz Telefon: 0371/4003-1 00 Telefax: 0371/4003-1 01 Bitte wählen Sie zunächst eines unserer Angebotspakete

Mehr

Begrüßung Herzlich Willkommen!

Begrüßung Herzlich Willkommen! Moments of Diving Begrüßung Herzlich Willkommen! Anmeldung zum Tauchkurs Moments of Diving Kurs Preis Vorname Nachname Straße mit Hausnummer Postleitzahl Wohnort E-Mail Adresse Telefon Privat Notfallnummer

Mehr

Willkommen zum Tauchen

Willkommen zum Tauchen Willkommen zum Tauchen Das Erforschen der Unterwasserwelt macht viel Spass, man muss aber auch mit einem gewissen Ernst bei der Sache sein. Überall auf der Erde gehen Millionen Menschen gerne Tauchen.

Mehr

Schweizerischer Ruderverband SRV Sportmedizinischer Fragebogen

Schweizerischer Ruderverband SRV Sportmedizinischer Fragebogen Schweizerischer Ruderverband SRV Sportmedizinischer Fragebogen Personalien: Name, Vorname: Strasse: Geburtsdatum: Beruf: PLZ, Wohnort: Tel. G: Tel. P: Krankenkasse: Handy: Unfallversicherung: Zusatzversicherung

Mehr

Kindertauchen im Tauchsportclub Rostock 1957 e.v.

Kindertauchen im Tauchsportclub Rostock 1957 e.v. Kindertauchen im Tauchsportclub Rostock 1957 e.v. Was: Wann: Schnorchelabzeichen Otter & Robbe, Schnuppertauchen mit Gerät unter Anleitung erfahrener Ausbilder 10. Oktober 2015, Beginn 09.00 Uhr bis ca.17.30

Mehr

Konzept Schnuppertauchen für den Schwimmverein Buer 1924 e.v.

Konzept Schnuppertauchen für den Schwimmverein Buer 1924 e.v. Konzept Schnuppertauchen für den Schwimmverein Buer 1924 e.v. 1 Worum geht es? Der Schwimmverein Buer 1924 e.v. möchte seinen jugendlichen Mitgliedern nach den Sommerferien als ein Highlight das Erlebnis

Mehr

Vereinbarung zur Leistungsdiagnostischen Untersuchung

Vereinbarung zur Leistungsdiagnostischen Untersuchung Vereinbarung zur Leistungsdiagnostischen Untersuchung ADMEDIA Reha GmbH Planitzwiese 17 09130 Chemnitz Telefon: 0371/4003-1 00 Telefax: 0371/4003-1 01 Bitte wählen Sie zunächst eines unserer Angebotspakete

Mehr

anbei erhalten Sie alle nötigen Informationen zur Kursanmeldung für das nächste Halbjahr (8.2. bis 30.7.)

anbei erhalten Sie alle nötigen Informationen zur Kursanmeldung für das nächste Halbjahr (8.2. bis 30.7.) DLRG Walldorf e.v. Altrottstraße 23 69190 Walldorf An die Eltern unserer Schwimmerinnen und Schwimmer Landesverband Baden Rhein-Neckar Ortsgruppe Walldorf e.v. Lena Metzner Technische Leiterin (kommisarisch)

Mehr

Allgemeiner Anamnesebogen

Allgemeiner Anamnesebogen Allgemeiner Anamnesebogen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Krankheiten aller Art können Auswirkungen auf Ihre Behandlung haben. Bitte füllen Sie deshalb diesen Fragebogen sorgfältig aus.

Mehr

Versicherter. Telefon. privat... tagsüber... Mobil-Nr Beruf...

Versicherter. Telefon. privat... tagsüber... Mobil-Nr Beruf... DR. REINER KEILBACH IHRE PERSÖNLICHEN DATEN HÖCHSTE QUALITÄT FÜR IHR GESUNDES UND SYMPATHISCHES LÄCHELN Patient Versicherter Name... Name... Vorname... Vorname... Geburtsdatum... Geburtsdatum... Geburtsort...

Mehr

Angaben zur Vorgeschichte (Dieser Erhebungsbogen verbleibt im Gesundheits- und Veterinäramt)

Angaben zur Vorgeschichte (Dieser Erhebungsbogen verbleibt im Gesundheits- und Veterinäramt) Kreis Siegen-Wittgenstein Gesundheits- und Veterinäramt Angaben zur Vorgeschichte (Dieser Erhebungsbogen verbleibt im Gesundheits- und Veterinäramt) Name, ggfs. auch Geburtsname Vorname Straße, Hausnummer

Mehr

Praxis für Psychotherapie Andreas Hoffrogge Heilpraktiker für Psychotherapie

Praxis für Psychotherapie Andreas Hoffrogge Heilpraktiker für Psychotherapie A N A M N E S E B O G E N Datum: Name: Vorname(n): Geburtsdatum: Geburtsort/Land: Straße/PLZ/Wohnort: (Miete/Eigentum) Tel.: E-Mail: Familienstand: bzw. derzeitig bestehende Partnerschaft O ja O nein Konfession:

Mehr

Liebe Patientin, lieber Patient,

Liebe Patientin, lieber Patient, Liebe Patientin, lieber Patient, vielen Dank, dass Sie zur Behandlung in unsere Praxis kommen. Diese wird nach einem Bestellsystem geführt. Das bedeutet für Sie in der Regel nur geringe Wartezeiten. Medizinisch

Mehr

An den Reisenden. Informationen über den Reisenden

An den Reisenden. Informationen über den Reisenden An den Reisenden Informationen über den Reisenden Sie haben sich zu einer Freizeit von der Evangelischen Jugend angemeldet. Die Evangelische Jugend möchte mit Ihnen viele schöne Tage verleben. Sie sollen

Mehr

Beurteilungsgrundlage (bleibt im ärztlichen Dienst) Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen

Beurteilungsgrundlage (bleibt im ärztlichen Dienst) Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen Beurteilungsgrundlage (bleibt im ärztlichen Dienst) Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen Name Vorname Geburtsname Tel.Nr. geboren am in Beruf wohnhaft in (Straße Hausnummer PLZ Wohnort) Angaben

Mehr

ANAMNESEBOGEN OSTEOPATHISCHE BEHANDLUNG

ANAMNESEBOGEN OSTEOPATHISCHE BEHANDLUNG ANAMNESEBOGEN OSTEOPATHISCHE BEHANDLUNG Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Wir sind ein Team von Osteopathen und freuen uns, Sie bald persönlich kennen zu lernen. Für weitere Informationen

Mehr

An die Eltern und Sorge-Berechtigten

An die Eltern und Sorge-Berechtigten An die Eltern und Sorge-Berechtigten Informationen über Ihr Kind Sie haben Ihr Kind zu einer Freizeit von der Evangelischen Jugend angemeldet. Die Evangelische Jugend möchte ihrem Kind viele schöne Tage

Mehr

Versichert über: Name: Vorname: Geburtstdatum: Anschrift sofern abweichend:

Versichert über: Name: Vorname: Geburtstdatum: Anschrift sofern abweichend: Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dr. Helga & Thorsten Schochterus MSc Master of Science Orale Chirurgie/Implantologie Goethestraße 14 31535 Neustadt Tel.: 05032 3405 Mail: dr.schochterus@t-online.de Internet:

Mehr

Notfallkatalog SK TSR. Oliver Sitzler Folie Nr. 1

Notfallkatalog SK TSR. Oliver Sitzler Folie Nr. 1 Folie Nr. 1 Notfallkatalog Oliver Sitzler Folie Nr. 2 LUFTNOT ENTSTEHUNG: - vorzeitiges Abatmen des Luftvorrates - keine oder unzureichende Fini- / Manometerkontrolle - Defekt am Atemregler - ausgeschaltete

Mehr

Ihre medizinischen Daten und Behandlungen. Über Sie

Ihre medizinischen Daten und Behandlungen. Über Sie Dieses Dokument ist dafür vorgesehen, Sie bei der Aufzeichnung von wichtigen Informationen und Details in Bezug auf Ihr Leben mit neuroendokrinen Tumoren (NET) zu unterstützen, damit Sie diese gegebenenfalls

Mehr

Zweisterntaucher D2 CMAS.CH

Zweisterntaucher D2 CMAS.CH Zweisterntaucher D2 CMAS.CH CMAS.CH Ausbildung gemäss CMAS International INHALTSVERZEICHNIS DER KURS FÜR DAS ZWEISTERN TAUCHBREVET... 3 KURSZIEL UND BEFÄHIGUNG... 4 BESTIMMUNGEN... 4 Organisation und Dauer

Mehr

Anamnesebogen

Anamnesebogen Dr.med. univ. Rudolf Gruber Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Rienzfeldstr. 41 * 39031 St. Georgen Tel. 347/9219467 rudolf.gruber@alice.it www.prosalus.info Anamnesebogen Damit ich als Präventiv

Mehr

Anamnese-Fragebogen. Name Geburtstag. Vorname Tel. privat. Empfehlung durch Familienstand/Kinder

Anamnese-Fragebogen. Name Geburtstag. Vorname Tel. privat. Empfehlung durch Familienstand/Kinder Anamnese-Fragebogen Name Geburtstag Vorname Tel. privat Straße Tel. Job PLZ/Ort FAX Beruf e-mail Empfehlung durch Familienstand/Kinder Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt

Mehr

4. KTSA Bronze / CMAS-Junior *

4. KTSA Bronze / CMAS-Junior * KTSA Bronze / CMAS-Junior * 4. KTSA Bronze / CMAS-Junior * 4.1 Kursziel Das Kind soll in Theorie und Praxis mit den Grundsätzen für die Teilnahme an geführten Tauchgängen im Schwimmbad oder unter schwimmbadähnlichen

Mehr

Psychologische Beratungspraxis Sonnenschein

Psychologische Beratungspraxis Sonnenschein Psychologische Beratungspraxis Sonnenschein Jörn Wieczorrek Psychologischer Berater Seelsorger & Reiki-Meister/Shihan REVT Enneagramm Affirmative Psychologie - Reiki Sonnenschein 50 D-46238 Bottrop (Batenbrock-Süd)

Mehr

Medizinischer Fragebogen

Medizinischer Fragebogen Dr. Med. Michael Fierz Voa Sporz 44 Allgemeine Innere Medizin FMH 7078 Lenzerheide Manuelle Medizin SAMM EAN-Nr. 7601000448903 Sportmedizin SGSM Ultraschalldiagnostik SGUM Tel. 081 384 27 77 Fax 081 384

Mehr

Anforderungen und Pflege, unterschiedliche Maskentypen und Materialien, Möglichkeiten der Sehfehlerkorrektur.

Anforderungen und Pflege, unterschiedliche Maskentypen und Materialien, Möglichkeiten der Sehfehlerkorrektur. 1. Ausrüstung Maske Schnorchel Flossen Tauchanzug Bleigurt Taucherflagge Anforderungen und Pflege, unterschiedliche Maskentypen und Materialien, Möglichkeiten der Sehfehlerkorrektur. Anforderungen und

Mehr

Kindertauchen leicht gemacht spielend die Unterwasserwelt entdecken..!!

Kindertauchen leicht gemacht spielend die Unterwasserwelt entdecken..!! Kinder Tauchen Kindertauchen leicht gemacht spielend die Unterwasserwelt entdecken..!! Ziel der Ausbildung ist es, Kinder auf eine Form der Sport- und Freizeitgestaltung mit freudvollen Erlebnissen in

Mehr

Fahrt der Pfarrjugend Allerheiligen ins Zeltlager 2017 nach Sameister/ Bernbeuern 86975, vom bis

Fahrt der Pfarrjugend Allerheiligen ins Zeltlager 2017 nach Sameister/ Bernbeuern 86975, vom bis Fahrt der Pfarrjugend Allerheiligen ins Zeltlager 2017 nach Sameister/ Bernbeuern 86975, vom 29.07.2017 bis 05.08.2017 (FÜR JEDES KIND GESONDERT LESERLICH AUSFÜLLEN!) Ich erkläre mich damit einverstanden,

Mehr

Formblatt Schnuppertauchen unterschreiben lassen. ABC- Ausrüstung beim HTSV ausleihen. Einwilligung der Eltern. Auskühlung (T-Shirt)

Formblatt Schnuppertauchen unterschreiben lassen. ABC- Ausrüstung beim HTSV ausleihen. Einwilligung der Eltern. Auskühlung (T-Shirt) 1 HTSV - Hessischer Tauchsportverband e.v. Projektwoche Tauchen und Schule Jahrgangsstufe Q3-4 Entwurf: Dr. Werner Diesendorf Goetheschule Wetzlar Montag 9:00 12:00 Uhr Voraussetzungen Formblatt Schnuppertauchen

Mehr

1 Persönliche Angaben

1 Persönliche Angaben Wir freuen uns, dass Sie uns Ihr Lächeln anvertrauen! Liebe Patienten, willkommen in unserer Praxis! Unser Ziel ist es, Ihnen/Ihrem Kind eine bestmögliche und individuelle Behandlung anzubieten. Deshalb

Mehr

Anamnese. Persönliche Daten: S e i t e 1

Anamnese. Persönliche Daten: S e i t e 1 S e i t e 1 Anamnese Bitte füllen Sie den folgenden Anamnesebogen gewissenhaft und wahrheitsgemäß aus, sodass Ihre individuellen Voraussetzungen, Ziele und Wünsche berücksichtigt werden können. Selbstverständlich

Mehr

Lieben Sie Ihr Herz. Kurzer Leitfaden zur Herz-Rehabilitation. Im Krankenhaus dem Krankenhaus. German

Lieben Sie Ihr Herz. Kurzer Leitfaden zur Herz-Rehabilitation. Im Krankenhaus dem Krankenhaus. German Lieben Sie Ihr Herz Kurzer Leitfaden zur Herz-Rehabilitation German Im Krankenhaus Entlassung aus dem Krankenhaus Rehabilitationsplan Im Krankenhaus Was ist mit meinem Herz passiert? Das Verstehen Ihrer

Mehr

PADI Rescue Diver Kurs Wiederholungsfragen Kapitel Eins

PADI Rescue Diver Kurs Wiederholungsfragen Kapitel Eins PADI Rescue Diver Kurs Wiederholungsfragen Kapitel Eins Was ist die Hauptursache für Notfälle beim Tauchen? Liste die drei Überlegungen auf, die du anstellen solltest, bevor du versuchst jemanden im Wasser

Mehr

An die Eltern und Sorge-Berechtigten

An die Eltern und Sorge-Berechtigten An die Eltern und Sorge-Berechtigten Informationen über Ihr Kind Sie haben Ihr Kind zu einer Freizeit von der Evangelischen Jugend angemeldet. Die Evangelische Jugend möchte ihrem Kind viele schöne Tage

Mehr

OPEN WATER DIVER. Modul 5: Deine Verfahren für sicheres Tauchen

OPEN WATER DIVER. Modul 5: Deine Verfahren für sicheres Tauchen OPEN WATER DIVER Modul 5: Deine Verfahren für sicheres Tauchen AGENDA Das Buddy System Die wichtigsten Handzeichen Beurteilung der Umgebungsbedingungen deines Tauchplatzes Beurteilung deines persönlichen

Mehr

Lagerheft. Zeltlager 2018

Lagerheft. Zeltlager 2018 DJK AU AM RHEIN JUGENDZELTLAGER Lagerheft Zeltlager 2018 13. bis 24. August Pfarrer Heinrich Weber Haus in Dittwar/Tauberbischofsheim Hallo ihr Lieben, hier unser sogenanntes Lagerheft. Ihr habt euch für

Mehr

Name der Kursleitung: Kursnummer: Datum: ausgezeichnet... sehr schlecht. ausgezeichnet... sehr schlecht

Name der Kursleitung: Kursnummer: Datum: ausgezeichnet... sehr schlecht. ausgezeichnet... sehr schlecht 8.3 Fragebögen 8.3.1 Eingangsfragebogen für die allgemeine, präventive Rückenschule Bitte füllen Sie diesen Fragebogen gewissenhaft aus. Die Informationen unterstützen Ihre persönliche Betreuung während

Mehr

Die nachfolgenden Fragen dienen zur Klärung Ihres Krankheitsbildes. Die gewissenhafte

Die nachfolgenden Fragen dienen zur Klärung Ihres Krankheitsbildes. Die gewissenhafte Patientenfragebogen: Die nachfolgenden Fragen dienen zur Klärung Ihres Krankheitsbildes. Die gewissenhafte Beantwortung liegt in Ihrem eigenen Interesse. Diese Befragung unterliegt selbstverständlich der

Mehr

Geplante Änderungen an den relevanten Abschnitten der Packungsbeilage

Geplante Änderungen an den relevanten Abschnitten der Packungsbeilage Geplante Änderungen an den relevanten Abschnitten der Packungsbeilage 1 B. Packungsbeilage 1. Was ist und wofür wird es angewendet? [Dieser Abschnitt soll wie folgt gefasst werden:]

Mehr

ANAMNESEBOGEN und persönliche Erklärung ANGABEN ZUR VORGESCHICHTE (soweit zur Durchführung des Untersuchungsauftrages erforderlich)

ANAMNESEBOGEN und persönliche Erklärung ANGABEN ZUR VORGESCHICHTE (soweit zur Durchführung des Untersuchungsauftrages erforderlich) Gesundheitsamt Wiesbaden Konradinerallee 11 Amtsärztlicher Dienst 530510 65189 Wiesbaden Telefon: 31-2805 Telefax: 31-4964 E-Mail: gutachtendienst@wiesbaden.de ANAMNESEBOGEN und persönliche Erklärung ANGABEN

Mehr

Angst vor Krankheiten

Angst vor Krankheiten Angst vor Krankheiten Datenbasis: 1.004 Befragte Erhebungszeitraum: 17. und 18. Oktober 2016 statistische Fehlertoleranz: +/- 3 Prozentpunkte Auftraggeber: DAK-Gesundheit 1. Einschätzung des gegenwärtigen

Mehr

Rezeptfreie Arzneimittel mit neuem Packungsdesign

Rezeptfreie Arzneimittel mit neuem Packungsdesign Rezeptfreie Arzneimittel mit neuem Packungsdesign 1 A Pharma hat die Gestaltung der Verpackungen seiner rezeptfreien Medikamente verbessert. So lässt sich das Anwendungsgebiet eines Produkts einfach auf

Mehr

CT geleitete periradikuläre Schmerztherapie (selektive Nervenwurzelblockade) und Facettenblockade

CT geleitete periradikuläre Schmerztherapie (selektive Nervenwurzelblockade) und Facettenblockade Name und Geburtsdatum des Patienten Untersuchungstermin CT geleitete periradikuläre Schmerztherapie (selektive Nervenwurzelblockade) und Facettenblockade Wir bitte Sie den Aufklärungsbogen vor der ärztlichen

Mehr

Beginne dein Tauchabenteuer mit dem. Open Water Diver

Beginne dein Tauchabenteuer mit dem. Open Water Diver Beginne dein Tauchabenteuer mit dem Open Water Diver im Tauchcenter Blue World Als etabliertes Tauchcenter mit über 20 Jahren Erfahrung in Tauchausbildung, Tauchausrüstung und Tauchaktivitäten bieten wir

Mehr

Dr. rer. nät. Beate Fessler DER NEUE MEDIKAMENTEN FÜHRER. Das Standardwerk der synthetischen und pflanzlichen Arzneimittel SÜDWEST

Dr. rer. nät. Beate Fessler DER NEUE MEDIKAMENTEN FÜHRER. Das Standardwerk der synthetischen und pflanzlichen Arzneimittel SÜDWEST / 4 Dr. rer. nät. Beate Fessler DER NEUE MEDIKAMENTEN FÜHRER Das Standardwerk der synthetischen und pflanzlichen Arzneimittel SÜDWEST INHALT LEITFADEN FÜR DEN ARfi^.ivilfTELMARKT Was Sie über Arzneiminel

Mehr

Adresse (Strasse, Nr): Adresse (PLZ, Ort): Muttersprache: Zurzeit Tätigkeit als: Erlernter Beruf:

Adresse (Strasse, Nr): Adresse (PLZ, Ort): Muttersprache: Zurzeit Tätigkeit als: Erlernter Beruf: Praxis Dr. Rötterink Neuaufnahmebogen für Lieber Patient, liebe Patientin, im Folgenden sind einige Fragen aufgeführt, deren Beantwortung uns bei Ihrer Betreuung weiterhelfen kann. Wo immer Sie sich unsicher

Mehr

Zahnarzt- und Prophylaxepraxis Dr. A. Frey-Milczewsky

Zahnarzt- und Prophylaxepraxis Dr. A. Frey-Milczewsky Herzlich Willkommen in unserer Praxis! Wir möchten, dass Sie sich in unserer Praxis wohlfühlen! Um Sie und Ihre Wünsche besser kennen zu lernen und Sie bestmöglichst behandeln und betreuen zu können, benötigen

Mehr

Anamnesebogen. Vorname: Nachname: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Handy: Geburtsdatum:

Anamnesebogen. Vorname: Nachname: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Handy:   Geburtsdatum: Anamnesebogen Dieser Anamnesebogen dient dazu, dass ich mich schon vor Ihrem Besuch in meiner Praxis auf Sie und Ihr Anliegen einstellen und mir Gedanken über in Frage kommende Therapieansätze machen kann.

Mehr

Wohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Versicherungsgeber:

Wohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Versicherungsgeber: e-mail: sabine.walbrodt@osteopathie-walbrodt.de Tel: 06233 /496 0 495 Anamnesebogen Datum: Allgemeine Angaben: Name: Straße: Vorname: Postleitzahl: Wohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Wie sind Sie versichert?

Mehr

Angst vor Krankheiten

Angst vor Krankheiten Angst vor Krankheiten Datenbasis: 3.500 Befragte *) Erhebungszeitraum: 19. Oktober bis 10. November 2015 statistische Fehlertoleranz: +/- 2 Prozentpunkte Auftraggeber: DAK-Gesundheit 1. Einschätzung des

Mehr

Fragebogen für eine homöopathische Anamnese bei Erwachsene

Fragebogen für eine homöopathische Anamnese bei Erwachsene Fragebogen für eine homöopathische Anamnese bei Erwachsene Sie sind hierhergekommen, damit Sie gesund werdedn oder zumindest eine Besserung Ihrer Beschwerden erfahren. Deshalb möchte ich das am besten

Mehr

Tauchkurs für Anfänger 2017

Tauchkurs für Anfänger 2017 Tauchkurs für Anfänger 2017 Vielen Dank, dass Sie sich für die Teilnahme an einem Tauchkurs entschieden haben. Da ein solcher Kurs mit zeitlichem und auch finanziellem Aufwand verbunden ist, anbei eine

Mehr

Anmeldung. zur Ski- und Snowboard-Freizeit. Nauders am Reschenpass, Österreich

Anmeldung. zur Ski- und Snowboard-Freizeit. Nauders am Reschenpass, Österreich Anmeldung zur Ski- und Snowboard-Freizeit Nauders am Reschenpass, Österreich vom 23.03.2018 (Abfahrt Abendstunden) bis 31.03.2018 Hiermit melde ich/melden wir mein/unser Kind für die Ferienfreizeit verbindlich

Mehr

Wiederholungsfragen Modul Eins

Wiederholungsfragen Modul Eins Name Datum Wiederholungsfragen Modul Eins 1. Richtig oder falsch? "Ein Gegenstand hat neutralen Auftrieb, wenn das Gewicht der von ihm verdrängten Wassermenge geringer ist als sein eigenes Gewicht." 2.

Mehr

Informationen für Patienten in den ersten Tagen nach einem Herzinfarkt

Informationen für Patienten in den ersten Tagen nach einem Herzinfarkt Informationen für Patienten in den ersten Tagen nach einem Herzinfarkt Wie geht es nach einem Herzinfarkt weiter? Kümmern Sie sich jeden Tag gut um Ihr Herz. Dieses Heft wurde von AstraZeneca erstellt.

Mehr

IHRE PERSÖNLICHEN DATEN

IHRE PERSÖNLICHEN DATEN Liebe Patientin, lieber Patient, wir heißen Sie herzlich in unserer Praxis willkommen. Wir werden uns bemühen Ihren Aufenthalt in unserem Hause so angenehm wie möglich zu gestalten. Bevor wir uns in aller

Mehr

Notfall-Umschlag. Name: Vorname: Klasse: Inhalt:

Notfall-Umschlag. Name: Vorname: Klasse: Inhalt: Notfall-Umschlag Name: Vorname: Klasse: Inhalt: Erklärung für die Eltern Personalien und Adressen Aufsichtspflicht und Ähnliches Arztbogen Impfpass (Kopie) Krankenversicherungskarte (Kopie) Ausweis (Kopie)

Mehr

Angst vor Krankheiten: Baden-Württemberg

Angst vor Krankheiten: Baden-Württemberg Angst vor Krankheiten: Baden-Württemberg Datenbasis: 1.002 Befragte in Baden-Württemberg Erhebungszeitraum: 19. Oktober bis 10. November 2015 statistische Fehlertoleranz: +/- 3 Prozentpunkte Auftraggeber:

Mehr

Anmeldung Blatt 1. Herzlich Willkommen in unserer Praxis. Patient

Anmeldung Blatt 1. Herzlich Willkommen in unserer Praxis. Patient Anmeldung Blatt 1 Herzlich Willkommen in unserer Praxis. Bevor wir uns in aller Ruhe über Ihre zahn medizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch einige Angaben über Ihren

Mehr

Name: geb.: Vorname: Tel.: PLZ/Ort: Beruf:

Name: geb.: Vorname: Tel.: PLZ/Ort: Beruf: Anamnese Fragebogen Heilpraktiker Löcherer, Matthias Löcherer Isarstraße 14, 83623 Ascholding Tel.: 08171/ 4881920 E-Mail: praxis@heilpraktiker-loecherer.de www.heilpraktiker.loecherer.de Liebe Patientin,

Mehr

Herzlich willkommen in der Gerinnungssprechstunde! Persönliche Angaben

Herzlich willkommen in der Gerinnungssprechstunde! Persönliche Angaben Herzlich willkommen in der Gerinnungssprechstunde! Ihr behandelnder Arzt hat Sie mit Verdacht auf eine Gerinnungsstörung überwiesen. Um etwas über Ihre Krankenvorgeschichte zu erfahren, bitte ich Sie,

Mehr

Anamnese-Bogen. Jürgen Necker Chiropraktiker Osteopath. Nachname. Vorname. Anschrift. Beruf. Geburtsdatum. Telefon privat. Mobil.

Anamnese-Bogen. Jürgen Necker Chiropraktiker Osteopath. Nachname. Vorname. Anschrift. Beruf. Geburtsdatum. Telefon privat. Mobil. Vorname Nachname Anschrift PLZ Geburtsdatum Beruf Telefon privat Mobil email Krankenkasse: (Bitte ankreuzen) Ort Gesetzlich Versichert Privat Versichert Zusatzversicherung Datum Erstanamnese: Wir möchten

Mehr

Angst vor Krankheiten: Bayern

Angst vor Krankheiten: Bayern Angst vor Krankheiten: Bayern Datenbasis: 1.004 Befragte in Bayern Erhebungszeitraum: 6. Oktober bis 14. November 2014 statistische Fehlertoleranz: +/- 3 Prozentpunkte Auftraggeber: DAK-Gesundheit 1. Einschätzung

Mehr

GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER. Zomig 2,5 mg - Filmtabletten. Wirkstoff: Zolmitriptan

GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER. Zomig 2,5 mg - Filmtabletten. Wirkstoff: Zolmitriptan GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER Zomig 2,5 mg - Filmtabletten Wirkstoff: Zolmitriptan Lesen Sie die gesamte Packungsbeilage sorgfältig durch, bevor Sie mit der Einnahme dieses Arzneimittels

Mehr

Sportmedizinisches Verlaufsinterview (Bitte Formular in Blockschrift ausfüllen)

Sportmedizinisches Verlaufsinterview (Bitte Formular in Blockschrift ausfüllen) Sportmedizinisches Verlaufsinterview (Bitte Formular in Blockschrift ausfüllen) Name, Vorname:... Geb.-Datum:... Strasse:... Beruf:... PLZ/Ort:... Tel. P:... Tel. G:... Sportart und Disziplin:... Kaderstufe:...

Mehr

Tauchsportclub Weimar e.v.

Tauchsportclub Weimar e.v. Ausschreibung Basic Diver / DTSA * / KTSA *** Veranstalter: Leitung: : Beginn Praxis: Ort: Beginn Theorie: Ort: Tauchsportclub Weimar e.v. Bernd Kaleta siehe DTSA-Ordnung des VDST 22. Februar 2016; 20

Mehr

Karsten Erdfelder. Heilpraktiker. Anamnesebogen

Karsten Erdfelder. Heilpraktiker. Anamnesebogen Kontaktdaten Name Vorname Straße Wohnort Geburtsdatum Geburtsort Telefon email-adresse Anamnesebogen In der Naturheilkunde ist die gründliche Erhebung des Gesundheitszustandes von großer Bedeutung. Der

Mehr

Name: Adresse: Telefon-Nr.: -Adresse: Geburtsdatum: Beruf:

Name: Adresse: Telefon-Nr.:  -Adresse: Geburtsdatum: Beruf: Patientendaten Name: Adresse: Telefon-Nr.: E-Mail-Adresse: Geburtsdatum: Beruf: Wie haben Sie von mir erfahren? Möchten Sie meinen kostenlosen Newsletter mit Gesundheitstipps und Hinweisen zu Vorträgen

Mehr

Anamnesefragebogen. Ja Nein Haben Sie Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten? Welche?

Anamnesefragebogen. Ja Nein Haben Sie Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten? Welche? Anamnesefragebogen Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen, unterschreiben Sie auf der Rückseite und geben den Fragebogen ausgefüllt an der Rezeption ab. Vielen Dank! Ihr Praxisteam Anamnesebogen bitte

Mehr

Angst vor Krankheiten

Angst vor Krankheiten Angst vor Krankheiten Datenbasis: 3.505 Befragte Erhebungszeitraum: 27. September bis 19. Oktober 2017 statistische Fehlertoleranz: +/- 2 Prozentpunkte Auftraggeber: DAK-Gesundheit 1. Einschätzung des

Mehr

Für die Beseitigung Ihrer Beschwerden sind wir zwingend auf Ihre Mitarbeit angewiesen.

Für die Beseitigung Ihrer Beschwerden sind wir zwingend auf Ihre Mitarbeit angewiesen. Sehr geehrte Frau Patientin, sehr geehrter Herr Patient, gesundheitliche Beschwerden sind oft Ausdruck vielfältiger Funktionsstörungen auf verschiedenen Ebenen. Deshalb ist für die Behandlung Ihrer Beschwerden

Mehr

Weitere Therapieziele

Weitere Therapieziele Heute würde Lazarus nicht mehr auferstehen dazu hat die Medizin zu viele Fortschritte gemacht. Mario Marenco Weitere Therapieziele Egal, welche Symptome eines Krankheitsbildes Sie eventuell feststellen

Mehr

Kliniken für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Kliniken für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Kliniken für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Allgemeine Anamnese Name Gewicht kg Vorname Größe cm Geburtsdatum Bitte beantworten Sie im Interesse einer komplikationslosen Behandlung folgende Fragen ja

Mehr

Kinderspezialkurse (KSK)

Kinderspezialkurse (KSK) Kindertauchsportabzeichen (KTSA) Nr. Tauchkurs Alter 01 Schnorchelabzeichen Otter 6 Jahre 02 Schnorchelabzeichen Robbe 7 Jahre 03 Schnuppertauchen 8 Jahre 04 KTSA Bronze (CMAS Junior *) 8 Jahre 05 KTSA

Mehr

Die Detox-Power-Formel SYMPTOM-CHECKLISTE! Vorname / Familienname:! Alter:! Geschlecht: m w!

Die Detox-Power-Formel SYMPTOM-CHECKLISTE! Vorname / Familienname:! Alter:! Geschlecht: m w! SYMPTOM-CHECKLISTE Vorname / Familienname: Alter: Geschlecht: m w Belastungen mit verschiedenen Umweltgiften (z.b. Schwermetalle wie Blei und Quecksilber) können sich in einer großen Vielfalt an Symptomen

Mehr

Information und Teilnahmebedingungen zum Präventionskurs Rücken Plus - mit integriertem Gerätetraining

Information und Teilnahmebedingungen zum Präventionskurs Rücken Plus - mit integriertem Gerätetraining Information und Teilnahmebedingungen zum Präventionskurs Rücken Plus - mit integriertem Gerätetraining Herzlichen Dank für Ihr Interesse an unserem Präventionskurs Rücken Plus! In den ersten Stunden lernen

Mehr

Sportmedizinisches Verlaufsinterview (Version: 1. Februar 2015)

Sportmedizinisches Verlaufsinterview (Version: 1. Februar 2015) Sportmedizinisches Verlaufsinterview (Version: 1. Februar 2015) (BEILAGE 2B) (Bitte Formular in Blockschrift ausfüllen) Vorname, Name: Strasse: Geb.-Datum: Beruf: PLZ/Ort: Tel. P: Email: Tel. G: Sportart

Mehr

Für wen ist die Exante Diät geeignet?

Für wen ist die Exante Diät geeignet? Für wen ist die Exante Diät geeignet? www.exantediaet.de Wer ist für die Exante Diät geignet? Die Exante Diät hat für fast jeden das richtige Diätprogramm. Egal ob Sie 2kg oder 10 kg abnehmen wollen, die

Mehr

Tauchtauglichkeit Wozu?

Tauchtauglichkeit Wozu? Tauchtauglichkeit Wozu? Georg Arends Facharzt für Allgemeinmedizin Betriebs- u. Sportmedizin Tauchmediziner GTÜM /G-31 VIT Kursdirektor CMAS-VIT TL**** Tauglickeitskriterien für SPORT-Taucher Selbständig

Mehr

Angaben zu Ihrer Gesundheit

Angaben zu Ihrer Gesundheit (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!) Name Vorname Straße PLZ, Ort Telefon Mobil E-Mail Beruf Alter Geb.-datum männlich Größe in cm Anzahl Kinder Krankenkasse privat weiblich gesetzlich Was ist der Grund

Mehr

A n g a b e n z u r V o r g e s c h i c h t e

A n g a b e n z u r V o r g e s c h i c h t e W e r r a - M e i ß n e r - K r e i s Luisenstraße 23 c D e r K r e i s a u s s c h u s s 37269 Eschwege G e s u n d h e i t s a m t Telefon: (0 56 51) 95 92-0 Name, Geburtsname: Vorname: Geburtsdatum:

Mehr

Bitte füllen Sie die nachfolgenden Fragen aus und überprüfen diese mit dem Arzt während des Gesundheitschecks.

Bitte füllen Sie die nachfolgenden Fragen aus und überprüfen diese mit dem Arzt während des Gesundheitschecks. Health Information Form Allgemeine Hinweise: Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit nehmen, diese Form vollständig auszufüllen. Die Informationen helfen dem CISC für Ihr Wohlergehen zu sorgen und wird medizinischen

Mehr