Bitte füllen Sie die nachfolgenden Fragen aus und überprüfen diese mit dem Arzt während des Gesundheitschecks.

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1 Health Information Form Allgemeine Hinweise: Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit nehmen, diese Form vollständig auszufüllen. Die Informationen helfen dem CISC für Ihr Wohlergehen zu sorgen und wird medizinischen Personal für den Fall helfen, dass sie während Ihres Programmes/Reise medizinische Unterstützung benötigen. Bedingung für die Teilnahme an einem CISV Programm ist, dass sie diese Form ausfüllen und abgeben. Bitte füllen Sie das Formular in englischer Sprache aus, entweder in handschriftlicher oder maschinenschriftlicher Form. Bitte verwenden Sie dazu schwarze Tine und Druckbuchstaben. Die Form muss vollständig ausgefüllt und unterschrieben sein, und darf nicht älter als 3 Monate vor Antritt/Beginn ihres CISV Programmes datiert sein. Die Daten in dieser Form sind vertraulich und werden gemäß den gesetzlichen Bestimmungen vernichtet. Dieses Formular ist nur gültig in der englischen Originalversion. Bitte nehmen sie die unterzeichnete Originalversion und ggf. weitere begleitende/unterstützende Dokumente sowie eine komplette Kopie mit zu Ihrem Aufenthalt. Eine weitere Kopie verbleibt beim sendenden Chapter. Die Teile A, B, C und D sind durch den volljährigen Teilnehmer (21+) oder durch den Erziehungsberechtigten/Elternteil (bis einschließlich 20 Jahre) des Teilnehmers auszufüllen. Gibt es in Ihrem Land gesetzliche Vorgaben, dass Eltern keine Informationen über den Gesundheitszustand Ihrer Kinder (18+) erfahren dürfen, so werden die Abschnitte durch den Teilnehmer ausgefüllt und unterschrieben. Bitte weisen Sie in der Info- Box in Teil D durch ankreuzen des entsprechenden Feldes auf diesen Umstand hin. Abschnitt B: Haben Sie spezielle Belange oder Allergien, so senden Sie bitten den Teil B vorab an den Staff des entsprechenden Programmes. Bitte nehmen Sie alle Teile A-D ausgefüllt zu Ihrem Gesundheitscheck beim Arzt mit. Teil E wird ausschließlich durch den Arzt ausgefüllt, der den Teilnehmer beim Gesundheitscheck persönlich untersucht. Teil A: Teilnehmerdaten Bitte füllen Sie die nachfolgenden Fragen aus und überprüfen diese mit dem Arzt während des Gesundheitschecks. Name des Teilnehmers: Nachnahme Vorname weitere Namen Geschlecht: Männlich Geburtsdatum: Nationalität: Weiblich Tag Monat Jahr Teilnehmer am CISV Programm in (Gastland): Dauer des Aufenthaltes (Start und Endtermin) Beginn (Datum): Ende (Datum): Kontaktadresse im Notfall: Sprache: Private Telefonnummer: Berufliche Telefonnummer: int. Vorwahl Vorwahl Rufnummer int. Vorwahl Vorwahl Rufnummer

2 Teil B: Derzeitige medizinische Behandlungen und Erfordernisse Bitte senden Sie diesen Teil vor Beginn des Programmes an den zuständigen Staff, falls Sie Allergien haben oder andere besondere Anforderungen. Name des Teilnehmers: Versendendes nationales Chapter: Ernährung Gibt es spezielle Ja Nein Ernährungsvorgaben? Wenn ja, welche: Gibt es Nahrungsmittel, die Ja Nein sie nicht essen können oder sollten? Wenn ja, welche: Allergien Haben Sie eine Allergie gegen: Nahrungsmittel Ja Nein wenn ja, bitte beschreiben Bienen oder Insektenstiche Ja Nein wenn ja, bitte beschreiben Medikamente Ja Nein wenn ja, bitte beschreiben Andere Ja Nein wenn ja, bitte beschreiben Müssen Sie ein Anaphylasixs set Ja Nein wenn ja, bitte Inhalte beschreiben mit sich tragen (Überempfindlichkeit)?* Welche Medikamente sollen im Falle einer Allergischen Reaktion verabreicht werden? *Sollten Sie ein solches Set benötigen, so bringen Sie dieses unbedingt mit! Medikamente Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Name des Produkts Allg. Chem. Beschreibung Dosierung Verlängerungsfähiges (Menge, Häufigkeit, Besonderheiten) Rezept Ja Ja Ja Nein Nein Nein Bitte nehmen Sie eine ausreichende Menge an Medikamenten für Reise und den Aufenthalt mit. Spezielle Erfordernisse: Hat der Teilnehmer weitere Anforderungen oder benötigt er spezielle Unterstützung? Ja Nein Wenn ja, bitte beschreiben:

3 Bitte bringen Sie wenn notwendig- spezielle medizinische Dokumente (EKG, Röntgenbilder, etc.) mit, die einem Arzt vor Ort bei Ihrer Behandlung helfen könnten. Dies beugt u.a. unnötige und teure Verfahren vor. Wir empfehlen dies mit Ihrem behandelnden Arzt abzuklären. Teil C: Krankengeschichte Im Falle eines Krankenhausaufenthaltes während des Programmes, kann Ihre Krankenakte angefordert werden bei: Arzt / Krankenhaus: Telefonnummer: Adresse: Welche ansteckenden Krankheiten hatte der Teilnehmer? Bitte ankreuzen Masern Keuchhusten Hapatitis (spezifizieren) vermehrt Mandelentzündung Mumps Scharlach Hirnhautentzündung Entzündung der Nebenhöhlen Röteln Rheumatisches Fieber Gelbfieber Bronchitis Windpocken Mittelohrentzündung Malaria Pneumokokken Infektion Staphylococcen Infektion Streptokokken Infektion Andere (bitte angeben) Bitte beschreiben Sie kurz die Krankheitsgeschichte bezüglich der o.g. Krankheiten und geben bitte an, ob es im Krankheitsverlauf bleibende Störungen gegeben hat: Hat der Teilnehmer periodisch wiederkehrende oder chronische Zustände? Bitte ankreuzen Blutarmut Essstörungen HIV Migräne / Kopfschmerzen Einschränkungen im Asthma Hormonelle Störungen Nierenerkrankungen Bewegungsapparat Autismus / Asperger Syndrome Diabetes Lern-Störungen Musculosketal Probleme Autoimmunerkrankungen Schilddrüsenerkrankung Psychische Störungen Neurologische Belange Herz-Kreislauf-Erkrankungen Augenkrankheiten* Angstzustände Krampf-Anfälle Herzgeräusche Magen-Darm-Erkrankungen Depressionen Schlafstörungen Bluthochdruck Hörprobleme Psychische Krankheiten Tuberculose Aufmerksamkeitsdefizit/ Hyperaktivtätsstörung (ADHD/ADD) Andere: Bitte angeben *wenn Sie eine Brille oder Kontaktlinsen tragen, sollten Sie eine Kopie des Rezeptes mitbringen. Bitte geben Sie, hinsichtlich der oben angegebenen Information an, wenn es etwas gibt, das der Programm Staff wissen muss: Gab es in Ihrer Familie folgende Krankheiten Bitte ankreuzen : Allergien oder Asthma Epilepsie Bluthochdruck Migräne / Kopfschmerzen Diabetes Herzkrankheiten Psychische Störungen Hauterkrankungen Andere (bitte beschreiben): Bitte geben Sie, hinsichtlich der oben angegebenen Information an, wenn es etwas gibt, das der Programm Staff wissen muss:

4 War der Teilnehmer in den letzten 5 Jahren in stationärer Behandlung? JA Nein Datum Diagnose Details Nur bei weiblichen Teilnehmern auszufüllen: Hat die Menstruation bereits eingesetzt Ja Nein Wenn ja, gibt es Regelstörungen? Ja Nein Welche Medikamente können bei Menstruations- schmerzen / Dysmennorrhea verabreicht werden? Ist die Teilnehmerin schwanger oder wird eine Ja Nein Schwangerschaft vermutet? Impfungen Bitte geben Sie Informationen über Ihren Impfstatus (empfangene Impfungen) an: Impfung Ja Nein Datum der Erstimpfung oder Auffrischung Impfung Ja Nein Tetanus / DPT Hepatitis A Polio Hepatitis B Masern Grippe Masern/Mumps/Röteln Pneumokokken Windpocken Meningokokken Andere, bitte beschreiben: Hat der Teilnehmer alle notwendigen Impfungen für die Reise in das Gastland erhalten? Ja Nein Bitte geben Sie die Detailinformation dazu an: Impfung Ja Nein Datum Datum der Erstimpfung oder Auffrischung Teil D Bestätigung Ich bestätige hiermit, dass alle Antworten in diesem Formular wahr, genau und vollständig sind. Ich werde den CISV International über jede maßgebliche Änderung, vor oder während meines internationalen Programmes, in Kenntnis setzen. Ich stimme der Herausgabe von medizinischen Informationen an den CISV International oder einer seiner Vertreter zu, um mir, wenn notwendig, Hilfe zukommen lassen zu können. Weiterhin stimme ich zu, dass der CISV International oder seine Vertreter Informationen an Dritte weitergeben können, die diese benötigen um mich/teilnehmer oder anderen in diesem Programm zu unterstützen Ich verstehe und stimme zu, dass diese Form dem Host Chapter oder den Programmdirektor für diese Zwecke zur Verfügung gestellt werden kann. Haben meine Eltern oder Erziehungsberechtigten dieses Formular nicht unterschreiben, so zeige ich hiermit an und bestätige, dass ich gemäß den Gesetzen in meinem Heimatland nicht minderjährig bin. Bitte ankreuzen, falls zutreffend

5 Unterschrift des Teilnehmers / Begleiters oder Staff: Datum Unterschrift der Eltern / Erziehungsberechtigten des Teilnehmers / Junior Leader oder Staff: Datum Teil E Ärztliche Erklärung zum CISV Teilnehmer An den Arzt: Der Beteiligte wird an einem internationalen CISV Programm teilnehmen. Bitte prüfen Sie den generellen körperlichen und geistigen Gesundheitszustand hinsichtlich der Anforderungen des Programmes, die Ihnen durch den Teilnehmer oder Erziehungsberechtigten erklärt wird. Bitte prüfen und bewerten Sie die Informationen, die in den Teilen A bis D angegeben wurden und andere Angaben, die Ihnen aus der Krankengeschichte des Teilnehmers zur Verfügung stehen. Gegebenenfalls ist eine physische Untersuchung durchzuführen, wenn Sie dies für Notwendig erachten. Bitte besprechen Sie mit dem Teilnehmer jedwede medizinische Anweisung/Rat und Impfempfehlung, die Sie für die Reise in das Gastland als notwendig erachten. Der untersuchende Arzt ist nur verantwortlich für die Angaben in Teil E dieser Form. Ich bin Hausarzt/Kinderarzt des Teilnehmers Ich bin nicht Ich habe die mir zur Verfügung gestellten Informationen durchgesehen und bestätige den Inhalt, durch die mir aus der Krankengeschichte des Teilnehmers bekannten Daten. Ja Nein Ich habe keine Informationen oder Daten aus der Krankheitsgeschichte des Teilnehmers, jenseits dessen, was in Teil A-D dieser Form angeben ist. Ja Nein Anmerkungen: Der Teilnehmer erfüllt die physischen und geistigen Voraussetzungen für Reise und Teilnahme an dem internationalen CISV Programm: Ja Nein Eine körperliche Untersuchung wurde durchgeführt Ja Nein Zusätzliche Anmerkungen / relevante Untersuchungsergebnisse: Gibt es Hinweise auf Alkohol- oder Drogenmissbrauch? Ja Nein Gibt es Hinweise auf infektiöse Beschwerden oder Krankheiten? Ja Nein Der Teilnehmer kann unter folgenden Ausnahmen bzw. Empfehlungen an allen Aktivitäten des Programms teilnehmen: Einschränkungen/Ausnahmen (falls zutreffend): keine Reisemedizin Der Teilnehmer hat alle notwendigen Auskünfte zur Krankheitsvorbeugung für die Reise ins Gastland erhalten: Ja Nein Der Teilnehmer hat alle empfohlenen Impfungen für die Reise ins Gastland erhalten: Ja Nein Der Teilnehmer erhält Malaria Prophylaxe für die Reise ins Gastland (falls zutreffend): Ja Nein

6 Ich bestätige, gemäß meiner beruflichen Erfahrung, dass alle Informationen auf dieser Seite wahr und korrekt sind. Unterschrift des untersuchenden Arztes: Name des untersuchenden Arztes: Arztstempel oder Visitenkarte(bitte einfügen): Datum der Untersuchung:

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