Zahnarzt- und Prophylaxepraxis Dr. A. Frey-Milczewsky

Transkript

1 Herzlich Willkommen in unserer Praxis! Wir möchten, dass Sie sich in unserer Praxis wohlfühlen! Um Sie und Ihre Wünsche besser kennen zu lernen und Sie bestmöglichst behandeln und betreuen zu können, benötigen wir von Ihnen einige Angaben. Den Bogen können Sie ganz in Ruhe zu Hause ausfüllen und ihn uns persönlich mitbringen. Alle Daten werden streng vertraulich behandelt. Die Angaben zu ihrer Gesundheit dienen Ihrer eigenen Sicherheit bei der Behandlung. Deshalb sind wahrheitsgemäße und genaue Angaben von großer Bedeutung. Am Ende finden Sie noch einige wichtige Informationen,die Sie interessieren werden. Wir bedanken uns für Ihre Mühe und freuen uns schon sehr auf Ihren Besuch, Ihr Praxis-Team Dr. Alexa Frey - Milczewsky Anmeldung Patient: Name: Vorname, Titel: Geb.: Straße: PLZ u. rt: Tel./Fax. Priv: Mobil: Beruf*: Arbeitgeber*: Tel. geschäftl.* Versicherungsverhältnis: Gesetzlich Krankenkasse: Privat Versicherung: Zusatzversicherung Beihilfeberechtigt Freiwillige Versicherung Sondertarif mit Leistungseinschränkungen (z.b. Basistarif) Kostenerstattungsverfahren* *Privatabrechnung bei gesetzlich Versicherten Versicherter (nur ausfüllen, falls anders als unter Patient angegeben) Name: Vorname, Titel: Geb.: Straße: PLZ u. rt: Tel./Fax. Priv.: Mobil: Beruf*: Arbeitgeber*: Tel. geschäftlich*: *freiwillige Angaben Hauptstraße 21; berursel/berstedten; Tel.: ; praxis@ dr.frey-m.de 1

2 Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? Freunde, wer? Internet Telefonbuch,Gelbe Seiten Sonstiges Gesundheitliche Anamnese Die Gesundheitsfragen dienen der Risikobewertung. Zu Ihrer eigenen Sicherheit müssen Sie diese gewissenhaft beantworten. Sollten beim Ausfüllen Unklarheiten bestehen können Sie sich gerne an unsere freundliche Mitarbeiterin wenden. Hausarzt: Name: Tel: Fax: Straße: PLZ,rt: Bei welchen Fachärzten stehen Sie in Behandlung? Homöopath / Heilpraktiker rthopäde Physiotherapeut Kieferorthopäde anderer Arzt / Klinik Name: Tel: Fax: Straße: PLZ,rt: Leiden Sie unter einer der folgenden Krankheiten? Allergien: Allergiepass vorhanden Ekzeme Penicillin-Überempfindlichkeit Asthma Heuschnupfen Überempfindlichkeit gegen: Infektionskrankheiten: Leberentzündung Hepatitis A : B: C : (bitte ankreuzen ) Tuberkulose chronische Erkrankungen der Atemwege (Husten/Asthma) AIDS, HIV - auf AIDS getestet, wann: Röteln, Masern, Mumps, Pfeiffersches Drüsenfieber Kreislauferkrankungen: hoher Blutdruck, Werte: niedriger Blutdruck, Werte: hnmachtsanfälle Durchblutungsstörungen Bypass Schlaganfall Hauptstraße 21; berursel/berstedten; Tel.: ; praxis@ dr.frey-m.de 2

3 Herzerkrankungen: Herzinfarkt, wann: Herzschwäche (Insuffizienz) künstliche Herzklappe unregelmäßiger Herzschlag (Arhythmien) Herzasthma, Angina pectoris, Atemnot Herzschrittmacher Endokarditis Stoffwechselerkrankungen: Zuckerkrankheit (Diabetes) Magen-Darm-Erkrankungen Schilddrüsenerkrankungen: Überfunktion, Unterfunktion Nierenerkrankungen / Dialyse Erkrankungen des Nervensystems: epileptiforme Anfälle/ Krämpfe Alzheimer/Demenz Taubheitsgefühle Grüner Star ( Glaucom )/ Grauer Star Gürtelrose Migräne Neuralgien ( z.b. Trigeminusneuralgie ) Depressionen u.ä. Bluterkrankungen: Blutungsneigungen Hämophilie (häufig blaue Flecken) Blutarmut (Anämie) Immunsystem: Leiden Sie unter einer Erkrankung des Immunsystems? Wenn ja, welche: Gelenkerkrankungen: steoporose Borreliose Gelenkprobleme ungleiche Beinlänge Rheuma, Arthritis, Gicht Tragen von Einlagen Bandscheibenvorfall Hautkrankheiten: Unfälle: Tumorerkrankungen / Krebs: welche: Bestrahlung wann: Chemo, P Sonstige Erkrankungen: Hauptstraße 21; berursel/berstedten; Tel.: ; praxis@ dr.frey-m.de 3

4 Weitere Angaben: Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ein? Und welche haben Sie in der Vergangenheit eingenommen? ASS /Markumar Medikamente gegen steoporose, sogenannte Bisphosphonate, andere: Haben Sie Implantate, z.b. Hüftgelenk oder Zahnimplantate? ja nein Wenn ja, welche: Hatten Sie eine Transplantation von rganen? ja nein Wenn ja, welche: Machen Sie regelmäßig einen Gesundheitscheck bzw. gehen Sie regelmäßig zur Vorsorge? ja nein Waren Sie in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung? ja nein Hat sich Ihr Gesundheitszustand verschlechtert? ja nein Wurden Sie in letzter Zeit operiert? ja nein Wenn ja, wann, wo und warum? Rauchen Sie? Wenn ja, wie viel ca.: ja nein Trinken Sie regelmäßig oder häufig Alkohol? der war dies früher der Fall? ja nein Sind oder waren Sie drogenabhängig? ja nein Wann wurden Sie das letzte Mal geröngt, weshalb? Besitzen Sie einen Röntgenpass? Möchten Sie einen Röntgenpass ausgestellt bekommen? Sind Sie schwanger? Welcher Monat? ja nein bin nicht sicher Hauptstraße 21; berursel/berstedten; Tel.: ; dr.frey-m.de 4

5 Bitte beachten Sie folgende Hinweise: zu persönlichen Daten: Wir bitten Sie, uns auch in Zukunft über Veränderungen Ihrer persönlichen Daten, Ihrer Versicherung, Ihres Gesundheitszustandes, Ihrer Medikamenteneinnahme, Vorliegen einer Schwangerschaft, ect. unaufgefordert zu informieren! - Die Anamnese wird daher einmal jährlich aktualisiert.» Ich bin damit einverstanden, dass meine Gesundheitsdaten später an einen möglichen Praxisnachfolger weiter gegeben werden. ja nein» Ich bin damit einverstanden, dass unter Berücksichtigung des Datenschutzes Daten zwecks Abrechnung einer Verrechnungsstelle übermittelt werden dürfen. ja nein zur Krankenversichertenkarte: Wenn Sie Ihre Krankenversichertenkarte heute nicht vorlegen können, reichen Sie sie bitte innerhalb von 10 Tagen nach, da wir sonst unsere erbrachten Leistungen privat berechnen müssen! zur Zahnersatzbehandlung: Zu Beginn einer größeren Zahnersatzbehandlung ist die Hälfte der voraussichtlichen Material- und Laborkosten anzuzahlen, die noch ausstehenden Kosten werden bei Behandlungsabschluss fällig. Alternativ können davon abweichende Zahlungsvereinbarungen getroffen werden (z.b. Ratenzahlung)! zur Terminvereinbarung: Wir weisen darauf hin, dass gemäß Rechtssprechung Ausfallzeiten durch nicht eingehaltene Termine berechnet werden können, es sei denn, das Nichterscheinen ist nachweislich unverschuldet (Vergütung bei Annahmeverzug, 304, 615 BGB u. 611, 615 Satz I BGB). Daher die herzliche Bitte: Melden Sie sich spätestens an Vortag ab, wenn Sie Ihren Termin nicht einhalten können!» Ich bin damit einverstanden, über anstehende Behandlungen, Untersuchungen oder Termine per Telefon, oder Post informiert zu werden. ja nein Bitte beachten Sie: Medikamente, auch Betäubungsspritzen, können Ihre Reaktionsfähigkeit im Straßenverkehr beeinträchtigen! Wir organisieren gerne ein Taxi für Sie! Datum rt Unterschrift Patient / gesetzliche/r Vertreter/in Ausgewiesen durch: Versichertenkarte Personalausweis Hauptstraße 21; berursel/berstedten; Tel.: ; praxis@ dr.frey-m.de 5