SEHR GEEHRTE PATIENTIN, SEHR GEEHRTER PATIENT,

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1 SEHR GEEHRTE PATIENTIN, SEHR GEEHRTER PATIENT, wir möchten Ihnen die bestmögliche Behandlung zukommen lassen. Das ist jedoch nur dann möglich, wenn wir Kenntnisse über Ihren übrigen Gesundheitszustand, Ihre Vorerkrankungen und evtl. Operationen haben. Die nachfolgenden Angaben über Ihre Adresse, Telefonnummern etc. benötigen wir dringend, um Sie schnell informieren zu können. Oft stimmt die auf Ihrer Krankenversicherungskarte gespeicherte Adresse nicht mehr mit der aktuellen überein. Wir bitten Sie um die Anfertigung eines Fotos für die elektronische Patientenkartei. Dies hat zwei Gründe: 1. Vermeidung des Missbrauches der elektronischen Versichertenkarte. 2. Bei sehr häufig vorkommenden Vor- und Nachnamen (Schulze, Meyer, Müller) fällt es uns bei der Durchsicht von Befunden manchmal schwer, diese sofort gedanklich einer bestimmten Patientin / einem bestimmten Patienten zuzuordnen. Ein Foto in der elektronischen Karteikarte ist uns dann eine wesentliche Hilfe und verbessert und sichert Ihre Information und Ihre Behandlung. Verwechslungen von Patientinnen/-ten werden noch unwahrscheinlicher. Wenn Sie dennoch kein Foto in Ihrer Patientenakte wünschen, haben wir dafür natürlich Verständnis.

2 Falls Sie einverstanden sind, so unterschreiben Sie bitte die Einverständniserklärung für Befundanforderungen auf der letzten Seite. Nachname: Vorname: Geburtsname bis: ehemaliger Name in Ehe bis: PLZ/Ort: Straße: Geburtsdatum: Telefon: Mobil: Fax: o Ich bin mit einem Foto für die elektronische Patientenakte einverstanden. o Ich wünsche kein Foto. Sie wünschen die Betreuung in unserer Praxis durch: o Dr. de Haan o Frau Strasser o beide Ärzte, so wie es sich anbietet 2

3 Beruf/Berufsausbildung: Alter: Jahre Größe: cm Gewicht: kg Name Ehemann/Partner:. Vorname: Geburtsdatum: Beruf/Berufsausbildung: Wer ist Ihre Hausärztin/ihr Hausarzt? Wer ist Ihre bisherige Frauenärztin/Ihr Frauenarzt?: Name: Adresse (falls bekannt): Straße: Ort: Telefonnummer: Schwangerschaften insgesamt: Anzahl der Fehlgeburten: Anzahl der Schwangerschaftsabbrüche: Anzahl der Geburten: Erste Regelblutung im Alter von Jahren. 1. Tag der letzten Regelblutung: Länge des Zyklus wenn Sie keine Antibabypille einnehmen dies bedeutet Dauer vom 1. Tag der Blutung bis zum letzten Tag ohne Blutung (bei vielen Frauen 28 Tage): Gibt es bei Ihnen häufiger Situationen, in denen Sie den Urin unkontrolliert verlieren? o nein o ja Leiden Sie an sexuellen Problemen? o nein o ja (Sie müssen diese Frage natürlich nicht beantworten) Möchte Sie über diese Dinge reden? o nein o ja Wurde bei Ihnen schon einmal ein Betäubungsverfahren (Narkose, örtliche Betäubung) oder eine Operation durchgeführt? o nein o ja 3

4 Art der OP: Jahr der OP: In welchem Ort: Name des Krankenhauses: Art der Narkose, z. B. Vollnarkose / örtliche Betäubung: Ergaben sich dabei Besonderheiten? o nein o ja Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion bekommen? o nein o ja Wenn ja, ergaben sich dabei Komplikationen? o nein o ja 1. Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Krankheiten? Herzerkrankungen (z. B. Herzinfarkt, Angina pectoris, Herzfehler, Atemnot beim Treppensteigen, Herzrhythmusstörungen)? o nein o ja Kreislauf- und Gefäßerkrankungen (z. B. Durchblutungsstörungen, zu hoher oder zu niedriger Blutdruck, Krampfadern, Thrombose, Embolie, Schwindel)? o nein o ja Lungen- und Atemwegserkrankungen (z. B. Tuberkulose, Lungenentzündung, Asthma, chronische Bronchitis, )? o nein o ja 4

5 Lebererkrankungen (z. B. Gelbsucht, Hepatitis, Leberverfettung)? o nein o ja Nieren- und Harnwegserkrankungen (z. B. Nieren-/Nierenbeckenentzündung, Nieren-/Blasensteine)? o nein o ja Erkrankungen des Verdauungstraktes (z. B. Magenerkrankungen, Sodbrennen, Geschwüre, Darmerkrankungen)? o nein o ja Stoffwechselerkrankungen (z. B. Zuckerkrankheit (Diabetes), Gicht zu hoher Cholesterinspiegel)? o nein o ja Leiden Sie unter Erkrankungen der Füße oder Zehen? (eingewachsene Zehennägel, Nagelbettentzündungen) o nein o ja Falls ja, welche Erkrankung und wo? Befinden Sie sich in Behandlung bei der Fußpflege oder Podologie? o nein o ja Schilddrüsenerkrankungen (z. B. Über- oder Unterfunktion)? o nein o ja Augenerkrankungen (z. B. grüner Star)? o nein o ja Nervenleiden (z. B. Epilepsie, Lähmungen)? o nein o ja 5

6 Gemütsleiden (z. B. Depressionen)? o nein o ja Erkrankungen des Skelettsystems (z. B. Wirbelsäulenschäden, Gelenkerkrankungen)? o nein o ja Muskelerkrankungen, -schwäche, Veranlagung zur malignen Hyperthermie? o nein o ja Bluterkrankungen oder erhöhte Blutungsneigung (entstehen blaue Flecken auch ohne besonderen Anlass, Neigung zu Nasenbluten)? o nein o ja Allergien/Überempfindlichkeitsreaktionen (z. B. Heuschnupfen, Überempfindlichkeit gegen Nahrungsmittel, Medikamente, Pflaster, Tierfell, Latexhandschuhe)? o nein o ja Leiden Sie an einer Hauterkrankung? o nein o ja Haben Sie in letzter Zeit Veränderungen der Haut beobachtet (z.b. neu aufgefallene oder sich verändernde Leberflecke? o nein o ja Falls ja, wo? Sonstige, nicht aufgeführte Erkrankungen (z. B. Erkrankungen des Immunsystems, Hirnhautentzündungen, Tumorerkrankungen, Vergiftungen)? o nein o ja Falls ja, bitte nähere Angaben: 6

7 Sonstige Besonderheiten (z. B. Unfälle, schwere Verletzungen, besondere berufliche Verhältnisse)? o nein o ja Falls ja, bitte nähere Angaben: 2. Lebensgewohnheiten Rauchen Sie regelmäßig? o nein o ja Falls ja, wie viele pro Tag? Trinken Sie regelmäßig Alkohol? o nein o ja Falls ja, was und wie viel pro Tag? Trinken Sie Kaffee? o nein o ja Falls ja, wie viel Tassen pro Tag? Diese Frage ist uns vor allem bei unseren Kinderwunschpatientinnen wichtig. 3. Erkrankungen in Ihrer Blutsverwandschaft Leiden oder litten Blutsverwandte an einer oder mehreren der oben aufgeführten Erkrankungen? o nein o ja Falls ja, an welcher/welchen? 4. Brust- Eierstocks- oder Bauchspeicheldrüsenkrebs in der Familie o nein o ja Falls ja, wer und in welchem Alter erkrankt und falls verstorben, dann in welchem Alter verstorben? 5. Verwandte mit Dickdarmkrebs? o nein o ja Falls ja, wer und in welchem Alter erkrankt? 7

8 6. Bitte nennen Sie alle weiteren Krebserkrankungen in Ihrer Familie wer und in welchem Alter erkrankt. 7. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? o nein o ja Falls ja, geben Sie bitte die Namen der Medikamente an. Am liebsten wäre uns ein aktueller maschinengeschriebener Medikamentenplan mit Dosierungsangabe (können Sie auch anlässlich Ihres nächsten Termins nachreichen) 8. Bisherige Untersuchungen: Infektionen mit Chlamydien verursachen Eileiterverschlüsse. Jeder neue Sexualpartner bedeutet ein Risiko für eine Chlamydieninfektion. Bis zum 25. Geburtstag haben gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf eine jährliche Testung auf Chlamydien. Chlamydieninfektionen sind sehr häufig. Wann war Ihr letzter Chlamydientest? Wenn Sie einen Chlamydientest nach dem 25. Geburtstag wünschen, sprechen Sie uns an! (31,07 ) Ist schon einmal eine Röntgenuntersuchung der Brüste durchgeführt worden? Falls ja, wann und in welcher Praxis. Radiologische Praxis in im Jahr: Ist schon einmal eine Dickdarmspiegelung durchgeführt worden? Falls ja wann und wo? Gastroenterologische Praxis in im Jahr: Falls Sie 50 Jahre oder älter sind und noch keine Dickdarmspiegelung haben durchführen lassen, wann und von welchem Arzt veranlasst war der letzte von den Krankenkassen bezahlte Test auf Blut im Stuhl? Haben Sie schon einmal einen der besseren Teste auf Vorstufen eines Dickdarmkarzinoms durchführen lassen? Diese Teste suchen nach Substanzen aus dem Stoffwechsel von veränderten Zellen und sind deshalb früher und mit größerer Sicherheit positiv (z. B. M2-PK-Test). Letzter Test auf Blut im Stuhl durch Praxis in im Jahr: 8

9 Letzter Test auf Stoffwechselsubstanzen von Karzinomen oder Krebsvorstufen im Stuhl durch Praxis in im Jahr: Falls Sie den M2-PK-Test für sich und oder Ihre Angehörigen wünschen, so sprechen sie uns bitte an (28,35 ). 9. Weiteres: Tragen Sie ein Hörgerät? o nein o ja Tragen Sie Kontaktlinsen? o nein o ja Tragen Sie herausnehmbaren Zahnersatz? o nein o ja Falls Sie dazu bereit sind, beschreiben Sie bitte mit nur wenigen Worten den Grund für Ihren heutigen Besuch in unserer Praxis. Bitte füllen Sie die anhängende Einverständniserklärung zur Anforderung von Befunden aus Krankenhäusern oder von anderen Ärzten zur Vervollständigung Ihrer Krankenakte aus. Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben!!! Ihr Praxisteam Word Aktuelle Broschüre- Anamnese Anamnese Aktualisierung

10 EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ENTBINDUNG VON DER SCHWEIGEPFLICHT Betr.: Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erkläre ich, dass Sie der Gemeinschaftspraxis Dr. med. Hendrik de Haan und Frau Aurora Strasser alle über mich vorliegenden Unterlagen zur Verfügung stellen dürfen. Diese Einverständniserklärung gilt bis auf Widerruf. Erpensen/Fassberg/Meinersen, den Unterschrift 10