Nachuntersuchung der Erfolgsraten der Wurzelspitzenresektion in einer privaten Praxisklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

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1 Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dirk Nolte Dienstort: Praxisklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in München Nachuntersuchung der Erfolgsraten der Wurzelspitzenresektion in einer privaten Praxisklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Tanja Fiedler aus Hannover 2013

2 Dekan: Referent: Koreferent: Prof. Dr. med. Klaus Überla Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dirk Nolte Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Martin Kunkel Tag der mündlichen Prüfung:

3 Abstract Fiedler, Tanja Nachuntersuchung der Erfolgsraten der Wurzelspitzenresektion in einer privaten Praxisklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Problem: Ziel dieser Arbeit war die Feststellung der Erfolgsrate der Wurzelspitzenresektion in einer privaten Praxisklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und die Untersuchung des Einflusses verschiedener patienten- oder operationsbezogener Parameter auf diese. Die Ergebnisse sollten mit den in der Literatur beschriebenen Angaben und mit der Erfolgsrate von Implantaten als Alternative zur Wurzelspitzenresektion verglichen werden. Methode: Es erfolgte die retrospektive Auswertung der Patientenakten aller Patienten, bei denen zwischen dem und in der Praxisklinik eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt wurde (1762 Zähne bei 1333 Patienten). In die Nachuntersuchungsauswertung wurden Zähne mit einer Nachuntersuchung nach mindestens sechs Monaten aufgenommen, bei denen sowohl ein direkt postoperatives Röntgenbild als auch eines des Nachuntersuchungsbefundes vorlagen (553 Zähne bei 417 Patienten). Ausgewertet wurden die Gesamterfolgsrate und der Erfolg in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Zahngruppe, Güte der vorhandenen Wurzelfüllung, retrogradem Wurzelfüllmaterial, MAV, knöchernem Attachment, Laser, Rauchen und Behandler. Ergebnis: Es wurde eine mittlere Erfolgsrate von 67 Prozent für alle Patienten festgestellt. Bei der Auswertung des Erfolgs nach Patientenalter lag eine ausgeglichene Verteilung mit leicht erhöhter Erfolgsrate in den Altersgruppen 16 bis 25 und 46 bis 55 Jahren vor. Bei weiblichen Patienten lag die Erfolgsrate mit 65 Prozent leicht unter der beim männlichen Geschlecht mit 68 Prozent. Zwischen Ober- und Unterkiefer gab es keine Unterschiede, beim Vergleich der Zahngruppen wiesen die Prämolaren beider Kiefer die höchste Erfolgsrate auf. 6er und 7er hatten mit 62 bzw. 59 Prozent eine deutlich niedrigere Erfolgsrate als der Durchschnitt. Die Qualität der vor der OP vorhandenen Wurzelfüllung hatte kaum Einfluss auf den Erfolg. Das verwendete retrograde Wurzelfüllmaterial MTA lag mit 70 Prozent Erfolg leicht vor Super-EBA mit 66 Prozent. Ein Eingriff ohne intraoperative MAV hatte mit 68 zu 64 Prozent mit MAV eine etwas bessere Prognose. Bei der Auswertung des Einflusses des knöchernen Attachments wiesen die Gruppen mit 49 bis 60 Prozent und 71 bis 80 Prozent Attachment die höchsten Erfolgsraten auf. Erstaunlicherweise wurde bei Rauchern eine höhere Erfolgsrate ermittelt als bei Nichtrauchern. Zwischen den einzelnen Behandlern gab es kaum einen Unterschied in der Erfolgsrate. Statistisch signifikante Einflüsse der untersuchten Faktoren waren nicht nachweisbar. Diskussion: Im Vergleich zur in der Literatur angegebenen Erfolgsrate der Wurzelspitzenresektion (circa 82 Prozent) liegt das hier ermittelte Ergebnis deutlich niedriger. Das liegt vermutlich an den unterschiedlichen Designs der Studien. So gab es in dieser Studie keine Ausschlusskriterien bei der Auswahl der einbezogenen Zähne, eine hohe Anzahl an behandelten Molaren, eine geringe Recallrate und eine strenge Definition des Erfolges. Auch die in der Literatur beschriebenen Erfolgsraten für Implantate liegen mit circa 93 Prozent deutlich über der Quote der Wurzelspitzenresektion. Allerdings sprechen der übersichtlichere operative und prothetische Aufwand und die im Vergleich geringeren Kosten auch heute noch für die Wurzelspitzenresektion als Versuch des Zahnerhaltes.

4 Meiner Familie

5 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Definition Historie Symptome Risikofaktoren Indikationen Absolute Indikation Relative Indikation Kontraindikationen Operatives Vorgehen Anästhesie Schnittführung Darstellen und Präparieren der Wurzelspitze Wurzelfüllung Postoperative Maßnahmen Laseranwendung in der apikalen Chirurgie Alternativen zur Wurzelspitzenresektion Zielsetzung Material und Methoden Patienten Behandlungsablauf Aufklärungsgespräch Anästhesie Schnittführung Darstellen der Wurzelspitze Präparation und Füllung der Wurzel Wundversorgung Medikamente Nachkontrolle Röntgenbilder Röntgenauswertung Apikale Heilung Knöchernes Attachment 27 1

6 3.4 Definition von Erfolg und Misserfolg Beispielfälle Ergebnisse Charakterisierung des Patientenkollektivs Geschlechterverteilung Altersverteilung Zahnverteilung Operierte Zähne pro Patient Analyse des nachuntersuchten Patientenkollektivs Erfolg versus Misserfolg Kaplan-Meier-Schätzer-Diagramm Aufschlüsselung Misserfolg Erfolg in Abhängigkeit vom Alter Erfolg in Abhängigkeit vom Geschlecht Erfolg in Abhängigkeit von Zahngruppen Erfolg in Abhängigkeit von der Wurzelfüllung Erfolg in Abhängigkeit vom verwendeten retrograden Wurzelfüllmaterial Erfolg in Abhängigkeit von MAV Erfolg in Abhängigkeit vom knöchernen Attachment Erfolg in Abhängigkeit vom Laser Erfolg in Abhängigkeit vom Rauchen Erfolg in Abhängigkeit vom Behandler Diskussion Durchgeführte Behandlungen Vergleich der Ergebnisse mit der Literatur Einflussfaktoren auf den Erfolg Vergleich mit den Erfolgsraten von Implantaten Zusammenfassung Literaturverzeichnis 67 2

7 Abkürzungsverzeichnis 6er 7er Abb. bzw. cw-modus d.h. Er:YAG-Laser et al. etc. H 2 O 2 IRM kg kv LL-Laser m ma MAV mg Mio. MKG mm MTA N Nd:YAG-Laser nm OK OP OPG ortho PAI P-Wert sog. erste Molaren zweite Molaren Abbildung beziehungsweise continuous wave-modus das heißt Erbium-dotierter Yttrium-Aluminium-Granat-Laser und andere et cetera Wasserstoffperoxid Intermediate Restorative Material Kilogramm Kilovolt Low Level-Laser männlich Milliampere Mund-Antrum-Verbindung Milligramm Millionen Mund-, Kiefer-, Gesicht Millimeter Mineral Trioxide Aggregat Fallzahl Neodym-dotierter Yttrium-Aluminium-Granat-Laser Nanometer Oberkiefer Operation Orthopantomogramm orthograd periapical Index Signifikanzwert sogenannt 3

8 Super-EBA u.a. UK w WF z.b. Zinkoxid-Eugenol-haltiger Zement (Ethoxybenzoic acid) und andere Unterkiefer weiblich Wurzelfüllung zum Beispiel 4

9 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Verschiedene Studien zur Erfolgsrate von Wurzelspitzenresektionen mit Autor, Jahr der Veröffentlichung, Anzahl der untersuchten Zähne, Zeitraum der Nachuntersuchung, ermittelter Erfolgsrate und untersuchter Zahnart 54 Tabelle 2: Verschiedene Studien zur Erfolgsrate von Implantaten mit Autor, Jahr der Veröffentlichung, Anzahl der untersuchten Implantate, Zeitraum der Nachuntersuchung, ermittelter Erfolgsrate und untersuchtem Kieferabschnitt nach Zahnbereichen 62 5

10 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Abbildung 2: Abbildung 3: Abbildung 4: Abbildung 5: Abbildung 6: Abbildung 7: Abbildung 8: Abbildung 9: Graphische Darstellung der Klassifikation der apikalen Heilung in vier Stadien nach Molven [83] 26 Beispielfall1:Röntgenbefund des Zahnes Beispielfall 2: Röntgenbefund des Zahnes Beispielfall 3: Röntgenbefund der Zähne 21, 22 und Gesamtes untersuchtes Patientenkollektiv, dargestellt nach Geschlecht 30 Patientenkollektiv, das die Einschlusskriterien der Studie erfüllte, dargestellt nach Geschlecht 31 Gesamtpatientenkollektiv, dargestellt nach Altersgruppen 31 Nachuntersuchtes Patientenkollektiv, dargestellt nach Altersgruppen 32 Zahnverteilung der untersuchten Zähne nach Ober- und Unterkiefer 33 Abbildung 10: Darstellung nach Zahngruppenverteilung der untersuchten Zähne 34 Abbildung 11: Anzahl der operierten Zähne pro Patient 35 Abbildung 12: Erfolg und Misserfolg der nachuntersuchten Zähne 36 Abbildung 13: Kaplan-Meier-Schätzer-Diagramm 37 6

11 Abbildung 14: Aufschlüsselung des Misserfolgs 38 Abbildung 15: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von der Altersgruppe39 Abbildung 16: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom Geschlecht 40 Abbildung 17: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit des Kiefers 41 Abbildung 18: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von Zahngruppen 42 Abbildung 19: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von Ober- und Unterkiefer 6er 42 Abbildung 20: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von Ober- und Unterkiefer 7er 43 Abbildung 21: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von der vorhandenen orthograden Wurzelfüllung 44 Abbildung 22: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von der intraoperativen Wurzelfüllung 45 Abbildung 23: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit von einer MAV 46 Abbildung 24: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom knöchernen Attachment 47 Abbildung 25: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom Laser 48 Abbildung 26: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom Rauchen 49 Abbildung 27: Erfolg und Misserfolg in Abhängigkeit vom Behandler 50 7

12 1. Einleitung 1.1 Definition Bei der Wurzelspitzenresektion wird die Wurzelspitze nach Osteotomie des bedeckenden Knochens operativ gekürzt und das infizierte periapikale Gewebe entfernt. In diesem Zusammenhang sollte auch eine Wurzelfüllung erfolgen. Ziel der Operation ist es, einen bakteriendichten Verschluss des apikalen Bereiches zu erreichen. Dazu werden apikal circa 3-4 mm der Wurzel entfernt und damit der Bereich mit den meisten Ramifikationen und kleinen Seitenkanälen. Die Operation besteht demnach aus der Abtragung der Wurzelspitze, der Kanalaufbereitung und einer dichten Wurzelfüllung [108]. Ziel ist es, dass die apikalen pathologischen Veränderungen (apikale Parodontitis, Zyste) komplett ausheilen und der Zahn weiter beschwerdefrei in Funktion verbleiben kann [63]. 1.2 Historie Die Wurzelspitzenresektion, wie wir sie kennen, gibt es seit circa Mitte des 19. Jahrhunderts. Ähnliche Eingriffe sind allerdings schon vorher dokumentiert. So findet man zum Beispiel im Lehrbuch der Chirurgie von Lorenz Heister 1724 eine Operationsmethode beschrieben, die darin bestand, dass bei Fisteln das Granulationsgewebe entfernt wurde und gegebenenfalls auch die Wurzelspitze. Eine Wurzelfüllung war nicht vorgesehen [61]. Von Emile Magitot ist überliefert, dass er 1865 Wurzelspitzenresektionen extraoral an extrahierten Zähnen durchführte, die er nach der Operation wieder replantierte [115]. Der Amerikaner Smith beschrieb 1871 zum ersten Mal genauer einen Fall, bei dem er bei einem schmerzhaften Zahn vom Vestibulum aus die Wurzelspitze mitsamt des infizierten Knochens dieser Region entfernte [62]. Ebenfalls im 19. Jahrhundert führte Farrar Untersuchungen zu periapikalen Entzündungen durch und versuchte mit Knochenbohrungen zur Wurzelspitze, ohne diese zu entfernen, fistelnde Zähne zu erhalten. Am Anfang war der Eingriff auf Front- und vordere Seitenzähne beschränkt, erstmalig wagte sich Grayston 1887 auch an Molaren. Systematisiert wurde das Verfahren der Wurzelspitzenresektion aber erst durch Carl Partsch seit Partsch etablierte einen systematischen 8

13 Operationsablauf und führte den nach ihm benannten sogenannten Bogenschnitt nach Partsch ein, der auch heute noch als Standardzugang bei der Wurzelspitzenresektion gelten kann [115]. In der Folgezeit wurde der grobe Ablauf der Operation kaum noch verändert. Als immer wichtiger wurde aber der bakteriendichte Verschluss des Wurzelkanals angesehen. Verschiedene Verfahren wurden eingeführt, von der intraoperativen orthograden Füllung bis zur retrograden Abfüllung mit Silberoder Titanstiften und verschiedensten anderen Materialien [20, 104, 107]. Auch sind inzwischen neben der konventionellen mechanischen retrograden Aufbereitung des Wurzelkanals die Ultraschallpräparation oder die Entfernung der Wurzelspitze mittels Laser möglich [47]. Außerdem kommen immer häufiger vergrößernde Sehhilfen, wie Lupenbrillen, Endoskope oder Operationsmikroskope zum Einsatz [26, 132]. 1.3 Symptome Radiologisch fällt eine apikale Parodontitis durch einen verbreiterten Parodontalspalt oder einer apikale Aufhellung, die in Größe und Ausdehnung variieren kann, auf. Desweiteren muss klinisch bei horizontaler und vertikaler Perkussionsempfindlichkeit und bei ausbleibender Reaktion auf die Sensibilitätsprobe mit einem apikalen pathologischen Geschehen gerechnet werden. Auch Schmerzen oder Druckgefühl im Bereich des betroffenen Zahnes sind typisch. Weiter fortgeschritten ist die Entzündung bereits, wenn es zu intraoder extraoralen Fisteln kommt oder sogar zur Abszessbildung [63]. 1.4 Risikofaktoren Beim Vorliegen bestimmter Risikofaktoren oder Befunden, die zu einer verringerten Wahrscheinlichkeit des Gelingens der Operation beitragen, muss der Nutzen des Eingriffs besonders kritisch abgewogen werden. So wird die Erfolgswahrscheinlichkeit, z.b. durch akut bestehende Entzündungen mit Fistelung, extreme Wurzelanomalien, Obliteration des Wurzelkanals, interne Resorptionen und persistierende apikale Ostitiden, die bereits operiert wurden, vermindert. Auch bei Zähnen mit einer engen Lagebeziehung zu den Nachbarzähnen oder zum Nervus alveolaris inferior, mit Parodontopathien, insbesondere mit tunnelierenden Defekten, mit abgebrochenen Wurzelfeilen oder während der konservativen endodontischen Behandlung perforierten Zähnen kann die Erfolgsaussicht gering sein. Natürlich stellen auch schwere 9

14 Erkrankungen des Patienten ein Risiko dar, insbesondere wenn die Wundheilung durch die Erkrankung oder Medikamente gestört ist [63]. 1.5 Indikationen Zunächst einmal ist als Voraussetzung für einen operativen Eingriff ein adäquater Allgemeinzustand des Patienten zu sehen, der es zulässt, sich einer Operation in lokaler oder allgemeiner Anästhesie zu unterziehen. So stellen zum Beispiel eine laufende Chemotherapie, Stoffwechselstörungen, Immunsuppression, Zustand nach Bestrahlung oder die Einnahme von Bisphosphonaten einschränkende Kriterien dar. Gerade dann müssen sorgfältig die Alternativen, wie eine alleinige endodontische Behandlung oder die Extraktion mit anschließender kieferorthopädischer, implantologischer oder prothetischer Versorgung, abgewogen werden [108] Absolute Indikation Als absolute Indikation für eine Wurzelspitzenresektion ist die Überfüllung des Wurzelkanales mit Überstopfung des Wurzelfüllmaterials in die Kieferhöhle oder den Kanal des Nervus alveolaris inferior zu nennen. Tritt Material in den Kanal des Nervus alveolaris inferior über, kommt es häufig zu Hyp-, Par- oder Anästhesien im Versorgungsgebiet des Nervs. Deshalb ist eine schnellstmögliche Entfernung im Zuge einer Wurzelspitzenresektion immer indiziert, insbesondere wenn Wurzelfüllmaterialien, sog. Sealer, verwendet wurden, die eine neurotoxische Wirkung haben können. Bei Vorhandensein von zinkoxidhaltigem Material in der Kieferhöhle kann dies zu einer Aspergillose führen, so dass auch hier das Material in jedem Fall entfernt werden sollte. Das Vorhandensein einer radikulären Zyste stellt ebenfalls eine absolute Indikation für eine Wurzelspitzenresektion dar, wobei dies klinisch und röntgenologisch nicht sicher nachweisbar ist. Man geht aber davon aus, dass es sich bei periradikulären Osteolysen, die größer als 5 mm sind, häufiger um radikuläre Zysten handelt. Diese Zysten sollten im Zuge der Operation vollständig entfernt und histologisch aufbereitet werden [108]. Korrosive Schädigungen des periapikalen Gewebes erfordern ebenso eine Wurzelspitzenresektion. Dabei kommt es zu apikalen Osteolysen aufgrund der Korrosion von metallischen Materialen wie Amalgam oder Silberstiften. Da diese Materialien heute aber kaum noch als Wurzelfüllmaterial genutzt werden, hat dies eher historischen Wert [46]. 10

15 1.5.2 Relative Indikation Zu den relativen Indikationen für eine Wurzelspitzenresektion gehört unter anderem die persistierende apikale Parodontitis mit klinischen Symptomen oder zunehmender apikaler Osteolyse. Dies gilt, wenn bereits eine Revision der orhograden Wurzelfüllung erfolgte, aber ohne Erfolg blieb, oder aus anderen Gründen keine Revision möglich ist, wie z. B. ein inserierter Wurzelstift. Außerdem kommt eine Wurzelspitzenresektion in Frage, wenn aufgrund der Wurzelmorphologie keine konventionelle Wurzelfüllung möglich ist. Auch in Apexnähe abgebrochene Wurzelkanalfeilen, die von orthograd nicht entfernt werden können, stellen eine mögliche Indikation dar. Bei apikalen Osteolysen größer als 5 mm ist immer auch über eine konventionelle Wurzelfüllung in Verbindung mit einer Wurzelspitzenresektion nachzudenken, da es sich auch um eine radikuläre Zyste handeln kann. Weitere relative Indikationen sind: Via falsa in Apexnähe, Wurzelfrakturen im apikalen Drittel, Verletzung oder Freilegung der Wurzel bei anderen chirurgischen Eingriffen, anhaltende Schmerzen bei sonst einwandfreier Wurzelfüllung sowie persistierende apikale Osteolyse bei Zähnen, die bereits reseziert wurden [108]. 1.6 Kontraindikationen Zu den allgemeinen Kontraindikationen gehören alle schwerwiegenden medizinischen Gründe, die einen operativen Eingriff unmöglich machen. Auch Erkrankungen, die die lokale Wundheilung oder Regenerationsfähigkeit einschränken, beispielsweise Störungen der Blutgerinnung, Immunsuppression u.a. gehören dazu. Wenn die vorliegenden Kontraindikationen nur temporär bestehen, kann der Eingriff zeitlich verschoben werden. Außerdem kann möglicherweise z.b. eine medikamentöse Therapie oder eine Umstellung der Medikation eine Operation ermöglichen. Spezielle Kontraindikationen liegen vor, wenn die Erhaltungswürdigkeit des Zahnes generell fragwürdig ist. Gründe hierfür können z.b. die fragliche prothetische Wertigkeit, eine therapieresistente Parodontopathie oder eine sehr schlechte Mundhygiene sein. Zudem muss immer bedacht werden, dass durch den Eingriff Knochen verloren geht, der für eine eventuell im Folgenden nötig werdende Implantation von großer Bedeutung ist [46]. Auch wenn die Wurzelspitze in unmittelbarer Nähe von gefährdeten Strukturen, wie z.b. Nachbarzähnen, Kieferhöhle oder dem Kanal des Nervus alveolaris inferior liegt, müssen die Risiken sorgfältig gegen den Nutzen einer Operation abgewogen werden [96]. 11

16 1.7 Operatives Vorgehen Zuerst ist immer eine eingehende klinische Untersuchung angezeigt, bei der besonders der parodontale Zustand des Zahnes untersucht wird, aber auch der Gesamthygienezustand des Gebisses. Ein Sensibilitätstest sollte an dem zu behandelnden Zahn und zusätzlich an den Nachbarzähnen durchgeführt werden. Ein Test auf Perkussionsempfindlichkeit und ein Abtasten der apikalen Region des Zahnes ist ebenfalls durchaus sinnvoll. Zudem ist ein aktuelles beurteilbares Röntgenbild obligatorisch, auf dem die apikale Region, Lage und Verlauf der Wurzeln gut zu sehen ist sowie die Lagebeziehung zu den Wurzeln der Nachbarzähne. Hierfür kommen Zahnfilmaufnahmen oder ein Orthopantomogramm in Frage. In besonderen Fällen kann auch eine Computertomografie oder eine digitale Volumentomographie indiziert sein, um eventuelle akzessorische Kanäle oder nicht entdeckte Wurzelfrakturen diagnostizieren zu können. Mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff muss eine ausführliche Aufklärung über mögliche Komplikationen der Operation erfolgen. Hierzu zählen die Beschädigung von Nachbarzähnen, das Luxieren der Wurzelspitze in benachbarte Strukturen, z.b. in die Kieferhöhle oder Nasenhöhle, eine Fraktur der Wurzel oder eine Nervschädigung, besonders des Nervus alveolaris inferior. Postoperative Infektionen sind ebenso möglich wie Knochennekrosen und eine persistierende Symptomatik. Auch bestehende Alternativen, wie z. B. die Extraktion des Zahnes mit anschließenden Ersatzmaßnahmen, sollten mit dem Patienten ausführlich besprochen werden [63, 108] Anästhesie Im Normalfall wird eine Wurzelspitzenresektion in Lokalanästhesie durchgeführt. Nur in Ausnahmefällen, wenn z.b. der Eingriff in mehreren Quadranten gleichzeitig durchgeführt wird, große Zysten entfernt werden sollen oder bei psychischen Problemen, wie z.b. Zahnarztphobie, kann eine Intubationsnarkose indiziert sein. Auch dann sollte eine Lokalanästhesie im Operationsgebiet erfolgen, um die vasokonstriktorische Wirkung des Adrenalins im Lokalanästhetikum für ein blutärmeres Operieren zu nutzen. Deshalb macht es auch Sinn, bei einer Leitungsanästhesie zusätzlich ein weiteres Depot des Anästhetikums an die Wurzelspitze zu setzen [108]. Das Lokalanästhetikum sollte einen Katecholaminzusatz von 1: enthalten, bei Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen kann auch auf einen Zusatz von 1: ausgewichen werden [46]. 12

17 Im Oberkiefer reicht in der Regel eine vestibuläre Infiltrationsanästhesie, gegebenenfalls in Kombination mit einer palatinalen Anästhesie. Bei großen Zysten kann auch eine Betäubung des gesamten Nervus infraorbitalis sinnvoll sein. Im Unterkiefer wird die Leitungsanästhesie durch eine vestibuläre Infiltrationsanästhesie ergänzt [96] Schnittführung Normalerweise wird im Ober- und Unterkiefer der Zugang von vestibulär gewählt. Nur wenn bei Oberkiefermolaren die palatinale Wurzel mit operiert werden soll und dies über den vestibulären Zugang nicht möglich ist, wird ein zusätzlicher palatinaler Zugang nötig. Besonders wichtig ist eine ausreichende Größe des Schnittes, um eine gute Übersicht über die gesamte apikale Region zu gewährleisten. Nerven und Gefäße, wie der Nervus alveolaris inferior am Foramen mentale und die Arteria palatina, müssen immer sicher geschont werden. Auch eine ausreichende Blutversorgung des gebildeten Lappens muss sichergestellt sein. Als klassische Standardschnittführungen gelten der Bogenschnitt nach Partsch, der Winkelschnitt nach Reinmöller und der Zahnfleischrandschnitt. Sowohl beim Bogenschnitt als auch beim Winkelschnitt liegt die horizontale Inzision ungefähr an der Mukogingivalgrenze, so dass noch mindestens 5 mm befestigte Gingiva verbleiben, um eine ausreichende Blutversorgung zu gewährleisten. Beim Winkelschnitt fällt beim Adaptieren der Wundränder die Zuordnung leichter, weswegen er für Anfänger einfacher zu handhaben ist. Die vertikale Inzision liegt anterior auf Höhe des mesialen Nachbarzahnes. Auch der Bogenschnitt nach Partsch verläuft etwa bis zur Mitte der Nachbarzähne. Die Hauptindikation des Zahnfleischrandschnittes liegt insbesondere bei großen apikalen Defekten, weil dann bei den anderen zwei Schnittführungen die knöcherne Unterlage im Bereich des Schnittes nicht sichergestellt ist. Im Frontzahnbereich sollte diese Schnittführung allerdings nach Möglichkeit vermieden werden, da es zu störenden Änderungen der Ästhetik durch Rezessionen kommen kann. Immer genutzt wird der Zahnfleischrandschnitt bei palatinalen Zugängen, wobei auf Entlastungsschnitte verzichtet werden sollte, um die Arteria palatina zu schonen. Deswegen wird der Schnitt bis etwa zur Eckzahnregion ausgeweitet. Bei jedem Schnitt ist darauf zu achten, dass Schleimhaut und Periost glatt durchtrennt werden, damit dann mit einem Raspatorium der Mukogingivallappen vom Knochen gelöst werden kann, ohne das Periost zu verletzten [108]. 13

18 Es ist vorteilhaft, als Bildgebung eine Panoramaschichtaufnahme des Kiefers vorliegen zu haben, um die Beziehung der Wurzel zur Kieferhöhle und dem Canalis mandibularis und die Ausmaße des knöchernen Defekts genau beurteilen zu können und danach den passenden Zugangsschnitt auszuwählen. Im Unterkieferprämolarenbereich sollte der Zugang großzügiger gestaltet werden, um den Nerv sicher darstellen und schonen zu können. Eher selten finden der Schnitt nach Escici und der Schnitt nach Lindorf Anwendung, die beide lateral der Wurzel platziert werden und vertikal verlaufen, was zu geringer Narbenbildung führt, aber nur bei kleinen knöchernen Defekten genutzt werden kann [46] Darstellen und Präparieren der Wurzelspitze Wenn die apikale Osteolyse bereits die bukkale Knochenlamelle erreicht hat, ist das Auffinden der Wurzelspitze recht einfach. Ansonsten sollte man sich am Verlauf der Wurzeln bzw. an den Juga alveolaria orientieren. Mit einer Fräse wird der bedeckende Knochen vorsichtig abgetragen, die Wurzelspitze selbst dann mit einem kleineren Rosenbohrer freipräpariert. Eine ausreichende Kühlung ist obligat, um den Knochen durch Überhitzung nicht zu schädigen. In manchen Fällen ist es sinnvoll, nach der Knochendeckelmethode vorzugehen. Dabei wird aus der Cortikalis ein Knochendeckel präpariert, der nach erfolgter Wurzelspitzenresektion wieder reponiert werden kann, um den Knochendefekt so klein wie möglich zu halten. Besonders im Unterkiefermolarenbereich ist dies häufig indiziert, weil hier der Knochen über den Wurzeln sehr dick ist und die vollständige Entfernung des bedeckenden Knochens einen großen Defekt schafft, der die Heilungschancen vermindern kann [57, 67]. Das entzündliche periapikale Gewebe muss gründlich, z.b. mit einem scharfen Löffel entfernt und zur histologischen Aufbereitung an ein pathologisches Institut geschickt werden. Das Abtrennen der Wurzelspitze erfolgt mit einer Lindemannfräse etwa 3-4 mm koronal der Wurzelspitze. Wenn die Wurzelspitze vollständig abgetrennt wurde, lässt sie sich leicht nach außen entfernen. Es sollte eine leichte Anschrägung von circa Grad nach vestibulär erfolgen, um eine bessere Sicht auf den Wurzelquerschnitt und die Kanäle zu haben. Allerdings sollte die Anschrägung nicht zu stark sein, da sonst mehr Dentinkanäle angeschnitten werden, durch die das Risiko einer Reinfektion steigt [108]. Inzwischen wird sogar von einigen Autoren propagiert, ganz auf eine Anschrägung zu verzichten oder sie auf circa 10 Grad zu reduzieren, da dies aufgrund der neuesten mikrochirurgischen 14

19 Instrumente und Vergrößerungshilfen nicht mehr nötig ist und durch die Anschrägung nur eine zusätzliche Schwächung der Wurzel induziert wird. So kann auch die Resektionshöhle kleiner gehalten werden und es resultiert ein geringerer postoperativer knöcherner Defekt [59]. Die Resektionsfläche kann nun inspiziert werden, am besten unter Zuhilfenahme einer Vergrößerungshilfe, wie z.b. Lupenbrille, Endoskop oder Mikroskop. Besondere Aufmerksamkeit sollte auf eventuelle Frakturlinien, akzessorische Wurzelkanäle, Isthmusverbindungen zwischen den Kanälen und die Dichtigkeit der vorhandenen Wurzelfüllung gelegt werden [108] Wurzelfüllung Eine orthograde Wurzelfüllung kann entweder prä- oder intraoperativ erfolgen. Die intraoperative Füllung hat den Vorteil, dass man den apikalen Abschluss durch die Vergrößerungshilfen und die direkte Sicht auf den apikalen Wurzelquerschnitt sehr gut kontrollieren kann. Nachteilig ist jedoch eine verlängerte Operationszeit. Als Wurzelkanalfüllmaterial gilt als Standard Guttapercha in Verbindung mit einem Sealer. Konfektionierte Wurzelfüllstifte aus Titan oder Keramik finden kaum mehr Anwendung, weil sie in Ihrer Form starr und nicht an die eigentliche Form des Wurzelkanals anpassbar sind. Eine orthograde Füllung ist in jedem Fall immer obligat, es sei denn, eine Aufbereitung oder ein Auffinden der Kanäle ist durch vollständige Obliteration von koronal nicht möglich. Für die retrograde Aufbereitung stehen heutzutage Ultraschallinstrumente zur Verfügung. Mit ihnen lassen sich die apikalen circa 3 mm des Kanals sehr gut aufbereiten, wobei auch anatomische Besonderheiten wie Isthmen etc. gut auszuschachten sind [108]. Mit den Ultraschallspitzen, die entweder diamantiert oder undiamantiert erhältlich sind, lässt sich eine saubere Aufbereitung mit guten Erfolgsaussichten bewerkstelligen. Die Gefahr einer Perforation ist im Vergleich zu konventionellen Bohrern stark verringert [23, 72, 97, 127]. Andererseits wurde in mehreren Studien eine erhöhte Anzahl von Mikrorissen der Wurzeln nach Ultraschallpräparation festgestellt. Allerdings war ihr Auftreten abhängig von den verwendeten Aufsätzen und der verwendeten Ultraschallfrequenz, weswegen bei der Geräteeinstellung auf die höchste Intensitätsstufe zu verzichten ist [1, 56, 59]. Eine neue Studie zeigt, dass mit diamantierten Spitzen mehr Mikrorisse induziert werden, die Frequenz aber keinen Einfluss hat [98]. 15

20 Zur retrograden Wurzelfüllung werden immer neue Materialien entwickelt. Im Moment gelten als Materialien erster Wahl die zwei auf Zinkoxid-Eugenol basierenden Zemente Super-EBA und IRM, MTA und Glasionomerzemente [59, 127]. Zum Einbringen dieser Materialien von retrograd gibt es spezielle Instrumente zum Applizieren und Verdichten. Ein retrograder Verschluss sollte immer vorgenommen werden, wenn die vorhandene orthograde Füllung nicht randständig und homogen ist oder wenn sich weitere Seitenkanäle darstellen [108]. Das früher verwendete Amalgam als retrogrades Füllungsmaterial wird aufgrund seiner Korrosionsanfälligkeit, der Gewebetoxizität, der ungenügenden Abdichtung und dem Auftreten von Amalgamtätowierungen nicht mehr so häufig verwendet. Auch konfektionierte Silberstifte gibt es kaum noch. Sie wurden abgelöst von Titan- oder Zirkonoxidkeramikstiftsystemen [96]. Es folgt die Reinigung der Resektionshöhle. Ein Vollbluten ist erwünscht, damit sich ein Koagulum und daraus neuer Knochen bilden kann. Knochenersatzmaterialien sind nur bei sehr großen Knochenhöhlen, die z.b. durch ausgedehnte Zysten entstanden sind, sinnvoll [108]. Die Technik der transdentalen Fixation, bei der ein Stift von koronal bis über den Apex in den Knochen gesetzt wird, um den Zahn nach der Wurzelspitzenresektion zu verlängern und zu stabilisieren, findet heute kaum noch Anwendung. Sie wurde vor allem bei gelockerten Zähnen mit geringem knöchernen Attachment als letzte Rettungsmöglichkeit genutzt. Allerdings war die Gefahr einer Wurzelsprengung recht groß und heute wird in solchen Fällen eher eine Extraktion und die nachfolgende Insertion eines enossalen Implantats bevorzugt [46] Postoperative Maßnahmen Nach Versorgung der Weichgewebswunde durch Adaptation und Naht des Mukoperiostlappens sollte nach der Operation ein Röntgenbild erfolgen, um die Vollständigkeit der Resektion und die Qualität der Wurzelfüllung zu beurteilen, so dass bei Bedarf sofort nachgebessert werden kann. Bei Eröffnung der Kieferhöhle oder bei Besonderheiten des Allgemeinzustandes ist eine perioperative Antibiotikaprophylaxe sinnvoll, die eine Stunde vor der Operation begonnen wird. In mehreren Studien konnte allerdings kein Vorteil einer Antibiotikaprophylaxe nachgewiesen werden, so dass es keine allgemeine Empfehlung zur systemischen Antibiotikagabe gibt [63, 73, 94, 108, 117]. Der Patient sollte die betroffene Stelle gut kühlen, um die Schwellung so gering wie möglich zu halten, und ein leichtes Schmerzmittel mit bekommen [108]. Die Naht kann in der Regel nach sechs bis acht Tagen entfernt werden. Für diesen 16

21 Zeitraum sollte der Bereich der Wunde bei der Zahnpflege ausgespart bleiben, Chlorhexidinspülungen sind aber empfehlenswert [46]. Mit einer prothetischen Versorgung sollte bis mindestens sechs Monate, besser zwölf Monate, nach der Operation gewartet werden [108]. 1.8 Laseranwendung in der apikalen Chirurgie Laserstrahlen zeichnen sich durch monopolares Licht, große Kohärenz und Energie sowie hohe Parallelität der Strahlen aus. Es gibt sie in Wellenlängen von 100 nm bis 1 mm. In der Zahnmedizin finden Kohlendioxidlaser, Nd:YAG- Laser, Er:YAG-Laser, Diodenlaser und LL-Laser in verschiedensten Indikationsgebieten Anwendung. In der Endodontie und der apikalen Chirurgie werden der Nd:YAG-Laser und der Diodenlaser aufgrund ihrer dekontaminierenden Wirkung bevorzugt eingesetzt, weil so viele Bakterien in Seitenkanälen unschädlich gemacht werden können, die mit einer rein chemisch- manuellen Reinigung nicht erfasst werden könnten. Außerdem ist es mittlerweile möglich, die Wurzelspitze mittels des Er:YAG- Lasers schonend abzutragen [59, 108]. 1.9 Alternativen zur Wurzelspitzenresektion Erste Wahl zur Verhinderung einer Operation sollte bei geringsten Zweifeln an der Qualität der vorhandenen Wurzelfüllung immer eine Revision sein mit dem Ziel, alle vorhandenen Kanäle zu finden und dicht abzufüllen. Wenn nötig, ist dies in einer auf Endodontie spezialisierten Praxis und unter Zuhilfenahme eines Mikroskops durchzuführen [46]. Wenn es sich allerdings bei der apikalen Veränderung um eine echte Zyste handelt, die keine Öffnung zur Wurzelspitze aufweist, wird durch eine Revision keine Verbesserung erreicht. Desweiteren ist die apikale Kanalanatomie so komplex, dass man mit konventioneller Therapie niemals eine 100-prozentige Erfolgsquote erreichen wird [59]. Studien berichten von zunächst höheren Erfolgsraten bei chirurgischem Vorgehen, die sich nach mehreren Jahren aber im Vergleich zur Revision aufheben oder sogar umkehren [65, 121, 124]. Ist bei mehrwurzeligen Zähnen nur eine Wurzel betroffen, besteht die Möglichkeit einer Hemisektion, wobei vor allem bei Unterkiefermolaren die befallene Wurzel inklusive des zugehörigen Kronenanteils entfernt wird und ein einwurzeliger Zahn bestehen bleibt, der prothetisch dann mit einer Krone versorgt werden sollte. Wird nur die Wurzel ohne den entsprechenden Kronenanteil entfernt, spricht man von einer Wurzelamputation [96]. 17

22 Wenn der letzte Erhaltungsversuch in Form der Wurzelspitzenresektion vom Patienten nicht gewünscht ist, so ist die ultima ratio natürlich immer die Extraktion des erkrankten Zahnes. Je nach Position des fehlenden Zahnes, Zustand des Restgebisses und Wunsch des Patienten kann die Lücke festsitzend oder herausnehmbar prothetisch versorgt werden. Auch eine Versorgung der Lücke mit einem enossalen Implantat ist möglich. Hier muss in der Regel aber ein Zeitraum von mehreren Monaten nach der Extraktion abgewartet werden, um eine ausreichende Abheilung der Knochenwunde zu gewährleisten. Ob eine Implantation überhaupt möglich ist oder vorherige knochenaugmentative Maßnahmen notwendig sind, hängt individuell von der Gebiss- und Knochensituation des jeweiligen Patienten ab [108]. Eine weitere Option, die heute aber kaum noch durchgeführt wird, stellt die intentionelle Replantation dar. Hierunter wird die geplante Replantation eines therapeutisch entfernten Zahnes verstanden, der extraoral endodontisch behandelt und gegebenenfalls wurzelreseziert wurde. Eine Indikation für eine intentionelle Replantation stellen Unterkiefermolaren mit enger Beziehung zum Gefäßnervenbündel dar, wobei wegen der großen Knochendicke der Linea obliqua durch eine intraorale Resektion ein unverhältnismäßig großer Knochendefekt gesetzt werden müsste. Auch tiefe parodontale Taschen können in diesem Zusammenhang gut mit einem extraoralen Scaling und gleichzeitiger Reinigung des Knochenfachs von infiziertem Gewebe behandelt werden [10, 25]. Voraussetzung für eine erfolgreiche Replantation ist, dass der Zahn unter Erhalt des Knochenfachs schonend entfernt werden kann, die Erhaltung des Desmodonts sowie die Ruhigstellung des Zahnes nach der Replantation durch Schienung [96]. Studien berichten von Erfolgsraten von 72-80,6 Prozent [10, 95]. 18

23 2. Zielsetzung Ziel dieser Arbeit ist es, die Erfolgsrate der Wurzelspitzenresektion in einer Praxisklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zu ermitteln und diese im Vergleich zu den in der Literatur beschriebenen Erfolgsraten zu werten. Weiterhin wird der Frage nachgegangen, ob verschiedene patienten- und operationsbezogene Parameter einen statistisch relevanten Einfluss auf die Erfolgsrate haben. Hierbei soll der Einfluss von Alter und Geschlecht der Patienten untersucht werden, weiterhin die Abhängigkeit des Erfolges von der operierten Zahngruppe, der Güte der vorhandenen Wurzelfüllung, des retrograden Wurzelfüllmaterials, der intraoperativen MAV, des knöchernen Attachments, der Laserverwendung, des Rauchens und des Behandlers. Desweiteren soll herausgefunden werden, ob es in Bezug auf die Erfolgsrate sinnvoll ist, im Molarenbereich, ganz besonders im Bereich der zweiten Molaren, Wurzelspitzenresektionen durchzuführen. Zudem soll das Ergebnis der Erfolgsraten dieser Zähne im Vergleich zu den Erfolgsraten von Implantationen in der Praxisklinik und in der Literatur verglichen werden. 19

24 3. Material und Methoden 3.1 Patienten Vom bis zum wurden in einer privaten Praxisklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in München insgesamt 1762 Wurzelspitzenresektionen an 1333 Patienten durchgeführt. Alle Eingriffe wurden von den drei behandelnden Ärzten der Praxisklinik vorgenommen. Mithilfe der Praxiskliniksoftware Evident konnten anhand der Abrechnungspositionen alle Patienten herausgesucht werden, die einen derartigen Eingriff in diesem Zeitraum erhalten haben. Die Informationen aus den digitalen Karteikarten wurden mithilfe des Programms Microsoft Excel 2007 erfasst. Hierzu gehörten die folgenden Parameter: Patientennummer, Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer, Geschlecht, Behandler, Überweiser, Zahn, Anzahl der Kanäle, Art der Wurzelfüllung, Material der retrograden Wurzelfüllung, Datum des präoperativen Röntgenbildes, klinischer Befund, radiologischer Befund, Anamnese, Datum der Operation, Furkationsbefall ja/nein, Komplikationen während OP, Knochenersatzmaterial ja/nein, Datum des postoperativen Röntgenbildes, Schmerzmittel, Antibiotikum, Diodenlaser ja/nein, Besonderheiten bei der Nachbehandlung. Zur Auswertung der Röntgenbilder wurden nur diejenigen Zähne erfasst, bei denen eine klinische und röntgenologische Untersuchung mindestens sechs Monate nach der Operation vorlagen. Ausnahme waren Fälle, die nur eine klinische Untersuchung nach mindestens sechs Monaten aufwiesen, bei denen der Zahn aber im weiteren Verlauf entfernt werden musste, so dass ein weiteres Röntgenbild nicht mehr nötig war. Diese Zähne wurden mit in die Studie eingeschlossen. Ausgeschlossen wurden allerdings Zähne ohne postoperatives Röntgenbild, weil dann die Messung des knöchernen Attachments nicht möglich war. Diesen Kriterien entsprachen letztlich insgesamt 553 Zähne der 1762 resezierten Zähne. Die statistische Auswertung der erhobenen Daten und Ergebnisse wurde mit Hilfe der Programme Microsoft Excel 2007 und IBM SPSS Statistics Standard Version 20 durchgeführt. Die statistisch signifikanten Unterschiede 20

25 zwischen den Gruppen wurden mit SPSS auf Normalverteilung getestet und in Abhängigkeit davon entweder mit dem T-Test oder dem Mann-Whitney-U-Test erfasst. Das Signifikanzniveau wurde bei P<0.05 festgelegt. 3.2 Behandlungsablauf Alle Operationen wurden von den drei Behandlern der Praxisklinik durchgeführt. Es wurde mit Lupenbrille mit integriertem Licht unter standardmäßigen MKGchirurgischen Bedingungen mit steriler Abdeckung operiert Aufklärungsgespräch Die meisten Patienten waren Überweisungsfälle niedergelassener zahnärztlicher Kollegen mit der Bitte um eine Wurzelspitzenresektion an einem oder mehreren Zähnen. In den überwiegenden Fällen wurde dann das Aufklärungsgespräch geführt und im Anschluss ein neuer Termin für den operativen Eingriff vereinbart. Im Aufklärungsgespräch wurde der operative Ablauf ausführlich erklärt und auf alle möglichen Risiken wie Schmerzen, Schwellung, Nachblutung, Infektionen, Nervschädigung, Kieferhöhleneröffnung, Rezidiv etc., abhängig von der individuellen Lage und Situation des Zahnes und des Patienten, eingegangen. Die vollständige Dokumentation erfolgte mittels eines standardisierten Fragebogens Anästhesie In den meisten Fällen wurde der Eingriff in Lokalanästhesie durchgeführt. Nur in Ausnahmefällen, wie z.b. bei extremer Zahnarztangst oder im Falle anderweitiger oder größerer Eingriffe in derselben Operation, erfolgte die Operation in allgemeiner Anästhesie. Teilweise wurde dem Patienten bei Angstoder Unruhezuständen vor dem Eingriff Midazolam per orem (1mg/kg Körpergewicht) verabreicht im Sinne einer perioperativen Sedierung. Zur Lokalanästhesie wurde ausschließlich Ultracain D-S forte mit Adrenalinzusatz von 1: verwendet, um eine ausreichende Schmerzfreiheit und Blutleere im Operationsgebiet zu erreichen. Nur bei Kontraindikationen gegen Adrenalin wurde eine reduzierte Dosis von 1: UD-S verwendet. 21

26 Im Oberkiefer wurde eine Infiltrationsanästhesie bukkal und palatinal eine Leitungsanästhesie durchgeführt, im UK-Frontzahnbereich wurde ebenfalls mit einer Infiltration anästhesiert sowohl vestibulär als auch lingual. Im Unterkieferseitenzahngebiet wurde neben einer Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior und des Nervus lingualis zusätzlich noch bukkal eine Infiltration verabreicht Schnittführung Standardmäßig wurde der Bogenschnitt nach Partsch als Zugang zum Operationsfeld gewählt. Bei parodontal fraglich geschädigten Zähnen oder Zähnen, die potentiell extraktionswürdig erschienen, wurde hingegen ein Marginalschnitt mit Entlastung gewählt, um so eine mögliche Paro-Endo-Läsion gleich mit behandeln bzw. den Zahn gegebenenfalls extrahieren und die Wunde plastisch decken zu können. Wurde im Oberkiefermolarenbereich die palatinale Wurzel durch einen separaten Zugang mit operiert, so erfolgte auch hier ein Marginalschnitt von regio 3 bis 7, wenn nötig mit einer kleinen Entlastung im anterioren Bereich Darstellen der Wurzelspitze Nach schonender Abpräparation des Mukoperiostlappens mit einem Rasparatorium wurde die ungefähre Lage der Wurzelspitze aufgesucht. Das Freipräparieren der Wurzel im Knochen erfolgte mit einer Hartmetallfräse in Kugelform unter Wasserkühlung. In Einzelfällen wurde auch vor allem im Unterkiefermolarenbereich ein kortikaler Knochendeckel präpariert und nach der Wurzelfüllung reponiert (sog. Knochendeckel-Methode). Das Abtrennen der Wurzelspitze geschah mit einer Kugelfräse oder mit einer Walze. Es wurden die apikalen 3 mm der Wurzelspitze abgetrennt, nur in Ausnahmefällen, wie z.b. bei einem ausgedehnten zystischen Prozess, wurde die Wurzel bis weiter koronal gekürzt. Die Wurzel wurde leicht angeschrägt, um eine gute Sicht auf den Querschnitt und die Kanäle zu erzielen. Entzündungsgewebe wurde mit einem scharfen Löffel entfernt und in den meisten Fällen zur histologischen Aufbereitung an ein pathologisches Institut versandt. 22

27 3.2.5 Präparation und Füllung der Wurzel Im Normalfall erfolgte nach Inspektion des dargestellten Wurzelquerschnitts die Aufbereitung aller sichtbaren Kanäle mit Ultraschall unter Wasserkühlung. Auch bei bestehenden Wurzelfüllungen wurde zusätzlich eine retrograde Präparation und Wurzelfüllung durchgeführt. Nur in Ausnahmefällen mit einwandfreier Kondensation und Dichtigkeit der vorhandenen Wurzelfüllungen wurde darauf verzichtet. Zur retrograden Aufbereitung kamen Ultraschallsysteme zur Anwendung, entweder das SonicSys -System der Firma KaVo oder alternativ ein Piezotom der Firma Mectron. In beiden Fällen wurden diamantierte Aufsätze zur Präparation benutzt. Die Aufbereitung erfolgte bis ca. 3 mm koronal des Neoapex. Von 2005 bis April 2009 wurde fast ausschließlich Super-EBA der Firma ESPE zur retrograden Wurzelfüllung verwendet, danach fast nur noch Pro Root MTA der Firma Dentsply. Das Material wurde jeweils mit Spezialapplikationsinstrumenten in die Kavität eingebracht und mit Stopfinstrumenten von apikal her dicht kondensiert Wundversorgung Vor der retrograden Wurzelfüllung wurde das gesamte Wundbett mit H 2 O 2 gereinigt. Bei Eröffnung der Kieferhöhle wurde diese ausgiebig mit Kochsalzlösung gespült. Im Anschluss an die Wurzelkanalaufbereitung und - Füllung erfolgte in den meisten Fällen eine zusätzliche Dekontamination der Wundoberfläche im periapikalen Bereich mit dem Diodenlaser für Sekunden (Ora-Laser Jet, Firma Oralia) im cw-modus bei einer Leistung von 1 Watt und einer Wellenlänge von 810 nm. Es folgte eine plastische Deckung mit resorbierbarem geflochtenem Nahtmaterial aus Vicryl der Stärke 4.0 (Firma Ethicon) mit Rückstich- oder Einzelknopfnähten. Häufig wurde zum Abschluss der Behandlung noch ein dexamethasonhaltiges Präparat auf das Wundgebiet appliziert. Der Patient erhielt Instruktionen zum Verhalten nach der Operation und wurde dann entlassen. Nach einer Behandlung in allgemeiner Anästhesie oder mit Midazolam wurde der Patient nur in Begleitung einer anderen Person entlassen. 23

28 3.2.7 Medikamente Zur Schmerzbehandlung erhielten die Patienten postoperativ ein Rezept über ein Schmerzmittel, in der Regel Ibuprofen 600 mg, in manchen Fällen auch Präparate mit den Wirkstoffen Paracetamol, Codein, Tramadol, Metamizol oder Diclophenac. In kritischen Fällen oder nach größeren Eingriffen wurde zusätzlich ein Antibiotikum verschrieben, entweder Penicillin, allein oder in Kombination mit Clavulansäure, Lincosamid, Cephalosporin oder Tetrazyclin. Im Falle einer MAV wurde immer ein Antibiotikum zusammen mit Nasentropfen verschrieben Nachkontrolle Meistens konnte am Tag nach der Operation eine kurze Nachkontrolle durchgeführt werden. Die Nahtentfernung erfolgte am siebten Tag postoperativ. Termine zur weiteren Kontrolle wurden nach sechs und zwölf Monaten angestrebt, um einen neuen klinischen und röntgenologischen Befund zu erstellen Röntgenbilder Lag präoperativ kein Röntgenbild oder nur ein Zahnfilm vor, wurde routinemäßig eine Panoramaschichtaufnahme gemacht, um einen Überblick über die in der Nähe des Zahnes befindlichen Strukturen und Risiken, wie z.b. Nervenbezug, Kieferhöhleneröffnung etc., zu bekommen und eventuelle Nebenbefunde auszuschließen. Postoperativ erfolgte im Normalfall ebenfalls die Anfertigung eines OPGs oder Halbseiten-OPGs, um die Lage und Dichtigkeit der intraoperativ gelegten Wurzelfüllung zu beurteilen. Außerdem wurden bei den Verlaufskontrollen gleichartige Röntgenbilder gemacht, um den Zustand des Knochens und den Verlauf der Reossifikation der apikalen Resektionshöhle vergleichbar beurteilen zu können. Alle in der Praxisklinik gemachten OPGs und Halbseiten-OPGs erfolgten mit dem Orthophos XG Plus (Firma Sirona) mit Einstellungen von kv und 8-15 ma je nach Alter, Größe und Konstitution des Patienten. 24

29 3.3 Röntgenauswertung Röntgenologisch wurden alle in die Studie aufgenommenen Zähne ausgewertet (N=553 Zähne) (siehe Punkt 2.1) Apikale Heilung Zur Beurteilung der apikalen Heilung wurde auf eine von Molven [83] und Rud [100] beschriebene Klassifikation zurückgegriffen, die eine Einteilung in vier Gruppen vorsieht, jeweils im Vergleich zum apikalen Befund direkt nach der OP (siehe auch Abb. 1): 1. Komplette Heilung: vollständige Verknöcherung im apikalen Bereich mit normalem oder nur leicht verbreitertem Parodontalspalt, minimale Aufhellung im Bereich der retrograden Wurzelfüllung möglich, sowie minimal geringere Dichte des neugebildeten Knochens; 2. Inkomplette Heilung: deutlich erkennbare Ossifikation im Bereich der Resektionshöhle, aber noch keine vollständige knöcherne Durchbauung; 3. Unsichere Heilung: geringfügige Verkleinerung der Resektionshöhle ohne Anzeichen einer fortschreitenden Reossifikation; 4. Keine Heilung: keine Größenveränderung oder Zunahme der apikalen Aufhellung. 25

30 Situation postoperativ Situation bei Nachkontrolle Abb. 1: Graphische Darstellung der Klassifikation der apikalen Heilung in vier Stadien nach Molven [83] 26

31 3.3.2 Knöchernes Attachment Die Attachmentmessungen an den Röntgenbildern wurden alle mit dem Programm IrfanView in Originalgröße mit der integrierten Messfunktion bestimmt. Zur Bestimmung der knöchernen Tasche erfolgte jeweils mesial und distal die Messung des Abstandes von der Schmelzzementgrenze bis zum marginalen Knochen. Von beiden Strecken wurde der Mittelwert berechnet. War die Schmelzzementgrenze aufgrund einer bestehenden Restauration nicht zu bestimmen, diente als Ersatzpunkt der marginale Restaurationsrand, wie schon in anderen Arbeiten beschrieben [2, 29, 30, 55]. Außerdem wurde die Gesamtwurzellänge gemessen, und zwar bei einwurzeligen Zähnen auf Höhe des Wurzelkanals von der Schmelzementgrenze, die als Tangente an den mesialen und distalen Referenzpunkt konstruiert wurde bis zum Neoapex. Bei mehrwurzeligen Zähnen wurde in der Mitte der Wurzeln gemessen mit koronalem Referenzpunkt analog zu den einwurzeligen Zähnen. Zum Auffinden des apikalen Punktes wurde wiederum eine Tangente an die Neoapices der beiden Wurzeln gelegt und als Referenz die Hälfte der Strecke zwischen den Wurzeln benützt. Bei Oberkiefermolaren konnte die palatinale Wurzel aufgrund von sehr unterschiedlichen Projektionen nicht mit bewertet werden, sondern nur die bukkalen Wurzeln. Von der Gesamtwurzellänge wurde die knöcherne Taschentiefe subtrahiert und anschließend der Quotient aus reduzierter Wurzellänge und Gesamtwurzellänge berechnet. Die Berechnung eines Quotienten war nötig, um einen vergleichbaren Wert zu haben, da die Größe der Röntgenbilder aufgrund des Vorliegens von OPGs und Halbseiten-OPGs nicht immer übereinstimmte. 3.4 Definition von Erfolg und Misserfolg Beurteilt wurden nur Zähne, bei denen eine klinische und röntgenologische Nachuntersuchung nach mindestens sechs Monaten durchgeführt werden konnte (siehe Punkt 2.1). Der kürzeste berücksichtigte Nachuntersuchungsabstand lag demnach bei sechs Monaten, der längste betrug 62,3 Monate (circa 5 Jahre). Als Mittelwert ergab sich ein Beobachtungszeitraum von 18,6 Monaten (circa 1,5 Jahre). Es gab nur die Unterscheidung in Erfolg und Misserfolg. 27

32 Klinischer Erfolg war bei Beschwerdefreiheit und unauffälligem klinischen Befund der Weichgewebe gegeben. Bei klinischen Beschwerden, wie z.b. akute oder chronische Schmerzen, Klopfempfindlichkeit, apikaler Druckschmerz oder anderen Auffälligkeiten, wie erhöhte Lockerung, Pusaustritt, Fistel, Schwellung, wurde der Zahn als Misserfolg eingestuft. Desweiteren wurde die Extraktion eines behandelten Zahnes ebenfalls als Misserfolg gewertet. Die Definition des röntgenologischen Erfolges war die vollständige oder unvollständige knöcherne apikale Heilung, also Stadium 1 oder 2 nach Molven und Rud (siehe Punkt 2.3.1). Insgesamt wurden klinischer und röntgenologischer Befund zusammen betrachtet und nur, wenn sowohl nach klinischen als auch nach röntgenologischen Kriterien ein Erfolg vorlag, wurde der Zahn als Erfolg gewertet. Alle anderen Befunde fielen in die Gruppe der Misserfolge. 3.5 Beispielfälle Die folgenden Abbildungen zeigen drei Beispielfälle mit jeweils präoperativem, direkt postoperativem sowie dem Röntgenbefund bei der Nachuntersuchung und ihre Einordnung als Erfolg bzw. Misserfolg. Abbildung 2 zeigt den Röntgenbefund des Zahnes 35. Der Zahn wurde nach 22 Monaten aufgrund des Röntgen- und klinischen Befundes als Misserfolg eingestuft und wenig später extrahiert. a) b) c) Abb.2: Beispielfall 1: Röntgenbefund des Zahnes 35 a) präoperativ b) direkt postoperativ c) 22 Monate postoperativ 28