zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt und

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1 Vertrag zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Jahr 2010 nach 87a Abs. 3 SGB V gemäß Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom (im Folgenden Beschluss genannt) zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt und der AOK Sachsen-Anhalt, dem BKK-Landesverband Ost, Landesrepräsentanz Sachsen-Anhalt, dem IKK Landesverband Sachsen-Anhalt, der Knappschaft, Regionaldirektion Cottbus, der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Mittel- und Ostdeutschland, handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung sowie den Ersatzkassen - Barmer Ersatzkasse - Techniker Krankenkasse (TK) - Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) - KKH-Allianz (Ersatzkasse) - Gmünder ErsatzKasse (GEK) - HEK Hanseatische Krankenkasse - Hamburg Münchener Krankenkasse - hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek), vertreten durch den Leiter der Landesvertretung Sachsen-Anhalt

2 1 Orientierungswert (1) Der Orientierungswert gem. Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 2. September 2009 in Höhe von 3,5048 Cent findet als landesspezifischer Regelpunktwert gem. 87 Abs. 2e SGB V Anwendung. (2) Die Punktwerte nach Teil D des Beschlusses sind in der Anlage 4 aufgeführt. 2 Regionale Gebührenordnung (1) Die Punktwerte gemäß 1 ergeben zusammen mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für ärztliche Leistungen in seiner jeweils gültigen Fassung die regionale Gebührenordnung (RGO) mit Europreisen für das Jahr (2) Die regionale Gebührenordnung wird durch die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt (KVSA) in geeigneter Weise erstellt und veröffentlicht. 3 Vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (1) Die Berechnung der vorhersehbaren morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr 2010 richtet sich nach 87a Abs. 3, 87c Abs. 4 Satz 5 SGB V und nach Teil B des Beschlusses. Grundlagen für die Berechnung des Behandlungsbedarfs pro Versicherten bilden die jeweils aktuellen Satzarten ARZTRG87c4 und ANZVER87c4 für jede Kasse. Der sich daraus ergebende Behandlungsbedarf wird mit der Versichertenzahl jeder Krankenkasse nach Satzart ANZVER87c4 (aktuelle Versichertenzahl) und dem Regelpunktwert gem. 1 Abs. 1 multipliziert. Der anteilige Behandlungsbedarf der Ärzte in unterversorgten Bereichen wird mit dem Punktwert nach Anlage 4 berechnet. (2) Die Höhen der Behandlungsbedarfe je Versicherten ergeben sich aus den folgenden Anlagen: AOK Sachsen-Anhalt -... BKK-Landesverband Ost, Landesrepräsentanz Sachsen-Anhalt - IKK-Landesverband Sachsen-Anhalt - Knappschaft, Regionaldirektion Cottbus - Landwirtschaftliche Krankenkasse -. Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek) *, handelnd für die nachfolgenden Ersatzkassen in Sachsen-Anhalt: Barmer Ersatzkasse -... Techniker Krankenkasse (TK) -... Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) - KKH-Allianz (Ersatzkasse) -... Gmünder ErsatzKasse (GEK) -... HEK Hanseatische Krankenkasse - Hamburg Münchener Krankenkasse - hkk -... Anlage 1 a Anlage 1 b Anlage 1 c Anlage 1 d Anlage 1 e Anlage 1 f Anlage 1 g Anlage 1 h Anlage 1 i Anlage 1 j Anlage 1 k Anlage 1 l Anlage 1 m 2

3 (3) Die KVSA ermittelt auf der Basis der Anlagen 1 a bis 1 m die Summe des kassenspezifischen Behandlungsbedarfs aller Kassen und teilt diesen den Vertragspartnern mit. (4) Soweit der den jeweiligen Berechnungen zu Grunde liegende kassenspezifische Behandlungsbedarf pro Versicherten des Jahres 2010 in Punkten entsprechend Anlage 1 von der tatsächlich erbrachten sachlich-rechnerisch anerkannten Menge vertragsärztlicher Leistungen pro Versicherten des Jahres 2010 unterschritten wird, ist diese Abweichung bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung des Folgejahres kassenspezifisch zu verrechnen. (5) Für den Fall von Kassenfusionen vereinbaren die Vertragspartner, dass der Behandlungsbedarf für die neu gebildete Krankenkasse auf der Basis des nach Versichertenzahlen gewichteten Behandlungsbedarfs der fusionierten Krankenkassen berechnet wird. Ausgangsbasis ist dabei das jeweilige Quartal des Jahres Nicht vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (1) Die Ermittlung der nicht vorhersehbaren morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erfolgt entsprechend Teil E des Beschlusses. (2) Soweit die im Teil E des Beschlusses aufgeführten Sachverhalte zutreffen, erfolgt eine gesonderte zeitnahe Vergütung durch die Krankenkassen. (3) Ausnahmeereignisse gemäß Teil E Punkt des Beschlusses sind in der Abrechnung nach Maßgabe der KVSA zu kennzeichnen. Die Art der Kennzeichnung wird den Vertragspartnern mitgeteilt. 5 Kostenerstattung (1) Die Anzahl der Versicherten der Krankenkassen, die Kostenerstattung nach 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, wird von der Versichertenmeldung nach der Satzart ANZVER87c4 je Quartal in Abzug gebracht. Die Krankenkassen melden die Versicherten je Quartal nach Krankenversicherten-Nrn., Namen, Vornamen, Geburtsdatum und Wohnanschrift spätestens 2 Monate nach Quartalsende der KVSA. Die Krankenkassen wirken darauf hin, dass diese Versicherten in den betreffenden Quartalen keine Krankenbehandlung als Sachleistung in Anspruch nehmen. Sollte der Versicherte dennoch Sachleistungen in Anspruch nehmen, erfolgt kein Abzug im Rahmen der Versichertenmeldung nach Satzart ANZVER87c4. (2) Die konkrete Umsetzung zu 53 Abs.4 SGB V erfolgt bilateral zwischen der KVSA und der jeweiligen Krankenkasse. 3

4 6 Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (1) Die Krankenkassen vergüten die Leistungen der Anlage 2 außerhalb der vorhersehbaren morbiditätsbedingten Gesamtvergütung an die KVSA entsprechend den Beschlüssen gemäß der Gebührenordnung nach 2 im Jahr 2010 mit dem Orientierungswert gem. 1. (2) Die Krankenkassen vergüten die Leistungen des Mammographiescreenings und des Impfens sowie die Wegepauschalen außerhalb der vorhersehbaren morbiditätsbedingten Gesamtvergütung an die KVSA entsprechend den Protokollnotizen. 7 Regelungen zur Höhe und Anwendung von Orientierungswerten bei festgestellter Unterversorgung (1) Die Vertragspartner bestimmen auf der Grundlage des Teil D des Beschlusses zur wirksamen Steuerung des Niederlassungsverhaltens der Arztgruppen, die der Bedarfsplanung unterliegen, die Festlegung von Zuschlägen auf den Punktwert der Regelversorgung bei Unterversorgung nach definierten Planungsbereichen und Versorgungsmaßen entsprechend den festgelegten Versorgungsgraden gem. der Bedarfsplanungsrichtlinie. Die betreffenden Ärzte erhalten ihre Leistungen mit dem entsprechenden Punktwert nach Anlage 4 vergütet. (2) Im Falle einer drohenden Unterversorgung nach 100 Absatz 1 SGB V erfolgt die Vergütung der Leistungen mit dem Regelpunktwert. (3) Wird für einen Planungsbereich festgestellt, dass keine Unterversorgung mehr herrscht, so werden für alle Ärzte die zum Zeitpunkt der Feststellung der Regelversorgung zugelassen waren, die jeweils zuvor gezahlten Punktwerte der Unterversorgung für weitere 5 Jahre gezahlt. (4) Für arztgruppenübergreifende Kooperationsformen (z. B. arztgruppenübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinische Versorgungszentren, Praxen mit arztgruppenübergreifend angestellten Ärzten) werden die für den jeweiligen Planungsbereich und die betroffene Arztgruppe zutreffenden Punktwerte angewendet. (5) Im Falle einer Tätigkeit auf der Grundlage einer qualitätsbezogenen Sonderbedarfsfeststellung gemäß Abschnitt 7 der Bedarfsplanungs-Richtlinie findet der Punktwert für die Regelversorgung Anwendung. (6) Die Anforderung der durch die Krankenkassen zu zahlenden Differenzbeträge erfolgt quartalsweise mit der Rechnungslegung durch die KVSA entsprechend Anlage 3. 4

5 8 Abschlagszahlungen (1) Auf die vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für das Abrechnungsjahr 2010 nach 3 werden monatliche Abschlagszahlungen geleistet. Die Höhe dieser Zahlungen ergibt sich aus dem folgenden Berechnungsschema: Behandlungsbedarf je Versicherter je Quartal Multipliziert mit* Punktwert gem. 1 Abs. 1 = Behandlungsbedarf je Versicherter je Quartal in Multipliziert mit Quartals-Versichertenzahl (zuletzt ermittelte ANZVER87c4) = Quartalsbezogene vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in Multipliziert mit 30 % = Monatliche Abschlagszahlung in Abzüglich 30 % der Summe der Praxisgebühr (Formblatt 3, Kontenart 995, Vorgänge 020 und 021) des jeweiligen Vorjahresquartals in = Zu zahlende monatliche Abschlagszahlung in * Die Berechnung des Abschlags erfolgt auch für unterversorgte Bereiche auf Basis des Regelpunktwertes. Die davon nicht erfasste Differenz zwischen Regelpunktwert und Punktwert Unterversorgung wird in der quartalsweisen Endabrechnung berücksichtigt. (2) Für die in Anlage 2 und in 6 genannten Leistungen und Leistungsbereiche erfolgen monatliche Abschlagszahlungen von den Krankenkassen entsprechend 30 % der Zahlung des Vorjahresquartals für bereichseigene und bereichsfremde Ärzte. (3) Die in Anlage 2 Ziffern 1 und 2 aufgeführten Verträge werden in der Rechnungslegung einzeln nach Rubriken aufgeführt. (4) Die Zahlungen erfolgen bis zum letzten Arbeitstag des laufenden Monats. (5) Die Abschlagszahlungen sind auf volle Euro-Beträge kaufmännisch zu runden und dem Konto der KVSA gutzuschreiben. (6) Werden die Abschlagszahlungen nicht fristgerecht geleistet, sind die Fälligkeitsbeträge für den Verzugszeitraum mit 5 Prozentpunkten per anno zu verzinsen und an die KVSA zu zahlen. 9 Abrechnung (1) Es erfolgt eine quartalsbezogene Abrechnung getrennt sowohl für bereichseigene als auch für bereichseigene und bereichsfremde Ärzte nach Vorlage der rechnungsbegründenden Unterlagen in Form des Formblattes 3 als Datenlieferung an die von den Kassen zu benennenden Stellen. Darüber hinaus erfolgt die Darstellung der Unterversorgung in Form der Anlage 3 bis zur Berücksichtigung der Unterversorgung im Formblatt 3. Die Kassen erhalten eine Aufstellung der in den unterversorgten Bereichen tätigen Vertragsärzte. (2) Die Zahlung der Punktwerte nach Anlage 4 erfolgt unterjährig quartalsbezogen mit der jeweiligen endgültigen Quartalsabrechnung entsprechend Anlage 3. 5

6 (3) Es erfolgt eine jahresbezogene Endabrechnung gem. 3 Abs. 4 mit der Quartalsabrechnung des IV. Quartals auf der Grundlage der jeweiligen Quartalsabrechnungen entsprechend Formblatt 3. Darüber hinaus erfolgt die Abrechnung der Unterversorgung in Form der Anlage 3 bis zur Berücksichtigung der Unterversorgung im Formblatt 3. (4) Die in Anlage 2 Ziffern 1 und 2 aufgeführten Verträge werden in der Rechnungslegung gem. Abs. 1 und 2 einzeln nach Rubriken aufgeführt. (5) Die Zahlung erfolgt bis zum 10. Arbeitstag nach Eingang der Rechnung entsprechend Abs. 1 bei der jeweiligen Krankenkasse. (6) Regionale Sonderverträge werden entsprechend den Regelungen der Formblatt 3- Richtlinie ausgewiesen. (7) Werden die Zahlungen nicht fristgerecht geleistet, sind die Fälligkeitsbeträge für den Verzugszeitraum mit 5 Prozentpunkten per anno zu verzinsen und an die KVSA zu zahlen. (8) Die von den Vertragsärzten einbehaltenen Zuzahlungen nach 28 Absatz 4 und 32 Abs. 2 SGB V sind von der KVSA mit der Quartalsabrechnung bekannt zu geben. Die Auszahlungsbeträge, die auf die jeweilige Kasse entfallen, werden mit der Quartalsvergütung verrechnet. (9) Die vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung verändert sich nicht durch Gut- oder Lastschriften aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Behandlungsweise. 10 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden oder eine Regelungslücke enthalten, bleibt der Vertrag im Übrigen gültig. Anstelle der unwirksamen bzw. fehlenden Bestimmungen verpflichten sich die Vertragspartner eine solche Ersatzregelung zu vereinbaren, die dem ursprünglichen Regelungsziel möglichst nahe kommt. Sofern diese zwischen den Vertragspartnern nicht zustande kommt, gelten die gesetzlichen Vorschriften. 6

7 Anlage 2 zu 6 Abs. 1 zum Vertrag zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Jahr 2010 nach 87a Abs. 3 SGB V Nachfolgende Leistungen werden entsprechend dem Beschluss außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung basierend auf der Leistungssegmentierung gem. Satzart ARZTRG87c4 vergütet. 1. Vergütungen für Leistungen, die im Rahmen besonderer, nicht für alle Kassen gültiger Verträge vereinbart worden sind (Modellvorhaben gemäß 63, 64 SGB V, Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b SGB V, Verträge über eine besondere ambulante ärztliche Versorgung gemäß 73c SGB V, Vereinbarungen über strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten gemäß 137f-g SGB V und Verträge zur integrierten Versorgung gemäß 140a bis h SGB V), 2. Vergütungen für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen, 3. Belegärztliche (kurativ-stationäre) Leistungen (Leistungen des Kapitels 36, die Gebührenordnungspositionen 13311, und Geburtshilfe), 4. Leistungen des Kapitels 31 sowie die Gebührenordnungspositionen bis sowie 04514, 04515, und 04520, 5. Leistungen der Abschnitte bis 1.7.4, 6. Durchführung von Vakuumstanzbiopsien (34274 EBM), 7. Strahlentherapie, 8. Phototherapeutische Keratektomie, 9. Leistungen der künstlichen Befruchtung, 10. Leistungen der Substitutionstherapie 11. Dialysesachkosten Abschnitt EBM 12. Kostenpauschalen zur Erstattung des besonderen Aufwandes im Rahmen der Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung gemäß 37d SGB V 13. Kostenpauschalen im Zusammenhang mit der Einführung ärztlich angeordneter Hilfeleistungen des Kapitels 40 EBM 14. Leistungen im der Versorgung HIV-Infizierter 15. Diagnostik bei konkreten Verdachtsfällen der Infektion mit der sog. neuen Influenza A/H1N1 (Schweineinfluenza) 16. Kostenpauschalen im Zusammenhang mit der Einführung der Verordnung besonderer Arzneimitteltherapie 7

8 17. Laborleistungen im Zusammenhang mit dem Check up (Nrn bis 32882) 18. Leistungen im Zusammenhang mit der Apheresebehandlung bei isolierter Lp(a)- Erhöhung 19. Für weitere neue Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gilt Teil B Ziffer 3.1 des Beschlusses. 8

9 Anlage 4 zum Vertrag zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Jahr 2010 nach 87a Abs. 3 SGB V Gruppe 1 Gruppe 2 alle Fachgruppen ohne: Radiologen Chirurgen Psychotherapeuten Radiologen Chirurgen Punktwerte Unterversorgung Unterversorgung I [Cent] Unterversorgung II [Cent] 3,8553 4,2058 3,7852 4,0656 Gruppe 3 Psychotherapeuten 3,9779 4,4511 9