Vereinbarung zur Gesamtvergütung 2013 (Verbände der Krankenkassen)

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1 (Verbände Krankenkassen) 1/13 Gesamtvergütung im Jahr 2013 * zwischen Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg () - Körperschaft des öffentlichen Rechts - sowie AOK Nordost - Die Gesundheitskasse (AOK) - Körperschaft des öffentlichen Rechts - (handelnd als Landesverband) den Ersatzkassen - BARMER GEK - Techniker Krankenkasse (TK) - DAK Gesundheit - Kaufmännische Krankenkasse KKH - HEK Hanseatische Krankenkasse - hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband Ersatzkassen e.v. (vdek), vertreten durch die Leiterin vdek-landesvertretung Berlin/Brandenburg dem BKK Landesverband Mitte (BKK) Siebstr Hannover IKK Brandenburg und Berlin (IKK) - Körperschaft des öffentlichen Rechts - (handelnd als Landesverband) Knappschaft Regionaldirektion Cottbus - Körperschaft des öffentlichen Rechts - und Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Krankenkasse, Hoppegarten - Körperschaft des öffentlichen Rechts - (nachfolgend Verbände Krankenkassen genannt) in Fassung vom: gültig ab: * Die Ersatzkassen und die Knappschaft, die IKK Brandenburg und Berlin sowie die haben Klagen gegen die durch das Landesschiedsamt festgesetzte Vereinbarung erhoben. Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung.

2 2/13 (Verbände Krankenkassen) Information 1 Grundlagen Gesamtvergütung (1) Die Ermittlung und Zahlung Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen erfolgt in Anwendung Regelungen dieses Vertrages, zwischen den Verbänden Krankenkassen einzeln o gemeinsam mit auf Landesebene geschlossenen Vereinbarungen sowie nach den für die Vertragspartner maßgeblichen Verträgen Bundesebene. (2) Die Berechnung morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) erfolgt auf Grundlage von 87a SGB V, Beschlüsse und Empfehlungen des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBA) in seiner 30. Sitzung am 15./30. August 2012, des Bewertungsausschusses (BA) in seiner 288. Sitzung am , seiner 295. Sitzung am , seiner 302. Sitzung am 19. März 2013, seiner 304. Sitzung sowie den in diesem Vertrag vereinbarten Normen. (3) Die Vergütung vertragsärztlichen Leistungen erfolgt nach dem Leistungsverzeichnis und den Abrechnungsbestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) bzw. für das Land Brandenburg geltenden EURO-Gebührenordnung und in Anwendung Vergütungsregelungen dieses Vertrages sowie weiterer gültiger Vereinbarungen. (4) Für Leistungen aus Vorquartalen gelten die vertraglichen Vorschriften des Quartals, in dem die Leistungen durchgeführt worden sind. 2 Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (1) Ausgangsbasis für die Ermittlung MGV des Jahres 2013 bildet kassenspezifisch festgelegte Behandlungsbedarf je Versicherten Quartale I/12 bis IV/12 gem. Gesamtvergütung im Jahr 2012 zwischen und den Verbänden Krankenkassen. (2) 1Der Behandlungsbedarf nach Abs. 1 wird im Quartal I/13 gem. Nr. 3 Durchführungsempfehlung des BA zur Finanzierung Leistungen im Zusammenhang mit Aufnahme einer

3 (Verbände Krankenkassen) 3/13 Vergütungsvereinbarung für ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie von Trägern mit dem Methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) um 0,455 Punkte basiswirksam gemint. 2Der Behandlungsbedarf nach Satz 1 wird in den Quartalen I/13 bis IV/13 kassenspezifisch um den auf Leistungen Probatorik (GOP EBM) sowie den auf psychotherapeutische Leistungen aus Abschnitt 35.2 EBM entfallenden Leistungsbedarf je Versicherten und Krankenkasse des entsprechenden Quartales des Jahres 2008 bereinigt; dazu wird Betrag je Versicherten um die in den Vereinbarungen zur Gesamtvergütung Jahre 2010 bis 2012 vereinbarten Steigerungsraten für die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung weiterentwickelt, die für die genannten psychotherapeutischen Leistungen maßgeblich waren; sich aus Bereinigung auf Basis des Jahres 2008 im Vergleich zu einer Bereinigung auf Basis des Jahres 2012 ergebende Differenzbetrag wird dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeführt. 3Der Behandlungsbedarf nach Satz 2 wird in den Quartalen III/13 und IV/13 kassenspezifisch um den auf Leistungen GOP bis EBM, wenn in demselben Behandlungsfall Leistungen des Abschnitts EBM abgerechnet wurden, sowie um den auf Leistungen des Abschnittes EBM und GOP bis EBM entfallenden Leistungsbedarf je Versicherten und Krankenkasse des entsprechenden Quartales des Jahres 2011 bereinigt. 4Der Behandlungsbedarf nach Satz 3 wird kassenspezifisch um den zwischen und den einzelnen Verbänden Krankenkassen vereinbarten versichertenbezogenen Bereinigungsbehandlungsbedarf des jeweiligen Quartales aus I/12 bis IV/12 für Verträge nach 73b, 73c und 140a ff. SGB V gemint und gemäß 87a Abs. 4 Satz 2 SGB V quartalsweise angepasst. (3) 1Die Krankenkassen stellen mit Bezug auf die BA-Beschlüsse aus 288. und 295. Sitzung einen Betrag in Höhe von zur Verfügung: 2 Die Aufteilung des im BA-Beschluss aus 295. Sitzung für das Land Brandenburg resultierenden Betrages in Höhe von ,32 (Teilbetrag aus Satz 1, je Quartal = ,08 ) auf die einzelnen Krankenkassen erfolgt entsprechend Versichertenzahl nach ANZVER87a-Statistik ohne Berücksichtigung Wohnauslän und betreuten Versicherten nach 264 Abs. 2 SGB V im jeweiligen Quartal des Jahres Zur Förung nach 87a Abs. 2 Satz 3 im fachärztlichen Bereich erfolgt eine Anhebung um

4 4/13 (Verbände Krankenkassen) Information und im hausärztlichen Bereich um Die Beträge nach Satz 1 bis 3 werden zu je 25 % auf die einzelnen Quartale des Jahres 2013 aufgeteilt. 5 Die Aufteilung des aus Satz 2 i.v.m. Satz 4 resultierenden Betrages auf die einzelnen Krankenkassen erfolgt entsprechend Versichertenzahl nach ANZVER87a-Statistik im III. Quartal des Jahres Die Beträge nach Satz 1 und 3 i.v.m. Satz 4 werden addiert. 7Die Aufteilung des Betrages auf die einzelnen Krankenkassen erfolgt entsprechend Versichertenzahl nach ANZVER87a-Statistik ohne Berücksichtigung Wohnauslän und betreuten Versicherten nach 264 Abs. 2 SGB V im jeweiligen Quartal des Jahres Zur Ermittlung versichertenbezogener Behandlungsbedarfe werden die kassenspezifischen Beträge nach Satz 5 und Satz 7 durch die Versichertenzahl nach ANZVER87a-Statistik des jeweiligen Quartals des Jahres 2013 und den Punktwert in Höhe von 3,5363 ct geteilt. 9 Zur Förung fachärztlichen Grundversorgung stellen die Krankenkassen in den Quartalen III/13 und IV/13 einen Betrag in Höhe von jeweils ,50 zur Verfügung. 10 Für die Aufteilung des Betrages nach Satz 9 auf die einzelnen Krankenkassen gilt Satz 5 und für die Ermittlung daraus resultierenden kassenspezifischen Behandlungsbedarfe Satz 8 entsprechend. 11 Der kassenspezifische Behandlungsbedarf je Versicherten ergibt sich als Summe des Behandlungsbedarfs nach Abs. 2, Satz 8 und Satz 10; er wird für das IV. Quartal 2013 mit dem Faktor 0,35363 multipliziert. 12 Zur Ermittlung kassenspezifischen Aufsatzwerte und Behandlungsbedarfe wird nach Vertragsabschluss ein Berechnungsmuster abgestimmt. 13 Der Behandlungsbedarf nach Satz 11 wird kassenartenspezifisch vereinbart und kassenspezifisch in Anlage 1 ausgewiesen. (4) Die MGV einer Krankenkasse für die vier Quartale des Jahres 2013 ergibt sich jeweils aus dem Produkt des quartalsbezogenen Behandlungsbedarfs je Versicherten Krankenkasse gem. Abs. 3 und aktuellen Zahl Versicherten Krankenkasse im jeweiligen Quartal gem. BA-Beschluss in seiner 277. Sitzung sowie dem vom EBA in 30. Sitzung am 15./ festgelegten Punktwert in Höhe von 3,5363 ct bzw. entsprechend dem BA-Beschluss 304. Sitzung ab dem in Höhe von 10 ct. (5) 1Der vereinbarte Behandlungsbedarf umfasst bereichseigene und bereichsfremde Leistungen. 2Für das Vorjahresquartal bekannte

5 (Verbände Krankenkassen) 5/13 bestandskräftige Ergebnisse aus Prüfungen nach 106a Abs. 4 SGB V werden dabei berücksichtigt. 3 Erstattungen außerhalb morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (1) 1Folgende Leistungen werden außerhalb MGV nach 2 vergütet: a) belegärztliche Leistungen und Sachkosten gem. EBM sowie die SNR 97200, b) Leistungen des ambulanten Operierens Kapitel 31 EBM sowie die zugehörigen Kostenpauschalen nach Abschnitt EBM, GOP 04514, 04515, 04518, 04520, bis 13431, 40160, 40300, 40750, und EBM sowie GOP 01851, 01854, 01855, 01857, 01904, bis 02302, 02321, 06332, 06351, 06352, 08311, 09351, 09361, 09362, bis 13412, bis 15323, 26310, 26311, bis 26324, 26352, 30600, 30601, bis 34286, 34291, und EBM, c) Präventionsleistungen Abschnitte 1.7.1, und EBM sowie GOP und EBM, d) Leistungen des Hautkrebsscreenings (GOP 01745, 01746, 10343, EBM sowie die damit im Zusammenhang durchgeführten Leistungen aus Abschnitt 19.3 EBM sowie nach GOP EBM), e) Leistungen bei Durchführung von kurativen Vakuumbiopsien (GOP EBM) sowie die zugehörigen Kostenpauschalen für interventionelle Eingriffe nach Abschnitt 40.8 EBM, f) Leistungen Strahlentherapie des Kapitels 25 EBM sowie die zugehörigen Kostenpauschalen nach GOP EBM und Abschnitt EBM, g) Leistungen künstlichen Befruchtung (GOP bis 01512, 02100, 02341, 05310, 05330, 05340, 05341, 05350, 08510, 08530, 08531, bis 08542, bis 08552, 08560, 08561, bis 08574, 11311, 11312, bis 11322, bis 11334, 11351, 11352, 11354, 11360, 11361, bis 11372, 11380, 11390, 11391, 11395, 11396, 11400, 11401, 11403,

6 6/13 (Verbände Krankenkassen) Information 11404, bis 11412, bis 11422, bis 11434, bis 11443, 31272, 31503, 31600, 31608, 31609, 31822, 32354, 32356, 32357, 32575, 32576, 32614, 32618, 32660, 32781, 33043, 33044, 33090, 36272, und EBM), h) Leistungen Substitutionsbehandlung nach Abschnitt 1.8 EBM, i) Leistungen Apheresebehandlung bei isolierter Lp(a)-Erhöhung nach GOP EBM sowie die diesbezüglichen Sachkosten, j) Leistungen spezialisierten Versorgung HIV-infizierter Patienten nach Abschnitt EBM, k) Leistungen Balneophototherapie (GOP EBM), l) Leistungen im Rahmen Empfängnisregelung (GOP EBM), m) Leistungen des Abschnitts EBM, n) Leistungen zur Verordnung Palliativversorgung (GOP 01425, EBM), o) Kostenpauschalen für ärztlich angeordnete Hilfeleistungen (GOP 40870, EBM), p) Leistungen Probatorik (GOP EBM) sowie psychotherapeutische Leistungen aus Abschnitt 35.2 EBM, q) Leistungen neuropsychologischen Therapie (GOP bis 30935), r) Leistungen HIV-Resistenzprüfung (GOP 32821, 32822), s) ab dem Leistungen GOP bis EBM bzw. ab GOP 04000, 04010, und 04230, wenn in demselben Behandlungsfall Leistungen des Abschnitts EBM abgerechnet werden, sowie Leistungen des Abschnittes EBM und GOP bis EBM, t) Leistungen aus Sonverträgen mit, soweit darin eine Vergütung außerhalb pauschalierten bzw. morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vereinbart ist. 2Die in Satz 1 Buchstabe a) bis s) genannten Leistungen werden mit dem in 2 Abs. 4 genannten Punktwert vergütet, Kostenpauschalen mit den in EURO-Gebührenordnung ausgewiesenen Beträgen und das Vorhalten des belegärztlichen Bereitschaftsdienstes (SNR 97200) je Patient und Pflegetag mit einem Betrag von 3,10. (2) Dialysesachkosten werden außerhalb MGV nach 2 nach Maßgabe Regelungen des EBM erstattet.

7 (Verbände Krankenkassen) 7/13 (3) Die in Vergütungsvereinbarung für ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus in vertragsärztlichen Versorgung gemäß 87 Abs. 2a SGB V genannten Leistungen nach den GOP bis werden von den Krankenkassen mit dem Punktwert gemäß 2 Abs. 4 und die Kostenpauschalen nach den GOP und mit den in vorgenannten Vergütungsvereinbarung ausgewiesenen Beträgen außerhalb MGV nach 2 vergütet. (4) Wegepauschalen werden außerhalb MGV nach 2 von den Krankenkassen wie folgt vergütet: Radius Tag (7 Uhr bis 19 Uhr) unter 2 km 3,54 6,77 2 km bis 5 km 6,77 10,41 über 5 km bis 10 9,79 13,95 km über 10 km bis 15 13,53 18,74 km über 15 km bis 20 18,00 23,00 km über 20 km bis 25 23,00 28,00 km über 25 km bis 30 28,00 33,00 km über 30 km bis 35 33,00 38,00 km über 35 km 38,00 43,00 Nacht (19 Uhr bis 7 Uhr) bzw. an Samstagen, Sonntagen und Feiertagen

8 8/13 (Verbände Krankenkassen) Information 4 Überbezirkliche Durchführung vertragsärztlichen Versorgung 1Leistungen, die von Vertragsärzten aus anen KV-Bereichen durchgeführt werden, vergüten die Krankenkassen mit den Preisen, die in Kassenärztlichen Vereinigung dieses Vertragsarztes gelten. 2Gelten in Kassenärztlichen Vereinigung, en Mitglied Vertragsarzt ist, und in Kassenärztlichen Vereinigung, in Versicherte seinen Wohnsitz hat, unterschiedliche Preise nach jeweiligen regionalen EURO-Gebührenordnung, so kommt es zu entsprechenden Verrechnungen zwischen betroffenen Krankenkasse und Kassenärztlichen Vereinigung, in welcher Versicherte seinen Wohnsitz hat. 3Leistungen aus Sonvereinbarungen aner KV-Bereiche gem. Nr Richtlinie KBV zum Fremdkassenzahlungsausgleich und gem. Anlage 17 BMV-Ä werden außerhalb MGV nach 2 nach Maßgabe Anforung vergütet. 4 Für Leistungen aus anen Sonvereinbarungen gilt Satz 3 unter Voraussetzung, dass die jeweilige Krankenkasse o zuständige Verband Krankenkasse Vergütung Leistungen dieser Sonvereinbarung zugestimmt hat. 5 Verrechnung von Zahlungen mit Gesamtvergütung (1) 1Die von den Vertragsärzten einbehaltenen Zuzahlungen gem. 32 Abs. 2 SGB V sind von in Quartalsabrechnung zu berücksichtigen. 2 Die Zuzahlungsbeträge werden mit MGV nach 2 je Quartal verrechnet. (2) 1Die von den Krankenkassen gezahlten Erstattungsbeträge nach 13 Abs. 2 SGB V o 53 Abs. 4 SGB V für die Versorgung ihrer Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen werden höchstens in Höhe Vergütung, welche die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte, mit MGV verrechnet, soweit Versicherte nicht bereits im Jahr 2008 das Kostenerstattungsverfahren gewählt hat. 2 Über die Verfahrensweise verständigen sich die und die jeweilige Krankenkasse einvernehmlich. 3 Einseitige Verrechnungen seitens Krankenkassen sind nicht zulässig.

9 (Verbände Krankenkassen) 9/13 6 Zahlung Gesamtvergütung (1) 1Nach Aufforung durch die zahlen die Krankenkassen monatliche Abschlagszahlungen auf die Gesamtvergütung in Höhe von 30,6 % Vergütung des Vorjahresquartals für Leistungen innerhalb MGV und 30 % Vergütung des Vorjahresquartals für Leistungen außerhalb MGV unter Berücksichtigung gem. 2 Abs. 4 gemeldeten Versichertenzahl des letztverfügbaren Vorquartals. 2Die Abschlagszahlungen müssen bis zum 1. des Folgemonats bei eingegangen sein. (2) 1Die Restzahlung Vergütung eines Quartals gem. 2 - auf Basis Versichertenzahlen gemäß 2 Abs. 4 - und im Formblatt 3 (bereichseigene und bereichsfremde Ärzte) ausgewiesenen Zahlungsanforung für Erstattungen außerhalb MGV nach 3 erfolgt innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang dieses Formblattes. 2Das Formblatt 3 und seine Anlagen einschließlich KT-Viewer gelten als rechnungsbegründende Unterlagen. Sind die rechnungsbegründenden Unterlagen in Teilen fehlerhaft, kann die Zahlung nicht vollständig verweigert werden. 3 Ein Einbehalt eines Rechnungsbetrages ist bei fehlerhafter Rechnungsstellung nur bis zur Höhe des fehlerhaften Betrages zulässig. 4 Kürzungen sind gegenüber KV Bandenburg schriftlich zu erklären und zu begründen. (3) 1Die Abschlags- bzw. Restzahlungen gelten als fristgerecht geleistet, wenn sie zu dem in Abs. 1 Satz 2 genannten Fälligkeitstermin bzw. innerhalb in Abs. 2 genannten Frist durch Wertstellung gutgeschrieben sind. 2 Fällt 1. des Monats auf einen Samstag, Sonn- o Feiertag, so ist darauffolgende Arbeitstag Fälligkeitstermin. 3Erfüllt eine Krankenkasse ihre Zahlungsverpflichtungen gegenüber nicht fristgerecht, sind von dieser Krankenkasse Verzugszinsen in Höhe von 2 % über dem Basiszinssatz zu leisten. (4) Leistungen außerhalb morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gem. 3 werden im Formblatt 3 auf Ebene 6 ausgewiesen.

10 10/13 (Verbände Krankenkassen) Information 6a Vorbehaltsklausel 1Für den Fall, dass (Erweiterte) Bewertungsausschuss über die hier zu Grunde gelegten Beschlüsse bzw. en Regelungsinhalte insbesone wegen diesbezüglicher behördlicher o gerichtlicher Entscheidungen (neu) zu beschließen hat, erfolgt die Festlegung MGV, einschließlich EGV sowie Sachkosten unter dem Vorbehalt, dass auch die neue Beschlussfassung dieselbe Festlegung ergibt. 2 Änt sich durch die neue Beschlussfassung die Festlegung dieser Leistungen für 2013, so ist diese neue Festlegung anzuwenden. 3Zu erforlichen Korrekturen o Verrechnungen in Folgezeiträumen bei Festlegung Leistungen gemäß Satz 1 verständigen sich die Vertragspartner umgehend. 4 Die Neufestlegung findet nach Maßgabe des im jeweiligen Beschluss genannten Vereinbarungszeitraums Anwendung. 7 Nicht vorhersehbarer Behandlungsbedarf Eine Bestimmung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs erfolgt nach Maßgabe Empfehlung des entsprechenden BA-Beschlusses in 288. Sitzung. 8 Salvatorische Klausel 1Sollten Bestimmungen dieses Vertrages ganz o teilweise nicht rechtswirksam sein o werden, wird dadurch die Geltung übrigen Bestimmungen nicht berührt. 2 An die Stelle unwirksamen o undurchführbaren Bestimmungen sollen Regelungen treten, die dem Willen Vertragspartner sowie dem Sinn und Zweck Vereinbarung entsprechen.

11 (Verbände Krankenkassen) 11/13 9 Laufzeit des Vertrages 1Dieser Vertrag gilt für die Zeit vom 1. Januar 2013 bis zum 31. Dezember Sollten für die Laufzeit dieses Vertrages die vertragsärztliche Versorgung betreffende Gesetze, Verträge, (E)BA- Beschlüsse o Durchführungsempfehlungen in Kraft treten, verhandeln die Vertragspartner unverzüglich über die Anpassung dieser Vereinbarung.

12 12/13 (Verbände Krankenkassen) Information Protokollnotizen zur Gesamtvergütung im Jahr 2013 zwischen und den Verbänden Krankenkassen zu 2 Abs. 3 Satz 3 1Sofern durch das BSG o durch das für die Parteien zuständige LSG rechtskräftig entschieden wird, dass die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für das Jahr 2013 einer Kassenärztlichen Vereinigung gemäß 87a Abs. 3 bzw. Abs. 4 SGB V zum Ausgleich Morbidität basiswirksam dem Grunde nach angepasst werden kann, wird Behandlungsbedarf nach 2 Abs. 3 angepasst. 2 Über das Maß Anpassung, das dabei zu verwendende Berechnungsmodell und den Zeitpunkt des Wirksamwerdens ist dann zu verhandeln. 3 Bei Anpassung ist ein Betrag von 12,0 Mio. zu berücksichtigen. zu 2 Abs Für die ab dem neu gegründeten Krankenkassen und Krankenkassen, für welche in einzelnen o mehreren Quartalen des Jahres 2012 kein Behandlungsbedarf zu verzeichnen ist, wird wegen fehlenden Ausgangsbasis durchschnittliche Behandlungsbedarf für das Jahr 2013 aller unter diesen Vertrag fallenden Krankenkassen zur Ermittlung kassenspezifischen MGV herangezogen. 2. Fusionieren Krankenkassen, wird zur Ermittlung MGV nach 2 notwendige Behandlungsbedarf als gewichteter arithmetischer Mittelwert quartalsbezogenen Behandlungsbedarfe fusionierenden Krankenkassen in den Vergleichsquartalen des Jahres 2012 unter Ansatz jeweiligen quartalsbezogenen Versichertenzahlen in diesen vier Quartalen im Bereich gebildet und entsprechend den Regelungen dieses Vertrages weiterentwickelt.

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