Anamnesebogen Haaranalyse

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Cornelius Beckenbauer
vor 6 Jahren
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1 Anamnesebogen Haaranalyse Bitte füllen Sie den Fragebogen in Druckbuchstaben, deutlich lesbar aus und schicken ihn mir dann per Post, oder Messenger zu. Tierhalter Name: Vorname: Straße: PLZ, Wohnort: Telefon: Patient Name: Tierart:: Hund Katze Pferd Geb.- Datum: Rasse: Geschlecht: männlich kastriert Datum Kastration: weiblich unkastriert Letzte Läufigkeit: Kastrationschip Abstand der Läufigkeiten: Scheinträchtigkeit: ja nein Letzter Wurf/Anzahl Welpen: Fellfarbe: Gewicht: Seit wann ist das Tier bei Ihnen? Herkunft des Tieres: Tierschutz Ausland Tierheim Züchter Privat Veränderungen in der Lebenssituation (Besitzerwechsel, Umzug, Todesfall, Unfall...)?

2 Impfung: (Datum und Art der letzten Impfung): Entwurmung: (Datum und Entwurmungsmittel): Zecken-/Flohprophylaxe, Milbenmittel: (Datum und Mittel): Aktuelles Hauptproblem (Diagnose Tierarzt/Tierheilpraktiker) Seit wann? Welche Symptome treten auf?: Gibt es aktuelle Röntgenbilder, Blutuntersuchungen, Ultraschalluntersuchungen? Bisherige Erkrankungen: Bisherige Operationen: Liegen Infektionserkrankungen vor? (Borreliose, Ehrlichiose, Anaplasmose, Leishmaniose, Babesiose, Toxoplasmose oder ähnliches?)

3 Welche Medikamente bekam Ihr Tier in den letzten 6 Monaten? Bekommt Ihr Tier sonstige Präparate? (Bachblüten, Homöopathische Mittel, Kräuter, Schüsslersalze) Aktuelle Fütterung (Trockenfutter, Nassfutter, B.A.R.F, Mineralstoffe, Vitamine, Öle, weitere Zusätze?) Wie oft wird ihr Tier am Tag gefüttert? Fressverhalten Trinkverhalten Harnabsatz verfressen trinkt viel normal gut trinkt wenig sehr oft langsam kleine Mengen kleine Mengen wählerisch große Mengen große Mengen frisst Abartiges (Kot, Erde) blutig frisst oft Gras Kotabsatz normal, fest eher weich eher weich mit Schleim vermehrt mit Blut Blähungen oft Durchfall Erbrechen häufig unverdautes Futter unverdautes Futter gelb morgens nachts nach dem Fressen nach dem Trinken

4 Fell / Haut trocken Juckreiz allgemein Ekzeme rot schuppig Juckreiz an best. Stellen Ekzeme trocken leicht fettig Ekzeme nässend riecht unangenehm Haarausfall allgemein Haarausfall an best. Stellen Ekzeme, wo Allergie bekannt - Welche? Sonstige Anmerkungen

5 Datenschutzerklärung für Kunden der Name, Vorname Einwilligung zur Datenerhebung, -verarbeitung und nutzung Ich bin damit einverstanden, dass die Tiernaturheilkunde Wardecki. meine Personalien (Name, Anschrift, Telefonnummer, -Adresse, oder vergleichbare Daten) zur Anlage einer Kundendatei und zur Rechnungsstellung erhebt und speichert. Alle erhobenen Daten und Fotos meines Tieres / meiner Tiere dienen ausschließlich zur Anlage einer Kundendatei und zu Beratungs- und Behandlungszwecken. Die vorstehende Einwilligungserklärung ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden. Datum, Ort Unterschrift Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung für die Kommunikation über WhatsApp Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten (z.b. Name, Telefonnummer, -Adresse, Anschrift, Kundennummer) zur Kommunikation bezüglich Benachrichtigungen oder Vorbereitung von Terminen und Rückinformationen bei Behandlungen unter Nutzung des Instant-Messaging-Dienstes WhatsApp der WhatsApp, Inc., 1601 Willow Road, Menlo Park, California 94025, USA, verarbeitet. Mir ist bewusst, dass WhatsApp, Inc. personenbezogene Daten (insbesondere Metadaten der Kommunikation) erhält, die auch auf Servern in Staaten außerhalb der EU (z.b. USA) verarbeitet werden. Diese Daten gibt WhatsApp an andere Unternehmen innerhalb und außerhalb der Facebook-Unternehmensgruppe weiter. Weitere Informationen enthält die Datenschutzrichtlinie von WhatsApp zu finden unter hat weder genaue Kenntnis noch Einfluss auf die Datenverarbeitung durch die WhatsApp, Inc. Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen kann, indem ich postalisch an Wildenrather Str. 16, Wegberg oder per ; meinen Widerruf gegen die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten mitteile. Datum, Ort Unterschrift

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