WGKK-Ratgeber 2012 Ihre Gebietskrankenkasse im Überblick

Transkript

1 WGKK-Ratgeber 2012 Ihre Gebietskrankenkasse im Überblick

2 IMPRESSUM Herausgeber & Druck: Wiener Gebietskrankenkasse Wienerbergstraße Wien Redaktion & Gestaltung: Öffentlichkeitsarbeit Stand: Jänner Auflage 2012 Nachdruck oder Vervielfältigung nur mit ausdrücklicher Zustimmung der Wiener Gebietskrankenkasse gestattet. Satz- und Druckfehler vorbehalten. Bildquellen: Bilderbox, Matton Images und WGKK. 2

3 VORWORT Liebe Leserinnen und Leser! Das österreichische System der sozialen Sicherheit ist für viele Menschen bereits zu einer Selbstverständlichkeit geworden: Immerhin sind 98 Prozent unserer Bevölkerung durch die soziale Krankenversicherung geschützt. Ihre solidarische Ausrichtung verhindert, dass Krankheit für den Einzelnen zur Kostenfalle wird. Dies ist in vielen Staaten der Fall, in denen das Gesundheitssystem privatisiert ist. Leider ist den sozialen Krankenversicherungen, so auch der Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK), durch die Veränderung äußerer Rahmenbedingungen in den letzten Jahren viel Geld entzogen worden. Wie auch in den Medien oft berichtet wird, sind die Kassen dadurch unverschuldet in eine finanzielle Schieflage geraten. Für Sie als Versicherte hat dies jedoch keine Auswirkungen: Sie können weiterhin wie gewohnt jene Leistungen in Anspruch nehmen, die Sie für Ihre Gesundheit brauchen. Die WGKK betreut als größter Krankenversicherungsträger Österreichs mehr als 1,1 Millionen Versicherte und rund Angehörige. Mit ihren umfangreichen Gesundheitseinrichtungen und Außenstellen leistet sie weiterhin verlässlich einen wichtigen Beitrag zur Gesundheitsversorgung der Wiener Bevölkerung. Mit der vorliegenden Broschüre möchten wir Ihnen einen Leitfaden über den Leistungs- und Beitragsbereich in die Hand geben. Wir haben uns zum Ziel gesetzt, durch verstärkte Information, Versichertennähe und Kundenorientierung Ihr Partner in Sachen Gesundheit zu sein. Mit freundlichen Grüßen Ing. Mag. Erich Sulzbacher Generaldirektor Mag. a Ingrid Reischl Obfrau 3

4 INHALTSÜBERSICHT Vorwort 3 Leistungsüberblick VORSORGE 7 Gesundheitsförderung und Prävention 7 Vorsorgeuntersuchung 14 Jugendlichenuntersuchung 15 Zeckenschutzimpfung 15 MITVERSICHERUNG 16 Beitragsfreie Mitversicherung 16 Beitragspflichtige Mitversicherung 26 e-card für mitversicherte Angehörige 28 KRANKHEIT 29 Ärztliche Hilfe 29 Wahlärztinnen/Wahlärzte 32 Psychotherapie 34 Heilmittel (Medikamente) 35 Generika 38 Befreiung von der Rezeptgebühr 40 Heilbehelfe und Hilfsmittel 41 Medizinische Maßnahmen der Rehabilitation 44 Anstaltspflege (Spital) 45 Medizinische Hauskrankenpflege 48 Transportkosten 49 Krankengeld 53 Ärztliche Betreuung im Urlaub 56 MUTTERSCHAFT 61 Mutterschaftsleistungen (Versicherungsfall der Mutterschaft) 61 Wochengeld 62 Kinderbetreuungsgeld 64 Mutter-Kind-Pass 66 ZÄHNE 67 Zahnbehandlung 67 Zahnersatz und Kieferregulierung 67 4

5 INHALTSÜBERSICHT BEITRÄGE 70 Beitragssätze der Sozialversicherung 70 Sozialversicherungsbeitrag ist nicht gleich Krankenkassenbeitrag 70 Wie hoch ist Ihr Krankenversicherungsbeitrag? 71 Höchstbeitragsgrundlagen 71 Geringfügigkeitsgrenzen 71 FREIWILLIGE VERSICHERUNG 74 Selbstversicherung bei geringfügiger Beschäftigung 74 Selbstversicherung in der Krankenversicherung 76 INFORMATION UND SERVICE 80 Ombudsmann 80 Website 81 Versicherten-/Allspartenservice 83 Versichertendatenauszug 83 e-card 84 Wofür wird Ihr Krankenversicherungsbeitrag verwendet? 85 Versichertenstand 86 Leistungsinformation (LIVE) 87 WGKK-Veranstaltungen 88 WGKK-Broschürenservice ANHANG 91 Anhang A ZENTRALE/AUSSENSTELLEN 92 Anhang B GESUNDHEITSZENTREN 95 ZAHNGESUNDHEITSZENTREN 96 HANUSCH-KRANKENHAUS 97 Anhang C STICHWORTVERZEICHNIS 98 5

6 LEISTUNGSÜBERBLICK VORSORGE Jugendlichenuntersuchung Vorsorgeuntersuchung Neu Zeckenschutzimpfung KRANKHEIT Ärztliche Hilfe Psychotherapie Heilmittel (Medikamente) Heilbehelfe und Hilfsmittel Medizinische Maßnahmen der Rehabilitation Anstaltspflege (Spital) Medizinische Hauskrankenpflege Reise- und Transportkosten Krankengeld Ärztliche Betreuung im Urlaub (In- und Ausland) MUTTERSCHAFT Mutterschaftsleistungen (Versicherungsfall d. Mutterschaft/Sachleistungen) Wochengeld Mutter-Kind-Pass ZÄHNE Zahnbehandlung Zahnersatz und Kieferregulierung 6

7 VORSORGE Gesundheitsförderung und Prävention Betriebliche Gesundheitsförderung Die WGKK bietet Unterstützung und Beratung bei der Umsetzung von Gesundheitsförderung in Betrieben. Ziel der betrieblichen Gesundheitsförderung ist es, das körperliche, seelische und soziale Wohlbefinden der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu erhalten und mit allen geeigneten Mitteln zu stärken. 1 Nähere Informationen zur betrieblichen Gesundheitsförderung: Telefon: Website: => Vorsorge => Betriebliche Gesundheitsförderung (BGF) gesundheitsfoerderung@wgkk.at Service Stelle Schule der WGKK Die Service Stelle Schule der WGKK ist eine Anlaufund Kontaktstelle für Schulen, die Unterstützung bei gesundheitsförderlichen Aktivitäten auf Schulebene benötigen. Schulen werden bei der Planung und Durchführung beraten und begleitet und können zudem Informationsmaterialien sowie diverse Tools anfordern, um eine maßgeschneiderte und individuelle Gesundheitslösung zu erarbeiten. Daneben bietet die WGKK verschiedene Workshops, unter anderem zum Thema Ernährung, in Schulen an. Darüber hinaus ist die WGKK eine der Trägerinstitutionen des Wiener Netzwerks Gesundheitsfördernde Schulen. Nähere Informationen zur Servicestelle Schule: Telefon: Website: => Vorsorge => Servicestelle Schule schule@wgkk.at 7

8 VORSORGE 1 Zahngesundheitsförderung an Wiener Kindergärten und Volksschulen Ziel des gemeinsam von der WGKK, den Wiener Krankenversicherungsträgern und der Wiener Gesundheitsförderung GmbH finanzierten Projektes zur Zahngesundheitsförderung an Wiener Kindergärten und Volksschulen ist es, bei Kindern, Eltern und Betreuungspersonen das Bewusstsein für die Bedeutung gesunder Zähne zu fördern und damit zu einer Verbesserung der Zahngesundheit der Wiener Kinder beizutragen. Das Projekt besteht aus einem zahnmedizinischen und einem zahnpädagogischen Teil. Ersterer umfasst eine zahnmedizinische Untersuchung zwecks Erhebung des Kariesbefalles und der Feststellung etwaiger kieferorthopädischer Auffälligkeiten. Der pädagogische Teil beinhaltet vor allem das Erlernen einer effektiven Mundhygiene mit Hilfe geschulter Zahngesundheitserzieherinnen/-erzieher in Form von Gruppenprophylaxe (gemeinsames Zähneputzen). Darüber hinaus wurde das Zahntheater Im Mund geht s rund entwickelt, das den Kindern mit spielerischen Mitteln die Grundregeln der Mundhygiene näherbringt. Nähere Informationen zur Zahngesundheitsförderung: Telefon: Website: => Vorsorge => Servicestelle Schule => Zahngesundheitsförderung 8

9 VORSORGE Raucherentwöhnung Die WGKK bietet unterschiedliche Möglichkeiten zur Raucherentwöhnung an. Das Rauchertelefon: Motivation für Menschen, die sich für Raucherentwöhnung interessieren oder rauchfrei bleiben möchten unter Anrufende erhalten Informationen zum Thema Tabakentwöhnung sowie Unterstützung bei der konkreten Planung und Das Rauchertelefon Wollen Sie aufhören? Rufen Sie an! Ihre Unterstützung beim Rauchstopp Umsetzung des Rauchstopps. Hier bekommen aber auch tabakentwöhnte Personen die Möglichkeit, Rückfällen durch eine Nachbetreuung vorzubeugen. Raucherberatungsstellen bieten in allen vier Gesundheitszentren der WGKK (Adressen siehe Anhang B) nach Voranmeldung Einzelberatung oder Gruppentherapien an. In erster Linie wird die Nikotinabstinenz und in zweiter Linie die Reduktion des Tabakkonsums angestrebt. 1 Stationäre Rauchertherapie Starken Raucherinnen und Rauchern wird eine stationäre Therapie zur Tabakentwöhnung mit entsprechender Nachbetreuung angeboten. Rauchertelefon, österreichweit zum Ortstarif Telefon: Website: WGKK-Raucherberatung (Adressen siehe Anhang B): Gesundheitszentrum Wien-Mitte Gesundheitszentrum Wien-Mariahilf Gesundheitszentrum Wien-Süd Gesundheitszentrum Wien-Nord Website: => Vorsorge => Raucherentwöhnung 9

10 VORSORGE 1 Ernährungsberatung In den Gesundheitszentren und im Hanusch-Krankenhaus der WGKK werden Ernährungs- und Diätberatungen angeboten. Mit einer entsprechenden Zuweisung Ihrer/Ihres betreuenden Ärztin/Arztes können Sie an Einzelberatungen oder Gruppenschulungen teilnehmen. Informationen und Hilfestellungen gibt es bei generellen Fragen rund um gesunde Ernährung wie auch bei Übergewicht und Adipositas oder unterschiedlichsten Krankheitsbildern, bei denen Ernährung ein zentraler Punkt ist. Nähere Informationen zur Ernährungsberatung: Website: => Vorsorge => Ernährungsberatung Therapie Aktiv Diabetes im Griff DIABETES Therapie Aktiv Diabetes im IM GRIFF Griff ist ein Langzeitbetreuungsprogramm für Patientinnen/Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ins mellitus Leben gerufen. Mit Therapie Aktiv Diabetes im Griff wurde ein Information für Typ-2-Diabetiker Behandlungsprogramm für Patienten mit Diabetes Typ 2 ( Zuckerkrankheit ). Hotline: (+43 1) therapie-aktiv@wgkk.sozvers.at Web: Es soll Typ-2-Diabetikerinnen/ Diabetikern zu einer intensiveren Betreuung durch die Ärztin/den Arzt und zu mehr Wissen über die Krankheit verhelfen. Gemeinsam mit der Ärztin/ dem Arzt werden sinnvolle und erreichbare Therapieziele festgelegt, die bei den regelmäßigen IMPRESSUM: 1. Auflage 2007 Verantwortlich für den Inhalt: STGKK & WGKK Untersuchungen geprüft, verändert und aktualisiert werden. Weiters besteht die Möglichkeit, an Schulungen in Kleingruppen teilzunehmen. Dadurch sollen die Behandlung optimiert und Begleit- und Folgeerkrankungen hinausgezögert oder verhindert werden. Was ist Diabetes mellitus? Die Wörter Diabetes mellitus bedeuten vermehrte Ausscheidung von zuckerhaltigem Urin wörtlich: honigsüßer Durchfluss. Diabetes mellitus, bekannt als Zuckerkrankheit, ist eine chronische Stoffwechselerkrankung, gekennzeichnet durch dauernde Erhöhung der Blutzuckerkonzentration. Der erhöhte Blutzuckerspiegel kann durch Insulinmangel und/oder durch die verminderte Wirksamkeit des vorhandenen Insulins (= Insulinresistenz) verursacht werden. Folgeerkrankungen Folgeerkrankungen sind die Folge ständiger oder wiederkehrender hoher Blutzuckerwerte. Diese Spätkomplikationen bedeuten Veränderungen an den Blutgefäßen und Nerven. Sie treten nicht zwangsläufig auf und können heutzutage durch eine gute ärztliche Therapie, die kompetente Begleitung durch Diabetesberater, sowie Ihre aktive Mitarbeit weitgehend vermieden werden. Wodurch können Spätkomplikationen auftreten? hoher Blutdruck Übergewicht Bewegungsmangel erhöhte Blutfette (Cholesterin und Triglyceride) Rauchen Blutgerinnungsstörungen etc. Welche Folgeerkrankungen gibt es? Allgemein kann gesagt werden, dass sowohl die großen und kleinen Gefäße (Makro- und Mikroangiopathie) als auch das Nervensystem (Neuropathie) geschädigt werden können. Gefährdete Organe/Körperteile sind dabei das Herz, das Gehirn, die Beine, die Augen, die Nieren und die Nerven. Nähere Informationen zu Therapie Aktiv : Telefon: Website: => Vorsorge => Therapie Aktiv Diabetes im Griff therapie-aktiv@wgkk.at 10

11 WIENER PROGRAMM FÜR FRAUENGESUNDHEIT VORSORGE Brustkrebsfrüherkennung: Projekt Ich schau auf mich! Wussten Sie, dass Brustkrebs die häufigste Krebserkrankung bei Frauen ist? Jede achte Frau ist im Laufe ihres Lebens davon betroffen. Die Wahrscheinlichkeit, FolderEND :00 Uhr Seite 1 an Brustkrebs zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter. Drei auf mich! Ich schau 5 wichtige Minuten Viertel aller Frauen mit Brustkrebs Brustkrebsfür Ihre Gesundheit mit Mammographie-Screening. Früherkennung für Frauen zwischen Jahren sind über 50 Jahre alt. Grundsätz- im 15., 16., 17. Wiener Bezirk lich gilt: Je früher I look at myself! die Erkrankung Kendime dikkat festgestellt wird, ediyorum! desto besser ist Pazim na sebe! die Chance auf Heilung. Was können SIE aktiv dagegen tun? Das wichtigste Untersuchungsverfahren zur Erkennung von Brustkrebs ist die Mammographie. Mammographie bedeutet Röntgenuntersuchung der Brust. Ziel ist es, möglichst früh erste Anzeichen von Brustkrebs zu entdecken, lange bevor er tastbar ist oder andere Symptome auftreten. Gehen Sie zur Früherkennung! Beim Wiener Pilotprojekt Mammographie-Screening werden alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren, aus dem 15., 16. oder 17. Bezirk, im Rahmen eines qualitätsgesicherten Programms (Screening) regelmäßig im Abstand von zwei Jahren zu einer kostenfreien Mammographie eingeladen. Mit diesem persönlichen Einladungsschreiben kann die Mammographie direkt, ohne Überweisung, in Anspruch genommen werden. Aufgrund vieler wertvoller Erfahrungen und guter Ergebnisse des Projekts wird aktuell an der Umsetzung des Nationalen Brustkrebs-Früherkennungs-Programm gearbeitet. Damit kann eine qualitätsgesicherte Brustkrebs-Früherkennung bundesweit angeboten werden. 1 Nähere Informationen zur Brustkrebs-Früherkennung: Telefon: Website: ich-schau-auf-mich@wgkk.at 11

12 VORSORGE 1 Brustkrebsfrüherkennung: Nationales Brustkrebs-Früherkennungs-Programm Mit einem flächendeckenden systematischen Einladesystem und mit neuen Qualitätsstandards werden ab Frühjahr 2013 Frauen im Alter zwischen 45 und 69 Jahren zu einer Früherkennung eingeladen. Das Nationale Brustkrebs-Früherkennungs-Programm bringt viele Vorteile für die Frauen: Alle Frauen mit Wohnsitz in Österreich zwischen 45 und 69 Jahren werden alle zwei Jahre mit einem persönlichen Schreiben zu einer Mammographie- Untersuchung eingeladen und daran erinnert. Frauen brauchen keine Überweisung durch eine Ärztin/einen Arzt und können direkt mit der Einladung eine Mammographie in Anspruch nehmen. Der Einladung wird eine Liste von Radiologinnen/Radiologen in der näheren Umgebung beiliegen, die höchste Qualitätskriterien erfüllen. Die/der von der Frau ausgewählte Radiologin/ Radiologe führt die Untersuchung durch. Die Mammographie wird nach dem Vier-Augen-Prinzip von zwei Radiologinnen/Radiologen befundet. Das erhöht die Erkennungsrate. Bei Frauen mit dichtem Brustgewebe wird zur Absicherung des Befundes zusätzlich eine Ultraschalluntersuchung der Brust durchgeführt. Wichtig: Frauen ab 40 und über 70 Jahren können auf Wunsch eingeladen werden und kostenlos eine Untersuchung in Anspruch nehmen. Die strengeren Qualitätsvorgaben gelten zukünftig in ganz Österreich für alle Mammographien. Gehen Sie zur Früherkennung! Derzeit besteht die Möglichkeit im Rahmen der kostenlosen Vorsorgeuntersuchung bei Radiologinnen/ Radiologen eine Mammographie machen zu lassen. Nähere Informationen zum Nationalen Brustkrebs- Früherkennungs-Programm: Telefon: Folder: DB/817339_BKF-Folder.pdf 12

13 VORSORGE BEWEGT GESUND Lebensstilerkrankungen sind auf dem Vormarsch. Neben falscher Ernährung ist es vor allem die Bewegungsarmut, die Menschen erst dick, dann krank macht. Die WGKK, Fit für Österreich (eine Initiative des Sportministeriums, Österreichischer Bundes-Sportorganisation [BSO] und den Sport-Dachverbänden ASKÖ, ASVÖ und SPORTUNION), die Ärztekammer für Wien und die Wiener Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin haben daher BEWEGT GESUND Das Rezept zur aktiven Vorsorge ins Leben gerufen, um Menschen zu gesundheitsorientierter Bewegung zu motivieren. Und so funktioniert BEWEGT GESUND: Sollten im Zuge der Vorsorgeuntersuchung bei Patientinnen/Patienten bestimmte Risikoparameter für eine Herz-Kreislauf- und/ oder Stoffwechselerkrankung festgestellt werden, kann die/der entsprechende Vorsorgeärztin/Vorsorgearzt die qualitätsgeprüften Bewegungsangebote von BEWEGT GESUND mit dem speziell dafür vorgesehenen Verordnungsschein verschreiben. Das Bewegungsangebot richtet sich außerdem insbesondere an Patientinnen/ Patienten, die an Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt sind. Patientinnen und Patienten können sich dann anhand einer speziellen Broschüre aus einem umfangreichen Angebot einen Bewegungskurs ihrer Wahl aussuchen und sich unter Vorweisen des Verordnungsscheins beim jeweiligen Sportverein anmelden. Wenn die Patientin/der Patient einen Kurs ein Jahr lang regelmäßig besucht hat (mind. 75 Prozent Anwesenheit), ersetzt die WGKK bis zu EUR 70,00 der Kurskosten. Aktivieren statt therapieren lautet die Devise und bei den zahlreichen Angeboten ist für jeden etwas dabei! 1 Nähere Informationen zu BEWEGT GESUND: Telefon: Website: => Vorsorge => BEWEGT GESUND bewegtgesund@wgkk.at 13

14 VORSORGE 1 Vorsorgeuntersuchung Der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger und die Österreichische Ärztekammer haben sich bereits vor einigen Jahren auf eine Neugestaltung der kostenlosen Vorsorgeuntersuchung aufgrund der aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse geeinigt. Die Vorsorgeuntersuchung berücksichtigt die häufigsten beeinflussbaren Gesundheitsrisiken wie Übergewicht, Bluthochdruck, Rauchen und Bewegungsmangel. Im Mittelpunkt stehen nicht abstrakte Zahlen, sondern das persönliche Risikoprofil der untersuchten Teilnehmerinnen/Teilnehmer, die auf diese Weise erfahren, wie es um ihre Gesundheit steht. Sie können so selbst entscheiden, was sie für sich tun möchten z.b. mehr Bewegung, bewusste Ernährung, Verzicht auf Nikotin und maßvoller Umgang mit Alkohol. Die Vorsorgeuntersuchung steht einmal jährlich allen Personen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr kostenlos zur Verfügung, die ihren Wohnsitz in Österreich haben also auch jenen, die nicht versichert sind. Gegen Vorlage der e-card oder gegen Vorlage eines Vorsorgeuntersuchungskrankenscheines (erhältlich in allen WGKK-Kundencentern/Bezirksstellen) können Versicherte, deren Angehörige und auch Nichtversicherte die Vorsorge-untersuchung u.a. in den Gesundheitseinrichtungen der WGKK (Adressen siehe Anhang B) oder bei unseren Vertragsärztinnen/Vertragsärzten für Vorsorgeuntersuchung in Anspruch nehmen. Im internationalen Vergleich steht unser Land mit diesem Angebot an der Spitze: Kein anderes Gesundheitssystem bietet eine derart umfassende Leistung. Informationsfolder zur Vorsorgeuntersuchung erhalten Sie in allen WGKK-Außenstellen oder als Download im Internet unter Gehen Sie zur Vorsorgeuntersuchung Ihrer Gesundheit zuliebe Nähere Informationen zur Vorsorgeuntersuchung: Website: => Vorsorge => Vorsorgeuntersuchung 14

15 VORSORGE Jugendlichenuntersuchung Die Jugendlichenuntersuchung ist vorgesehen für pflichtversicherte (berufstätige) Jugendliche (Lehrlinge) im Alter zwischen dem 15. und dem vollendeten 18. Lebensjahr. Zur Überwachung ihres Gesundheitszustandes werden die Jugendlichen mindestens einmal jährlich zu einer ärztlichen Untersuchung eingeladen. 1 Jugendlichen-Untersuchungsstelle der WGKK: Gesundheitszentrum Wien-Mariahilf 6., Mariahilfer Straße Tel.-Nr.: Nähere Informationen zur Jugendlichenuntersuchung: Website: => Vorsorge => Jugendlichenuntersuchung Zeckenschutzimpfung Die WGKK leistet zu den Kosten der Zeckenschutzimpfung (aktive Immunisierung) gegen Frühsommer- Meningoenzephalitis einen Kostenzuschuss von zwei Euro. Nähere Informationen zur Zeckenschutzimpfung: Website: => Leistungen => Gesund bleiben => Impfungen 15

16 MITVERSICHERUNG Beitragsfreie Mitversicherung 2 Der Kreis der geschützten Personen ist größer als der Kreis unserer Versicherten. Leistungen aus der sozialen Krankenversicherung gebühren nicht nur den Versicherten, sondern auch für die meisten Angehörigen ohne zusätzliche Beitragsleistung für bestimmte Familienmitglieder (Angehörige). Voraussetzungen für die Angehörigeneigenschaft gewöhnlicher Aufenthalt im Inland (Ausnahme: Kinder und Enkelkinder während einer Schul- oder Berufsausbildung im Ausland) keine Krankenversicherung nach dem ASVG oder einem anderen Gesetz kein Anspruch auf Krankenfürsorge gegenüber einer Krankenfürsorgeeinrichtung eines öffentlich-rechtlichen Dienstgebers (z.b. Krankenfürsorgeanstalt der Bediensteten der Stadt Wien) vorgesehen Antragstellung persönlich, entweder im Kundencenter Wienerberg/ Erdgeschoß oder in jeder Außenstelle der WGKK (Adressen siehe Anhang A) per Post per Fax (Faxnummern siehe Anhang A) per ( -Adressen siehe Anhang A) Das jeweilig erforderliche Antragsformular für die Gewährung von Leistungen für Angehörige (Mitversicherung) können Sie entweder telefonisch in jeder Außenstelle der WGKK anfordern (Adressen siehe Anhang A) oder auf unserer Website unter Service => Formulare herunterladen. Welche Unterlagen für die Mitversicherung von Angehörigen zusätzlich zum jeweiligen Antrag erforderlich sind, entnehmen Sie bitte nachfolgender Übersichtstabelle. Seit Juli 2006 entfällt unter bestimmten Voraussetzungen die Antragstellung für die Verlängerung der Mitversicherung von ehelichen, unehelichen, legitimierten und Wahlkindern, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Für die automatische Verlängerung der Mitversicherung müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: 1. Ihr Kind ist bei der WGKK gemeldet 2. Für Ihr Kind besteht ein bescheidmäßig zuerkannter Anspruch auf Familienbeihilfe 16

17 MITVERSICHERUNG Sind diese beiden Voraussetzungen erfüllt, teilt das Finanzamt der WGKK auf elektronischem Weg mit, dass weiterhin ein Anspruch auf Familienbeihilfe für Ihr Kind über das 18. Lebensjahr hinaus besteht. In diesem Fall verlängert die WGKK automatisch die Mitversicherung Ihres Kindes. Die Vorlage des Nachweises über die Anspruchsdauer auf Familienbeihilfe ist somit nicht mehr erforderlich. Beziehen Sie für Ihr Kind keine Familienbeihilfe, übermitteln Sie uns bitte wie bisher die entsprechenden Nachweise. 2 Kriterien für die Angehörigeneigenschaft Die Übersichtstabellen auf den folgenden Seiten informieren Sie über die Personen, die als Angehörige gelten die notwendigen Voraussetzungen die Dauer der Mitversicherung die erforderlichen Unterlagen 17

18 MITVERSICHERUNG 2 Personenkreis eheliche Kinder legitimierte Kinder Wahlkinder (Adoptivkinder) uneheliche Kinder einer weiblichen Versicherten uneheliche Kinder eines männlichen Versicherten Stiefkinder KINDER (ENKEL/INNEN) BIS ZUR keine Voraussetzungen Vaterschaft durch Urteil/ Anerkenntnis festgestellt ständige Hausgemeinschaft mit der/dem Versicherten Enkelkinder Pflegekinder unentgeltliche Verpflegung durch die Versicherte/den Versicherten Pflegeverhältnis beruht auf einer behördlichen Bewilligung Kinder, wenn sie mit dem Versicherten bis zum 3. Grad verwandt oder verschwägert sind und von der/vom Versicherten gepflegt und erzogen werden ständige Hausgemeinschaft mit der/dem Versicherten 18

19 MITVERSICHERUNG VOLLENDUNG DES 18. LEBENSJAHRES Dauer (Befristung) Vollendung des 18. Lebensjahres, darüber hinaus siehe Rubrik: Kinder nach Vollendung des 18. Lebensjahres Vollendung des 18. Lebensjahres, darüber hinaus siehe Rubrik: Kinder nach Vollendung des 18. Lebensjahres (Die Mitversicherung wird für die Dauer von drei Jahren vorgemerkt, danach ist die neuerliche Vorlage der Meldezettel erforderlich) Benötigte Unterlagen Geburtsurkunde (berichtigte) Geburtsurkunde (berichtigte) Geburtsurkunde Geburtsurkunde Geburtsurkunde Vaterschaftsnachweis Geburtsurkunde Heiratsurkunde Meldezettel des Kindes Meldezettel der/des Versicherten Geburtsurkunde der Enkelin/des Enkels Geburtsurkunde des Elternteiles Meldezettel der Enkelin/des Enkels Meldezettel der/des Versicherten Geburtsurkunde Antragsformular 2 Geburtsurkunde amtliche Pflegebewilligung Urkunde zum Nachweis des Verwandtschafts- oder Verschwägerungsverhältnisses Meldezettel des Kindes Meldezettel der/des Versicherten 19

20 MITVERSICHERUNG KINDER NACH VOLLENDUNG Kinder gelten bis zur Vollendung des Unter folgenden Voraussetzungen kann sich 2 Personenkreis Voraussetzungen wenn sich das Kind in einer Schulausbildung oder Berufsausbildung befindet Schul- oder Berufsausbildung, welche die Arbeitskraft des Kindes überwiegend beansprucht Studium im ersten Studienabschnitt Studium wird ernsthaft und zielstrebig betrieben Studium im zweiten Studienabschnitt Studium wird ernsthaft und zielstrebig betrieben wenn das Kind wegen Krankheit oder Gebrechen erwerbsunfähig ist 20 seit Vollendung des 18. Lebensjahres (bzw. seit Ablauf der Schul- oder Berufsausbildung) wenn das Kind erwerbslos ist seit Vollendung des 18. Lebensjahres (bzw. seit Ablauf der Schul- oder Berufsausbildung)

21 MITVERSICHERUNG DES 18. LEBENSJAHRES 18. Lebensjahres als Angehörige. der Krankenversicherungsschutz verlängern Dauer (Befristung) Zusätzlich benötigte Unterlagen für die Mitversicherung von Kindern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres max. bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres (Befristung: des Kalenderjahres, in welches das Ende der vorgelegten Schulbesuchsbestätigung fällt) max. bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres (Befristung: des Kalenderjahres, in welches das Ende der vorgelegten Inskriptionsbestätigung fällt) max. bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres (Befristung: des Kalenderjahres, in welches das Ende der vorgelegten Inskriptionsbestätigung fällt) Schulbesuchsbestätigung wenn für das Kind FB*) bezogen wird, der Nachweis darüber wird keine FB*) bezogen: Fortsetzungsbestätigung als ordentlich Studierende/Studierender Bestätigung des Studienerfolges im Studienjahr 20xx ( Acht-Stunden- Bestätigung ) im ersten Studienjahr nicht erforderlich wenn für das Kind FB*) bezogen wird, der Nachweis darüber wird keine FB*) bezogen: Nachweis über positives Ablegen der ersten Diplomprüfung bzw. des ersten Rigorosums Fortsetzungsbestätigung als ordentlich Studierende/Studierender individuell aktueller ärztlicher Befundbericht 2 höchstens für 24 Monate Nachweis über die Beendigung der Schuloder Berufsausbildung *) FB = Familienbeihilfe 21

22 MITVERSICHERUNG 2 EHEGATTIN/EHEGATTE ODER EINGETRAGENE Personenkreis Voraussetzungen Ehegattin/Ehegatte oder Nichtzutreffen der eingetragene Partnerin/eingetragener Partner Aufzählung Seite 24) Ausschlussgründe (siehe HAUSHALTSFÜHRENDE ANGEHÖRIGE/ Personenkreis Voraussetzungen Eine haushaltsführende Angehörige/ein haushaltsführender Angehöriger aus dem Kreis der Eltern, Wahl-, Stief- und Pflegeeltern, der Kinder, Wahl-, Stief- und Pflegekinder, der Enkelkinder oder der Geschwister seit mindestens zehn Monaten bestehende Hausgemeinschaft mit der/dem Versicherten unentgeltliche Haushaltsführung durch die/den Angehörigen es lebt keine arbeitsfähige Ehegattin/kein arbeitsfähiger Ehegatte oder eingetragene Partnerin/eingetragener Partner der/des Versicherten im gemeinsamen Haushalt Nichtzutreffen der Ausschlussgründe (siehe Aufzählung Seite 24) 22

23 MITVERSICHERUNG PARTNERIN/EINGETRAGENER PARTNER Dauer (Befristung) unbefristet Benötigte Unterlagen Heiratsurkunde oder Partnerschaftsurkunde HAUSHALTSFÜHRENDER ANGEHÖRIGER Dauer (Befristung) Benötigte Unterlagen unbefristet (Mitversicherung wird für die Dauer von drei Jahren vorgemerkt, danach ist die neuerliche Vorlage der Meldezettel erforderlich) Urkunden zum Nachweis des Verwandtschaftsverhältnisses Meldezettel der/des Angehörigen Meldezettel der/des Versicherten 2 23

24 MITVERSICHERUNG 2 Personenkreis Eine Lebensgefährtin/ ein Lebensgefährte LEBENSGEFÄHRTIN / Voraussetzungen seit mindestens zehn Monaten bestehende Hausgemeinschaft mit der/dem Versicherten unentgeltliche Haushaltsführung durch die Angehörige/den Angehörigen es lebt keine arbeitsfähige Ehegattin/kein arbeitsfähiger Ehegatte oder eingetragene Partnerin/eingetragener Partner der/des Versicherten im gemeinsamen Haushalt Nichtzutreffen der Ausschlussgründe (siehe Aufzählung Seite 24) Personenkreis Eine pflegende Angehörige/ein pflegender Angehöriger (Ehegattin/Ehegatte oder eingetragene Partnerin/eingetragener Partner; Personen, die mit der pflegebedürftigen Person in gerader Linie oder bis zum vierten Grad der Seitenlinie verwandt oder verschwägert sind; Kinder, Wahl-, Stief- und Pflegekinder; Eltern, Wahl-, Stief- und Pflegeeltern; Enkelkinder; Geschwister sowie haushaltsführende Lebensgefährtin/Lebensgefährte) PFLEGENDE/R Voraussetzungen Die/der Angehörige pflegt die Versicherte/den Versicherten => mit Anspruch auf Pflegegeld zumindest in Höhe der Stufe 3 nach 5 des Bundespflegegeldgesetzes oder nach den Bestimmungen der Landespflegegeldgesetze => unter ganz überwiegender Beanspruchung der Arbeitskraft => nicht erwerbsmäßig => in häuslicher Umgebung 24

25 MITVERSICHERUNG LEBENSGEFÄHRTE Dauer (Befristung) unbefristet (Mitversicherung wird für die Dauer von drei Jahren vorgemerkt, danach ist die neuerliche Vorlage der Meldezettel erforderlich) Benötigte Unterlagen Meldezettel der Lebensgefährtin/des Lebensgefährten Meldezettel der/des Versicherten Identitätsnachweis 2 ANGEHÖRIGE/R Dauer (Befristung) unbefristet (Mitversicherung wird für die Dauer von drei Jahren vorgemerkt, danach ist die neuerliche Vorlage der Unterlagen erforderlich) Benötigte Unterlagen Heiratsurkunde oder Partnerschaftsurkunde Urkunden zum Nachweis des Verwandtschafts- oder Verschwägerungsverhältnisses Nachweis über den Bezug des Pflegegeldes 25

26 MITVERSICHERUNG 2 Ausschlussgründe von der Angehörigeneigenschaft Die Ehegattin/der Ehegatte oder die eingetragene Partnerin/der eingetragene Partner, haushaltsführende Angehörige, andere Verwandte oder die Lebensgefährtin/der Lebensgefährte gelten nur dann als Angehörige, wenn sie nicht zu folgendem Personenkreis zählen: Personen, die dem Kreis der freiberuflich selbständig Erwerbstätigen (ua. Ärztinnen/Ärzte, Rechtsanwältinnen/Rechtsanwälte, Patentanwältinnen/Patentanwälte, Notarinnen/Notare, selbständige Apothekerinnen/Apotheker, Wirtschaftstreuhänderinnen/ Wirtschaftstreuhänder) angehören All diese Personen auch dann, wenn sie eine Pension nach dem Bundesgesetz über die Sozialversicherung freiberuflich selbständig Erwerbstätiger oder nach dem Gewerblichen Sozialversicherungsgesetz oder nach dem Notarversicherungsgesetz beziehen Grenzgängerinnen/Grenzgänger, d.h. Personen, die im Ausland eine Erwerbstätigkeit ausüben, die im Inland eine Pflichtversicherung in einer gesetzlichen Krankenversicherung begründen würde Beitragspflichtige Mitversicherung Für mitversicherte Ehegattinnen/Ehegatten, eingetragene Partnerinnen/eingetragene Partner und haushaltsführende Personen ist ein Zusatzbeitrag einzuheben, wenn die mitversicherte Person nicht ein im gemeinsamen Haushalt lebendes Kind erzieht (auch Wahl-, Stief- und Pflegekinder oder Enkel) oder in der Vergangenheit mindestens vier Jahre hindurch ein im gemeinsamen Haushalt lebendes Kind erzogen hat oder selbst Anspruch auf Pflegegeld ab der Stufe drei hat oder eine Versicherte/einen Versicherten pflegt, die/der Anspruch auf Pflegegeld ab der Stufe drei hat; weiters wenn die versicherte Person nicht Krankengeld, Wochengeld, Arbeitslosengeld oder Notstandshilfe bezieht oder soziale Schutzbedürftigkeit festgestellt wird 26

27 MITVERSICHERUNG Zusatzbeitrag Der Zusatzbeitrag beträgt 3,4 Prozent der Beitragsgrundlage. Als Beitragsgrundlage gilt bei durch eine Erwerbstätigkeit Pflichtversicherten das sozialversicherungspflichtige Erwerbseinkommen inklusive Sonderzahlungen, das aus den in der Sozialversicherungsdatenbank des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger gespeicherten Beitragsgrundlagen zu ermitteln ist: - heranzuziehen ist die Jahresbeitragsgrundlage des zweitvorangegangenen Kalenderjahres (für 2012 also die Jahresbeitragsgrundlage für 2010) - liegt die Jahresbeitragsgrundlage für dieses Kalenderjahr (2010) nicht vor, ist die Jahresbeitragsgrundlage des vorhergehenden Kalenderjahres (2011) zu übernehmen - sind solche Jahresbeitragsgrundlagen nicht vorhanden, wird das aktuelle sozialversicherungspflichtige Erwerbseinkommen (2012) berücksichtigt in der Krankenversicherung pflichtversicherten Pensionistinnen/Pensionisten der aktuelle monatliche Pensionsbezug zuzüglich der Sonderzahlungen in der Krankenversicherung Selbstversicherten die für die Selbstversicherung herangezogene Beitragsgrundlage mehrfach Pflichtversicherten die Beitragsgrundlage aus jedem einzelnen Versicherungsverhältnis Die Beitragspflicht besteht ab dem Beginn der Mitversicherung, unabhängig davon, ob eine Leistung aus der Mitversicherung in Anspruch genommen wurde. Der Zusatzbeitrag wird den Versicherten und nicht den Angehörigen vom Krankenversicherungsträger vorgeschrieben. Für die Zahlung an den Krankenversicherungsträger haben die Versicherten selbst zu sorgen. Der Zusatzbeitrag verbleibt nicht dem Krankenversicherungsträger, sondern fließt über den Weg der Krankenanstaltenfinanzierung in das Bundesbudget. 2 27

28 MITVERSICHERUNG 2 e-card für mitversicherte Angehörige Falls Ihre Angehörige/Ihr Angehöriger nicht ohnehin bereits eine e-card besitzt, wird diese nach Erfassung der/des Angehörigen in der Datenbank automatisch zugesandt. Babys erhalten nach ihrer Geburt automatisch eine eigene e-card zugeschickt, wenn sie bei der WGKK mittels einer Kopie der Geburtsurkunde angemeldet werden. Nähere Informationen zur Angehörigeneigenschaft: Angehörigeneigenschaften Kundencenter Wienerberg oder in jeder Außenstelle der WGKK (Adressen siehe Anhang A) Website: => Leistungen => Versicherungsschutz => Mitversicherung/Angehörige Beitragsvorschreibung des Zusatzbeitrages Versicherungsabteilung Telefon: zusatzbeitrag@wgkk.at 28

29 KRANKHEIT Ärztliche Hilfe Im Erkrankungsfall kann die Ärztin/der Arzt frei gewählt werden Gegen Vorlage der e-card können Versicherte und mitversicherte Angehörige ärztliche Hilfe auf Kosten der WGKK in Anspruch nehmen. Die e-card muss bei jedem Besuch einer Ärztin/eines Arztes vorgewiesen werden. Ärztliche Hilfe wird gewährt durch: Vertragsärztinnen/Vertragsärzte Vertragsgruppenpraxen Vertragseinrichtungen (Spitalsambulanzen) Ärztinnen/Ärzte in Gesundheitseinrichtungen der WGKK (Adressen siehe Anhang B) Quartalsregelung: Pro Quartal (Jänner bis März, April bis Juni, Juli bis September, Oktober bis Dezember) können eine Vertragsärztin/ein Vertragsarzt für Allgemeinmedizin bis zu drei Vertragsfachärztinnen/Vertragsfachärzte verschiedener Sparten beliebig viele Vertragszahnärztinnen/Vertragszahnärzte direkt, ohne Überweisung, aufgesucht werden. Wenn im selben Quartal die Inanspruchnahme von Fachärztinnen/Fachärzten eines weiteren Fachgebietes notwendig wird, ist dies mit einem von einer Ärztin/ einem Arzt für Allgemeinmedizin oder einer allgemeinen Fachärztin/einem allgemeinen Facharzt ausgestellten Überweisungsschein (Zuweisungsschein) unter gleichzeitiger Vorlage der e-card möglich. Achtung! Grundsätzlich ist die Konsultation einer zweiten Fachärztin/eines zweiten Facharztes derselben Sparte innerhalb desselben Quartals auf Kosten der WGKK nicht möglich. In begründeten Einzelfällen muss vor dem Besuch der anderen Ärztin/des anderen Arztes eine Zustimmung zur Zusatzkonsultation in einer Außenstelle der WGKK eingeholt werden. Wenn die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt an Spezialistinnen/Spezialisten überweist, ist dafür eine Überweisung bzw. Zuweisung erforderlich. Nur damit können die zuweisenden Ärztinnen/Ärzte die notwendigen Informationen über den genauen Gesundheitszustand bzw. eventuell erforderliche Behandlungen bekannt geben. Diese Quartalsregelungen gelten im gleichen Maße auch für Vertragsgruppenpraxen und Vertragsfacharztgruppenpraxen. 29 3

30 KRANKHEIT Service-Entgelt für e-card Für die e-card ist per Gesetz ein Service-Entgelt von zehn Euro pro Kalenderjahr zu entrichten. Personenkreis Einhebung durch Höhe Versicherte, welche am durch die Dienstgeberin/den Dienstgeber zur Krankenversicherung gemäß ASVG gemeldet sind Dienstgeberin/ Dienstgeber 10,00 3 Ehegattinnen/Ehegatten, welche am mitversichert sind Lebensgefährtinnen/Lebensgefährten, welche am mitversichert sind Dienstgeberin/ Dienstgeber Dienstgeberin/ Dienstgeber 10,00 10,00 Krankengeld-, Wochengeld-, und Kinderbetreuungsgeldbezieherinnen/-bezieher, welche am diese Leistung bezogen haben zuständigen Krankenversicherungsträger 10,00 Arbeitslosengeldbezieherinnen/ -bezieher, welche am diese Leistung bezogen haben AMS 10,00 Selbstversicherte in der KV, welche am freiwillig krankenversichert sind zuständigen Krankenversicherungsträger 10,00 Alle Angaben in Euro Ausgenommen vom Service-Entgelt sind mitversicherte Kinder (siehe die Seiten 14 bis 19) Pensionistinnen/Pensionisten Personen, die von der Rezeptgebühr befreit sind Der ärztlichen Hilfe sind folgende Leistungen gleichgestellt Physiotherapeutische Behandlungen Logopädische Behandlungen Ergotherapeutische Behandlungen Psychotherapeutische Behandlungen Diagnostische Leistungen Klinischer Psycholog/innen Behandlungen durch Heilmasseurinnen/Heilmasseure Chefärztliche Genehmigung Für bestimmte Leistungen ist vor deren Inanspruchnahme eine chefärztliche Genehmigung einzuholen. Grundsätzlich ist dies in jeder Außenstelle der WGKK möglich. Folgende Leistungen müssen vor der Inanspruchnahme vom chefärztlichen Dienst genehmigt werden: Logopädische Behandlung ab der 2. Sitzung 30

31 KRANKHEIT Ergotherapie ab der 2. Behandlungseinheit Physiotherapie durch freiberufliche Physiotherapeutinnen/Physiotherapeuten in Form von Hausbesuchen und Behandlung durch freiberufliche Heilmasseurinnen/Heilmasseure ab der 1. Sitzung Verordnungen für physikalische Behandlungen bei Instituten und Vertragsfachärztinnen/Vertragsfachärzten sind der WGKK vor bzw. spätestens zu Beginn der Behandlung vorzulegen Psychotherapie ab der 5. Sitzung Medizinische Hauskrankenpflege ab dem 28. Tag Geplante Behandlung und Untersuchung im Ausland Computertomografie, Kernspintomografie Kosmetische Behandlung, kosmetische Operation Sterilisation, Geschlechtsumwandlung HELP-Therapie Operative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion Flugtransporte Krankentransporte bei Serienbehandlungen ab dem 11. Transport (ausgenommen Transporte zur Dialyse, Chemo-Strahlentherapie und Unfall-Nachkontrolle in den Unfallambulanzen) Heimdialyse 3 Nähere Informationen zu speziellen Verschreibungen: Telefon: oder 2165 Website: => Leistungen => Wieder gesund werden Download-Formulare: => Service => Formulare => Allgemeines 31

32 KRANKHEIT Wahlärztinnen/Wahlärzte 3 Wahlärztinnen/Wahlärzte sind niedergelassene Ärztinnen/Ärzte, die keinen Kassenvertrag haben. Das heißt, sie sind an die mit den Vertragsärztinnen/Vertragsärzten vereinbarten Honorare bzw. das vertraglich vereinbarte Leistungsspektrum nicht gebunden. Konsultiert man Wahlärztinnen/Wahlärzte, dann gilt man als Privatpatientin/Privatpatient und muss das Honorar selbst bezahlen. Dieses Faktum erklärt, dass häufig Differenzen zwischen dem von Ihnen bezahlten Honorar und dem Kostenersatz entstehen. Sie haben jedoch einen Anspruch auf einen Kostenersatz für sich und Ihre mitversicherten Angehörigen, sofern die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind. Aufgrund der gesetzlichen Lage darf die WGKK nur 80 Prozent jenes Betrages rückerstatten, den wir bei Inanspruchnahme entsprechender Vertragspartnerinnen/ Vertragspartner für dieselben Leistungen aufgewendet hätten, höchstens jedoch das Honorar, das Sie der Wahlärztin/dem Wahlarzt entrichtet haben. Leistungen, die in den Vertragstarifen nicht enthalten sind, kann die WGKK leider nicht berücksichtigen. Folgende Unterlagen werden für den Kostenersatz wahlärztlicher Hilfe benötigt: Eine detaillierte Originalhonorarnote mit genauen Angaben über die ärztlichen Leistungen (Datum der Ordinationen, Visiten, Sonderleistungen, Diagnose sowie Stampiglie der Leistungserbringerin/des Leistungserbringers). Ein Nachweis über die erfolgte Zahlung (Zahlungsabschnitt, Kontoauszug, von der Bank bestätigte Sammelanweisung oder Saldierungsvermerk auf der Honorarnote). Eine Kostenrückerstattung ist in jedem Fall ausgeschlossen, wenn es sich bei der Behandlung bzw. Untersuchung um keine Krankenbehandlung im Sinne des Allgemeinen Sozialversicherungsgesetzes (ASVG) handelt wenn die erbrachte Leistung nicht in der Honorarordnung der WGKK aufgenommen ist, bzw. wenn es sich um ein Heilmittel handelt, welches nicht im Erstattungskodex des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger enthalten ist wenn Sie eine Vertragspartnerin/einen Vertragspartner (WGKK-Gesundheitseinrichtung) und eine 32

33 KRANKHEIT Wahlärztin/einen Wahlarzt desselben Fachgebietes im selben Kalendervierteljahr in Anspruch nehmen (Ausnahmen sind z.b. für Erste-Hilfe-Leistungen, Wohnsitzwechsel und Urlaub/Krankheit der/des bisher behandelnden Ärztin/Arztes vorgesehen) wenn Sie eine Vertragsärztin/einen Vertragsarzt privat aufsuchen wenn Sie eine Vertragsärztin/einen Vertragsarzt in deren/dessen Privatpraxis (Zweitniederlassung) konsultieren wenn Sie in einer Spitalsambulanz, welche vom Landesgesundheitsfonds finanziert wird, behandelt werden wenn Sie mehr als eine Wahlärztin/einen Wahlarzt der gleichen Sparte im selben Quartal in Anspruch nehmen (in diesem Fall werden nur die Kosten für jene Wahlärztin/jenen Wahlarzt ersetzt, deren/ dessen Honorarnote zuerst bei der WGKK zur Kostenerstattung einlangt). Nach der Krankenordnung der Wiener Gebietskrankenkasse sind physikalische Behandlungen innerhalb eines Monates ab dem Tag der Erstellung der Kassengenehmigung für die verordneten Behandlungen in Anspruch zu nehmen. Die Behandlung sollte tunlichst innerhalb eines Quartals abgeschlossen werden, längstens jedoch bis zum Ende des darauf folgenden Quartals. 3 Nähere Informationen zur Wahlarzthilfe: Telefon: Website: => Leistungen => Wahlarzthilfe Download-Formulare: => Service => Formulare => Allgemeines 33

34 Psychotherapie KRANKHEIT 3 Psychotherapie bei Vertragspartnerinnen/Vertragspartnern Auf Basis der von der WGKK mit einigen Vereinen bzw. Einrichtungen abgeschlossenen Verträge kann psychotherapeutische Behandlung auf Kassenkosten (ohne Selbstbehalt) in Anspruch genommen werden. Vertragspartner sind der Verein für ambulante Psychotherapie und die Wiener Gesellschaft für psychotherapeutische Versorgung ; außerdem stehen einige, auf die Behandlung spezifischer Störungsbilder (z.b. Missbrauch von Drogen, Trauma, Essstörungen) bzw. bestimmter Patientinnen/Patienten (z.b. Kinder, MS-Patientinnen/ -Patienten) spezialisierte Einrichtungen zur Verfügung. Näheres entnehmen Sie bitte dem Informationsblatt Inanspruchnahme psychotherapeutischer Behandlung Vereine. Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die WGKK ist in jedem Fall eine vorherige Bewilligung der Behandlung durch den Medizinischen Dienst. Psychotherapie wird auch in den eigenen Einrichtungen der WGKK (Adressen siehe Anhang B) und in den Ambulanzen einiger Wiener Spitäler kostenlos angeboten. Kostenzuschuss für Psychotherapie Für psychotherapeutische Leistungen bei frei praktizierenden Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten muss das Honorar vorab bezahlt werden. Die WGKK leistet einen Kostenzuschuss gegen Vorlage der saldierten, detaillierten Originalhonorarrechnung in der Höhe von 21,80 Euro für eine Einzelbehandlung (Sitzung zu 60 Minuten) 12,72 Euro für eine Einzelbehandlung (Sitzung zu 30 Minuten) 7,27 Euro für eine Gruppenbehandlung (Sitzung zu 90 Minuten) pro Person (maximal 10 Personen) 5,09 Euro für eine Gruppenbehandlung (Sitzung zu 45 Minuten) pro Person (maximal 10 Personen) Anträge auf Kostenzuschuss samt Informationen erhalten Sie im Kundencenter Wienerberg/Erdgeschoß, in allen Außenstellen der WGKK (Adressen siehe Anhang A), bei Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten oder unter Voraussetzungen: Das Vorliegen einer psychischen Störung, die als Krankheit im sozialversicherungsrechtlichen Sinn 34

35 KRANKHEIT anzusehen ist (für eine bloße Problemberatung in verschiedenen Fragen ist eine Kostenübernahme nicht möglich). Der schriftliche Nachweis, dass spätestens vor der zweiten psychotherapeutischen Behandlung (Sitzung) eine ärztliche Untersuchung durchgeführt wurde. Diese Bestätigung kann formlos oder auf dem von der WGKK aufgelegten Bestätigungsformular erfolgen. Die Ärztin/der Arzt kann mit der e-card in Anspruch genommen werden, sofern sie oder er einen Vertrag mit der WGKK hat. Bei Behandlungen, die mehr als vier Therapieeinheiten erfordern, kann ein Antrag auf Bewilligung für einen Kostenzuschuss gestellt werden. Antragsformulare erhalten Sie im Kundencenter Wienerberg, in allen Außenstellen (Adressen siehe Anhang A) der WGKK und unter Achtung! Es ist nicht möglich, zugleich eine Therapie auf Rechnung der WGKK in einer Vertragseinrichtung bzw. einem Gesundheitszentrum zu machen und Kostenzuschuss zu erhalten. 3 Nähere Informationen zu Psychotherapie: Telefon: Website: => Leistungen => Wahlarzthilfe => Kostenerstattung => Psychotherapie Download-Formulare: => Service => Formulare => Psychotherapie Heilmittel (Medikamente) Heilmittel (Arzneispezialitäten und magistrale Zubereitungen) werden von der behandelnden Ärztin/vom behandelnden Arzt per Rezept verordnet. Werden die Medikamente von Vertragsärztinnen/Vertragsärzten auf einem gültigen Kassenrezeptformular verschrieben, können Sie diese in jeder öffentlichen Apotheke gegen Entrichtung der Rezeptgebühr von 5,15 Euro pro Packung beziehen. Kassenrezepte müssen spätestens ein Monat nach dem Ausstellungsdatum eingelöst werden. Chefarztpflicht Neu Seit 1. Jänner 2005 ist die Heilmittel-Bewilligungsund Kontroll-Verordnung in Kraft. Damit wurde 35

36 KRANKHEIT die chefärztliche Bewilligung von Heilmitteln, die nachfolgende Kontrolle von Verschreibungen sowie deren Dokumentation durch die verschreibenden Ärztinnen/Ärzte geregelt. 3 Ab diesem Zeitpunkt ist es nicht mehr notwendig, dass sich Versicherte selbst um die Genehmigung der chefarztpflichtigen Medikamente bemühen, die Einholung der erforderlichen Bewilligung obliegt nunmehr den Ärztinnen/Ärzten. In vielen Fällen wird die vorherige Bewilligung eines Rezeptes durch eine Dokumentation der/des verschreibenden Ärztin/Arztes ersetzt. Diese entscheiden aufgrund klar festgesetzter Regeln, ob in einem bestimmten Fall ein chefarztpflichtiges Medikament verschrieben wird. Für sehr wenige Sonderfälle von Medikamenten, für die nach wie vor eine chefärztliche Genehmigung erforderlich ist, ist diese durch die/den verschreibenden Ärztin/Arzt einzuholen. Diese neuen Regelungen sollen den Patient/innen Zeit und Wege ersparen, wobei die Versorgung mit den notwendigen Medikamenten, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt und dokumentiert ist, auch weiterhin gewährleistet ist. Umwandlung eines Privatrezeptes in ein Kassenrezept Ein von Wahlärztinnen/Wahlärzten bzw. Krankenhausambulanzen ausgestelltes Privatrezept kann vor dem Bezug des Heilmittels von Vertragsärztinnen/ -Vertragärzten bzw. von Ärztinnen/Ärzten in den WGKK-Außenstellen (Adressen siehe Anhang A) oder im Medizinischen Dienst (Kundencenter Wienerberg/ Erdgeschoß) der WGKK in ein Kassenrezept umgewandelt werden. Dadurch kann eine Direktverrechnung mit der Apotheke erfolgen und es entstehen abgesehen von der Rezeptgebühr keine zusätzlichen Kosten. Handelt es sich um ein frei verschreibbares Heilmittel, kann ein Privatrezept auch direkt in der Apotheke umgewandelt werden. Mittels einer sogenannten Klebeetikette, die auf der Rückseite des Privatrezeptes angebracht wird, können diese mit Kassenrezepten gleichgestellt werden. Die/der Versicherte hat durch ihre/seine Unterschrift die Anspruchsberechtigung gegenüber der WGKK zu bestätigen und die 36

37 KRANKHEIT erforderlichen Daten einzutragen. Ist ein Privatrezept jedoch mit dem Vermerk privat oder einer dementsprechenden Kennzeichnung versehen, kann es zu keiner Rezeptumwandlung kommen. Die Kosten für das jeweilige Heilmittel sind in solchen Fällen von den Patientinnen/Patienten selbst zu tragen. Kostenerstattung bei Privatrezepten Ohne diese Umwandlung müssen die Kosten der Medikamente von den Patientinnen/Patienten vorfinanziert werden. In einem solchen Fall können für privat gekaufte Medikamente 80 Prozent der Kosten, die der WGKK für das Heilmittel entstehen würden, im Wege der Kostenerstattung ersetzt werden. Voraussetzung: Bei der Verschreibung wurden die Richtlinien für ökonomische Verschreibweise eingehalten. 3 Erforderliche Vorlagen für die Kostenerstattung sind das Originalrezept (mit Namen der Patientin/des Patienten und Ausstellungsdatum) der Bezugsnachweis (Apothekenstempel und Preisangabe auf dem Rezept oder der Apothekenrechnung) Warum manche Medikamente chefarztpflichtig sind weil es für fast jede Krankheit mindestens ein bewilligungsfreies Medikament gibt weil es wirkstoffgleiche Medikamente zu verschiedenen Preisen gibt weil die WGKK gesetzlich verpflichtet ist, auf eine ökonomische Verschreibweise zu achten weil man dadurch die Kostenentwicklung bei Medikamenten in Grenzen halten kann Langzeitbewilligung bestimmter Medikamente Für Personen, welche ein chefarztpflichtiges Medikament längere Zeit einnehmen müssen, kann die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt eine Langzeitbewilligung auf elektronischem Weg einholen und dieses bei Bedarf elektronisch abbuchen. Nähere Informationen zur Bewilligungspflicht von Medikamenten: Telefon: Website: => Leistungen => Gesund werden => Heilmittel 37

38 KRANKHEIT Generika 3 Was versteht man unter Generika? Generika sind Medikamente, die den gleichen Wirkstoff, den gleichen Wirkstoffgehalt und die gleiche Verabreichchungsform (Tablette, Kapsel, Saft, Spray...) haben wie bereits bekannte Arzneimittel. Sie haben nur einen anderen Namen und einen anderen Preis, die Wirkung ist dieselbe. Wieso haben Generika dieselbe Wirkung wie die Ursprungsprodukte? Die Wirksamkeit eines Medikaments im Körper hängt im Wesentlichen von fünf Kriterien ab: Wie viel Wirkstoff ist im Medikament enthalten? Wie gut und wie schnell/langsam wird der Wirkstoff im Körper aus seiner Hülle freigesetzt? Wie vollständig wird der Wirkstoff im Körper aufgenommen? Wie hoch ist die Konzentration des Wirkstoffs an seinem Zielorgan im Körper? Wie wird der Wirkstoff im Körper ab- bzw. umgebaut, und wie schnell/langsam wird er ausgeschieden? Generika werden von der Zulassungsbehörde nur dann für den Verkauf freigegeben, wenn die Hersteller mit wissenschaftlichen Studien nachweisen, dass ihre Nachfolgepräparate diese fünf Kriterien genauso erfüllen wie die Ursprungsmedikamente. Warum sind Generika preisgünstiger als Ursprungspräparate? Die Entwicklung eines Medikaments ist durch die hohen Forschungs- und Erprobungskosten sehr teuer. Damit 38