Versicherungsbedingungen für Versicherungen nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG)

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1 Versicherungsbedingungen für Versicherungen nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Ausgabe Inhaltsverzeichnis Kundeninformation nach VVG 3 Allgemeine Versicherungsbedingungen für Krankenzusatzversicherungen nach VVG 5 Zusatzbedingungen der Ambulantversicherung 13 Zusatzbedingungen der Spitalversicherung 23 Allgemeine Versicherungsbedingungen der Alternativversicherung 29 Allgemeine Versicherungsbedingungen der Zahnpflegeversicherung 33 Allgemeine Versicherungsbedingungen der Versicherung bei Tod oder Invalidität durch Unfall 37

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3 Kundeninformation nach VVG Ausgabe Die nachstehende Kundeninformation gibt einen Überblick über die Identität des Versicherers und den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag, VVG). Die Rechte und Pflichten der Vertragsparteien ergeben sich aus dem Antrag/der Offerte bzw. der Police, den Vertragsbedingungen sowie aus den anwendbaren Gesetzen, insbesondere aus dem VVG. Nach Annahme des Antrages/der Offerte wird dem Versicherungsnehmer eine Police zugestellt. Diese entspricht inhaltlich dem Antrag/der Offerte. Wer ist der Versicherer? Der Versicherer ist die CSS Versicherung AG, nachfolgend «Versicherer» genannt, mit statutarischem Sitz an der Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern. Der Versicherer ist eine Aktiengesellschaft nach schweizerischem Recht. Er vermittelt zudem Rechtsschutzversicherungen mit einer Versicherungsdeckung durch die Orion Rechtsschutz-Versicherung AG. Welche Risiken sind versichert und wie ist der Umfang des Versicherungsschutzes? Die versicherten Risiken sowie der Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus dem Antrag/der Offerte bzw. der Police und aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Wie hoch ist die Prämie? Die Höhe der Prämie hängt von den jeweiligen versicherten Risiken und der gewünschten Deckung ab. Je nach Zahlungsart kann eine Gebühr für Ratenzahlung hinzukommen oder ein Skonto in Abzug gebracht werden. Alle Angaben zur Prämie und allfälligen Gebühren sind im Antrag/in der Offerte bzw. in der Police enthalten. Der Versicherer kann Rabatte gewähren, z.b. Rabatt bei Kollektivverträgen oder Familienrabatt. Ein Familienrabatt wird nur gewährt, wenn mindestens ein Elternteil und das rabattberechtigte Kind die Grundversicherung bei der Sanagate AG abgeschlossen haben. Bei Wegfall dieser Voraussetzung fällt der Rabatt dahin. Die gewährten Rabatte sind auf dem Antrag/der Offerte bzw. in der Police aufgeführt. Es besteht kein Anspruch auf Gewährung der Rabatte. Der Verlust oder die Änderung dieser Rabatte stellt keinen Kündigungsgrund dar. Sodann kann der Versicherer für ausgewählte Versicherungen ein Vertragsdauerbonus gewähren. Bei stillschweigender Verlängerung des Versicherungsvertrages um ein Jahr nach Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer entfällt ein all fälliger Vertragsdauerbonus, sofern nicht erneut ein Versicherungsvertrag, der zu einem Vertragsdauerbonus berechtigt, abgeschlossen wird. Wann besteht ein Anspruch auf Prämienrückerstattung? Wurde die Prämie für eine bestimmte Versicherungsdauer vorausbezahlt und wird der Vertrag vor Ablauf dieser Dauer aufgehoben, erstattet der Versicherer die auf die nicht abgelaufene Versicherungsperiode entfallende Prämie zurück. Die Prämie bleibt dem Versicherer ganz geschuldet, wenn: die Versicherungsleistung aufgrund des Wegfalls des Risikos erbracht wurde; die Versicherungsleistung für einen Teilschaden erbracht wurde und die versicherte Person den Vertrag während des auf den Vertragsabschluss folgenden Jahres kündigt. Welche weiteren Pflichten hat der Versicherungsnehmer? Gefahrsveränderungen: Ändert sich im Laufe der Versicherung eine erhebliche Tatsache und wird dadurch eine wesentliche Gefahrserhöhung herbeigeführt, muss dies dem Versicherer unverzüglich schriftlich mitgeteilt werden. Sachverhaltsermittlung: Bei Abklärungen zum Versicherungsvertrag wie z.b. betreffend Anzeigepflichtverletzungen, Gefahrserhöhungen, Leistungsprüfungen etc. hat der Versicherungsnehmer mitzuwirken und dem Versicherer alle sachdienlichen Auskünfte und Unterlagen zu geben, diese bei Dritten zuhanden des Versicherers einzuholen und Dritte schriftlich zu ermächtigen, dem Versicherer die entsprechenden Informationen, Unterlagen etc. herauszugeben. Der Versicherer ist zudem berechtigt, eigene Abklärungen vorzu nehmen. Versicherungsfall: Das versicherte Ereignis ist dem Versicherer unverzüglich zu melden. Diese Auflistung enthält nur die gebräuchlichsten Pflichten. Weitere Pflichten ergeben sich aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie aus dem VVG. Wann beginnt die Versicherung? Die Versicherung beginnt an dem Tag, der im Antrag/in der Offerte bzw. in der Police aufgeführt ist. Wurde eine vorläufige Deckungszusage abgegeben, gewährt der Versicherer bis zur Zustellung der 3

4 Police Versicherungsschutz im Umfang der schriftlich gewährten vorläufigen Deckungszusage. Wann endet der Vertrag? Der Versicherungsnehmer kann den Vertrag durch Kündigung beenden: spätestens 3 Monate vor Ablauf des Vertrages bzw. sofern vereinbart 3 Monate vor Ablauf des Versicherungsjahres. Die Kündigung ist rechtzeitig erfolgt, wenn sie spätestens am letzten Tag vor Beginn der dreimonatigen Frist beim Versicherer eintrifft. Wird der Vertrag nicht gekündigt, verlängert er sich jeweils stillschweigend um ein Jahr. Befristete Verträge ohne Verlängerungsklausel enden ohne weiteres an dem im Antrag/in der Offerte bzw. in der Police festgesetzten Tag; nach jedem Versicherungsfall, für den eine Leistung zu erbringen ist, spätestens 14 Tage seit Kenntnis von der Auszahlung durch den Versicherer. Die Versicherungsdeckung erlischt 14 Tage nach Zugang der Kündigung. wenn der Versicherer die Prämien ändert. Die Kündigung muss in diesem Fall am letzten Tag des Versicherungsjahres beim Versicherer eintreffen; wenn der Versicherer die gesetzliche Informationspflicht gemäss Art. 3 VVG verletzt haben sollte. Das Kündigungsrecht erlischt 4 Wochen nachdem der Versicherungsnehmer von dieser Verletzung Kenntnis erhalten hat, auf jeden Fall aber nach Ablauf eines Jahres seit einer solchen Pflichtverletzung. Der Versicherer kann den Vertrag durch Kündigung beenden: spätestens 3 Monate vor Ablauf des Vertrages bzw. sofern vereinbart 3 Monate vor Ablauf des Versicherungsjahres, sofern der Versicherer im entsprechenden Produkt nicht auf dieses Recht verzichtet. Die Kündigung ist rechtzeitig erfolgt, wenn sie spätestens am letzten Tag vor Beginn der dreimonatigen Frist beim Versicherungsnehmer eintrifft. Wird der Vertrag nicht gekündigt, verlängert er sich jeweils stillschweigend um ein Jahr. Befristete Verträge ohne Verlängerungsklausel enden ohne weiteres an dem im Antrag/in der Offerte bzw. in der Police festgesetzten Tag; nach jedem Versicherungsfall, für den eine Leistung zu erbringen ist, sofern die Kündigung spätestens mit der Auszahlung erfolgt, sofern der Versicherer im entsprechenden Produkt nicht auf dieses Recht verzichtet; wenn erhebliche Gefahrstatsachen verschwiegen oder unrichtig mitgeteilt wurden (Verletzung der Anzeigepflicht). wenn der Versicherungsnehmer den Wohn- oder Geschäftssitz ins Ausland verlegt oder ein vorübergehender Auslandaufenthalt von mehr als einem Jahr absolviert. Wie behandelt der Versicherer die Daten? Der Versicherer und die übrigen Gesellschaften des CSS Konzerns (nachfolgend Konzern genannt) verwenden die personenbezogenen Informationen der versicherten Personen für die Vertragsabwicklung sowie für die persönliche Patientenberatung und Betreuung, aber auch, um die Qualität der Produkte und Dienstleistungen, die sie ihren potenziellen, bestehenden sowie ehemaligen Kunden anbieten, fortlaufend zu verbessern. Um auf die unterschiedlichen individuellen Bedürfnisse der versicherten Personen möglichst optimal einzugehen sowie Produkte und Dienstleistungen des Versicherers oder der Gesellschaften des Konzerns oder Partnerunternehmen (namentlich aufgeführt auf der Website von Sanagate AG) anzubieten, die kostengünstig sind oder für die sich die potenziellen, bestehenden oder ehemaligen versicherten Personen interessieren könnten, werden die Daten für bedürfnisorientierte Kundengruppenbildungen mit mathematischen und statistischen Methoden ausgewertet. Dem Versicherer und den anderen Gesellschaften des Konzerns (CSS Kranken-Versicherung AG, Arcosana AG, Auxilia Kranken-Versicherung AG, INTRAS Kranken-Versicherung AG, INTRAS ASSURANCES SA, Sanagate AG und vivit AG) ist es deshalb auch ausdrücklich gestattet, in das allenfalls vorhandene Krankenversicherungsdossier aus der Grund- und/oder Zusatzversicherung Einsicht zu nehmen und (nur) im Zusatzversicherungsbereich zu den vorgenannten Zwecken zu bearbeiten. Der Versicherer und der Konzern unterstehen besonders strengen Datenschutzvorschriften. Es werden daher keine personenbezogenen Informationen an Dritte ausserhalb des Konzerns bekannt gegeben. Ausnahmen bestehen nur in jenen Fällen, bei denen eine Datenbekanntgabe durch eine gesetzliche Bestimmung ausdrücklich vorgeschrieben bzw. erlaubt ist oder wenn zur Abwicklung und Erfüllung des vorliegenden Vertrages Partnerunternehmen berechtigterweise beigezogen werden. Die aktuellen Partnerunternehmen des Versicherers des Konzerns sind auf der Website von Sanagate AG aufgeführt. Die Personendaten werden nur solange bearbeitet und in einer Datenbank oder auf Papier aufbewahrt, wie es die gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmungen zwingend einfordern. Anschliessend werden die Personendaten wieder gelöscht. Der Versicherer kann den Vertrag durch Rücktritt beenden: wenn der Versicherungsnehmer mit der Bezahlung der Prämie in Verzug ist, gemahnt wurde und der Versicherer darauf verzichtet, die Prämie einzufordern; wenn der Versicherungsnehmer seiner Mitwirkungspflicht bei der Sachverhaltsermittlung nicht nachkommt. Der Versicherer ist berechtigt, nach Ablauf einer schriftlich anzusetzenden vierwöchigen Nachfrist innert zwei Wochen rückwirkend vom Versicherungsvertrag zurückzutreten; im Falle eines Versicherungsbetrugs. Diese Auflistungen enthalten nur die gebräuchlichsten Beendigungsmöglichkeiten. Weitere Beendigungsmöglichkeiten ergeben sich aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie aus dem VVG. 1406d

5 Krankenzusatzversicherungen nach VVG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Ausgabe Inhaltsverzeichnis I Allgemeines 1 Einleitung 6 2 Vertragsgrundlagen 6 3 Versicherer und versicherte Person 6 4 Gegenstand der Versicherungen 6 5 Örtlicher Geltungsbereich 6 II Begriffsbestimmungen 6 Auslegung der Begriffe 6 7 Krankheit und Mutterschaft 6 8 Unfall 6 9 Leistungserbringer 6 10 Versicherungsfall 6 III Beginn und Ende der Versicherungen 11 Aufnahmebedingungen 7 12 Beginn und Dauer der Versicherungen 7 13 Ende der Versicherungen 7 14 Sistierung der Versicherungen 7 15 Kündigung durch die versicherte Person 7 16 Kündigungsverzicht durch den Versicherer 7 IV Prämien und Kostenbeteiligungen 17 Prämie, Prämientarife und Kostenbeteiligungen 7 18 Anpassung des Prämientarifs, der Kostenbeteiligung und der Altersgruppe 8 19 Fälligkeit und Prämienzahlung 8 20 Mahnung und Zahlungsverzug 8 21 Rückerstattung der Prämien 8 22 Rückzahlung von Kostenbeteiligungen 8 V Pflichten der versicherten Person 23 Allgemeine Pflichten während der Versicherungsdauer 8 24 Pflichten im Versicherungsfall 8 25 Verletzung der Pflichten 9 VI Umfang des Versicherungsschutzes 26 Anspruch und Umfang der Leistungen 9 27 Nicht versicherte Leistungen 9 28 Leistungskürzungen Anrechnung von Leistungen bei Ersatzpolice Subsidiarität und Leistungen Dritter Vorleistung 10 VII Verschiedenes 32 Zahlungspflicht Auszahlungen des Versicherers Honorarvereinbarungen und Tarife Verrechnung, Abtretung, Verpfändung und Rückerstattung Versichertenkarte Mitteilungen und Adressänderung Datenschutz Anpassung der Versicherungsbedingungen Listen des Versicherers Erfüllungsort und Gerichtsstand 11 5

6 I Allgemeines 1 Einleitung 1.1 Die im nachfolgenden Text gewählte männliche Form gilt analog für weibliche Personen. 1.2 Die vorliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) gelten für Krankenzusatzversicherungen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). 1.3 Jeder Vertrag über eine Krankenzusatzversicherung gilt als separater Vertrag. 2 Vertragsgrundlagen 2.1 Grundlagen des jeweiligen Versicherungsvertrags bilden alle schriftlichen Erklärungen, welche der Versicherungsnehmer (Antragsteller) und/oder die versicherte Person (resp. die zu versichernde Person) oder deren Vertreter sowie der Versicherer im Versicherungsantrag, in ärztlichen Berichten oder in weiteren Schriftstücken abgeben. 2.2 Die Rechte und Pflichten der Vertragsparteien sind in der Versicherungspolice, in den vorliegenden AVB, in den Zusatzbedingungen (ZB) sowie in allfälligen übrigen Vereinbarungen geregelt. 2.3 Die ZB regeln das Versicherungsverhältnis näher und ergänzend zu den vorliegenden AVB. Abweichende Bestimmungen in den ZB gehen den vorliegenden AVB vor. 2.4 Allfällige besondere Vereinbarungen zwischen den Vertragsparteien verpflichten den Versicherer nur, wenn sie von ihm schriftlich bestätigt wurden. Solche Vereinbarungen gehen den vorliegenden AVB und den betreffenden ZB vor, falls sie davon abweichende Regelungen enthalten. 2.5 Soweit in den vorliegenden AVB, in den ZB oder in allfälligen besonderen Vereinbarungen nichts Abweichendes geregelt ist, richtet sich der Versicherungsvertrag nach den Vorschriften des VVG. und/oder zur Unfallversicherung nach Unfallversicherungsgesetz (UVG). 4.2 Einzelheiten zu den verschiedenen Krankenzusatzversicherungen sind in den jeweiligen ZB geregelt. 5 Örtlicher Geltungsbereich Soweit in den ZB oder in den vorliegenden AVB nichts Abweichendes geregelt ist, gelten die Versicherungen für Behandlungen, die in der Schweiz stattfinden. II Begriffsbestimmungen 6 Auslegung der Begriffe Die Auslegung der in den vorliegenden AVB und in den ZB beschriebenen und verwendeten Begriffe der Krankheit, der Mutterschaft und des Unfalls (vgl. Ziffern 7 und 8), der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit (vgl. Ziffer 26.1) sowie des Wohnsitzes (vgl. Ziffern 13 lit. d oder 37.3) beurteilt sich analog den geltenden Bestimmungen und Kriterien im Sozialversicherungsrecht. 7 Krankheit und Mutterschaft 7.1 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 7.2 Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter. Bei Mutter schaft erbringt der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei Krankheit, sofern die Mutter am Tag der Niederkunft während mindestens 365 Tagen beim Versicherer für Krankheit sowie Mutterschaft entsprechend zusatzversichert gewesen ist. 3 Versicherer und versicherte Person 3.1 Die CSS Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern (nachfolgend «Versicherer» genannt) ist Trägerin der Versicherungen nach diesen AVB. Die Versicherungsleistungen werden von der CSS in ihrer Eigenschaft als Partei des Versicherungsvertrages erbracht, soweit die AVB und ZB nichts Abweichendes festhalten. Die Sanagate AG ist ermächtigt, Anzeigen und Mitteilungen für den Versicherer entgegenzunehmen und ihre Mitteilungen und Anzeigen an die Versicherungsnehmer und versicherten Personen zu kommunizieren. Anzeigen und Mitteilungen an die Sanagate AG gelten ebenso als rechtsgültig an den Versicherer erfolgt. 3.2 Als versicherte Person gilt die in der Versicherungspolice aufgeführte Person. Versicherungsnehmer ist diejenige Vertragspartei, die durch den Abschluss des Versicherungsvertrages für sich selbst und/oder für andere Personen Versicherungsschutz erhält. Wo in diesen AVB und den zugehörigen ZB von der versicherten Person die Rede ist, ist sinngemäss auch der Versicherungsnehmer damit gemeint. 4 Gegenstand der Versicherungen 4.1 Versicherbar sind die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit, Mutterschaft und Unfall in Ergänzung zu anderen Sozialversicherungen, insbesondere zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Krankenversicherungsgesetz (KVG) 8 Unfall 8.1 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 8.2 Unfallähnliche Körperschädigungen und Berufskrankheiten sind den Unfällen gleichgestellt. Massgebend sind die Bestimmungen des UVG. 9 Leistungserbringer Als Leistungserbringer gelten diejenigen Personen, Anstalten und Institutionen, die gemäss KVG und vom Versicherer als solche anerkannt sind und die aufgestellten Voraussetzungen erfüllen. 10 Versicherungsfall Ein Versicherungsfall liegt vor, wenn sich der Tatbestand erfüllt, der eine vom Versicherer anerkannte Leistungspflicht bzw. einen vom Versicherer anerkannten Leistungsanspruch der versicherten Person entstehen lässt. 6

7 III Beginn und Ende der Versicherungen 11 Aufnahmebedingungen 11.1 Zur Aufnahme in die jeweilige Versicherung oder bei Versicherungsänderungen ist das dafür vorgesehene Versicherungsantragsformular vom Versicherungsnehmer und/oder von der zu versichernden Person oder deren Vertreter wahrheitsgetreu und vollständig auszufüllen, zu unterzeichnen und dem Versicherer zuzustellen Mit der Unterzeichnung des Versicherungsantrags wird der Versicherer ermächtigt, jederzeit gegenüber Ärzten, anderen Leistungserbringern, Sozial- und Privatversicherern und Behörden resp. ihren Gesellschafts- und Vertrauensärzten unter Berücksichtigung der gesetzlichen Bestimmungen des Datenschutzes Auskünfte zu erteilen bzw. bei diesen Stellen die erforderlichen Auskünfte einzuholen, die zur Beurteilung des Versicherungsschutzes notwendig sind. Die involvierten Stellen sind in diesen Fällen gegenüber des Versicherers von ihrer Schweigepflicht und ihrem Berufsgeheimnis befreit Der Aufnahmeentscheid des Versicherers kann vom Ergebnis einer ärztlichen Untersuchung abhängig gemacht werden Der Versicherer behält sich das Recht vor, den Versicherungsantrag anzunehmen, abzulehnen sowie Vorbehalte oder Ausschlüsse anzubringen Hat der Anzeigepflichtige beim Abschluss der jeweiligen Versicherung eine erhebliche Tatsache, die er kannte oder kennen musste und über die er schriftlich befragt worden ist, insbesondere im Zeitpunkt des Versicherungsantrags bestehende oder vorher bestandene Krankheiten oder Unfallfolgen, dem Versicherer unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen, so ist der Versicherer berechtigt, den jeweiligen Vertrag innert vier Wochen, nachdem sie von der Anzeigepflichtverletzung Kenntnis erhalten hat, schriftlich zu kündigen (Art. 6 Abs. 1 und 2 VVG). 14 Sistierung der Versicherungen Die versicherte Person kann vor dem Antritt eines mindestens halbjährigen Auslandaufenthalts auf schriftliches Gesuch hin und gegen eine Prämienreduktion die Versicherungen sistieren lassen. Sistierungsgesuche können durch den Versicherer ohne jegliche Begründung abgelehnt werden. Weitere Voraussetzungen und Modalitäten werden einseitig vom Versicherer festgelegt. 15 Kündigung durch die versicherte Person 15.1 Die versicherte Person muss jeden Versicherungsvertrag (vgl. Ziffer 1.3) einzeln kündigen. Sie kann die jeweilige Versicherung nach Ablauf der vereinbarten Mindestvertragsdauer unter Einhaltung einer dreimonatigen Frist mit Wirkung auf Ende des Kalenderjahres kündigen Die Kündigung hat schriftlich zu erfolgen. Sie ist rechtzeitig erfolgt, wenn sie spätestens am letzten Arbeitstag während den üblichen Bürozeiten vor Beginn der Kündigungsfrist beim Versicherer eingegangen ist Im Versicherungsfall kann die versicherte Person spätestens innert 14 Tagen, nachdem sie von der letzten Auszahlung des Versicherers Kenntnis erhalten hat, den Vertrag kündigen (Art. 42 VVG). Hat die versicherte Person ihre Kündigung erklärt, so erlischt die Versicherungsdeckung innert 14 Tagen seit Eintreffen der Kündigung beim Versicherer. Dem Versicherer bleibt der Anspruch auf die Prämie für das laufende Kalenderjahr gewahrt, falls die versicherte Person den Vertrag während des auf den Vertragsabschluss folgenden Jahres kündigt Im Falle einer Verletzung der Informationspflicht des Versicherers nach Art. 3 VVG steht der versicherten Person ein Kündigungsrecht innerhalb von vier Wochen nach Kenntnisnahme, spätestens jedoch ein Jahr nach der Pflichtverletzung, zu. 12 Beginn und Dauer der Versicherungen 12.1 Der jeweilige Versicherungsvertrag tritt an dem in der Versicherungspolice bezeichneten Datum in Kraft. Die in den vorliegenden AVB und in den ZB vorgesehenen Wartefristen und Karenzzeiten bleiben vorbehalten Die Dauer des jeweiligen Vertrags bestimmt sich nach der Versicherungspolice. Der Vertrag verlängert sich nach Ablauf der vereinbarten Dauer jeweils stillschweigend um ein Jahr. 16 Kündigungsverzicht durch den Versicherer 16.1 Der Versicherer verzichtet ausdrücklich auf seine Kündigungsrecht bei Vertragsablauf Der Versicherer verzichtet überdies auf das ihm im Versicherungsfall gesetzlich zustehende Kündigungsrecht Der Verzicht gilt nicht bei Anzeigepflichtverletzungen (vgl. Ziffer 11.5), bei versuchtem oder vollendetem Versicherungsmissbrauch sowie im Zahlungsverzugsfall (vgl. Ziff. 20.3). 13 Ende der Versicherungen Die jeweiligen Versicherungen erlöschen: a) mit deren Kündigung durch die versicherte Person nach Ablauf der Kündigungsfrist; b) durch den Rücktritt der versicherten Person (vgl. Ziffer 15.3) oder des Versicherers (vgl. Ziffer 20.3); c) im Zeitpunkt der Verlegung des Wohnsitzes der versicherten Person ins Ausland; oder d) bei vorübergehenden Auslandaufenthalten der versicherten Person von mehr als einem Jahr auf Ende des Kalenderjahres, in welchem der Auslandaufenthalt angetreten wird, falls die Versicherungen nicht sistiert wurden resp. das Gesuch um Sistierung abgelehnt wurde (vgl. Ziffer 14); e) mit dem Tod der versicherten Person. IV Prämien und Kostenbeteiligungen 17 Prämie, Prämientarife und Kostenbeteiligungen 17.1 Die Prämie ist auf der jeweils für das aktuelle Kalenderjahr gültigen Versicherungspolice aufgeführt Der Prämientarif kann eine Abstufung der Prämien nach prämienrelevanten Tatsachen vorsehen, beispielsweise nach Alter, Geschlecht, vor Vertragsabschluss deklariertem Gesundheitszustand oder Wohnsitz der versicherten Person. Werden die versicherten Personen in Altersgruppen eingeteilt, so umfassen diese verschiedene Altersjahre und werden jeweils dem Alter der versicherten Person entsprechend angepasst. Ändert eine prämienrelevante Tatsache, so ist dies dem Versicherer umgehend schriftlich mitzuteilen Die Kostenbeteiligungen werden in den ZB geregelt. 7

8 18 Anpassung des Prämientarifs, der Kostenbeteiligung und der Altersgruppe 18.1 Der Versicherer kann den Prämientarif und die Kostenbeteiligungsregelungen (Franchise und Selbstbehalt) auf Grund der Kostenentwicklung, des Schadenverlaufs, wegen Anpassung des Deckungsumfanges sowie gesetzlichen Änderungen anpassen Der Versicherer gibt Änderungen der Prämientarife und Kosten beteiligungsregelungen sowie eine Prämienänderung infolge Wechsels in eine andere Altersgruppe der versicherten Person spätestens 30 Tage vor Ende des Kalenderjahres bekannt Ist die versicherte Person mit diesen (Ziffer 18.2) Änderungen nicht einverstanden, kann der jeweils betroffene Vertrag mit Wirkung auf das Ende des laufenden Kalenderjahres schriftlich gekündigt werden. Sie ist rechtzeitig erfolgt, wenn sie spätestens am letzten Arbeitstag des laufenden Kalenderjahres während den üblichen Bürozeiten beim Versicherer eingegangen ist Unterlässt die versicherte Person die Kündigung, gilt dies als Zustimmung zur Anpassung der jeweiligen Versicherung Bewirkt eine Adressänderung die Prämienänderung, passt der Versicherer die Prämien auf den Zeitpunkt der Adressänderung an. Eine solche Anpassung berechtigt nicht zu einer Kündigung Der Versicherer kann Rabatte und Boni gewähren. Wird aufgrund der vertraglich festgelegten Kriterien kein Bonus ausbezahlt resp. kein Rabatt vergütet, so berechtigt dieser Umstand nicht zur Kündigung der abgeschlossenen Versicherung. 19 Fälligkeit und Prämienzahlung 19.1 Die Prämien sind monatlich im Voraus zahlbar, können aber auf besondere Vereinbarung hin auch zweimonatlich, viertel-, halb- oder jährlich bezahlt werden Führt die versicherte Person mehrere Versicherungen, muss sie für alle Versicherungen einen einheitlichen Zahlungsmodus im Sinne von Ziffer 19.1 wählen Die Prämien werden für den vollen Monat geschuldet, auch wenn der Vertrag im Verlauf eines Monats beginnt oder erlöscht. 20 Mahnung und Zahlungsverzug 20.1 Wird die Prämie nicht innert der auf der Rechnung aufgeführten Frist bezahlt, wird die versicherte Person unter Hinweis auf die Säumnisfolgen schriftlich aufgefordert, innert einer Nachfrist von 14 Tagen gemäss Art. 21 Abs. 1 VVG nach Absendung der Mahnung die ausstehenden Prämien zu bezahlen. Bleibt diese Mahnung ohne Erfolg, ruht die Leistungspflicht vom Ablauf der Mahnfrist an Nach Ablauf der Mahnfrist hat die versicherte Person einen gesetzlichen Verzugszins zu entrichten. Die Kosten der Mahnung werden von der versicherten Person getragen Wird die rückständige Prämie nicht binnen zweier Monate nach Ablauf der Mahnfrist rechtlich eingefordert, tritt der Versicherer, unter Verzicht auf die Bezahlung der rückständigen Prämie, vom Vertrag zurück Wird die Prämie vom Versicherer rechtlich eingefordert oder nachträglich angenommen, so lebt die Leistungspflicht mit dem Zeitpunkt, in dem die rückständige Prämie samt Zinsen und Kosten bezahlt wird, wieder auf. Der Versicherer wird für Versicherungsfälle, die sich während des Ruhens der Leistungspflicht ereignen, auch nach Bezahlung der rückständigen Prämie nicht leistungspflichtig. 21 Rückerstattung der Prämien 21.1 Werden die Versicherungen aus gesetzlichen oder vertraglichen Gründen vor Ablauf der vereinbarten Dauer aufgehoben, so erstattet der Versicherer die vorausbezahlte Prämie für den nicht beanspruchten Teil des Kalenderjahrs anteilsmässig zurück bzw. fordert später zur Zahlung fällige Raten nicht mehr ein Diese Regelung gilt nicht, wenn die versicherte Person den Versicherungsvertrag im Sinne von Art. 42 Abs. 3 VVG während des auf den Vertragsabschluss folgenden Jahres kündigt (vgl. Ziffer 15.3). 22 Rückzahlung von Kostenbeteiligungen 22.1 Im Falle von Direktzahlungen des Versicherers an die Leistungserbringer ist die versicherte Person verpflichtet, vereinbarte Franchisen und Selbstbehalte innert 30 Tagen seit Rechnungsstellung des Versicherers zurückzuerstatten Kommt die versicherte Person ihrer Zahlungspflicht nicht nach, so gilt Ziffer 20 sinngemäss. V Pflichten der versicherten Person 23 Allgemeine Pflichten während der Versicherungsdauer 23.1 Führt eine Krankheit oder ein Unfall voraussichtlich zu Leistungen, so hat die versicherte Person unverzüglich für eine fachgemässe ärztliche Behandlung zu sorgen. Die versicherte Person ist verpflichtet, den ärztlichen Anordnungen oder den Anordnungen anderer Leistungserbringer Folge zu leisten und alles zu unterlassen, was ihre Genesung gefährden oder verzögern könnte (Schadenminderungspflicht) Der Versicherer ist berechtigt, von den Leistungserbringern zusätzliche Auskünfte und Unterlagen, insbesondere ärztliche Zeugnisse, einzuholen. Die versicherte Person hat dem Versicherer vollständig und wahrheitsgetreu Auskunft über alles zu geben, was sich auf den Versicherungsfall bezieht, und entbindet die Leistungserbringer, die sie behandeln oder behandelt haben, von der Schweigepflicht und vom Berufsgeheimnis gegenüber dem Versicherer. 24 Pflichten im Versicherungsfall 24.1 Die versicherte Person ist verpflichtet, dem Versicherer im Versicherungsfall alle zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte, Unterlagen und Belege (insbesondere Originalrechnungen und ärztliche Zeugnisse) unverzüglich vorzulegen, damit der Versicherer seine vertragliche Leistungspflicht prüfen kann. Dies gilt auch im Falle einer Auslandbehandlung. Der Versicherer kann auf Kosten der versicherten Person eine beglaubigte Übersetzung in eine schweizerische Amtssprache verlangen Die versicherte Person gewährt dem Versicherer das Recht, sich bei der Prüfung seiner vertraglichen Leistungspflicht durch seine Gesellschafts- und Vertrauensärzte beraten zu lassen. Diese sind berechtigt, sämtliche für die Prüfung der Leistungspflicht relevanten Unterlagen der versicherten Person einzusehen. 8

9 24.3 Die versicherte Person ist auf Anordnung des Versicherers verpflichtet, sich einer Untersuchung durch beauftragte Ärzte des Versicherers zu unterziehen. Die mit dieser Untersuchung zusammenhängenden Kosten werden durch den Versicherer übernommen Die versicherte Person ist verpflichtet, den Versicherer über sämtliche Leistungen Dritter (z.b. anderer Versicherer) unverzüglich zu informieren Rechnungen aus dem Ausland werden gemäss offiziellem Notenkurs (Verkauf) per Rechnungsdatum in schweizerischer Währung an eine Zahlungsadresse in der Schweiz bezahlt Bei falschen oder gefälschten Rechnungen sowie Versicherungsbetrug oder versuchtem Betrug werden keine Leistungen entrichtet. In diesen Fällen muss die versicherte Person für die Kosten aufkommen, die für die Rechnungskontrolle durch den Versicherer oder deren Beauftragte sowie durch die Bearbeitung des Dossiers anfallen Antritte zu stationären Behandlungen bei anerkannten Leistungserbringern gemäss Ziffer 9 (z.b. Spitaleintritte) sind dem Versicherer oder der Notrufzentrale des Versicherers grundsätzlich unverzüglich, spätestens aber innert fünf Tagen seit dem Antritt, zu melden Eine Kostengutsprache durch den Versicherer oder die Notrufzentrale des Versicherers ist vor stationärem Behandlungsbeginn notwendig, falls dies in den ZB ausdrücklich erwähnt wird. 25 Verletzung der Pflichten 25.1 Werden die vertraglichen Pflichten durch die versicherte Person verletzt, kann der Versicherer die Leistungen verweigern oder nach seinem Ermessen festlegen. Diesfalls im Zusammenhang mit den Abklärungen angefallene Kosten müssen von der versicherten Person bezahlt werden Diese Rechtsnachteile treten nicht ein, wenn die Verletzung der Pflichten den Umständen nach als unverschuldet im Sinne von Art. 45 VVG anzusehen ist. VI Umfang des Versicherungsschutzes 26 Anspruch und Umfang der Leistungen 26.1 Leistungen des Versicherers werden für wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche diagnostische und therapeutische Massnahmen, Medikamente und Hilfsmittel ausgerichtet, wenn diese von einem anerkannten Leistungserbringer gemäss Ziffer 9 erbracht werden. Näheres zum Leistungsanspruch wird in den ZB geregelt Die Leistungspflicht des Versicherers erlischt mit Vertragsende vollständig. Dies gilt auch für laufende Versicherungsfälle, wobei in jedem Fall das Behandlungsdatum massgebend ist Der Leistungsumfang im Versicherungsfall ist abschliessend in den ZB geregelt. 27 Nicht versicherte Leistungen 27.1 Folgende Leistungen (inkl. Komplikationen und Spätfolgen) sind von den Versicherungen ausgeschlossen, wenn in den ZB nichts Abweichendes geregelt wird: a) gesetzliche Leistungen, insbesondere Leistungen gemäss KVG und UVG; b) Leistungen für Aufenthalte in bzw. bei Leistungserbringern gemäss Ziffer 9, welche nicht oder nicht mehr der wesentlichen Verbesserung des Gesundheitszustandes dienen (z.b. Langzeitpflege von chronisch kranken Personen); c) Kosten für die Behandlung, Pflege oder Geburt, wenn sich die versicherte Person zu diesem Zweck ins Ausland begeben hat; Leistungen im Ausland erbringt der Versicherer nur und solange der versicherten Person keine Rückkehr in die Schweiz zuzumuten ist; d) Krankheits- und Unfallfolgen, die beim Vertragsabschluss schon bestanden haben oder für die ein Vorbehalt oder ein Ausschluss besteht (vgl. Ziffer 11.4); e) Leistungen für körperlichen Entzug sowie Entwöhnungskuren; f) Leistungen für kosmetische Behandlungen; g) Leistungen für künstliche Befruchtungen und Sterilitätsbehandlungen; h) Leistungen für Geschlechtsumwandlungen; i) Leistungen für Transplantationen; j) Leistungen für Zellulartherapie; k) Kostenbeteiligungen, Patientenanteile und Spesen; l) Leistungen für Behandlungen, bei denen nicht krankheitsbedingte oder unfallbedingte Behandlungen im Vordergrund stehen, sondern die einen sozialen Hintergrund haben (z.b. Eheberatung, Beratungen zur Selbsterfahrung, Selbstverwirklichung oder Persönlichkeitsreifung); m) Leistungen, die gemäss KVG von der öffentlichen Hand zu übernehmen sind Ebenfalls keine Leistungen werden erbracht für Krankheiten und Unfälle (inkl. Komplikationen und Spätfolgen) in Zusammenhang mit: a) Neutralitätsverletzungen und kriegerischen Ereignissen sowie der Verwendung atomarer und radioaktiver Stoffe zu militärischen Zwecken in der Schweiz und im Ausland in Kriegs- und Friedenszeiten; b) Einwirkung ionisierender Strahlen und Schäden aus Atomenergie; c) Epidemien und Pandemien; d) Erdbeben oder sonstigen heftigen Erderschütterungen; e) Teilnahme an kriegerischen Handlungen oder Terrorakten; f) Teilnahme an Unruhen, Demonstrationen oder ähnlichen Anlässen; g) vorsätzlicher oder fahrlässiger Begehung von Verbrechen oder Vergehen durch die versicherte Person; h) versuchter oder vollendeter Selbsttötung oder Selbstverstümmelung; i) Konsum von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch; j) Antritt eines ausländischen Militärdiensteinsatzes; k) Beteiligung an Raufereien, Schlägereien, Schiessereien und vergleichbaren Ereignissen, es sei denn, die versicherte Person sei als Unbeteiligte oder bei Hilfeleistungen für einen Wehrlosen durch die Streitenden verletzt worden; l) Eingehen von aussergewöhnlichen Gefahren (Art. 49 UVV) und Wagnissen (Art. 50 UVV) durch die versicherte Person; für die Beurteilung von aussergewöhnlichen Gefahren resp. Wagnissen sind die gesetzlichen Bestimmungen und die Rechtsprechung in der sozialen Unfallversicherung anwendbar. 9

10 28 Leistungskürzungen 28.1 Dauert der Versicherungsschutz nicht ein volles Kalenderjahr, wird der versicherte Höchstbetrag, falls ein solcher in den ZB resp. in der Versicherungspolice aufgeführt ist, anteilsmässig reduziert Die versicherten Leistungen werden gekürzt und in besonders schwerwiegenden Fällen verweigert: a) wenn die versicherte Person ihren Pflichten gemäss den Ziffern 23 und 24 nicht nachkommt, es sei denn, sie weist nach, dass die Pflichtverletzung unverschuldet erfolgt ist (Ziffer 25.2); b) bei grobfahrlässiger Herbeiführung des Versicherungsfalles durch die versicherte Person. 29 Anrechnung von Leistungen bei Ersatzpolice Ersetzt der Vertrag einen früheren des Versicherers, werden früher bezogene, begrenzte Leistungen aus der ersetzten Police bei künftigen Leistungen angerechnet. 30 Subsidiarität und Leistungen Dritter 30.1 Sämtliche vertraglich vereinbarten Leistungen des Versicherers werden in Ergänzung zu anderen Sozialversicherungen erbracht, insbesondere zu den Leistungen gemäss der schweizerischen Bundesgesetzgebung über die Militär-, Unfall-, Invaliden- und Krankenversicherung sowie zu den Leistungen entsprechender ausländischer Versicherer. Hat die versicherte Person Anspruch auf Leistungen der genannten Sozialversicherungen, werden die Leistungen durch den Versicherer nur gewährt, wenn der Fall diesen Versicherern rechtzeitig angemeldet worden ist Bei Doppel- oder Mehrfachversicherung leistet der Versicherer anteilsmässig gemäss den gesetzlichen Vorschriften (vgl. Art. 71 Abs. 1 VVG) Wenn ein Dritter oder dessen Versicherer der versicherten Person gegenüber haftpflichtig ist, so erbringt der Versicherer in diesem Umfang keine Leistungen. Bestreitet der Dritte oder dessen Versicherer seine Haft- oder Leistungspflicht, so ist der Versicherer dennoch nicht verpflichtet, Leistungen zu erbringen. 31 Vorleistung 31.1 Der Versicherer kann vorschussweise Leistungen entrichten unter der Bedingung, dass ihr die versicherte Person deren Rechte gegenüber Dritten bis zur Höhe der erbrachten Vorleistungen abtritt und sich verpflichtet, nichts zu unternehmen, was der Geltendmachung des allfälligen Rückgriffsrechts gegenüber Dritten entgegenstehen könnte. Sämtliche Kostenbeteiligungen bleiben diesfalls trotzdem geschuldet Schliesst die versicherte Person mit einem Dritten über dessen Leistung ohne vorherige Zustimmung des Versicherers eine Vereinbarung ab, ist der Versicherer nicht leistungspflichtig. VII Verschiedenes 32 Zahlungspflicht Honorarschuldner gegenüber den Leistungserbringern ist grundsätzlich die versicherte Person. Die versicherte Person akzeptiert jedoch anderslautende Verträge zwischen dem Versicherer und den Leistungserbringern, welche die Direktzahlung an den Leistungserbringer vorsehen. 33 Auszahlungen des Versicherers Zahlungen an die versicherte Person leistet der Versicherer gebührenfrei mittels Überweisung auf ihr Bank- oder Postkonto. Verlangt die versicherte Person eine andere Auszahlungsart, so muss der Versicherer die belasteten Gebühren auf die versicherte Person überwälzen. Für jede dieser Auszahlungen wird zudem ein Betrag für den zusätzlichen administrativen Aufwand belastet. 34 Honorarvereinbarungen und Tarife Honorarvereinbarungen zwischen der versicherten Person und den Leistungserbringern sind für den Versicherer nicht verbindlich. Ein Leistungsanspruch besteht nur im Umfang der vom Versicherer ausgehandelten resp. anerkannten Tarife. 35 Verrechnung, Abtretung, Verpfändung und Rückerstattung 35.1 Der Versicherer ist berechtigt, ausstehende Prämien und oder Kostenbeteiligungen mit Leistungsansprüchen der versicherten Person zu verrechnen. Dieses Verrechnungsrecht steht der versicherten Person gegenüber dem Versicherer nicht zu Die Ansprüche auf die versicherten Leistungen können vor ihrer endgültigen Festsetzung ohne ausdrückliche Zustimmung des Versicherers weder abgetreten noch verpfändet werden Von der versicherten Person zu Unrecht bezogene Leistungen sind dem Versicherer zurückzuerstatten. 36 Versichertenkarte 36.1 Die versicherte Person kann, je nach Art der abgeschlossenen Versicherungen, eine Versichertenkarte erhalten. Sofern entsprechende Verträge vorliegen, berechtigt sie zum Bezug von Leistungen, insbesondere von Medikamenten Die Versichertenkarte ist während der Dauer der Versicherungsdeckung gültig. Sie darf weder ausgeliehen noch übertragen oder sonstwie Dritten zugänglich gemacht werden. Geht die Versichertenkarte verloren oder kommt sie der versicherten Person sonstwie abhanden, ist der Versicherer darüber unverzüglich zu benachrichtigen. Nach Wegfall der Versicherungsdeckung hat die versicherte Person die Versichertenkarte sofort zu vernichten Wird die Versichertenkarte missbräuchlich verwendet, haftet die Person, auf welche die Versichertenkarte ausgestellt ist, für den dem Versicherer dadurch entstandenen Schaden. Insbesondere sind die zu Unrecht erfolgten Leistungen dem Versicherer zurückzuerstatten und die damit verbundenen Kosten und Umtriebe des Versicherers zu übernehmen. Vorbehalten bleibt schuldloses Verhalten im Sinne von Art. 45 VVG. 37 Mitteilungen und Adressänderung 37.1 Alle Mitteilungen können rechtsgültig an den Hauptsitz des Versicherers (vgl. Ziffer 3.1) oder an die in der Versicherungspolice bezeichnete Vertretung gerichtet werden Mitteilungen des Versicherers erfolgen rechtsgültig an die von der versicherten Person zuletzt angegebene Adresse in der Schweiz Eine Änderung des Wohnsitzes ist dem Versicherer unverzüglich zu melden. Die Wirkungen dieser Adressänderung sind in Ziffer 18.5 geregelt Teilt die versicherte Person die Adressänderung nicht unverzüglich mit, so gilt Ziffer 25 sinngemäss. 10

11 38 Datenschutz 38.1 Der Versicherer bearbeitet Daten, die sich aus den Vertragsunterlagen oder der Vertragsabwicklung ergeben, und verwendet diese insbesondere für die Bestimmung der Prämie, für die Risikoabklärung, für die Bearbeitung von Versicherungsfällen und für statistische Auswertungen Die Daten werden physisch oder elektronisch aufbewahrt. Die Aufbewahrung und Bearbeitung erfolgt nur so lange und soweit, wie es die gesetzlichen Bestimmungen erfordern Der Versicherer kann im erforderlichen Umfang Daten an die an der Vertragsabwicklung beteiligten Dritten im In- und Ausland, insbesondere an Gesellschaften der CSS Gruppe sowie an Mit- und Rückversicherer, zur Bearbeitung weiterleiten Bei Verdacht auf Vermögens- und Urkundendelikte (vgl. auch Ziffer 24.6) sowie im Falle, dass der Versicherer wegen betrügerischer Begründung eines Versicherungsanspruchs vom Vertrag zurücktritt (Art. 40 VVG), kann eine Meldung an den Schweizerischen Versicherungsverband (SVV) zwecks Eintragung in das Zentrale Informationssystem (ZIS) erfolgen Für die Prüfung von Leistungsabrechnungen ausländischer Leistungserbringer kann der Versicherer die Daten an deren Beauftragte weitergeben Ferner kann der Versicherer bei Amtsstellen und weiteren Dritten (z.b. Leistungserbringern, Versicherern bzw. deren medizinischen Diensten) sachdienliche Auskünfte einholen. Dies gilt unabhängig vom Zustandekommen des jeweiligen Vertrags (vgl. auch Ziffer 11.2) Die versicherte Person hat das Recht, beim Versicherer über die Bearbeitung der sie betreffenden Daten die gesetzlich vorgesehenen Auskünfte zu verlangen. 41 Erfüllungsort und Gerichtsstand 41.1 Die Verpflichtungen aus den Versicherungen sind in der Schweiz und in schweizerischer Währung zu erfüllen Bei Rechtsstreitigkeiten kann gegen den Versicherer am schweizerischen Wohnort der versicherten Person oder in Luzern-Stadt Klage erhoben werden. Wohnt die versicherte Person im Ausland, ist Luzern-Stadt ausschliesslicher Gerichtsstand. 39 Anpassung der Versicherungsbedingungen 39.1 Der Versicherer ist aus einem der nachstehend aufgeführten Gründe berechtigt, die AVB und ZB einseitig anzupassen: a) Entwicklung der modernen Medizin bzw. Pflege; b) Etablierung neuer oder kostenintensiver Therapie- oder Pflegeformen wie z.b. Operationstechniken, Medikamente und Ähnliches; c) Leistungsänderungen im KVG oder Einführung einer obligatorischen Pflegeversicherung Werden die Versicherungsbedingungen angepasst, gelten für die versicherte Person und den Versicherer die neuen Bedingungen. Der Versicherer teilt der versicherten Person die Anpassungen spätestens 30 Tage vor deren Inkrafttreten schriftlich mit. 1410d Listen des Versicherers 40.1 Die in den vorliegenden AVB und in den ZB genannten, jeweils gültigen Listen des Versicherers (bspw. vom Versicherer anerkannte Leistungserbringer gemäss Ziffer 9 AVB) können von ihr jederzeit einseitig geändert werden. Der versicherten Person steht bei einer Änderung der Listen kein Kündigungsrecht zu Massgebend sind immer die zum Behandlungszeitpunkt gültigen Listen Die Listen können über das Internet bezogen werden, sofern die ZB nichts Abweichendes vorsehen. 11

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13 Ambulantversicherung Krankenzusatzversicherung nach VVG Zusatzbedingungen (ZB) Ausgabe Inhaltsverzeichnis 1 Aufnahmebedingungen 13 2 Versicherte Leistungen 13 3 Leistungsanspruch 18 4 Kostenbeteiligungen 18 5 Leistungseinschränkungen 18 Anhang 1: Patienten- und Ausland-Rechtsschutzversicherung 19 Grundlage der nachstehenden Zusatzbedingungen (ZB) bilden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankenzusatzversicherungen nach VVG der Sanagate AG. Trägerin der Versicherung ist die CSS Versicherung AG (nachfolgend «Versicherer» genannt), sofern die vorliegenden ZB keine anders lautenden Regelungen vorsehen. 1 Aufnahmebedingungen 1.1 In der Ambulantversicherung kann die versicherte Person zwischen den zwei Versicherungsstufen «Minima» und «Optima» wählen. 1.2 Sowohl der Erstabschluss einer Ambulantversicherung als auch der Wechsel von einer leistungsumfangsschwächeren zu einer leistungsumfangsstärkeren Versicherungsstufe bedarf zwingend der Abgabe einer Gesundheitsdeklaration und erfolgt nur nach Überprüfung und Annahme dieser durch den Versicherer. 1.3 Die Versicherungsdeckung für Unfallfolgen kann ausgeschlossen werden. Die versicherte Person, welche die Unfalldeckung ausgeschlossen hat, kann jederzeit unter Abgabe einer Gesundheitsdeklaration den Wieder- bzw. Neueinschluss der Unfalldeckung beantragen. Der Wieder- bzw. Neueinschluss der Unfalldeckung erfolgt nur nach Überprüfung und Annahme der Gesundheitsdeklaration durch den Versicherer. 2 Versicherte Leistungen Der Versicherer erbringt im Versicherungsfall folgende Leistungen ergänzend und im Nachgang zu den Leistungen anderer Sozialversicherungen, insbesondere zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Krankenversicherungsgesetz (KVG) und/oder zur Unfallversicherung nach Unfallversicherungsgesetz (UVG). Der jeweilige Leistungsumfang für die entsprechend abgeschlossene Versicherungsstufe ist in nachfolgender Tabelle geregelt: 13

14 Leistungsbereich Minima Optima 2.1 Ambulant Schweiz Ambulante Behandlungen in der ganzen Schweiz Ambulante Behandlungen durch KVG-anerkannte Leistungserbringer ausserhalb des Wohn- und Arbeitsortes nach dem am Behandlungsort gültigen KVG-Tarif. 90 %, betraglich unbegrenzt Medikamente Ärztlich verordnete, wirksame, zweckmässige, wirtschaftliche und in der Schweiz wissenschaftlich anerkannte Medikamente zu den marktüblichen Preisen, die der Krankheitsbehandlung dienen, die nicht in der Spezialitätenliste (SL) und nicht in der «Liste der Präparate für spezielle Verwendungen (LPPV)» enthalten sind. Der Versicherer kann zusätzlich oder anstelle der LPPV eine eigene Liste mit Präparaten führen (vgl. Ziffer 40 AVB), die aus dieser Versicherung nicht oder nur teilweise übernommen werden. 90 %, betraglich unbegrenzt Unterbindung Ambulante Unterbindung von Männern und Frauen. Die Kostenübernahme erfolgt höchstens zum gültigen KVG-Tarif. Diese Leistung kann nicht mit den Leistungen aus der Spitalversicherung kumuliert werden. Keine Leistungen 90 %, höchstens CHF 2000 pro Versicherungsfall Ohrkorrekturen Ambulant bis Ende des Kalenderjahres, in welchem das 18. Lebensjahr vollendet wird. Die Kostenübernahme erfolgt höchstens zum gültigen KVG-Tarif. Keine Leistungen 90 %, höchstens CHF 2000 pro versicherte Person Zahnbehandlungen Nicht anderweitig beim Versicherer versicherte Zahnbehandlungskosten bis Ende des Kalenderjahres, in welchem das 18. Lebensjahr vollendet wird. Soweit eine andere Zusatzversicherung des Versicherers Zahnbehandlungskosten deckt, geht diese im Umfang, wie aus ihr Leistungen erbracht wurden, der Ambulantversicherung vor, wobei diese Vorleistung an die Leistungen der Ambulantversicherung angerechnet wird. Keine Leistungen 50 %, höchstens CHF 1000 pro Kalenderjahr Weisheitszahnentfernung Nicht anderweitig beim Versicherer versicherte Entfernung von Weisheitszähnen (inkl. Anästhesie, notwendige Röntgenaufnahmen und Nachbehandlungen) bei Erwachsenen. Soweit eine andere Zusatzversicherung des Versicherers die Kosten für die Entfernung von Weisheitszähnen deckt, geht diese im Umfang, wie aus ihr Leistungen erbracht wurden, der Ambulantversicherung vor, wobei diese Vorleistung an die Leistungen der Ambulantversicherung angerechnet wird. Keine Leistungen 50 %, höchstens CHF 1000 pro Kalenderjahr Zahnstellungskorrekturen Kosten von Zahnstellungskorrekturen (kieferchirurgische und -orthopädische Behandlungen, orthodontische Massnahmen) bis Ende des Kalenderjahres, in welchem das 20. Lebensjahr vollendet wird. Keine Leistungen 50 %, höchstens CHF pro Kalenderjahr 14

15 Leistungsbereich Minima Optima Sehhilfen Kostenbeitrag für Brillengläser, Kontaktlinsen oder chirurgische augenärztliche Eingriffe, sofern sie für die Sehkorrektur notwendig sind. Keine Leistungen Bis Ende des Kalenderjahres, in welchem das 18. Lebensjahr vollendet wird: CHF 150 pro Versicherungsfall Für Erwachsene: CHF 150 pro Kalenderjahr Hilfsmittel Kostenbeitrag nach der Hilfsmittelliste des Versicherers (vgl. Ziffer 40 AVB). Hilfsmittel sind ärztlich verordnete Gegenstände/Apparate, die der Untersuchung oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (z.b. Gehhilfen). 90 %, höchstens CHF 500 pro Kalenderjahr 90 %, höchstens CHF 1000 pro Kalenderjahr Pflege zu Hause Sofern ärztlich verordnet, bezahlt der Versicherer für Pflegeleistungen zu Hause, wenn die Mitarbeit einer Pflegeperson gegen Entgelt zu Hause erforderlich ist. Als Pflegeperson gilt auch, wer mit der versicherten Person in Hausgemeinschaft lebt und wegen der notwendigen Pflege dieser nachweisbar einen Erwerbsausfall erleidet. Die nachfolgenden Beträge pro Tag bzw. Kalenderjahr gelten für Pflege zu Hause (Ziffer ) und Hilfe zu Hause (Ziffer ) zusammen und können nicht kumuliert werden. Keine Leistungen Höchstens CHF 50 pro Tag, bis höchstens CHF 2000 pro Kalenderjahr Hilfe zu Hause Ärztlich verordnete Haushalthilfe, wenn die versicherte Person vollständig unfähig ist, den Haushalt zu besorgen, der Bedarf für sich, ihre Familie oder ihren Haushalt ausgewiesen ist und die Hilfe von einer nicht zu den nächsten Angehörigen der ver sicherten Person gehörenden Person geleistet wird. Die nachfolgenden Beträge pro Tag bzw. Kalenderjahr gelten für Pflege zu Hause (Ziffer ) und Hilfe zu Hause (Ziffer ) zusammen und können nicht kumuliert werden. Keine Leistungen Höchstens CHF 50 pro Tag, bis höchstens CHF 2000 pro Kalenderjahr (ärztlich verordnet bzw. nach Geburt 21 Tage ohne ärztliche Verordnung) Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung Gezielte medizinische, eindeutig als Voruntersuchung zur Früherkennung von Erkrankungen, vor allem zur frühzeitigen Krebserkennung definierte Behandlungen. Die Kostenübernahme erfolgt nach dem gültigen KVG-Tarif. 90 %, betraglich unbegrenzt Impfungen Die in der Schweiz medizinisch anerkannten Vorsorgeimpfungen sowie die Schutzimpfungen für Ferien und Auslandreisen gemäss der Liste des Versicherers (vgl. Ziffer 40 AVB). 90 %, höchstens CHF 100 pro Kalenderjahr 90 %, betraglich unbegrenzt 15

16 Leistungsbereich Minima Optima Nichtärztliche Psychotherapie Psychotherapeutische Behandlungen, welche durch einen vom Versicherer anerkannten Psychotherapeuten durchgeführt werden. Keine Leistungen 75 %, höchstens CHF 1000 pro Kalenderjahr Patienten-Rechtsschutz Die Ambulantversicherung beinhaltet einen Patienten-Rechtsschutz gemäss den Bedingungen der Rechtsschutzorganisation, mit welcher der Versicherer einen Vertrag abgeschlossen hat. Die Ergänzungsbedingungen zur Ambulantversicherung der Patienten- und Ausland-Rechtsschutzversicherung bilden einen integrierenden Bestandteil der vorliegenden ZB (Anhang 1). Höchstens CHF pro Rechtsfall (Versicherungsfall) in Europa; ausserhalb Europas höchstens CHF pro Rechtsfall 2.2 Mutterschaft Stillen Stillgeld wird an die Mutter ausgerichtet, wenn diese und das Kind je eine Ambulantversicherung abgeschlossen haben. CHF 200 Stillgeld pro Kind (mind. 30 Tage Stillen) Ultraschalluntersuchungen Alle vom Arzt empfohlenen Ultraschalluntersuchungen, welche vom KVG nicht übernommen werden. Die Kostenübernahme erfolgt nach dem gültigen KVG-Tarif. 90 %, betraglich unbegrenzt Ambulante Geburt Kosten für Behandlungen ausserhalb des Wohn- oder Arbeitsortes bei einer ambulanten Geburt im Geburtshaus oder im Spital, sofern es sich um einen nach KVG anerkannten Leistungserbringer handelt. Die Kostenübernahme erfolgt nach dem gültigen KVG-Tarif. 90 %, betraglich unbegrenzt 2.3 Auslandleistungen sowie Transporte im In- und Ausland (Leistungsvoraussetzungen siehe Ziffer 3.5) Ambulante Behandlungen und stationäre Aufenthalte im Ausland (Notfall) Bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten werden die Kosten für akute, wissenschaftlich anerkannte und zweckdienliche ambulante und stationäre Behandlungen übernommen, sofern es sich um einen Notfall handelt und eine Heimreise oder eine Verlegung in eine schweizerische Heilanstalt nicht zumutbar ist. Versichert sind die gemäss KVG leistungspflichtigen Behandlungen. Ambulant: Stationär: 90 %, betraglich unbegrenzt, weltweit betraglich unbegrenzt, weltweit Nottransporte Nach KVG leistungspflichtige, notfallmässige Transporte, deren Kosten den Maximalbetrag gemäss KVG übersteigen. Versichert sind Transporte bis zum nächstgelegenen Arzt oder ins nächstgelegene geeignete Spital. Betraglich unbegrenzt, weltweit 16

17 Leistungsbereich Minima Optima Weitere Transporte Transporte, deren Ausführung zur Vermeidung oder Verkürzung von Spitalaufenthalten dienen, sowie regelmässige Fahrdienste zu ausschliesslich folgenden Leistungserbringern: für Physiotherapie, Chemotherapie, Dialysen, Bestrahlungen und Ergotherapie, sofern die versicherte Person für den Transport auf fremde Hilfe angewiesen ist. Diese Leistung kann nicht mit Leistungen aus der Spitalversicherung kumuliert werden. CHF 250 pro Kalenderjahr CHF 1000 pro Kalenderjahr Such- und Rettungsaktionen Suchaktionen, die im Hinblick auf die Rettung oder Bergung der verletzten oder akut erkrankten versicherten Person unternommen werden. CHF pro Versicherungsfall, weltweit Repatriierung Die Kosten, für die durch die Notrufzentrale des Versicherers organisierte Repatriierung an den schweizerischen Wohnort oder in ein schweizerisches Spital, wenn die versicherte Person im Ausland ernsthaft erkrankt oder schwer verunfallt und eine Repatriierung medizinisch notwendig ist. Betraglich unbegrenzt, weltweit Personen-Assistance Wenn eine versicherte Person im Ausland ernsthaft erkrankt, schwer verunfallt oder stirbt, übernimmt der Versicherer folgende Leistungen: a) Bergung und Überführung der verstorbenen versicherten Person an den letzten Aufenthaltsort in der Schweiz; b) Kostengutsprache im Rahmen der bestehenden Versicherungsdeckung, wenn die versicherte Person im Ausland ambulant oder stationär behandelt werden muss; c) Besuchsreise für eine der versicherten Person sehr nahe stehende Person an das Krankenbett der versicherten Person, wenn ein Spitalaufenthalt im Ausland länger als 7 Tage dauert und akute Lebensgefahr besteht; d) Zusätzlich werden bei vorzeitiger oder verspäteter Rückreise die Reisemehrkosten bis zu einem Höchstbetrag übernommen, dies für folgende Ereignisse: da) wenn eine nahe stehende, mitreisende Person infolge Krankheit oder Unfall nach Hause repatriiert wird oder wenn die versicherte Person die Reise aus einem der nachfolgend (db bis dd) aufgeführten versicherten Gründe abbrechen bzw. allein fortsetzen muss; db) wenn eine nahe stehende Person schwer erkrankt, schwer verletzt wird oder stirbt; dc) wenn das Eigentum der versicherten Person an ihrem Wohnort in der Schweiz infolge Diebstahls, Feuer-, Wasser- oder Elementarschadens schwer beeinträchtigt wird; dd) wenn Streik, Epidemie oder Ausfall öffentlicher Transportmittel eine programmgemässe Fortsetzung der Reise innerhalb von 72 Stunden verunmöglichen. Mehrkosten, die aufgrund von Umleitungen und Verspätungen entstehen, sind nicht gedeckt; de) wenn die versicherte Person infolge Spitalaufenthalts die geplante Rückreise nicht planmässig antreten kann. a) Betraglich unbegrenzt, weltweit b) Kostengutsprache im Rahmen der bestehenden Versicherungsdeckung c) Besuchsreise einer nahe stehenden Person (Bahnbillett 1. Klasse, Flugbillett Economy-Klasse) d) Reisemehrkosten bis höchstens CHF 1000 bei vorzeitiger oder verspäteter Rückreise 17

18 Leistungsbereich Minima Optima Ausland-Rechtsschutz Die Ambulantversicherung beinhaltet einen Ausland-Rechtsschutz gemäss den Bedingungen der Rechtsschutzorganisation, mit welcher der Versicherer einen Vertrag abgeschlossen hat. Die Ergänzungsbedingungen zur Ambulantversicherung der Patientenund Ausland-Rechtsschutzversicherung bilden einen integrierenden Bestandteil der vorliegenden ZB (Anhang 1). Höchstens CHF pro Rechtsfall in Europa; ausserhalb Europas höchstens CHF pro Rechtsfall 3 Leistungsanspruch 3.1 Die Leistungen werden nach den Behandlungs- resp. Ausführungsdaten auf die pro Kalenderjahr versicherte Leistungssumme angerechnet. Die nach der Erschöpfung des Anspruchs anfallenden Kosten können nicht auf das Folgejahr übertragen werden. 3.2 Wird eine Leistungsbegrenzung pro Versicherungsfall vereinbart, gilt diese unabhängig vom Behandlungs- resp. Ausführungsdatum auf den einzelnen Versicherungsfall (inkl. Komplikationen und allfällige Nach- resp. Anschlussbehandlungen) bezogen und gilt als ausgeschöpft, sobald sämtliche im Zusammenhang mit diesem Versicherungsfall angefallenen Kosten die Leistungsgrenze erreicht haben. 3.3 Die in den vorliegenden ZB vorgesehenen Leistungen bzw. Beiträge werden im vereinbarten Umfang ausschliesslich ergänzend und im Nachgang zu den in der Ziffer 30.1 AVB genannten Versicherungen, insbesondere zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG, ausgerichtet. Kostenanteile, welche diese Versicherungen decken, sowie Kostenbeteiligungen aus diesen Versicherungen sind in der Ambulantversicherung nicht versichert, unabhängig davon, ob die genannten Versicherungen bestehen oder nicht. 3.4 Sofern unter Ziffer 2 nichts anderes geregelt ist, werden höchstens die effektiv entstandenen und nachgewiesenen Kosten vergütet. 3.5 Bei Behandlungen im Ausland ist unverzüglich die Notrufzentrale des Versicherers beizuziehen. Leistungen werden nur erbracht, wenn die Notrufzentrale des Versicherers diese genehmigt resp. organisiert hat. 4 Kostenbeteiligungen Die Kostenbeteiligungen ergeben sich aus dem Leistungsumfang gemäss der Tabelle «Versicherte Leistungen», Ziffer 2. 5 Leistungseinschränkungen 5.1 Der Versicherer erbringt im Versicherungsfall keine Leistungen für alternativ- bzw. komplementärmedizinische Behandlungen und Heilmittel. 5.2 Die freie Wahl unter den Leistungserbringern entfällt, wenn die versicherte Person eine obligatorische Krankenpflegeversicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer abgeschlossen hat. Im Widerhandlungsfall werden aus dieser Versicherung keine Kosten übernommen. 18

19 Patienten- und Ausland-Rechtsschutzversicherung Anhang 1 Ergänzungsbedingungen zur Ambulantversicherung Ausgabe Inhaltsverzeichnis Einleitung I Gemeinsame Bedingungen 1 Versicherte Personen 19 2 Dauer der Versicherung 19 3 Örtlicher Geltungsbereich 20 4 Versicherte Leistungen 20 5 Leistungseinschränkungen 20 6 Generell nicht versicherte Rechtsfälle 20 7 Anwendbares Recht und Gerichtsstand 20 II Bestimmungen für die Patienten-Rechtschutzversicherung 8 Versicherte Rechtsfälle 20 9 Nicht versicherte Rechtsfälle 20 III Bestimmungen für die Ausland-Rechtsschutzversicherung 10 Versicherte Ereignisse Versicherte Rechtsfälle Nicht versicherte Rechtsfälle 21 IV Bestimmungen bei Eintritt eines Rechtsfalles 13 Anmeldung eines Rechtsfalles Abwicklung eines Rechtsfalles Meinungsverschiedenheiten 22 Einleitung Ergänzungsbedingungen der Orion Rechtsschutz-Versicherung AG, Aeschenvorstadt 50, 4051 Basel (Orion) als Risikoträgerin für die Patienten- und Ausland-Rechtsschutzversicherung im Rahmen der Ambulantversicherung der Sanagate AG. I Gemeinsame Bestimmungen 1 Versicherte Personen Versichert sind alle Personen, welche beim Versicherer (im Sinne von Ziffer 3.1 AVB) die Krankenzusatzversicherung Ambulantversicherung abgeschlossen haben. 2 Dauer der Versicherung 2.1 Der Rechtsschutz wird gewährt für Streitfälle, die während der Gültigkeitsdauer der Ambulantversicherung eintreten, sofern das Rechtsschutzbedürfnis ebenfalls während dieser Gültigkeitsdauer eingetreten ist. 2.2 Der Rechtsfall gilt als eingetreten: a) Schadenersatzrecht Im Zeitpunkt der Verursachung des Schadens; b) Straf- und Verwaltungsrecht Im Zeitpunkt der tatsächlichen oder angeblichen Widerhandlung gegen Strafvorschriften; c) Versicherungsrecht Beim erstmaligen Eintritt des Gesundheitsschadens, der eine Arbeitsunfähigkeit oder eine Invalidität zur Folge hat; in allen übrigen Fällen: beim Eintritt des Ereignisses, welches den Anspruch gegenüber der Versicherung auslöst; d) In allen übrigen Fällen Im Zeitpunkt der tatsächlichen oder angeblichen Verletzung von Rechtsvorschriften oder vertraglichen Pflichten, ausser es sei bereits vorher für die versicherte Person erkennbar, dass rechtliche Differenzen entstehen könnten. In letztgenanntem Fall ist der Zeitpunkt der Erkennbarkeit massgebend. 19

20 3 Örtlicher Geltungsbereich 3.1 Die Versicherung gilt im Rahmen der nachfolgenden Vertragsbedingungen weltweit. Die Ausland-Rechtsschutzversicherung gilt nur ausserhalb der Schweiz. Das Fürstentum Liechtenstein gilt als Ausland. Bei Flugreisen tritt die Deckung beim Passieren des Schweizer Flughafen-Zolls in bzw. ausser Kraft. 3.2 Für Streitigkeiten, welche den Reisevertrags-Rechtsschutz, Schul-Rechtsschutz oder den Kreditkarten-Rechtsschutz gemäss Ziffer 11.2 lit. b d betreffen, gilt die Versicherung nur, sofern der Gerichtsstand in der Schweiz liegt und schweizerisches Recht zur Anwendung kommt. 3.3 Wo in den vorliegenden Ergänzungsbedingungen auf Europa Bezug genommen wird, ist damit das geografische Europa bis zum Ural und den Mittelmeerrandstaaten gemeint. 4 Versicherte Leistungen Bis zum Höchstbetrag von total CHF pro Ereignis (bzw. CHF pro Ereignis für Rechtsfälle ausserhalb Europas) übernimmt die Orion folgende Leistungen: die Bearbeitung dieser Rechtsfälle durch die Orion; das Honorar eines Rechtsanwaltes bzw. Prozessbeistandes oder eines Mediators; die Kosten für Gutachten; Gerichtsgebühren oder andere zu Lasten der versicherten Person gehende Verfahrenskosten inklusive Vorschüsse; die in der Bussenverfügung der versicherten Person auferlegten Kosten und Gebühren; die Busse hingegen muss die versicherte Person selbst tragen; der versicherten Person auferlegte Prozessentschädigungen an die Gegenpartei inklusive Sicherheitsleistungen; das Inkasso einer der versicherten Person aus einem versicherten Fall zustehenden Forderung bis zum Vorliegen eines provisorischen oder definitiven Pfändungsverlustscheines, eines Gesuches um Nachlassstundung oder einer Konkursandrohung; Vorschüsse für Strafkautionen nach einem Unfall zur Vermeidung von Untersuchungshaft. 5 Leistungseinschränkungen 5.1 Generell nicht versichert ist die Zahlung von: Kosten und Honoraren, zu deren Übernahme ein Dritter verpflichtet ist oder die zu Lasten eines Haftpflichtigen oder Haftpflichtversicherers gehen; in solchen Fällen bezahlt die Orion lediglich Vorschüsse; Kosten und Honoraren in Konkurs- und Nachlassverfahren sowie in Widerspruchs-, Kollokations und Aussonderungsprozessen; Übersetzungs- und Reisekosten der versicherten Person. 5.2 Alle Streitigkeiten mit derselben Ursache oder im mittelbaren oder unmittelbaren Zusammenhang mit demselben Ereignis gelten als ein Rechtsfall. Die Versicherungssumme wird pro Rechtsfall, auch wenn mehrere Rechtsgebiete betroffen sind, nur einmal ausgerichtet. Sicherheitsleistungen und Vorschüsse werden in vollem Umfang an die Versicherungssumme angerechnet. Vorschüsse und Sicherheitsleistungen sind der Orion zurück zu erstatten. 5.3 Betrifft ein Ereignis mehrere durch verschiedene Verträge versicherte Personen, ist die Orion berechtigt, die Leistungen auf die aussergerichtliche Interessenwahrung zu beschränken, bis ein Musterprozess durch von ihr ausgewählte Rechtsanwälte durchgeführt worden ist. 6 Generell nicht versicherte Rechtsfälle Nicht versichert sind (alle Ausschlüsse gehen den Bestimmungen von Ziffer 8, 10 und 11 vor): sämtliche in Ziffer 8 und 11 nicht ausdrücklich als ver sichert bezeichnete Rechtsfälle; die Abwehr von ausservertraglichen Schadenersatzansprüchen Dritter (deren Abweisung ist Sache einer allfälligen Haftpflichtversicherung); Fälle im Zusammenhang mit Krieg, Unruhen, Streik oder Aussperrungen und als Beteiligter an Raufereien oder Schlägereien; Fälle gegen die Orion und des Versicherers (im Sinne von Ziffer 3.1 AVB), deren Organe und Mitarbeiter. 7 Anwendbares Recht und Gerichtsstand 7.1 Soweit diese Ergänzungsbedingungen nichts anderes bestimmen, findet schweizerisches Recht, insbesondere das Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom sowie Art. 161 ff. der Verordnung über die Beaufsichtigung von privaten Versicherungsunternehmen vom Anwendung. 7.2 Für Streitigkeiten einer versicherten Person mit der Orion aus dem vorliegenden Vertrag anerkennt diese als Gerichtsstand den schweizerischen Wohnsitz der versicherten Person. Hat sie keinen schweizerischen Wohnsitz, gilt Basel als Gerichtsstand. II Bestimmungen für die Patienten- Rechtsschutzversicherung 8 Versicherte Rechtsfälle Im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlung infolge einer Krankheit und/oder eines Unfalles, welche(r) zu Leistungen seitens des Versicherers (im Sinne von Ziffer 3.1 AVB) im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung und/oder seitens des Versicherers (im Sinne von Ziffer 3.1 AVB) im Rahmen ihrer Heilungskosten-Versicherungen führt, versichert die Orion die Wahrnehmung der rechtlichen Interessen der versicherten Person bei Streitigkeiten infolge von Diagnose- und Behandlungsfehlern mit anerkannten Leistungserbringern des Versicherers und deren Haftpflichtversicherern. 9 Nicht versicherte Rechtsfälle Nicht versichert sind Streitigkeiten: im Zusammenhang mit den Folgen von Krankheiten und/oder Unfällen, die von der Deckung des Versicherers (im Sinne von Ziffer 3.1 AVB) ausgeschlossen sind; im Zusammenhang mit psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungen; im Zusammenhang mit Behandlungen, die vom Versicherer (im Sinne von Ziffer 3.1 AVB) nicht anerkannt werden; im Zusammenhang mit Honoraren und Rechnungen der Leistungserbringer; mit weiteren Versicherungen der versicherten Person und Sozialversicherungseinrichtungen; gemäss Ziffer 6. 20