1. Arbeitgeber Name und Adresse mit Postleitzahl Tel.-Nr. Police-Nummer

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1 meldung UVG 1. Arbeitgeber mit Postleitzahl Tel.-Nr. Police-Nummer 2. Strasse Geburts AHV-Nr. (11-stellig) 3. Anstellung Datum der Anstellung Ausgeübter Beruf Stellung: Höheres Kader Mittleres Kader Verhältnis: un 4. - Tag Monat Jahr Zeit (Std., Min.) 5. ort Wo ereignete sich der (Ort / Stelle)? 6. be- Tätigkeit zur Zeit des es; hergang, beteiligte Personen, Maschinen, Geräte, Fahrzeuge, Stoffe schreibung 7. Abklärung Wer hat die Abklärung durchgeführt? Name der Zeugen Wurden sie befragt? Untersuchung erwünscht? ja nein ja nein 8. Nicht- Wann hat die/der Verletzte vor dem letztmals beim Arbeitgeber gearbeitet? berufsunfall (Wochentag, Datum, Zeit)? 9. Verletzung Betroffener Körperteil: links rechts unbestimmt Art der Schädigung: 10. Arbeits- Arbeit zufolge des s ausgesetzt? ja nein Wenn ja, ab wann? unfähigkeit Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit Falls Arbeit wieder aufgenommen: länger als 1 Monat Ab wann? ganz teilweise 11. Arzt- Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital / Klinik Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital / Klinik Adressen 12. Lohn CHF pro Stunde Monat Jahr Vertraglicher Grundlohn inkl. Teuerungszulage (brutto)... Kinder- / Familienzulagen... Ferien- / Feiertagsentschädigung... in % oder Gratifikation / 13. Monatslohn (und weitere)... in % oder Andere Lohnzulagen (z.b. Akkord / Provision / Naturallohn)... Quellensteuerpflichtig? ja nein 13. Sonderfälle Freiwillige Unternehmerversicherung Familienmitglied Gesellschafter Weitere Arbeitgeber: 14. Andere Hat die/der Verletzte bereits Anspruch auf Taggeld oder Rente bei: Krankenkasse, Suva oder anderer obligatorischer Sozialver- versicherung, Invalidenversicherung, Alters- und Hinterlassenenversicherung, Militärversicherung, Arbeitslosenkasse, sicherungs- Berufliche Vorsorgeeinrichtung? leistungen Wenn ja, wo? Stempel und Unterschrift

2 meldung UVG Doppel für den Arbeitgeber 1. Arbeitgeber mit Postleitzahl Tel.-Nr. Police-Nummer 2. Strasse Geburts AHV-Nr. (11-stellig) 3. Anstellung Datum der Anstellung Ausgeübter Beruf KOPIE Stellung: Höheres Kader Mittleres Kader Verhältnis: un 4. - Tag Monat Jahr Zeit (Std., Min.) 5. ort Wo ereignete sich der (Ort / Stelle)? 6. be- Tätigkeit zur Zeit des es; hergang, beteiligte Personen, Maschinen, Geräte, Fahrzeuge, Stoffe schreibung 7. Abklärung Wer hat die Abklärung durchgeführt? Name der Zeugen Wurden sie befragt? Untersuchung erwünscht? ja nein ja nein 8. Nicht- Wann hat die/der Verletzte vor dem letztmals beim Arbeitgeber gearbeitet? berufsunfall (Wochentag, Datum, Zeit)? 9. Verletzung Betroffener Körperteil: links rechts unbestimmt Art der Schädigung: 10. Arbeits- Arbeit zufolge des s ausgesetzt? ja nein Wenn ja, ab wann? unfähigkeit Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit Falls Arbeit wieder aufgenommen: länger als 1 Monat Ab wann? ganz teilweise 11. Arzt- Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital / Klinik Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital / Klinik Adressen 12. Lohn CHF pro Stunde Monat Jahr Vertraglicher Grundlohn inkl. Teuerungszulage (brutto)... Kinder- / Familienzulagen... Ferien- / Feiertagsentschädigung... in % oder Gratifikation / 13. Monatslohn (und weitere)... in % oder Andere Lohnzulagen (z.b. Akkord / Provision / Naturallohn)... Quellensteuerpflichtig? ja nein 13. Sonderfälle Freiwillige Unternehmerversicherung Familienmitglied Gesellschafter Weitere Arbeitgeber: 14. Andere Hat die/der Verletzte bereits Anspruch auf Taggeld oder Rente bei: Krankenkasse, Suva oder anderer obligatorischer Sozialver- versicherung, Invalidenversicherung, Alters- und Hinterlassenenversicherung, Militärversicherung, Arbeitslosenkasse, sicherungs- Berufliche Vorsorgeeinrichtung? leistungen Wenn ja, wo? Stempel und Unterschrift

3 Arztzeugnis UVG Arbeitgeber mit Postleitzahl Tel.-Nr. Police-Nummer Strasse Geburts AHV-Nr. (11-stellig) Anstellung Datum der Anstellung Ausgeübter Beruf Stellung: Höheres Kader Mittleres Kader Verhältnis: un - Tag Monat Jahr Zeit (Std., Min.) 1. Erst- Tag Monat Jahr Zeit während ausserhalb der Sprechstunde behandlung am ort in der Wohnung des Patienten 2. Angaben hergang und Beschwerden,? des Patienten 3. Allgemein- a) Besondere Wahrnehmungen (Gemütsverfassung, Alkohol, Drogen usw.) zustand b) Folgen von Krankheiten und Unfällen sowie Körperanomalien (Invalidität) 4. Befund Röntgenbefund: 5. Diagnose 6. Kausalität Liegen ausschliesslich folgen vor? ja nein Wenn nein, bitte begründen: 7. Therapie a) Was haben Sie bisher veranlasst? b) Schlagen Sie besondere Massnahmen vor? c) Ist der Patient hospitalisiert? ja nein Wenn ja, wo? 8. Arbeits- ja zu % ab Voraussichtlich bis unfähigkeit nein 9. Arbeits- ja Teilweise zu % ab Voll ab aufnahme nein 10. Behand- ja am lungsabschluss nein voraussichtlich in Wochen Stempel und Unterschrift des Arztes Erstbehandelnden Arzt

4 schein UVG Arbeitgeber mit Postleitzahl Tel.-Nr. Police-Nummer - Tag Monat Jahr Zeit (Std., Min.) Strasse Geburts AHV-Nr. (11-stellig) Anstellung Datum der Anstellung Ausgeübter Beruf Stellung: Höheres Kader Mittleres Kader Verhältnis: un Hinweise für die verletzte Person Wir bitten Sie, die die auf jeder Zuschrift der Versicherung erwähnt ist auf - und Apothekerschein zu übertragen sowie bei Anfragen immer anzugeben. Dieser schein bleibt während der Dauer der Genesung in Ihren Händen; er ist dem Arzt bei jedem Besuch vorzulegen und nach Abschluss der Behandlung dem Arbeitgeber abzugeben. Dieser Schein gilt nicht als Anerkennung einer Leistungspflicht. Arztwechsel. Bei einem allfälligen Arztwechsel wollen Sie sich unverzüglich mit der Versicherung in Verbindung setzen. Spitalbehandlung. Die versicherung gemäss UVG übernimmt die Kosten der allgemeinen Abteilung. Für die Dauer des Spitalaufenthaltes kann vom Taggeld ein Beitrag an die Unterhaltskosten abgezogen werden. Vorbehalten bleibt das Bestehen einer Zusatzversicherung. Eine Arbeitsunfähigkeit wird durch den Arzt auf dem schein eingetragen. Teilarbeitsfähige haben die volle Arbeitszeit einzuhalten, es sei denn, der Arzt schreibe aus medizinischen Gründen etwas anderes vor. Anspruch auf Taggeld aus der versicherung gemäss UVG besteht ab dem 3. Kalendertag nach dem. Das Taggeld beträgt 80% des versicherten Verdienstes. Über die Auszahlung orientiert die Mitteilung, die jedem Versicherten bei Übernahme des es zugestellt wird. Die notwendigen Reise- und Transportkosten werden Ihnen zurückerstattet. Wählen Sie bitte ein den Verhältnissen angemessenes, preisgünstiges Transportmittel (z.b. öffentliches Verkehrsmittel). Eintragungen des Arztes Datum Arbeitsunfähigkeit Unterschrift des und Zeit des des erfolgten Arztes nächsten Besuches Besuches Grad Gültig ab Datum Arbeitsunfähigkeit Unterschrift des und Zeit des des erfolgten Arztes nächsten Besuches Besuches Grad Gültig ab Die ärztliche Behandlung endigte am Stempel des Arztes Verletzte/r Arbeitgeber

5 Apothekerschein UVG Arbeitgeber mit Postleitzahl Tel.-Nr. Police-Nummer Strasse Geburts AHV-Nr. (11-stellig) Postleitzahl und Wohnort - Tag Monat Jahr Zeit (Std., Min.) Hinweise für die verletzte Person Hat die Versicherung die Übernahme der Heilkosten zugesichert, so werden Ihnen die vom Arzt verordneten Medikamente von der Apotheke ohne Bezahlung abgegeben. Alle Medikamente wollen Sie von der gleichen Apotheke beziehen, der dieser Schein abzugeben ist. Wir bitten Sie, die auf allen Zuschriften aufgeführte oben einzutragen bzw. durch die Apotheke eintragen zu lassen. Hinweise für die Apotheke Eine Übernahme der Behandlungskosten wird der/dem Verletzten durch die Versicherung bekanntgegeben. Verlangen Sie bitte diese Bestätigung die auch Ihnen gegenüber als Zahlungsgarantie dient zur Einsicht und übertragen Sie die darauf vermerkte Schaden- Nummer auf den Apothekerschein. Rechnung der Apotheke Datum der Abgabe Art und Menge CHF Preis Rp. Senden Sie diese Rechnung bitte nach Abschluss der Behandlung spätestens aber 3 Monate nach an die Versicherung. Einen neuen Apothekerschein können Sie unter Angabe der bei der Versicherung verlangen, wenn der Platz für das Eintragen der Bezüge nicht ausreicht; nach Ablauf von 3 Monaten weitere Medikamente benötigt werden. Datum Stempel der Apotheke Bitte Rezepte beilegen Total Postcheck-Konto-Nr. oder Bank und Bankkonto-Nr. Abrechnung über OFAC? Verletzte/r Apotheke

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