Fremdfirmenmanagement in Europa und wie man aus Fehlern klug wird. Vortrag BAUA Oktober 2010 Wei

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1 Fremdfirmenmanagement in Europa und wie man aus Fehlern klug wird Vortrag BAUA Oktober 2010 Wei

2 Fremdfirmenmanagement in Europa und wie man aus Fehlern klug wird 1. Einführung 2. Untersuchungsmethode Root cause Analyse 1. Interviewtechniken und Gesprächsatmosphäre 2. typische Erkenntnisse Schweizer Käse Modell 3. praktisches Beispiel 3. Erkenntnisse im Rahmen von Projekten mit europäischen Auftragnehmern 2

3 Root cause Analyse klassische Unfallanalyse vor allem technisch geprägt im Gegensatz zu Root-cause-Analyse umfassender und tiefer gehender 3

4 Root cause Analysemethode Taproot Tripod systematische und umfängliche Ereignisuntersuchungsmethode diese finden Anwendung, wenn Sicherheitskultur wechselt von was ist passiert zu was hat das Ereignis ermöglicht Level der Audits/Inspektionen - Fokus System orientiert (Ist das System vollständig?) Pathologisch - reaktiver Level orientiert an der Rechtssicherheit (Ist das System rechtsicher?) kalkulativer Level Performance orientiert (Ist das System effektiv?) Proaktiver Level 4

5 Interviewtechniken und Gesprächsatmosphäre Die Gesprächsatmosphäre ist von größter Wichtigkeit: möglichst offen vermeiden den Schuldigen zu finden aus Fehlern lernen wollen Interviewtechniken: 5 x warum Technik STAR Methode Ergebnis Verhalten Ausgang 5

6 Typische Erkenntnisse KZ KO OR TR VM PR DE FK TE IM OS DE Design TE Technik IM Instandhaltungsmanagement OS Ordnung und Sauberkeit FK Fehlerunterstützende Konditionen PR Prozess TR Training CO Kommunikation KZ konkurrierende Ziele OR Organisation VM Verhinderungsmaßnahmen 6

7 Schweizer Käse Modell der Ereignisursachen Sicherheitsbarrieren Ereignishergang Managementsysteme Sicherheitsbegehungen / Sicherheitsaudits Training, Coaching und Schulungen Überprüfung der Gefährdungsbeurteilung und HSE- Plan 7

8 Ausschnitt aus dem zeitlichen Ereignisablauf um 15: um 15: um 09:00 E LKW stürzt um; Fahrer erleidet eine schwere Kopfverletzung Das Unfallopfer wird vom Raupenfahrer gefunden Das Unfallopfer stirbt Start der E.ONinternen unabhängigen Untersuchung Erste Hilfe Team zusammengestellt und Auftrag formuliert um 15:35 Der zweite Raupenfahrer wird informiert Start der Rettungskette Der Polier wird informiert Durchführung der Interviews und Besichtigung der Unfallstelle um 17:30 Besichtigung der Unfallstelle durch Bergaufsicht um 16:00 Management und Behörden informiert Rettungsleitstelle wird informiert um 15:36 Durchführung der Unfallanalyse, Root-cause-analyse Staatsanwaltschaft startet die Unfalluntersuchung Krankenwagen vor Ort um 15:50 Hubschrauber für sicheren Abtransport geordert LKW wurde für Untersuchungen beschlagnahmt Hubschrauber vor Ort 16:15 Abflug des Hubschraubers um 16:30 8

9 Darstellung der Vertragverhältnisse - Beispiel EKW Project definition, planning, funding and approval process Appointing project organization: Project lead Project assistance HSE coordinator Review tenders by planning department Procurement initiates tender process with pre selected main contractors Potential contractors indicates/nominates subcontractors Selection of main contractor after successful bidding process Providing HSE plan based on package contracted main contractor package 1. Caterpillar driver 2. Caterpillar driver Subcontracting Fa. xyz Subcontracting Fa. xyz 1. Truck driver 2. Truck driver 3. Truck driver 4. Truck driver 5. Truck driver 6. Truck driver 7. Truck driver 9

10 Sicherheitsorganisation gem. der Vertragsverhältnisse EKW responsible person ( 58 mining law) Project manager Mr. xyz EKW responsible persons ( 58 mining law) Site coordinator Mr. xyz Mr. xyz (deputy) Responsible person ( 58 mining law) HSE coordinator Mr. xyz main contractor Site Manager Mr. xyz main contractor responsible person ( 58 mining law) Foreman, Mr. xyz main contractor HSE coordinator main contractor 1. Caterpillar driver 2. Caterpillar driver Neumann responsible person ( 58 mining law) Foreman Mr. xyz 1. Truck driver 2. Truck driver 3. Truck driver 4. Truck driver 5. Truck driver 6. Truck driver 7. Truck driver 10

11 Tabelle der Root causes - Beispiel Auslösender Faktor Generelles unsicheres Verhalten Root Cause sicherheitsgerechtes Verhalten ist verbesserungswürdig. guter Arbeitsschutz nicht erkennbar. unsicheres Arbeiten akzeptiert. keine Beseitigung von unsicheren Situationen. Vorschläge zu Verhinderung keine Kompromisse Programm installieren. Aufmerksamkeitstraining. Schließen des Kontroll-Loops Management sollte sicheres Verhalten vorleben. Der Verunfallte agierte unsicher Zeitdruck unsicheres Verhalten angemessene Zeit- und Ressourcenplanung. Einsatz von Terminplansoftware. Schließen des Kontroll-Loops 11

12 Praktisches Bespiel 12

13 Ergebnisse der Root-cause-Analyse Nur Besucher-Sicherheitseinweisung Schlechte Gerüstkonstruktion Kein Anschnallen Methode der Gefährdungsbeurteilung ungenutzt Umgang mit Ergebnissen aus Sicherheitsbegehungen Reaktion der Partnerfirma Management Vorantreiben von HSE-Mindeststandards 13

14 Schweizer Käse Modell der Unfallursachen Sicherheitsbarrieren Unfallhergang Management der Maßnahme Sicherheitsbegehung en / Sicherheitsaudits Training, Coaching und Schulungen Durchführung und Überprüfung der Gefährdungsbeurteilung und HSE-Plan 14

15 Deutsches Rechtsverständnis Der Eigentümer (Auftraggeber) muss für die Verkehrssicherheit sorgen Es verbleibt beim Auftraggeber die sekundäre Sicherheitsüberwachung der Auftragnehmer. Jede Person hat die Verpflichtung unsichere Situationen und Handlungen sofort zu stoppen. 15

16 Arbeitssicherheits- und Umweltschutzordnung für die Instandhaltung durch Partnerfirmen notwendig zur Klärung unserer HSE- Erwartungen an den Auftragnehmer die Arbeitssicherheits- und Umweltschutzordnung ist Vertragbestandteil Mindestanforderung Einhaltung der gesetzlichen und BG-lichen Regeln Einsatz von zertifizierten Auftragnehmern mit Arbeitsschutzmanagementsystem gem. SCC oder OHSAS detaillierte Regelungen erleichtern die Durchsetzung beispielsweise Erarbeitung von HSE-Plänen durch den Auftragnehmer gem. EKW-Vorgaben Regelungen zu Alkohol und Drogen min. 2 deutschsprachige MA zur jeder Zeit anwesend 16

17 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 17

18 Fremdfirmenmanagement in Europa und wie man aus Fehlern klug wird Katrin Weißenborn, E.ON Kraftwerke GmbH Im Rahmen des Einsatzes von internationalen Unternehmen bei Instandhaltung und Neubau spielt die jeweilige Kultur und die Sprache eine wesentliche Rolle. Um das Gefährdungspotential bei solchen Maßnahmen zu senken, ist ein grundlegendes Verständnis von Ereignissen und deren Ursachen Bedingung. Die vor allem im Großbritannien und in den Niederlanden eingesetzte Ereignisuntersuchungsmethode Root-Cause-Analyse wird hier vereinfacht erläutert. Diese Methode gestattet ein tiefgehendes Verständnis der Fehlerquellen, die das Ereignis ermöglich haben. An einem Beispiel wird aufgezeigt, welche Erkenntnisse aus einer solchen Untersuchung erfolgen und welchen Einfluss diese auf ein erfolgreiches Fremdfirmenmanagement haben.