Checkliste Schmerztherapie

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1 Checklisten Medizin Checkliste Schmerztherapie Bearbeitet von Horst Huber, Eva Winter, Andreas Bickel, Albert Fujak, Dominik Irnich 1. Auflage Buch. 400 S. Hardcover ISBN Format (B L): cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Sonstige Medizinische Fachgebiete > Schmerztherapie, Palliativmedizin Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 y.1 Allgemeine fçr alle Verfahren gçltige Grundlagen.1 Allgemeine fçr alle Verfahren gçltige Grundlagen Allgemein gçltige Arbeitsschritte n Voraussetzungen: Notfallausrçstung und -medikamente einschließlich der Mæglichkeit zur Reanimation und kontrollierten Beatmung, i.v.-zugang. n Ûberwachung: EKG, Blutdruckkontrolle, Pulsoimetrie. n Vorbereitung: Sterile Hautdesinfektion, sterile Abdeckung, Mundschutz, Haube, sterile Handschuhe, steriler Mantel (fçr rçckenmarksnahe Blockaden, S. 252). n Markierung der Orientierungspunkte mit Markierstift. n Lokale kutane und subkutane Infiltration. n Hautinzision mit Lanzette bei Verwendung von sog. stumpfen Nadeln (z. B. 45h-Schliff). n Nervenstimulation: Initiale Einstellung: Stromstårke 0,5 1 ma, Impulsdauer 0,1 ms, Frequenz 2 Hz. Bei sichtbaren Muskelkontraktionen im Ausbreitungsgebiet des Nervs Reduktion auf 0,3 0,5 ma. Keine Stimulation unter 0,2 ma aufsuchen, um eine mechanische Nervenirritation mit der Stimulationskançle zu vermeiden. n Aspirationsprobe vor und wåhrend der Injektion des Lokalanåsthetikums. n Kathetertechnik: Einfçhren des Katheters durch die Verweilkançle i.d. Regel 3 4 cm çber das Kançlenende hinaus. Anbringen eines Bakterienfilters an das Katheterende. n Periphere Nervenblockaden bei sedierten Patienten oder in (teil-) anåsthesiertem Gebiet (z. B. N. femoralis-blockade unter Spinalanåsthesie) nur mit Nervenstimulator und Unipolarkançle. n Nachbetreuung: Bei Verwendung von Kathetern tågliche Kontrolle der Einstichstelle, Katheterlage und Effektivitåt sowie Ûberprçfung der Indikation. Dokumentation. Liegedauer im Rahmen der perioperativen Schmerztherapie meist 4 5 d. Bei chronischen Schmerzzustånden ist eine Liegedauer çber mehrere Wochen mæglich. Allgemeine Komplikationen und vorbeugende Maßnahmen 234 n Håmatom nach akzidenteller Gefåßpunktion: Manuelle Kompression (5 min), ist bei normalen Gerinnungsparametern selten relevant. n Nervenlåsionen: Bei Verwendung stumpfer Kançlen etrem selten, Anwendung eines Nervenstimulators (minimale Stimulationsstromstårke 0,3 0,5 ma), Verzicht auf die Auslæsung von Paråsthesien zur Lagekontrolle der Kançle. n Toische Wirkung der Lokalanåsthetika: Vermeidbar durch Einhalten der Hæchstdosen (z. B. Methåmoglobinbildung bei Prilocain), fraktionierte langsame Injektion der Lokalanåsthetika unter wiederholter Aspirationskontrolle und Patientenbeobachtung. n Infektion des Katheters: Minimierbar durch Punktion unter sterilen Kautelen sowie tågliche Kontrolle und ggf. Desinfektion der Einstichstelle. Bei Rætung der Einstichstelle mit Schwellung und Druckschmerz sofortige Entfernung des Katheters.

3 y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y.2 Blockade des Pleus brachialis n Katheterimmanente Probleme: Dislokation des Katheters in 2 5% der Fålle in Abhångigkeit vom Zugangsweg. Dislokationsgefåhrdete Katheter sollten mit einer Naht oder mit Steristrips fiiert werden. Im seltenen Fall eines Katheterabrisses ist meist die chirurgische Entfernung indiziert. Allgemeine Kontraindikationen n Infektionen oder Håmatom im Bereich der Punktionsstelle. n Blutgerinnungsstærungen; Grenzwerte (Soll): Quick i 70%. PTT I 40 Sek. Thrombozyten i /ml. n Gerinnungshemmende Medikamente: Marcumar, Acetylsalicylsåure (ASS)-Einnahme vor I 3d, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) am selben Tag. n Sepsis, Septikåmie. n Ablehnung durch den Patienten n Relativ: Vorbestehende neurologische Ausfålle; Blockade dann nur nach vorheriger Befunderhebung und Dokumentation..2 Blockade des Pleus brachialis Grundlagen n Prinzip: Reversible Ausschaltung der Innervation oder Schmerzempfindung von Schulter, Oberarm und Unterarm durch Injektion von Lokalanåsthetika und ggf. Opioidanalgetika in die Gefåß-Nerven-Scheide des Pleus brachialis. Je nach Zugangsort (supraklavikulår, infraklavikulår oder aillår) wirkt die Blockade mehr im Schulter-/Oberarmbereich oder Unterarmbereich. n Anatomie: s. Abb..1. Kennmuskel und sensorisches Gebiet der einzelnen Armnerven: s. Tab..1. Besonderheiten: Der N. aillaris und der N. musculocutaneus sind bei hohem Abgang mit dem aillåren Zugang manchmal nicht ausschaltbar. Der N. aillaris versorgt mit dem Hautast N. cutaneus brachii lateralis superior die Haut çber dem M. deltoideus sensibel. Der N. musculocutaneus innerviert den Unterarm radialseitig sensibel. Die Nn. intercostobrachiales innervieren die Haut an der Oberarminnenseite. Sie werden bei der aillåren Pleusblockade nicht ausgeschaltet. Tabelle.1. Kennmuskel und sensorisches Gebiet der einzelnen Armnerven Nerv Kennmuskel/Reizantwort sensorisches Gebiet N. aillaris N. musculocutaneus M. deltoideus: Adduktion Oberarm M. biceps brachii: Beugung im Ellenbogengelenk Gebiet çber dem M. deltoideus seitlicher Unterarm N. radialis M. triceps brachii: Streckung im Ellenbogengelenk M. etensor digitorum: Fingerstreckung dorsal: D I III ( radial) 235

4 y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y.2 Blockade des Pleus brachialis Abb..1 Pleus brachialis, schematische Darstellung Tabelle.1. Fortsetzung Nerv Kennmuskel/Reizantwort sensorisches Gebiet N. medianus N. ulnaris M. fleor digitorum: Beugung in Handgelenk, Finger DII V M. fleor digitorum: Beugung in Handgelenk, Finger DII V dorsal: Endphalangen D I IV (radial) volar: D I IV (radial) dorsal: D III(ulnar) bis D V volar: D IV (ulnar) V 236 n Anåsthesietechniken im Rahmen der Schmerztherapie: Interskalenåre Pleusblockade: Schulter, Oberarm. Vertikal infraklavikulåre Pleusblockade: Ellenbogen, Unterarm, Hand. Aillåre Pleusblockade: Unterarm, Hand.

5 .2 Blockade des Pleus brachialis n Indikationen: Physiotherapeutische Maßnahmen, z. B. Mobilisation. Postoperative Schmerztherapie. Prophylae und Therapie von Stumpf- und Phantomschmerzen. Durchblutungsstærungen der oberen Etremitåt, z. B. nach versehentlicher arterieller Injektion. n Material (Beispiel): Contiple D Set (Kançle mit isolierter Nadel (22 G), 30h-Schliff und Verweilkançle (18 G, 5,5 cm Långe) sowie 20 G-Katheter mit zentraler Úffnung) oder vergleichbares Set. Nervenstimulator. Interskalenåre Pleusblockade n Prinzip: Blockade der Trunci des Pleus brachialis durch Injektion von Lokalanåsthetikum in die faszienumscheidete bindegewebige Hçlle zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius. n Spezielle Kontraindikationen: Kontralaterale Phrenikusparese, kontralaterale Rekurrensparese, Thoracic-outlet Syndrom, schwere COPD (relativ). n Praktisches Vorgehen: Lagerung: Flache Rçckenlage, Kopf leicht zur Gegenseite gedreht. Orientierungspunkte: Skalenuslçcke in Hæhe des 6. HWK am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus, mittleres Klavikula-Drittel, A. subclavia als distale Begrenzung der Skalenuslçcke (soweit tastbar). Punktion (kontinuierliche Pleusblockade, modifizierte Technik nach Meier): Die Punktion der Skalenuslçcke erfolgt in Hæhe der Incisura thyroidea superior am Hinterrand des lateralen Schenkels des M. sternocleidomastoideus oberhalb der Kreuzungsstelle der V. jugularis eterna. Einstich ca. 30h zur Haut, Stichrichtung kaudal, leicht dorsal und lateral ausgerichtet, dem Verlauf der Skalenuslçcke folgend, in Richtung auf das mittlere Drittel der Klavikula (etwa VIP Punktionsort, s.u.). Unter kontinuierlicher Nervenstimulation (1,0 ma Stromstårke und 0,1 ms Impulsdauer) Vorschieben der Punktionskançle. Der Pleus brachialis wird nach ca. 2 2,5 cm erreicht. Die Nadel liegt korrekt, wenn bei einer Stromstårke von 0,3 0,5 ma und 0,1 ms Impulsdauer eine Reizantwort des M. deltoideus oder M. biceps brachii erhåltlich ist. Dosierung (Single shot): z. B. 30 ml Prilocain 1% (S. 229) oder Mepivacain 1% (S. 229) oder Ropivacain (S. 230) 0,2 0,375% ml (maimale Dosierung: 3 mg/kg). n Nebenwirkungen: Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis, Enophthalmus), ipsilaterale N. phrenicus-blockade, ipsilaterale Zwerchfelllåhmung, ipsilaterale N. recurrens- Blockade, Heiserkeit, passagere Minderung des Hærvermægens. n Beachte: Die beidseitige interskalenåre Blockade ist ebenso kontraindiziert wie die Blockade bei bestehender kontralateraler Phrenikusparese mit Zwerchfellhochstand. n Spezielle Komplikationen: Pneumothora. Punktion der A. vertebralis: Zerebrale Krampfanfålle bei kleinsten Mengen Lokalanåsthetikum. Hohe Epiduralanåsthesie. Totale Spinalanåsthesie. Hypotension und Bradykardie. 237

6 .2 Blockade des Pleus brachialis Abb..2 Interskalenåre Pleusblockade 1M.sternocleidomastoideus 2 V.jugularis et. 3 Klavikulamitte n Hinweis: Die Haut im Schulterbereich wird durch die Nn. supraclaviculares aus dem Pleus cervicalis innerviert (Blockade am Punctum nervosum am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus proimal der Punktionsstelle fçr den Pleus brachialis). Vertikal infraklavikulåre Pleusblockade n Prinzip: Blockade der Faszikel des Pleus brachialis durch Injektion von Lokalanåsthetika in die Bindegewebsscheide unmittelbar unterhalb der Klavikula in der Mitte zwischen dem ventralen Anteil des Akromions und der Fossa jugularis. n Spezielle Kontraindikationen: Fremdmaterial im Punktionsareal (z. B. Portkatheter, Herzschrittmacher). Ambulante Eingriffe: Relative Kontraindikation wegen der Gefahr eines Pneumothora. n Praktisches Vorgehen: Lagerung: Flache Rçckenlage. Orientierungspunkte: Ventraler Teil des Akromions, Mitte der Fossa jugularis, Unterrand der Klavikula. Ausmessen und Markieren der Punktionsstelle. Punktion (Technik nach Kilka, Geiger und Mehrkens): Einstich unmittelbar unterhalb der Klavikula, genau in der Mitte der Verbindunglinie zwischen ventralem Akromion und Mitte der Fossa jugularis (mit Maßband ausmessen). Punktionskançle streng senkrecht zur Unterlage unter kontinuierlicher Nervenstimulation ( 1,0 ma Stromstårke und 0,1 ms Impulsdauer) vorschieben. Der Pleus brachialis wird nach ca. 3 5 cm erreicht. Die Nadel liegt korrekt, wenn bei einer Stromstårke von 0,3 ma und 0,1 ms Impulsdauer Muskelzuckungen distal des Ellenbogengelenks auslæsbar sind. Dosierung (Single shot): z. B. 40 ml Prilocain 1% (S. 229) oder Mepivacain 1% (S. 229) oder ml Ropivacain 0,2 0,375% (S. 230) (maimale Dosierung: 3 mg/kg). n Nebenwirkungen: Horner-Syndrom: Ptosis, Miosis, Enophthalmus. n Spezielle Komplikationen: Pneumothora. Gefåßpunktion: A. und V. subclavia verlaufen etwa 1 cm medial der Punktionsstelle. 238

7 .2 Blockade des Pleus brachialis Abb..3 Vertikal infraklavikulåre Pleusblockade 1. Akromion 2. Fossa jugularis n Beachte: Hauptgrçnde fçr Komplikationen sind: Mediale Punktionsrichtung. Punktionstiefe i 6cm(Pleuratiefe etwa 6,5 cm). Fålschliche Identifikation des Akromions zu weit medial und dadurch zu mediale Punktion (Pleuranåhe). n Hinweis: Die vertikal infraklavikulåre Pleusblockade ist die Pleus-brachialis- Blockade mit der hæchsten Erfolgsrate unabhångig vom Erfahrungsstand des Anåsthesisten. Die Anschlagszeit ist im Vergleich rascher und eine Oberarmmanschette fçr Operationen in Blutleere wird in der Regel ohne zusåtzliche Infiltration toleriert. Aillåre Pleusblockade n Prinzip: Blockade der aus dem Pleus brachialis hervorgehenden Nerven durch Injektion von Lokalanåsthetika in die Gefåß-Nervenscheide in der Ailla. n Spezielle Kontraindikation: keine. n Praktisches Vorgehen (kontinuierliche Pleusblockade): Lagerung: Flache Rçckenlage, Arm im Schultergelenk um h abduziert und außenrotiert, im Ellenbogen um 90h gebeugt. Orientierungspunkte: A. aillaris, Leitmuskel M. coracobrachialis, M. pectoralis major (ventrale Begrenzung der Ailla). Punktion: Einstich mæglichst hoch in der Ailla in der Mulde zwischen A. aillaris und M. coracobrachialis. Kançle etwa 30h zur Haut parallel zur A. aillaris unter kontinuierlicher Nervenstimulation (1 ma Stromstårke und 0,1 ms Impulsdauer) vorschieben. Die Penetration der Gefåß-Nervenscheide ist meist an einem deutlichen Klick-Phånomen zu spçren. Nadel absenken, um den dorsalen Austritt aus der Gefåß-Nervenscheide zu vermeiden und weiter vorschieben. Die Nadel liegt korrekt, wenn bei einer Stromstårke von 0,3 0,5 ma und 0,1 ms Impulsdauer eine Reizantwort eines der den Unteram versorgenden Hauptnerven (N. radialis, N. medianus, N. ulnaris) erreicht wird. Dosierung (Single shot): z. B. 40 ml Prilocain 1% (S. 229), ggf. in Kombination mit anderen Lokalanåsthetika, z. B. 40 ml Prilocain 1% plus 10 ml Ropivacain 1% (S. 230). 239

8 y.3 Blockade des Pleus lumbosakralis Abb..4 Aillåre Pleusblockade 1. A. radialis 2. M. coracobrachialis n Spezielle Nebenwirkungen/Komplikationen: Keine. n Hinweis: Die aillåre Pleusblockade ist das risikoårmste Verfahren zur Erzeugung einer Analgesie des Unterarmes bis etwa Ellenbogenhæhe. Eine sichere Analgesie im Versorgungsgebiet des N. radialis erfordert die Identifikation des Nervs mit dem Nervenstimulator in der Achselhæhle..3 Blockade des Pleus lumbosakralis Grundlagen n Prinzip: Reversible Ausschaltung der Innervation und Schmerzempfindung des Oberschenkels und des antero-medialen Teiles des Unterschenkels durch Injektion von Lokalanåsthetika in die Nåhe des Pleus lumbalis. n Anatomie: Kennmuskel und sensorisches Gebiet der einzelnen Beinnerven: s. Tab..2. Tabelle.2. Kennmuskel und sensorisches Gebiet der einzelnen Beinnerven Nerv Kennmuskel/Reizantwort sensorisches Gebiet N. femoralis N. cutaneus femoris lat. N. obturatorius N. peronaeus N. tibialis M. quadriceps: Streckung Kniegelenk Keine Adduktoren: Adduktion im Hçftgelenk M. tibialis ant.: Dorsalfleion im Sprunggelenk M. triceps surae: Plantarfleion im Sprunggelenk OS und Kniegelenk ventral, US medial (Endast N. saphenus) OS lateral inkonstant OS medial, Hçftgelenk medial Fußrçcken, lat. US Fußsohle 240