gemeindenahe und patientenorientierte Psychiatrie außerhalb des Krankenhauses Ein Projekt des Pfalzklinikums und des Landeskrankenhauses

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1 stattkrankenhaus gemeindenahe und patientenorientierte Psychiatrie außerhalb des Krankenhauses Ein Projekt des Pfalzklinikums und des Landeskrankenhauses Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 1

2 Grundlegende Erkenntnisse Wachsender Versorgungsbedarf bei psychiatrischen Indikationen Lücken im Bereich der Versorgung durch niedergelassene Ärztinnen und Psychotherapeuten Mangelhafte Sekundärprävention, Chronifizierung, Krisen, die zu vermeidbaren stationären Aufenthalten führen Hohe soziale Folgekosten Akutstationärer Sektor nur sehr bedingt erfolgreich als Lückenfüller ambulanter Defizite Frustration bei Patienten und Beschäftigten Flexibler Mitteleinsatz ist nicht möglich Aufsuchende Arbeit (PIA, APP) zeigt Erfolge Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 2

3 Ziele des Projekts Optimierung der Versorgung durch flexiblen und am individuellen Patientenbedürfnis orientierte Behandlungsformen Vermeidung der Expansion der stationären Behandlung aufgrund der anhaltenden Überbelegung Reduktion der stationären Behandlungstage Reduktion patientenbezogener sozialer Folgekosten Verbesserung des Krankheitsverlaufs und damit langfristige Kosteneinsparungen Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 3

4 Zieldefinition Ziel des Projekts stattkrankenhaus ist es durch den von uns als Träger zu organisierenden flexiblen Einsatz von vorhandenen und neuen Instrumenten, akut psychisch erkrankte Menschen auch zu Hause unter Einbindung aller gemeindepsychiatrischen Dienste zu behandeln, Klinikeinweisungen zu vermeiden und die Behandlungskontinuität zu verbessern, insbesondere die soziale Kompetenz und die Lebensqualität nachhaltig zu steigern Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 4

5 Zwei Projekte mit gleichem Ziel Modell mit Indikationsbezug alle Patienten mit einem bestimmten Erkrankungsspektrum Modell mit Regionalbezug alle Patienten aus einer bestimmten Region unabhängig von der individuellen Erkrankung aber immer mit Krankenhausbehandlungsbedarf (Abgrenzung zum niedergelassenen Bereich) Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 5

6 Zielgruppendefinition Indikation Erst- oder mehrfach erkrankte Patienten Einweisung zur stationären Krankenhausbehandlung durch niedergelassen Psychiater oder Notfallaufnahme Schwere der Erkrankung erfordert stationäre Aufnahme Bei Indikationsprojekt: ICD Diagnosen Psychose, schwere Depression Bei Regionalbudget: Wohnortbezug Westerwaldkreis Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 6

7 Psychosemodell: Kriterien für die Auswahl der Diagnosegruppen: Hohe Wiederaufnahmerate Viele Belegungstage Hohe soziale Folgekosten Drohende kontinuierliche Reduktion der Lebensqualität im Sektorgeprägten Versorgungssystem Patienten mit Psychosen Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 7

8 Sehr teure Erkrankungen Alzheimer Bipolare Störung Schizophrenie Krebs Schlaganfall Diabetes Koronare Herzkrankheit Depression Osteoarthritis Bluthochdruck Asthma Gesamtkosten pro Jahr (in US Dollar) Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 8

9 Diagnosen nach ICD-10 (1) F1-Störungen Substanz-induzierte psychotische Störung (F1x.5) (2) F2-Störungen Schizophrenie (F20) Anhaltende wahnhafte Störung (F22) Akute vorübergehende psychotische Störung (F23) Induzierte wahnhafte Störung (F24) Schizoaffektive Störung (F25) Sonstige nichtorganische psychotische Störung (F28) Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose (F29) (3) F3-Störungen Manische Episode mit psychotischen Symtomen (F30) Bipolar affektive Störung (F31) Schwere depressive Episode mit psychotischen Symtomen (F32.3) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symtomen (F33.3) Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 9

10 Psychosen sind komplexe Störungen: mit einer Vielzahl von Symptomen, psychischen und somatischen Komorbiditäten und daraus resultierenden sozialen Problemen. Positivsymtomatik Wahn, Halluzinationen Desorganisation Symtome Negative Symtome z. B. Affektverflachung, Anhedonie (80 % der Patienten im Verlauf, 15,25 % Defizitsyndrom) Kognitive Defizite z. B. Lernen, Gedächtnis, Konzentration (etwa 75 % der Pat., etwa 15 % IQ <70) Assoziierte Symtome Aggression und/oder Demenz Adipositas Somatische Komorbidität Metabolisches Syndrom Diabetes Kardiovaskuläre Erkrankungen Soziale Konsequenzen Schulabbruch/ -probleme Arbeitsabbruch/ -probleme Keine Ausbildung und/oder Arbeitslosigkeit Beziehungsprobleme/ Sozialangst/ ohne Partner Familiäre Probleme Wohnungslosigkeit Frühberentung Aggression / Delinquenz Hohe Morbidität Hohe Mortalität (20 % kürzere Lebenserwartung) Psychische Komborbidität Affektive Störungen (20-40 %) Suchtmittelgebrauch (50-70 %) Angststörungen (10-20 %) Zwangsstörungen (5-15 %) Persönlichkeitsstörungen (5-25 %) Sonstige Probleme Lange Dauer der unbehandelten Erkrankung (gilt für etwa 80 %) Suizidalität (10-20fach erhöht) Trauma (60-80 %) Mangelnde Krankheitseinsicht zu Beginn (40-60 %) Non-Complicance (60-80%) Gesamtbehandlungsabbruch (etwa 50 % im ersten Jahr) Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 10

11 Rückfallrisiko ist hoch 5-fach erhöhtes Rückfallrisiko durch Non-Compliance % 40 Durchschnittlich 2,7 Rückfälle in 5 Jahren Erstes Jahr Zw eites Jahr Drittes Jahr Viertes Jahr Fünftes Jahr Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 11

12 Rückfälle haben Konsequenzen Mittlere Zeit bis zur Remission in 3 folgenden Krankheitsepisoden Tage bis zur Remission ,5 0 erstes Rezidiv zweites Rezidiv drittes Rezidiv Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 12

13 Auswirkungen von Rückfällen auf den weiteren Krankheitsverlauf Nur eine Episode - keine bleibende Beeinträchtigung 22% Mehrere Episoden keine bleibende Beeinträchtigung 35% Bleibende Beeinträchtigung nach erster Episode 8% Beeinträchtigungen vergrößern sich nach jeder Episode 35% Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 13

14 Umsetzung Stationäre Aufnahme Ambulante Therapie (PIA) Niedergelassene Kollegen Zuweisung durch Krankenkasse stattkrankenhaus 24 h Bereitschaft Aufsuchendes Team Ärzte Psychol. PT Fachkrankenpflege Sozial-Dienst Nutzung der Klinikangebote Gruppenpsychotherapie Entspannungsverfahren BIMA Ergotherapie Psychoedukation Suchtberatung Hochseilgarten Sport- und Bewegungstherapie Balneophysikalische Maßnahmen Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 14

15 Leistungsmerkmale Vollumfängliche psychiatrische Behandlung Sektorübergreifendes Angebot Behandlung erfolgt überwiegend aufsuchend Einbindung aller schon bestehenden klinischen Angebote 24 h Erreichbarkeit an 365 Tagen Krisenintervention vor Ort Überregionale Versorgung ( ökonomische Erreichbarkeit ) Angemessene qualitative und quantitative Personalbesetzung Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 15

16 Assertive Community Treatment (ACT) - Zuhausebehandlung ACT ist eine Behandlung durch ein multidisziplinäres Team von Psychoseexperten, die 24h täglich, 7 Tage die Woche, 365 Tage im Jahr vor allem im eigenen Umfeld stattfindet. ACT ist eine der sechs Evidended-Based Practice (EBP) Therapien in der Behandlung von psychotischen Störungen. ACT wirkt am besten als Teil einer sektorübergreifenden Versorgung Multiprofessionelles Team bestehend aus Assistenzarzt, Psychologen und Fachkrankenpflege Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 16

17 Internationale Studienergebnisse ACT Reduktion der Hospitalisierungsrate und der stationären Behandlungstage Verbesserung der Patientenzufriedenheit Reduktion der Behandlungsabbrüche Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 17

18 Vergütung im stattkrankenhaus Vergütung der Klinik erfolgt über eine Behandlungsbudget pro Jahr Berechnung des Budgets über die durchschnittlichen Gesamtkosten der entsprechenden Patienten im ambulanten, teilstationären und stationären Bereich der Klinik Ergebnisorientierte Gestaltung denkbar Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 18

19 DAK/Träger-Budget für alle Psychose-Patienten Jahr 0 Jahr 1 Kosten aller erwachsenen Psychiatriepatienten der DAK in PK und LK Stationäre Leistungen Tagesklinik PIA APP Versorgungsbudget für alle DAK Versicherten Versorgungsverpflichtung für Patientenzahl gemäß Budgetgröße des Jahres 0 +/- 5 Prozent Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 19

20 Regionalbudget Westerwald Ein Projekt des Landeskrankenhauses Landeskrankenhaus 20

21 Vergütung im Regionalbudget Vergütung der Klinik erfolgt über ein Regionalbudget pro Jahr Berechnung des Regionalbudgets erfolgt über die bisherigen Gesamtkosten der Patienten aus dem Westerwaldkreis im ambulanten, teilstationären und stationären Bereich der Klinik Das Regionalbudget erweitert sich um die erwartete zusätzliche Versorgung von Patienten aus der Region (angenommene regionale Unterversorgung) Die Evaluierung des Vorhabens wird gesondert finanziert Landeskrankenhaus 21

22 Träger-Budget für alle Patienten aus dem Westerwaldkreis Jahr 0 Jahr 1 Kosten aller erwachsenen Psychiatriepatienten der GKV aus dem Kreis Westerwald in der RMF Stationäre Leistungen Tagesklinik PIA APP Versorgungsbudget für alle GKV Versicherten aus dem Landkreis WW Versorgungsverpflichtung für Patientenzahl gemäß Budgetgröße des Jahres 0 +/- 5 Prozent Landeskrankenhaus 22

23 Vorteile eines Budgets Volle Kostentransparenz und Kalkulationssicherheit Langjährige Budgetsteuerung möglich Unterdurchschnittlicher Ausgabenanstieg Erprobtes Modell in Schleswig-Holstein Keine Diskussionen um Indikationen Volle Flexibilität in der Leistungserbringung Evaluation zur Ergebnisqualität Konsequente Stärkung der Gemeindepsychiatrie Konsequente Nutzung des Prinzips ambulant vor stationär Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 23

24 Antizipierte Wirkung während Vertragslaufzeit Keine Ausweitung stationärer Kapazitäten Keine budgetausweitenden Mehrleistungen im stationären Bereich Signifikanter Rückgang der stationären Aufenthaltsdauer der ins Projekt einbezogenen Patienten Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 24

25 Antizipierte Wirkung nach 2 Jahren Laufzeit (Ziele) Mittelfristige Unterschreitung der Behandlungskosten im Vergleich zum Regelsystem Reduktion stationärer Kapazitäten und Ausweitung des ambulanten Therapieeinsatzes, bei entsprechender Dimension und Erfolg denkbar Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 25

26 Praktische Umsetzung Primärumsetzung an den Standorten Kaiserslautern, Klingenmünster, Andernach und Alzey Nutzung der regionalen Infrastruktur Kontaktaufnahme mit KV-Facharzt Aufsuchender Einsatz von Facharzt, Psychologe, PIA und APP Aufnahme der Patienten durch Fachärzte Gesonderter ärztlicher Bereitschaftsdienst mit der Möglichkeit der aufsuchenden Krisenintervention Einbindung der PIA und Tagesklinik Einbindung der In-house-Angebote (Entspannungsverfahren, Ergotherapie, Sport- und Bewegungstherapie usw.) Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 26

27 Vorteile aus Sicht der Patienten Höhere Patientenzufriedenheit durch Behandlungskontinuität Ständige direkte Erreichbarkeit eines ACT-Facharztes Kurzfristige Terminvergabe beim niedergelassenen Kooperations- Facharzt (sofern eingebunden) Vermeidung der stationären Aufnahme durch besseres ambulantes Setting Verringerung der Gefahr von Rückfällen und Chronifizierung Großes Angebot individueller Behandlungspläne Evaluiertes Behandlungskonzept mit vereinbarter Ergebnisqualität Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 27

28 Vorteile aus Sicht der Kassen Übertragung eines Teils des Morbiditätsrisikos auf einen Leistungserbringer Schrittweise Reduktion der Behandlungskosten bei Drehtürpatienten Nachweislich höhere Lebenszufriedenheit der betreffenden Versicherten Berücksichtigung der Fälle im Morbi RSA Keine Mehrleistungen im stationären Bereich trotz steigender Nachfrage Alternative zu einem Aufbau stationärer Kapazitäten Evaluiertes Behandlungskonzept mit vereinbarter Ergebnisqualität Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 28

29 Vorteile aus Sicht der Niedergelassenen Einbindung in ein umfassendes Behandlungssetting Ständige Hotline für Niedergelassene zum Behandlungsteam Nachweislich höhere Lebenszufriedenheit der betroffenen Patienten Leitliniengerechte Pharmakotherapie ohne drohenden Regress Zusätzliche jährliche Behandlungspauschale Evaluiertes Behandlungskonzept mit vereinbarter Ergebnisqualität Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 29

30 Vorteile aus Sicht der Gesundheitspolitik Schrittweise Reduktion der Behandlungskosten bei Drehtürpatienten Nachweislich höhere Lebenszufriedenheit der betr. Versicherten Keine Mehrleistungen im stationären Bereich trotz steigender Nachfrage Alternative zu einem Aufbau stationärer Kapazitäten Evaluiertes Behandlungskonzept mit vereinbarter Ergebnisqualität Konsequente Stärkung der Gemeindepsychiatrie Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 30

31 Vorteile aus Sicht der Kliniken Maximale Flexibilität im Ressourceneinsatz Anspruchsvolles und motivierendes Einsatzfeld für Mitarbeiter Ausfüllen von Versorgungslücken Vorausschauende Strukturentwicklung mit dem Ziel der Marktabsicherung Entlastung der stationären Bereiche für Intensivbehandlung und Spezialangebote Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 31

32 Anforderungen an die Mitarbeiter im Versorgungskonzept stattkrankenhaus Hohes Maß an Eigenständigkeit Besondere Fähigkeiten in der Kommunikation und Organisation Breite Fachkompetenz und praktische Erfahrung Teamorientierung Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 32

33 Fazit Das Versorgungskonzept stattkrankenhaus steht für eine patientenorientierte Versorgungsform mit effizientem Mitteleinsatz, hoher Flexibilität in der Leistungserbringung und dem gesundheitspolitischen Ziel ambulant vor stationär Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 33

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Wir sind startbereit! Pfalzklinikum und Landeskrankenhaus 34