Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS
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- Agnes Schmitt
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1 Gesundheit Mobilität Bildung Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Welchen Einfluss können wir erwarten und wo sind die Grenzen? Dr. Martin Albrecht, IGES Institut 10. Qualitätssicherungskonferenz des G-BA Berlin, 25. September 2018 Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS IGES Institut. Ein Unternehmen der IGES Gruppe. Seite 1
2 Inhalt 1. Qualitätsziele und Steuerung 2. Qualitätssteuerung durch das KHSG 3. Qualitätssteuerung: ambulante und sektorenübergreifende Versorgung 4. Fazit und Ausblick Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 2
3 Gesundheit Mobilität Bildung 1. Qualitätsziele und Steuerung Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 3
4 Qualitätsziele in der Versorgungssteuerung Qualitätsziele Beseitigung von Qualitätsunterschieden Steuerung von Qualitätsunterschieden Ziel: Qualitätssteigerung durch flächendeckende Mindestqualitätsstandards z.b. bei Hygiene und Infektionsschutz Facharztstatus Notfallversorgung (?) Ziel: Qualitätssteigerung durch Differenzierung i.f.v. Spezialisierung u. Integration v.a. durch Zentren-/Schwerpunktebildung Zertifizierungen Mindestmengen Auswirkungen auf Krankenhausstrukturen Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 4
5 Anforderungen an die Auswahl von Leistungen/Leistungsbereichen Qualitätsmängel bestehen (nachweislich) Qualitätsverbesserungen sind möglich Leistung/Leistungsbereich ist versorgungsrelevant (Häufigkeit/quantitative Bedeutung) G-BA: Themenfindungs- und Priorisierungsverfahren (TuP-Verfahren) Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 5
6 Anforderungen an Qualitätsziele Stand der medizinischen Erkenntnisse, Maß des Notwendigen, ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich Akzeptanz in Wissenschaft und Praxis Realisierbarkeit für ausreichend viele Leistungserbringer (Gewährleistung der Patientenversorgung) Operationalisierbarkeit von außerordentlich guter und unzureichender Qualität, Messbarkeit des Zielerreichungsgrads Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 6
7 Anforderungen an Qualitätsindikatoren zur Qualitätssteuerung Datenqualität Qualitätsindikator muss wissenschaftlichen Ansprüchen genügen (Relevanz, Validität, Reliabilität) Möglichkeit der ausreichenden Risikoadjustierung vor allem bei Indikatoren zur Ergebnisqualität Zurechenbarkeit der gemessenen Qualität (Krankenhaus vs. andere Leistungserbringer) Herausforderung für sqs / chronische Erkrankungen Praxistauglichkeit Datenverfügbarkeit / Erhebungsaufwand Routinedaten, Registerdaten Manipulationssicherheit bzw. Überprüfbarkeit der Datenqualität Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 7
8 Formen der Steuerung Gesetze Regulierung Wettbewerb Wahlentscheidungen der Patienten Korporatismus Vereinbarungen der Selbstverwaltung Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 8
9 Gesundheit Mobilität Bildung 2. Qualitätssteuerung durch das KHSG Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 9
10 Qualitätssteuerung in der stationären Versorgung Fallschwere/Behandlungsaufwand Krankenhausversorgung Ambulantisierung Indikationsqualität Sicherstellung Erreichbarkeit der Akut-/ Basisversorgung Spezialisierung und Konzentration Mindestmengen Zertifizierungen Zentrenbildung Personalvorgaben (quant. + qual.) techn. Ausstattung Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 10
11 KHSG: Qualität als weiteres Ziel der Krankenhausfinanzierung ( 1 KHG) Bezug zur Mengendiskussion Definition von Qualität = Gegenteil von Ausweitung der Leistungsmenge (Durchführung nicht notwendiger Maßnahmen) 125% 120% 115% 110% Fallzahl KHSG-Begründung Erreichen hoher Qualitätsstandards kostengünstiger (Vermeidung von Folgekosten) Differenzierung in Planung und Vergütung nach Qualität Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung Jahr 2005 = 100% 105% 100% 95% 90% 85% 80% Bettenauslastung Betten Krankenhäuser Verweildauer Quelle: IGES auf Basis Statistisches Bundesamt Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 11
12 Ansätze und Instrumente zur Qualitätssteuerung gemäß KHSG (1) Ansatz/Instrument Adressat KHSG-Maßnahmen Mindestmengen Qualitätszu-/ -abschläge Zentrumszuschläge Notfallstufenkonzept (Zu-/Abschläge) Krankenhäuser Krankenhäuser Krankenhäuser Krankenhäuser Maßnahmen zur effektiveren Umsetzung Rechtssicherheit Vergütungsanspruch: entfällt bei Unterschreitung + Darlegungspflicht für ausgewählte Leistungen Katalog, Qualitätsziele/-indikatoren, Bewertungskriterien, Verfahrensvorgaben (G-BA IQTIG) Vereinbarungen auf Bundesebene und vor Ort Präzisierung der Zuschlagsberechtigung (besondere Aufgaben) bislang keine Vereinbarung von Konkretisierungen durch Selbstverwaltung Mindestvorgaben zur Strukturqualität Fachabteilungen Personal/Qualifikationen räumliche/apparative Ausstattung zeitliche Verfügbarkeit Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 12
13 Ansätze und Instrumente zur Qualitätssteuerung gemäß KHSG (2) Ansatz/Instrument Adressat KHSG-Maßnahmen Qualitätsberichte Qualitätsverträge Qualitätsindikatoren Krankenhausplanung Versicherte Krankenkassen Bundesländer Erhöhung der Qualitätstransparenz für Patienten spezieller Berichtsteil (übersichtliche/verständliche Darstellung besonders patientenrelevanter Informationen) Erprobung zur Vereinbarung höherwertiger Qualitätsstandards G-BA: Auswahl von vier Leistungsbereichen IQTIG: Evaluationskonzept GKV-SV/DKG: einheitliche Rahmenvorgaben planungsrelevante Indikatoren als Grundlage für Krankenhausplanung der Bundesländer G-BA/IQTIG: Beschluss von 11 Indikatoren (Gynäkologie, Mammachirurgie, Geburtshilfe) G-BA: einrichtungsbezogene Auswertungsergebnisse zu planungsrelevanten QI, Bewertungsmaßstäbe/-kriterien (RL) Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 13
14 Indirekte und weitere Ansätze zur Qualitätssteuerung im Krankenhaus Qualität der Pflege am Bett KHSG: Maßnahmen zur (quantitativen) Förderung der Pflege Fortsetzung des Pflegestellenförderprogramms ( ) Überführung des Versorgungszuschlags in den Pflegezuschlag (ab 2017) Korrektur der Sachkostenanteile im DRG-System zugunsten personalintensiver Leistungen MepiÜüKG: erste qualitätsbezogene Strukturvorgaben Einführung verbindlicher Personaluntergrenzen für pflegesensitive Bereiche PpSG: massive quantitative und qualitative Pflegeförderung Fortsetzung und Ausbau des Pflegestellenförderprogramms vollständige Pflege-Tarifkostenrefinanzierung und DRG-unabhängiges Pflegebudget (ab 2020) Pflegepersonaluntergrenzen für gesamtes Krankenhaus, ab 2020 sanktionsbewährt strukturbezogene Maßnahmen Strukturfonds zur Förderung des Abbaus, der Konzentration und Umwandlung von Krankenhauskapazitäten Sicherstellungszuschläge zur Finanzierung von Vorhaltung von Krankenhauskapazitäten in strukturschwachen Regionen Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 14
15 Herausforderungen für Qualitätssteuerung Widersprüchliche Strukturwirkungen Zahlreiche Maßnahmen zielen auf Strukturbereinigung und Konzentration. Quantitative Pflegestellenförderung wirkt strukturerhaltend. Konflikt der Steuerungsebenen Qualitätssteuerung gem. KHSG als Einstieg in eine bundesweite regelbasierte Marktsteuerung? weiterhin Planungshoheit der Bundesländer (planungsrelevante QI unverbindlich) Qualitätsorientierte Vergütung (P4P) Bisherige (internationale) Erfahrungen mahnen zur Vorsicht. Hospital Value-Based Purchasing (HVBP): little effect on patient outcomes (Figueroa et al. 2016) Hospital-Acquired Condition (HAC) Reduction Program: paradoxical findings (Rajaram et al. 2015) Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 15
16 Gesundheit Mobilität Bildung 3. Qualitätssteuerung: ambulante und sektorenübergreifende Versorgung Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 16
17 Gesetzliche Qualitätssteuerung im vertragsärztlichen Bereich Steuerungsinstrument Vereinbarungen GKV-SV/KBV (Bundesmantelvertrag Ärzte) Qualitätsförderung durch KVen G-BA-Richtlinien Beschreibung Strukturanforderungen für Ausführung/Abrechnung ärztlicher Leistungen Fachkunde-/Fortbildungsnachweis Frequenzregelungen (Mindestmengen) gerätebezogene Prüfungen Befundkontrollen Förder- und Prüfmaßnahmen Unterstützung von Qualitätszirkeln, Peer Review Qualitätsprüfung (i.d.r. Stichproben) Grundlagen für Qualitätsförderung der KVen, u.a.: Qualitätsprüfungs-RL Qualitätsbeurteilungs-RL Methoden-RL (NUB) Früherkennungs-RL DMP-Anforderungen-RL ASV-RL Qesü-RL Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 17
18 Effektivität der Qualitätssteuerung: ambulant und stationär im Vergleich ambulant (vertragsärztlich) stationär Qualitätsdimensionen primär Struktur/Prozess Struktur/Prozess/Ergebnis Informationsgrundlagen überwiegend Stichprobenprüfungen (Befunddokumentation, Nachweise) Qualitätsberichte aller Kliniken Selbstangaben und Routinedaten teilw. Heterogenität keine Vergütung Rückforderungen Genehmigungsentzug Zulassungsentzug Strukturierter Dialog (keine Sanktionen) Sanktionen Gesundheitsämter: Begehungen (Bußgelder, Schließungen von Praxen/Fachabteilungen) KHSG: G-BA entwickelt gestuftes System von (Sanktions-)Maßnahmen für Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen Vergütungsabschläge Wegfall Vergütungsanspruch Information Dritter (z.b. Landesbehörden) einrichtungsbezogene Veröffentlichung Publikation nur aggregiert (KV-Ebene) einrichtungsbezogen Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 18
19 Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Höhere Anforderungen und Komplexität der Qualitätserfassung alle relevanten Leistungserbringer einrichtungs- und sektorenübergreifend über längere Zeiträume anhand mehrerer Indikatoren (Prozess- und Ergebnisqualität) Informationsgrundlagen QS-Dokumentation der Leistungserbringer Sozialdaten der Krankenkassen ( wann immer möglich ) flankierende Einrichtungs-/Patientenbefragungen aktueller Stand zwei Verfahren: PCI, nosokomiale Infektionen (Schizophrenie in Entwicklung) Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 19
20 Gesundheit Mobilität Bildung 4. Fazit und Ausblick Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 20
21 Lücken der gegenwärtigen Qualitätssicherung Quelle: Schrappe (2018) Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 21
22 Vielfalt der Ansätze nutzen am Beispiel Qualitätszu-/-abschläge qualitätsorientierte Vergütung hoher Umsetzungsaufwand fehlende Kausalitätsnachweise Einzelleistungsvergütung Mengen- und Kostenexpansion Ineffizienz Überversorgung Pauschalvergütung Risikoselektion Leistungsverlagerung Unterversorgung Quelle: IGES Patient Outcome Wirtschaftlichkeit Nicht-monetäre Qualitätssteuerung Erbringungsverbot: G-BA-Richtlinien, Mindestmengen, Qualität als Kriterium der Krankenhausplanung Abrechnungsverbot: OPS-Vorgaben (Komplexpauschalen) Public Reporting Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS Seite 22
23 Gesundheit Mobilität Bildung IGES Institut Dr. Martin Albrecht Übersicht über Steuerungsinstrumente für die QS IGES Institut. Ein Unternehmen der IGES Seite Gruppe. 23
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