Neuroseminar ÖANCK LKH Feldkirch

Transkript

1 Neuromodulation zur Behandlung chronischer Schmerzen Neuroseminar ÖANCK LKH Feldkirch OÄ Dr Mòzes-Balla E.-M. Neurochirurgie

2 (Chronische) Schmerzen- Therapie Prinzip : Behandlung der Schmerz-Ursache > Operation (Dekompression, Entfernung, Stabilisierung) > Medikation Schmerzmedikation (NSAR, Opiate, Neurontin, Psychopharmaka, Topika...) Antibiose > Physiotherapie > physikalische Therapie > alternativmedizin. Methoden, TCM... > Bestrahlung

3 Schmerztherapie WHO - Stufenschema

4 Morphin Indikationen

5 Schmerztherapie WHO - Stufenschema was dann?????????

6 was dann????? Neurostimulation > Interferenz mit elektrischer Erregungsleitung neuronaler (Schmerz-) bahnen Intrathekale Medikation > Beeinflußung Transmitter im Verlauf neuronaler (Schmerz-) bahnen im Liquor-raum

7 Schmerzverarbeitung Rückenmark afferent

8 Schmerzbahnen ZNS afferent efferent (hemmend)

9 Rezeptor -Modulation ZNS > Morphine Schmerz- hemmende Interneurone Rückenmark hohe Endorphin - Rezeptor -Dichte gesamtes ZNS

10 spezielle Schmerztherapie invasiv Neuro-Stimulation > ZNS: Rückenmark (SCS) Gehirn (DBS/MCS) > peripher: Haut (STS) - peripherer Nerv (PNS) Intrathekale Medikation > gesamtes ZNS > Analgetika (Opiate, Clonidin, Ziconotide, Lokalanästhetika) > Antispastika (Baclophen) Neuro-Destruktion > Spinal-/peripherer Nerv, Rückenmark

11 Rückenmarks-Destruktion 1 DREZ-Rhizotomie Ausfälle > hohes Risiko für neurologische > irreversibel > obsolet (?) 2 Chordotomie

12 Hirnstimulation zt experimentell bei Halbseitenschmerz Thalamusschmerz Phantomschmerzen Cluster-Kopfschmerz > Deep brain Stimulation (DBS) > Motorcortex Stimulation (MCS)

13 Neuromodulation Indikationen > chronische Schmerzen (> 3-6 Monate) > operativ bzw kausal nicht behebbar > VAS 6-10 non cancer pain (non maligner Schmerz)

14 SCS : Hinterstrang Stimulation > Rückenmark Gate - Control Theory ~ Überwiegen von sensiblen Afferenzen unterdrückt Schmerz-Afferenzen

15 SCS (spinal cord stimulation) = Hinterstrangs- Stimulation > Extremitäten- Schmerz FBSS (failed back surgery syndrome) eb post Wirbelsäulen (WS) Chirurgie CRPS I + II (Complex regional pain syndrome eb = Mb Sudeck; Kausalgie) Vaskulärer Schmerz (PAVK, KHK-Ang. pectoris) eb Polyneuropathie Nervenverletzungen (WS, Becken, Extremitäten) Phantomschmerzen Neuritis, Nerven-Tumore, Neuralgien eb (evidence based)

16 Subcutane (STS) -Stimulation > lokaler Schmerz Ähnliche Wirkung wie TENS > Wirbelsäule : post OP /Trauma, degenerativ, FBSS > Narbe > Kopfschmerzen: Occipitalis-Neuralgie Cluster Kopfschmerz Trigeminus -neuropathie > Dermatom: post H.zoster-Neuritis, KHK (Ang. pectoris)

17 Periphere Neurostimulation (PNS) Schmerz Ausbreitungsgebiet Spinalwurzel/peripherer Nerv > Trigeminusneuralgie > Post Operation, post- Trauma spezielle Sonde direkt am Nerv /Nervenwurzel bzw Ggl. Gasseri (Trigeminus)

18 Neurostimulation Sonden-Typen Perkutan chirurgisch (Stab-elektrode) (Flächen-elektrode) Perkutan: 4 polig, 8 polig Chirurgisch: 4 polig, 8 polig, 16 polig

19 SCS Stimulation (percutan) Operation (Schritt 1) 1) Punktion peridural 2) Vorschieben Sonde epidural (peridural) 3) Testung intraoperativ

20 V1.0M4-20 s Sondenplatzierung in LA + Analgosedierung bei wachem= mitarbeitendem Patienten Ziel > Kribbeldysästhesien im Schmerzgebiet Schulter C2-C4 Bereich C2 C1-C2 unterer Rücken T9-T10 Hand C5-C6, T1 Nacken C1-C2, not below C3 unterer Thorax schwer zu stimulieren Gesäß T11-L1 Oberschenkel T11-L1 > Austestung intraoperativ > in LA+ Analgosedierung > bei wachem Patienten Fuß L1 Neurostimulationssysteme und Technik im Überblick 1

21 SCS Implantation > in LA (Xylocain) + Analgosedierung (Anästhesie stand-by) Testung intraoperativ > in Vollnarkose (keine Testung intraoperativ)

22 Implantation Neurostimulation Schritt 2 Testphase > externer Stimulator Prüfung, ob Stimulation > am Schmerzort stimuliert > relevante Schmerzerleichterung bringt

23 Implantation Neurostimulation Schritt 3 Implantation Impulsgeber (Schrittmacher) zur Dauertherapie Impulsgeber Sonde Verlängerung

24 SCS Sonde BWS 4 polig, perkutan

25 SCS Sonde BWS (8 polig) 2 STS (subcutane) Sonden LWS (4 polig)

26 SCS Chirurgische Implantation

27 SCS Sonde BWS (16 polig) STS (sc) Sonde 4 polig

28 4 polige chirurgische Sonde BWS - HWS

29 Invasive Schmerztherapie Kontra-Indikationen > keine optimale konservative Behandlung Demenz, Psychose, Persönlichkeitsstörungen > Koagulopathie (relative KI) Schmerz infolge Nozizeption (z.b. Schmerz bei best. körperliche Aktivitäten /Bewegungen) > zb Instabilität Sepsis/chronische Infektion schwerste Depressio - Suizidalität > Drogen-Abusus bzw Entzug (Drogen-/Medikamente)???

30 Ergebnisse SCS Neurostimulation 27 Patienten (12/01 9/06) Optimal schmerzfrei, keine Medikation Sehr gut erträgliche Schmerzen, keine Medikation Gut deutliche >60% Schmerzreduktion, Dauermedikation Zufriedenstellend noch stärkere Schmerzspitzen deutliche Dauerschmerz- Reduktion 30-70% Dauermedikation nicht zufriedenstellend keine/zuwenig Wirkung subjektiv

31 27 Patienten (12/01 9/06) (1 drop out ) Ergebnisse subjektiv

32 28 Patienten additive invasive Schmerztherapie

33 Komplikationen Neurostimulation Sonden-/techn. Probleme > Fehlplatzierung, unzureichende Wirkung > Dislokation > Wirkverlust/Dysfunktion (Sondendefekt) Chirurg. Probleme > Infektion (Wunde/Implantat epiduraler Abszeß - Meningitis) > Blutung epidural > Liquorleck

34 Zusammenfassung SCS `01-`06 Die SCS Neurostimulation ist eine > gute und sichere > in den meisten Fällen zufriedenstellende Methode zur > signifikanten Schmerzreduktion bei > chronisch therapieresistenten Extremitätenschmerzen unabhängig von > Lebensalter > Ursache > Dauer und Intensität der Schmerzen Wichtig ergänzend bei FBSS (bezgl Lumbago) > STS (subcutane Stimulation) (ultima ratio: ith Medikation)

35 Invasive Schmerztherapie Indikationen > chronische Schmerzen (> 3-6 Monate) > operativ bzw kausal nicht behebbar > VAS 6-10 non cancer pain (non maligner Schmerz) > Neurostimulation > ith Medikation cancer pain (maligner Schmerz) > ith Medikation

36 Schmerztherapie WHO - Stufenschema invasive Schmerztherapie!!--??

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dünen von Chegaga (M`hamid el Ghizlane) Sahara - Marokko