Vernehmlassung Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA)

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1 Die Schweizer Krankenversicherer Les assureurs-maladie suisses Gli assicuratori malattia svizzeri Römerstrasse 20 Postfach CH-4502 Solothurn Tel Fax Bundesamt für Gesundheit Kranken- und Unfallversicherung 3003 Bern Für Rückfragen: Judith Petermann Büttler, Dr. iur. Direktwahl: Solothurn, 3. Juni 2009 Vernehmlassung Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA) Sehr geehrte Damen und Herren Wir danken Ihnen, dass Sie uns Gelegenheit gegeben haben, zur oben erwähnten Vorlage Stellung zu nehmen. Zu einzelnen Bestimmungen haben wir im Interesse einer optimierten Umsetzung folgende Anpassungsvorschläge: Art. 2 Abs. 2: Alter 18 santesuisse geht davon aus, dass die Altersklassen im neuen Risikoausgleich nicht geändert werden. In den geltenden Datenlieferungsrichtlinien der gemeinsamen Einrichtung KVG steht: "Nach Art. 2 Abs. 1 VORA werden Versicherte von 18 Jahren bereits in den Risikoausgleich einbezogen bzw. zu den Erwachsenen gezählt. Um den Zeitpunkt, ab welchem eine versicherte Person zu den Erwachsenen gezählt wird, anzugleichen, werden 18jährige Versicherte im Rahmen des Risikoausgleichs erst ab dem 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie 19 Jahre alt werden, zu den Erwachsenen gezählt bzw. in den Risikoausgleich und somit in die erste Risikogruppe einbezogen. Die erste im Risikoausgleich zu berücksichtigende Risikogruppe umfasst somit die 19-25jährigen Versicherten (vgl. Rundschreiben der Gemeinsamen Einrichtung KVG vom 21. Dezember 1995 sowie Kreisschreiben 96/1 des Bundesamtes für Sozialversicherung)". Diese Formulierung soll in den Kommentar aufgenommen und in den Weisungen der Gemeinsamen Einrichtung beibehalten werden. 1

2 Art. 3 Abs. 3: Glättungsverfahren Die Verordnung sieht vor, dass ein Glättungsverfahren angewandt wird. Sollte tatsächlich ein solches Verfahren angewandt werden, so ist es wichtig, dass die Methodik transparent gemacht wird. In diesem Sinne soll Art. 3 Abs. 3 mit folgendem Satz ergänzt werden: Das EDI macht die Methodik des Glättungsverfahrens öffentlich zugänglich. Art. 4a Titel: Berücksichtigung des erhöhten Krankheitsrisikos Der Titel ist nicht korrekt, weil auch Unfallkosten von nicht-uvg-versicherten Personen berücksichtigt werden. Der Titel soll wie folgt geändert werden: Berücksichtigung des erhöhten Krankheits- oder Unfallrisikos Art. 4a Abs. 1 und 2: Umschreibung der Aufenthaltsdauer I Meldeverfahren Obwohl gemäss Abs. 1 als Kriterium für das erhöhte Krankheitsrisiko der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr von länger als 3 Tagen massgebend ist, wird in Abs. 2 zur Bestimmung deraufenthaltsdauer die Anzahl Nächte verwendet. Aus derverordnung soll klar hervorgehen, wie die massgebende Zeit ermittelt wird. Wir schlagen vor, dass auf eine Aufenthaltsdauer von 72 Stunden abgestützt wird. 1 Denkbar wäre auch das Zählen der Tage, bei denen sich die versicherte Person zu einer bestimmten Nachtzeit in der Einrichtung aufhält. Zwingend ist ferner zu regeln, wie die Krankenversicherer die entsprechenden Daten erhalten. Art. 4a Abs. 1 und 2 sollen präzisiert werden. Beispielsweise wie folgt: Abs.1:... ist der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr, der länger als 72 Stunden dauert, massgebend. Abs. 2: ersatzlos streichen. Art. 59bis Abs.1 KW muss wie folgt ergänzt werden: Die Leistungserbringer haben in ihren Rechnungen folgende Angaben zu machen: d. die für den Risikoausgleich massgebende Zahl der aufeinanderfolgenden Spitaloder Pflegetage gemäss Art. 4a VORA. Art. 4a Abs. 3: Aufenthalte in ausländischen Einrichtungen Ein Aufenthalt von mehr als drei Tagen in einem ausländischen Spital oder Pflegeheim f1iesst gemäss Verordnungsentwurf, auch wenn die Leistungen von der OKP übernommen werden, nicht in die Berechnungen des Risikoausgleichs ein. Dieses Kriterium widerspricht dem Gleichbehandlungsgebot, denn der Risikoausgleich soll grundsätzlich auf alle OKP versicherten Personen anwendbar sein. Ausserdem machen die ausländischen Hospitalisationen zu 1 Beispiele: Fall 1: Eintritt um Uhr und Austritt am um Uhr -> Aufenthaltsdauer grösser 72 Std. (81 h) und somit ist die 72 Stunden-Regel erfüllt -> Berücksichtigung im Risikoausgleich Fall 2: Eintritt um Uhr und Austritt am um Uhr -> Aufenthaltsdauer kleiner 72 Std. (66 h) und somit ist die 72 Stunden-Regel nicht erfüllt -> Nichtberücksichtigung im Risikoausgleich 2

3 Lasten der OKP bereits heute einen wichtigen Anteil der verursachten Kosten aus, so dass dieses Kriterium zwingend in die Verordnung aufgenommen werden muss. Ferner ist der letzte Teilsatz von Art. 4a Abs. 3 in der Formulierung missverständlich, denn die Krankenversicherer übernehmen nicht zwingend die ganzen Kosten eines stationären Aufenthaltes. Wir schlagen deshalb eine Präzisierung vor. Art. 4a Abs. 3 soll wie folgt ergänzt werden:.., nach Art. 39 des Gesetzes, oder in einem Spital oder Pflegeheim gemäss Art. 36a KW, sofern für den stationären Aufenthalt Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden. Art. 4a Abs 4: "Entbindung" Wir schlagen vor, dass an Stelle des Begriffs "Entbindung" der Begriff "Mutterschaft" LS.v. Art. 29 KVG verwendet wird. Der Begriff "Mutterschaft" wird in Art. 29 KVG definiert; diese Leistungen werden kostenbeteiligungsbefreit abgerechnet. Dieser Begriff ist deshalb gebräuchlich und wird bei der Datenerhebung verwendet. So wird er z.b. auch im santesuisse Datenpool umgesetzt. Dort gibt es die Unterscheidung nach Behandlungsgrund (Schadensart) Krankheit, Unfall und Mutterschaft. Art. 4a Abs. 4 ist wie folgt zu ändern: Nicht berücksichtigt wird der Aufenthalt wegen Mutterschaft in einem Spital nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstabe b des Gesetzes. Art. 4a Abs. 5: Abgrenzung von Spitalaufenthalten am Jahresende Die Abgrenzung der Spitalaufenthalte am Jahresende erscheint in zwei Fällen problematisch. Einerseits kann ein Spitalaufenthalt von mehr als 3 Tagen Dauer eliminiert werden, wenn 3 Tage ins alte und 3 Tage ins neue Jahr fallen. Andererseits kann er sich verdoppeln, wenn 4 Tage im alten und 4 Tage im neuen Jahr anfallen. In den Richtlinien der Gemeinsamen Einrichtung soll für diese Fälle eine Lösung vorgeschlagen werden. Art. 4a Abs. 5 und Art. 6 Abs. 1bis: Umstellung vom Abrechnungsdatum auf das Behandlungsdatum Die Umstellung vom Abrechnungsdatum auf das Behandlungsdatum 2 wird von den Versicherern unterschiedlich gewertet. Einerseits wird die Umstellung als sachlogisch erachtet. Andererseits äussern namhafte Versicherer grösste Vorbehalte in Bezug auf die Umsetzbarkeit der Systemänderung, welche auf jeden Fall einen erheblichen administrativen Mehraufwand erzeugt. Zu beachten ist auf jeden Fall, dass mit der Umstellung die Übereinstimmung mit der Jahresrechnung nicht mehr revisionstauglich nachweisbar ist. 2 Der verwendete Begriff "Datum der Leistungserbringung" ist unpräzis und müsste gegebenenfalls durch den Begriff "Datum des Behandlungsbeginns" ersetzt werden, was der Definition im santesuisse Datenpool, der auch vom BAG verwendeten Statistik der OKP, entspricht. 3

4 Art. 6 Abs. 2bis: Daten des Vorversicherers Der Entwurf sieht vor, dass im Fall eines Versichererwechsels beim Vorversicherer in Erfahrung zu bringen sei, ob die betreffende Person eine Vorjahreshospitalisation im Sinne der Verordnung aufweise oder nicht. Dies ist bei den Krankenversicherern mit einem erheblichen administrativen Aufwand verbunden, weil die Umsetzung komplex ist und jedes Jahr mehrere hunderttausend Versicherte ihren Krankenversicherer wechseln. Ausserdem bringt die Einführung der Kommunikation zusätzliche Verwaltungskosten mit sich. Der Abklärungsaufwand fällt insbesondere auch bei den Wechslern an, welche weder im Spital noch im Pflegeheim gewesen sind. Namhafte Versicherer verlangen wegen dem grossen administrativen Aufwand und dem geringen materiellen Nutzen, dass die Daten des Vorversicherers nicht berücksichtigt werden und Abs. 1bis ersatzlos zu streichen ist. Falls auf dem vorgeschlagenen Artikel beharrt wird, so muss Art. 2bis ergänzt werden und es muss klar umschrieben werden, wie der Informationsaustausch zu erfolgen hat. Es ist eine Datenlieferungspflicht des Vorversicherers an den Nachversicherer mit entsprechenden Fristen vorzusehen. Bei der Festlegung des Ablaufs muss berücksichtigt werden, dass für die Datenlieferung in einem extrem engen zeitlichen Rahmen von ca. zwei Monaten die nachfolgenden Schritte korrekt durchgeführt werden müssen: a) Datenerhebung durch den Vorversicherer b) Datenlieferung durch den Vorversicherer an den Nachversicherer c) Erfassung der Daten durch den Nachversicherer für die Datenlieferung an die Gemeinsa..; me Einrichtung d) Überprüfung der Daten durch die Revisionsstelle des Nachversicherers e) Datenlieferung an die Gemeinsame Einrichtung Dies zeigt, dass die Lösung mittels Datenmeldung an den Nachversicherer äusserst kompliziert und risikobehaftet ist. Deshalb besteht Einigkeit unter den Versicherern, dass der Informationsaustausch über eine zentrale ClearingsteIle und zwar die Gemeinsame Einrichtung KVG erfolgen soll. Eine neue Stelle würde die Sache nur komplizieren und massive Mehrkosten verursachen. Abs. 2 ter ist neu einzufügen: Die Versicherer melden der Gemeinsamen Einrichtung KVG pro Versicherten jährlich Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim des Vorjahres gemäss Art 4a. Die Gemeinsame Einrichtung KVG sorgt für die Datenkoordination mit dem späteren Versicherer. Art. 10 Abs. 1: Richtlinien der Gemeinsamen Einrichtung KVG Gemäss Art. 10 Abs. 1 erlässt die Gemeinsame Einrichtung KVG Weisungen zur Datenlieferung. Wichtig ist, dass die Versicherer beim Erlass dieser Weisungen und Richtlinien einbezogen werden. 4

5 Übergangsbestimmung santesuisse beantragt in der Verordnung die Einführung eines obligatorischen Tests für die Versicherer vorzusehen, damit die Auswirkungen dieses neuen Risikoausgleichs ausgewertet und die Prämien 2012 entsprechend festgelegt werden können. Damit dies umgesetzt werden kann, ist es unentbehrlich, dass die Krankenversicherer die Daten vor dem 31. Mai 2011 erhalten, um die Prämien für 2012 korrekt berechnen zu können. Dieser Test erlaubt es, sich über die Solvenz der Versicherer, besonders der Kleinsten, vergewissern zu können und die Auswirkungen dieser Neuerungen präziser zu kennen. Wir danken Ihnen, dass Sie unsere Änderungswünsche berücksichtigen. Für allfällige Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Freundliche Grüsse santesuisse // /()y- ",/ \7efena Nold Stv. Direktorin 5