Kodieren mit ICPC-2: Die Praxis. Thomas Kühlein, Schloss Zeillern, 22.Juni.2018

Transkript

1 Kodieren mit ICPC-2: Die Praxis Thomas Kühlein, Schloss Zeillern, 22.Juni.2018

2 Agenda Besonderheiten der einzelnen Kapitel Kodierhilfen Fälle

3 Kapitel A Schmerzkode A NNB! Risikofaktor Krebs z.b. HIV Angst vor Funktion Lumpensack

4 A Einziger Kode general. Infektion Lumpensack

5 A Mtx, unbek. Primärtumor

6 A Kap. A auch Oder Vergiftungen NW z.b. Strahlung

7 Hier nicht auf ein Organ zu beziehen: z.b. Down-Syndrom, Marfan-Syndrom A

8 A

9 K

10 K

11 K

12 L

13 L

14 ICPC-2 App

15 DIMDI-Thesaurus + Mapping

16

17 Kodieren Sie: Reizhusten Bauchschmerzen Blutzuckererhöhung Grippaler Infekt Schulterschmerzen Zeckenbiß Schmerzen im Unterschenkel Atemnot Angst vor Thrombose Durchfall Nasenbluten Schürfwunde Fieber Brustschmerzen Furunkel Nase Darmkolik

18 Kodieren Sie: Schwindel Lumbago Arterielle Hypertonie Bronchtis Pankreatitis Kopfschmerzen Sinusitis Spidernävi Zystitis Menstruationsschmerz Angst/Panik Schluckstörungen Verstopfung Sexueller Mißbrauch Fremdkörper i.d. Nase Cholezystitis Kolonkarzinom Schlaflosigkeit Anämie

19 Vignette 1

20 Herr Schmidt, 82 Jahre alt, hat Bluthochdruck und Hypercholesterinämia. Er wird mit Enalapril und Simvastatin behandelt. Vor einem Jahr hatte er eine TIA. Er kommt zum Follow-Up.

21 Guten Morgen Herr Schmidt. Wie geht es Ihnen?

22 Geht so Herr Doktor.

23 Was führt Sie her?

24 Naja, wir hatten einen Termin vereinbart (wegen?). (RFE 1) Hier nicht den Kode für Konsultation auf Initative Leistungserbringer benutzen, wenn der Patient einen eigenen RFE nennt

25 Ja herr Schmidt ging es Ihnen gut? (Anamnese ist eine Intervention die kodiert werden sollte = ärztliche Untersuchung teilweise K31)

26 Ja, hier ahbe ich meine Blutdruckwerte aus der Apotheke. Sie lagen immer zwischen 150 und 170.

27 Na, dann schaun wir mal.

28 Körperliche Untersuchung (ist eine Intervention/Prozedur = K31/32: RR: 168/92mmHg. Gewicht: 69kg (BMI 27 kg/m 2 ). Herz und Lungenauskultation normal. Pulse normal.

29 Si haben Recht, Ihr Blutdruck ist ein bißchen hoch. Haben Sie Ihre Medikamente genommen? Ich weiß, es ist schwer jeden Tag dran zu denken.

30 Ich nehme sie immer. Die für den Blutdruck am Morgen und die für s Cholesterin am Abend. Ich vergesse sie nie.

31 Und halten Sie immer noch Ihre salzarme Diät ein und bewegen sich viel?

32 Seit meinem kleinen Schlaganfall letztes Jahr fasse ich kein Salz mehr an. Und ich gehe jeden Tag spazieren.

33 Dann werden wir wohl Ihre Blutdruckmedikamente verändern müssen (Intervention/Prozedur). Diese hier ist der selbe Wirkstoff aber zusätzlich noch ein weiterer Wirkstoff in derselben Tablette. Dadurch müssen Sie nur eine, nicht zwei Tabletten nehmen.

34 Wir müssen späetr bei Ihnen auch noch Blut abnehmen, es ist an der Zeit mal wiedr Ihr Cholesterin zu prüfen; und ich hätte gerne ein EKG gemacht. (Prozeduren/Interventionen)

35 Brauchen Sie ein neues rezept für Ihr Cholesterinmedikament? Verschreibung ist eine Intervention/Prozedur

36 Ja, sie gehen zuende.

37 Na dann.. Kommen Sie in 6 Wochen wieder, dann prüfen wir Ihre Blutdruckwerte. (Intervention = Beratung)

38 Dokumentation: S: Kommt zum Follow-Up. Keine Beschwerden. O: RR: 168/92mmHg. Gewicht: 69kg (BMI 27 kg/m 2 ). A1: Bluthochdruck ungenügend eingestellt. A2: Hypercholesterinämie. P (alle interventionen) : Umstellung auf to Enalapril + Hydrochlorothiazid. Neues Simvastatinrezept. Laborkontrolle Blutfette und Mikroalbumine im Urin. EKG. Wiedervorstellung in 6 Wochen.

39 Lösungen

40 Dokumentation: S: Kommt zum Follow-Up (K31/T31). Keine Beschwerden. O: RR: 168/92mmHg. Gewicht: 69kg (BMI 27 kg/m 2 ) (K31) A1: Bluthochdruck ungenügend eingestellt (K87) A2: Hypercholesterinämie (T93) P (alle Interventionen) : Umstellung auf to Enalapril + Hydrochlorothiazid (K50). Neues Simvastatinrezept (T50). Laborkontrolle Blutfette (T34) und Mikroalbuminurie (K35). EKG (K42). Wiedervorstellung in 6 Wochen.

41 Zwei Episoden Episode Beratungsanlass Diagnose Prozesse Bluthochdruck K31 K87 K31, K35, K42, K50 Hypercholesterinämie T31 T93 T34, T50

42 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit