Ethik und Monetik wie passt das zusammen?

Transkript

1 Ethik und Monetik wie passt das zusammen? Vortrag zum 30. Deutscher Krankenhaustag Dr. Hartwig von Schubert Führungsakademie der Bundeswehr Hamburg Freier Dozent an der HAW Hamburg

2 Ist eine Orientierung am Geld im Gesundheitswesen per se unmoralisch? Dr. Hartwig von Schubert 2

3 Verantwortlichkeit im sozialrechtlichen Viereck Hintergrund staatlicher Gesetzgebung Hintergrund nichtstaatlicher Assoziation Kommune Gemeinnütziger Verein Privatgewerbliche Firma Rechtsträger Profession Professionelle/r Kostenträger Primär- Aufgabe Patient/Klient sozialen Sicherungssysteme persönlichen Lebensverhältnisse und des sozialen Raumes Dr. Hartwig von Schubert 3

4 Der Strom der Ressourcen Hintergrund staatlicher Gesetzgebung Hintergrund nichtstaatlicher Assoziation Kommune Gemeinnütziger Verein Privatgewerbliche Firma Gehälter, Infrastruktur Profession Erstattungen Rechtsträger Kostenträger Primär- Aufgabe Professionelle/r Patient/Klient Leistungen sozialen Sicherungssysteme Beiträge persönlichen Lebensverhältnisse und des sozialen Raumes Dr. Hartwig von Schubert 4

5 Steuerungsansätze Bedarfsplan ( Betten ) Hintergrund staatlicher Gesetzgebung Betten? Hintergrund nichtstaatlicher Assoziation Kommune Gemeinnütziger Verein Privatgewerbliche Firma Gehälter, Infrastruktur Profession Erstattungen Rechtsträger Kostenträger Primär- Aufgabe Professionelle/r Patient/Klient Leistungen DRG DRG? sozialen Sicherungssysteme Beiträge persönlichen Lebensverhältnisse und des sozialen Raumes Beitragsatz Dr. Hartwig von Schubert 5

6 Folgen der DRG-Steuerung Von der Bedarfsdeckung zur Leistungsgerechtigkeit Wer definiert Bedarf?: Betten verführen zum Festhalten Wer definiert Leistung?: DRG s verführen zum Rosinenpicken und verfrühten Entlassen der Problemfälle Dramatische Folgen z.b. in der Geriatrie und den aufnehmenden Systemen Dramatische Folgen für komplexe Querschnittsleistungen (z.b. Verbrennungen in der Unfallchirurgie; psychosoziale Faktoren) Strukturelle Folgen Lähmender Aufwand für Controlling & Regulierung Lernfähigkeit des Systems bei nahezu 100%? Koalitionen: Kasse / Krankenhaus Krankenhaus / Facharztpraxen / Ambulante Dienste Integrierte Versorgung in der Region Dr. Hartwig von Schubert 6

7 Die Ambivalenz von Freiheit und Gerechtigkeit (J. Rawls) Politische und geistige Freiheit als ideelle Grundlage: Die Freiheit zu selbst bestimmter Entfaltung der Persönlichkeit als Freiheit von politischer und geistiger Bevormundung und von materieller Not stiftet immateriellen und materiellen Wohlstand mit dem Preis der Ungleichheit. Gerechtigkeit als gesellschaftlicher Ausgleich: Die Gesellschaft gewährt jedermann Anteil am gemeinsamen Wohlstand entsprechend seinen Bedürfnissen und Fähigkeiten mit dem Preis relativer Unfreiheit. Die relativen Vorteile des Reichen im Verhältnis zum Armen schaden dem Armen zwar nicht, wenn sie ebenfalls zu seinem Wohlstand beitragen und diesen nicht schmälern. Gesellschaftliche und ökonomische Ungleichheiten sind jedoch nur insoweit gerechtfertigt, wie sie den größten Vorteil für die am wenigsten begünstigten Mitglieder der Gesellschaft bringen. Dr. Hartwig von Schubert 7

8 Ein System, das Hochbetagte und Opfer von schwersten Unfällen nicht begünstigt, kann nicht gerecht sein! Dr. Hartwig von Schubert 8

9 Der offizielle Ansatz des DRG-Systems Mehr Freiheit durch strukturelle Kopplung von Pflegesatz und Bedarfsplan auf Ebene der Einrichtung: Primat des Vertrauens Mehr Gerechtigkeit durch individuelle Kopplung von Preis und Leistung auf Ebene des Patienten: Primat des Verdachts? Dr. Hartwig von Schubert 9

10 Die Doppelstrategie des DRG-Ansatzes Es geht beim DRG-System um eine Begrenzung /Senkung des Gesamtniveaus! Die Akteure im System werden gegeneinander angesetzt, weil Wettbewerb die Kosten drückt! Wer behauptet, es ginge nur um Leistungsgerechtigkeit, verschleiert dies. Um der Leistungsgerechtigkeit willen wird die Steuerung auf die individuelle Patientenebene verlagert. Sozialleistungen sind trust goods, nicht inspection goods, es fehlt deshalb die Konsumentensouveränität. Die Ressourcenzuordnung muss so oder so kontrolliert werden. Das wiederum setzt dem Wettbewerb enge Grenzen. Das erzeugt den enormen Aufwand an Detaillcontrolling & Regulierung. Ergo: der Primat des Verdachts bei der Preisdefinition muss durch einen Primat des Vertrauens bei der Leistungsdefinition gekontert werden. Dr. Hartwig von Schubert 10

11 Vorschlag zur Systemkorrektur Erst die hinreichende Freiheit durch eine Aufwertung der professionellen, bedarfsgerechten Leistungsbeschreibung: Primat des Vertrauens Dann die hinreichende Gerechtigkeit durch eine überregional einheitliche, unabhängige Preisermittlung: Primat des Verdachts Äußere Begrenzung des Gesamtsystems durch Beitragssatzsteuerung (Fond!) und interne Priorisierung nach Dringlichkeit: Gesellschaftspolitische Gesamtverantwortung Dr. Hartwig von Schubert 11