Persönlichkeitsstörungen Ein Problem bei der Beurteilung von Piloten

Transkript

1 Persönlichkeitsstörungen Ein Problem bei der Beurteilung von Piloten Thomas Bronisch Deutsche Akademie für Flug und Reisemedizin RefresherSeminar E/23 Conference Center Seeheim Prof. Dr. med. Thomas Bronisch MaxPlanckInstitut für Psychiatrie Kraepelinstr München Tel: Fax:

2 Begriffe im Umfeld von Persönlichkeit Phrenologie Aristoteles Hagenau

3 Folgende Begriffe finden sich im Umfeld von Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung Persönlichkeit Temperament Charakter Charakterstörungen/Charakterneurose/Charakterpanzerung Persönlichkeitsstruktur Persönlichkeitsstörungen Psychopathie Soziopathie 3

4 Definition der Persönlichkeitsstörungen nach ICD10 Die charakteristischen und dauerhaften inneren Erfahrungs und Verhaltensmuster des Betroffenen weichen insgesamt deutlich von kulturelle erwarteten und akzeptierten Vorgaben ( Normen ) ab. Diese Abweichung äußert sich in mehr als einem der folgenden Bereiche: a) Kognition b) Affektivität c) Zwischenmenschliche Beziehungen und die Art des Umganges mit ihnen Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist (nicht begrenzt auf einen speziellen triggernden Stimulus oder eine bestimmte Situation). Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluss auf die soziale Umwelt oder beides sind deutlich dem unter 2. beschriebenen Verhalten zuzuschreiben. Nachweis, dass die Abweichung stabil, von langer Dauer ist und im späten Kindesalter oder der Adoleszenz begonnen hat. Die Abweichung kann nicht durch das vorliegen oder die Folge einer anderen psychischen Störung des Erwachsenenalters erklärt werden. Es können aber episodische oder chronische Zustandsbilder der Kapitel F0 bis F7 neben dieser Störung existieren oder sie überlagern. Eine organische Erkrankung, Verletzung oder deutliche Funktionsstörung des Gehirns müssen als mögliche Ursache für die Abweichung ausgeschlossen werden (falls eine solche Verursachung nachweisbar ist, soll die Kategorie F07 verwendet werden). 4

5 Evolution der Typologien der Persönlichkeitsstörungen Phrenologie Fowler

6 Evolution der Typologien der Persönlichkeitsstörungen Cluster A B C NOS nicht anderweit. spezifiziert DSMIV DSMV Paranoide PS Schizoide PS Schizotypische PS Antisoziale PS BorderlinePS Histrionische PS Narzisstische PS Selbstunsichere PS Abhängige PS Zwanghafte PS (bei affekt. Störungen) NOS DSMIIIR ICD10 ICD9 K. Schneider Paranoide PS Schizoide PS Schizotypische PS Antisoziale PS BorderlinePS Histrionische PS Narzisstische PS Selbstunsichere PS Abhängige PS Zwanghafte PS (bei affekt. Störungen) Passivaggressive PS NOS Paranoide PS Schizoide PS Dissoziale PS Emotional unstabile PS BorderlineTypus Impulsiver Typus Histrionische PS (Narzisstische PS) Ängstliche PS Abhängige PS Anankastische PS (bei affekt. Störungen) (Passivaggressive PS) Andere Paranoide PS Schizoide PS Soziopath./Antisoziale PS Explosible PS Hysterische PS Asthenische PS Anankastische PS Affektive PS Andere NOS Gemütlose + willenlose PS Explosible PS Geltungsbedürftige PS Fanatische PS Selbstunsichere PS Asthenische PS Anankastische PS (bei den selbstunsicheren PS) Hyperthyme + depressive + stimmungslabile PS 6

7 Diagnostische Kriterien der BorderlinePersönlichkeitsstörung nach DSMIV als ein Prototyp (A) Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: (1) Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassen werden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind. (2) Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist. (3) Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung. (4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, "Fressanfälle") Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind. (5) Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder drohungen oder Selbstverletzungsverhalten. (6) Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.b. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern). (7) Chronische Gefühle von Leere. (8) Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.b. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen). (9) Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome. 7

8 Objektivität und Validität der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung Gall Spurzheim Atlas

9 Objektivität der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung Definition Objektivität : Unabhängigkeit der Untersuchungsergebnisse vom Untersucher oder der Untersuchungssituation (Durchführung, Auswertung, Interpretation) Objektivität der PSDiagnostik massiv gefährdet durch (Mestel 2007) Ungenaue Definition der Voraussetzungskriterien zur PSVergabe (GKriterien: Normabweichung, Dauer, Dysfunktionalität, Leiden) Kriteriendefinition selbst oft unpräzise (z. B. unangemessen verführerisch in Erscheinung und Verhalten HPS5) Kriterienbeurteilung ist extrem kontextabhängig! Z.B. von der Art der Persönlichkeit/Geschlecht etc. des Interviewers, von der Persönlichkeit des Partners/der Umwelt Fazit: Die Objektivität ist nur durch strukturierte PSInterviews einigermaßen gewährleistet! (SKIDII; IPDE etc.; Problem auch bei IDCL) 9

10 Validität der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung LangzeitStabilitätsstudien zu kategorialen PSDiagnosen (Auswahl) (Mestel: 2007) MSAD Zanarini et al., 2007 BPS 10 Jahre (Stabilität: 15%) LSPD Lenzenweger et al., 2004 PS: 14 Jahre (Stabilität: 16%) CLPS Shea, 2002; Grilo, 2004; Skodol, 2005 PS: 12 Jahre (Stabilität:60%70%) Mc Glashan et al., 2005 PS: 2 Jahre (Stabilität:70%) MSAD Zanarini et al., 2003/2005 BPS: 6 Jahre (Stabilität: 31%) Kullgren & Armelius, 1990 BPS: 5 Jahre (Stabilität: 57%) MSAD Zanarini et al., 2003/2005 BPS: 4 Jahre (Stabilität:50%) Barasch et al., 1985 BPS: 3 Jahre (Stabilität:54%) Paris et al., 1987 BPS 15: Jahre (Stabilität: 25%) BPS: BorderlinePersönlichkeitsstörung, PS: Persönlichkeitsstörung 10

11 Fazit für die Praxis Präfrontaler Kortex: Brodman Areale

12 Fazit für die Praxis Bei den Begriffen im Umfeld von dem Begriff Persönlichkeitsstörung ist vor allem der Begriff Persönlichkeit von Relevanz. Sollte der Patient zwar in seiner Persönlichkeit auffällig sein, nicht jedoch die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllen, empfiehlt es sich, diese Persönlichkeitszüge genauer zu beschreiben ohne Verwendung des Begriffes Persönlichkeitsstörung. Die Definition von Persönlichkeitsstörungen ist sehr einheitlich und in den gängigen internationalen Klassifikationssystemen von ICD10 und DSMIII bis IV nahezu identisch. Unklar bleibt bis zum heutigen Tage die genaue Abgrenzung von Persönlichkeitszügen und Symptomen vor allem in dem Bereich der affektiven Störungen und der Angststörungen. Trotz der mangelnden Validität der Instrumente zur Untersuchung von Persönlichkeitsstörungen, sollte ein semistrukturiertes oder strukturiertes Interview durchgeführt werden Im Zweifelsfalle sollte der klinische Diagnostiker eine medikamentöse Behandlung im Rahmen eines klinischen Syndroms konsequent durchführen und nicht unter der Annahme einer auffälligen Persönlichkeit oder Persönlichkeitsstörung das Augenmerk ausschließlich auf eine psychotherapeutische Behandlung richten. 12

13 Die Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen Ein Problem bei der Beurteilung von Piloten Eine eingehende Diagnostik erfordert eine ausführliche Exploration des Piloten einschließlich der Lebensgeschichte von einem in der Psychiatrie und (Psychotherapie) erfahrenen ärztlichen Kollegen Eine gewisse Kooperation des zu beurteilenden Piloten ist unabdingbar Eventuell müssen fremdanamnestische Angaben eingeholt werden, von Angehörigen oder anderen Personen, eventuell auch Krankenberichte Die Differenzierung von Symptomen und Persönlichkeitszügen (siehe BorderlinePersönlichkeitsstörungen) ist oftmals schwierig Die Anwendung von Fragebögen und semistrukturierten oder voll struktierten Interviews empfiehlt sich, setzt aber ein Training voraus und hat auch nur bedingte Aussagekraft Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung ist immer im Kontext mit der individuellen Lebensgeschichte mit Stresssituationen und auslösenden Ereignissen zu sehen (sog. VulnerabilitätsStressmodell) 13

14 Persönlichkeitsstörungen mit Suizidrisiko Depressive Persönlichkeitsstörung Narzisstische Persönlichkeitsstörung Borderline Persönlichkeitsstörung Antisozialedissoziale Persönlichkeitsstörung 14

15 Depressive Persönlichkeitsstörung Vincent van Gogh: An der Schwelle der Ewigkeit (1890) KröllerMüllerMuseum, Otterloo 15

16 Diagnostische Kriterien der depressiven Persönlichkeitsstörung nach DSMIV Ein tiefgreifendes Muster depressiver Kognitionen und Verhaltensweisen, das im frühen Erwachsenenalter beginnt und in einer Vielzahl von Zusammenhängen zu Tage tritt, angezeigt durch mindestens fünf der folgenden Kriterien: 1) Die übliche Stimmung ist durch Niedergeschlagenheit, Trübsinnigkeit, Unbehaglichkeit, Freudlosigkeit, Unglücklichsein gekennzeichnet, 2) das Selbstkonzept zentriert sich um Überzeugungen der Unzulänglichkeit, Wertlosigkeit und niedriger Selbstachtung, 3) ist kritisch, anklagend und herabsetzend gegen sich selbst, 4) grübelt und sorgt sich, 5) ist negativistisch, kritisch und verurteilend gegen andere, 6) ist pessimistisch, 7) neigt zu Schuldgefühlen und Gewissensbissen. (A) Tritt nicht ausschließlich während Episoden einer Major Depression auf und kann nicht besser durch eine dysthyme Störung erklärt werden. 16

17 Narzisstische Persönlichkeitsstörung Henry Wallis: The Death of Chatterton (1856) Tate Britain, London 17

18 Diagnostische Kriterien der narzisstischen Persönlichkeitsstörung nach DSMIV Ein tiefgreifendes Muster von Großartigkeit (in Phantasie oder Verhalten), Bedürfnis nach Bewunderung und Mangel an Empathie. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und zeigt sich in verschiedenen Situationen. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: Der/die Betroffene hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit (übertreibt z. B. die eigenen Leistungen und Talente; erwartet, ohne entsprechende Leistungen als überlegen anerkannt zu werden), 1) ist stark eingenommen von Phantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit und idealer Liebe, 2) glaubt von sich, "besonders" und einzigartig zu sein und nur von anderen besonderen oder angesehenen Personen (oder Institutionen) verstanden zu werden oder nur mit diesen verkehren zu können, 3) verlangt nach übermäßiger Bewunderung, 4) legt ein Anspruchsdenken an den Tag, d. h. übertriebene Erwartungen an eine besonders bevorzugte Behandlung oder automatisches Eingehen auf die eigenen Erwartungen, 5) ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch, d. h. zieht Nutzen aus anderen, um die eigenen Ziele zu erreichen, 6) zeigt einen Mangel an Empathie: ist nicht willens, die Gefühle und Bedürfnisse anderer zu erkennen oder sich mit ihnen zu identifizieren, 7) ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, andere seien neidisch auf ihn/sie, 8) zeigt arrogante, überhebliche Verhaltensweisen und Haltungen. 18

19 Borderline Persönlichkeitsstörung Frida Kahlo: The Suicide of Dorothy Hale (1939) Phoenix Art Museum, Phoenix 19

20 Diagnostische Kriterien der BorderlinePersönlichkeitsstörung nach DSMIV (A) Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: (1) Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassen werden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind. (2) Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist. (3) Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung. (4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, "Fressanfälle") Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind. (5) Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder drohungen oder Selbstverletzungsverhalten. (6) Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.b. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern). (7) Chronische Gefühle von Leere. (8) Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.b. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen). (9) Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome. 20

21 Antisozialedissoziale Persönlichkeitsstörung Andy Warhol: Fallen Body (1962) (Ausschnitt) Collection Adelaide de Menil, New York 21

22 Diagnostische Kriterien der dissozialen Persönlichkeitsstörung nach ICD10 Diese Persönlichkeitsstörung fällt durch eine große Diskrepanz zwischen dem Verhalten und den geltenden sozialen Normen auf und ist charakterisiert durch: 1) Dickfälliges Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen anderer und Mangel an Empathie. 2) Deutliche und andauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen Wertlosigkeit und niedriger Selbstachtung, 3) Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen 4) Sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives und gewalttätiges Verhalten 5) Unfähigkeit zum Erleben von Schuldbewusstsein und zum Lernen aus Erfahrung, besonders aus Bestrafung 6) Neigung, andere zu beschuldigen oder vordergründige Rationalisierungen für das eigene Verhalten anzubieten, durch das die Person in einen Konflikt mit der Gesellschaft gerät 7) Andauernde Reizbarkeit 22

23 Literatur Bronisch, T (2000) Chronische Suizidalität bei Persönlichkeitsstörungen. Krankenhauspsychiatrie 11/2, S86S91 Bronisch T (2002) Definition, Klassifikation und allgemeine Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen. In: Persönlichkeitsstörungen (S.Herpertz, H. Sass, Hrsg.). Thieme, Stuttgart, New York, 416 Bronisch T, Bohus M, Dose M, Reddemann L, Unckl Ch (2009) Krisenintervention bei Persönlichkeitsstörungen. München: Pfeiffer bei KlettCotta. 4. Auflage Bronisch T (2012) Krisenintervention bei Suizidalität. Psychotherapie im Dialog 13: 1520 Herpertz S, Habermeyer V, Bronisch T (2010) Kap. 66: Persönlichkeitsstörungen. In: Lehrbuch Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie (Möller HJ, Laux G, Kapfhammer HP. Berlin: Springer. 4. neu bearbeitete Auflage, Mestel R (2007) Reliabilität und Validität der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen Vortrag auf dem Jahreskongress der DGPPN in Berlin am Mestel R (2014) Praxis der ICD10 Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen. In: Stuttgart: Schattauer Aktuelle Wissenschaft, pp