Radiologe:. Orthopäde:.. Urologe:. Ja

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Justus Holzmann
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1 NAME: Vorname Datum EA Tel: Handy Hausarzt: Waren Sie in den letzten hren bei Fachärzten NAMEN oder PRAXIS-ORT: NEIN Kardiologe:.. Orthopäde:.. Radiologe:. Urologe:. Waren Sie in den letzten hren im KRANKENHAUS? bitte ankreuzen JA im: Heilig Geist / Vinzenz / Agatha / Elisabeth (Hohenlind) / Weyerthal / Uni-Klinik/ Franzikus/ Marien/ Antonius / Kalk / Severin/ NEIN Was führt Sie zu uns? Welche gesundheitlichen BESCHWERDEN haben Sie aktuell:, folgende: KEINE Kennen Sie den Blut-Laborwert KREATININ? Wissen Sie Ihren letzen Wert.. oder Vorwerte aus früheren Untersuchungen?. Wie ist Ihr augenblickliches Befinden: Appetit: normal mässig schlecht Durst: normal groß mässig gering Schlaf: normal mässig schlecht Verdauung: normal Verstopfung Durchfälle Schwitzen: normal verstärkt Nachtschweiß: nie selten oft Juckreiz: nie selten oft Fieber, Frösteln: nie selten oft Alkohol: nie selten wöchentlich täglich

2 Haben Sie Schmerzmittel Tabletten wie VOLTAREN, DICLOFENAC, SPALT, THOMAPYRIN, IMBUN, IBUPROFEN, TOGAL, ARCOXIA eingenommen? NIE FRÜHER JA heute: GELEGENTLICH HÄUFIG TÄGLICH Wieviel Flüssigkeit trinken Sie pro Tag: 1 Liter 1,5 Liter 2 Liter mehr als 2 Liter Nehmen Sie häufig Wassertabletten (Diuretika) JA NEIN z.b. Lasix, Furosemid, Torasemid, HCT, Zutreffendes bitte ANKREUZEN! Ist Ihnen nach eigener Erinnerung irgendwann einmal gesagt worden bzw. haben Sie beobachtet, dass Sie: Eiweiß im Urin hätten wann? Blut im Urin hätten wann? Rote Blutkörperchen im Urin hätten wann? Haben Sie: aktuell Brennen beim Wasserlassen früher Harnwegsinfektionen durchgemacht selten oft Nierenkoliken gehabt Nierensteine bemerkt Wasser in den Beinen bemerkt selten oft Gelenkbeschwerden gehabt Hautveränderungen bemerkt Sind Sie schwerhörig? Hoher Blutdruck (Hypertonie) bekannt? Seit wann?. Seit wann behandelt?. Messen Sie selbst Ihren Blutdruck? Wenn ja: wie ist der Durchschnitts-Blutdruck: 24-Stunden-Blutdruckmessung gemacht? Diabetes mellitus bekannt? seit:. Wenn ja: Zuckerschäden bekannt an den Augen? an den Nerven? an den Füssen? Herzschäden bekannt? Herzschwäche (Herzinsuffizienz)? Koronare Herzkrankheit? KHK? Herzinfarkt gehabt? wann?... Herzkatheter erhalten? wann?... Herz-STENT erhalten? wann?... Herz-BYPASS erhalten? wann?... Herzrhythmusstörungen gehabt? Vorhofflimmern/ Absoluta gehabt?

3 Isolationstherapie am Herzen erhalten? wann?... Herzschrittmacher erhalten? wann?... Herz-DEFI-brillator erhalten? wann?... Herzklappenschaden bekannt? Herzklappenersatz erhalten? wann?... Luftnot beim Gehen? nach wieviel Metern? Krankheit Leber oder Galle? Gallensteine bekannt? Chronische Hepatitis? Leberzirrhose? Bauchspeicheldrüsenentzündung? Lungenkrankheit bekannt? Asthma bekannt? COPD bekannt? nächtliche Maskenbeatmung? Lungenembolie? Tuberkulose (TBC) durchgemacht? Starkes Schnarchen /Atemaussetzer Magen-Darm-Krankheit bekannt? Darmpolyp? wann entfernt?... Magengeschwüre? Häufiges Sodbrennen? Refluxkrankheit? Magenschutz-Medikament (Omeprazol/Pantoprazol) Magen-Darm-Blutungen? Chronische Verstopfung? Hämorrhoiden? Divertikulitis? Durchfälle häufig? Gefäßkrankheiten bekannt? Arterien verkalkt? Kurze Gehstrecke? Schaufensterkrankheit? Schmerzen bei.metern Aortenerweiterung? Ballonaufweitung der Arterien (PTA, Stent?) wann?... Halsschlagader verengt oder operiert? wann?... Beinvenenthrombose? wann?... Krampfadern? Stützstrümpfe? Offene Beine gehabt? Schilddrüsenkrankheiten? Unterfunktion? Überfunktion? Knoten bekannt? Operiert? wann? Radio-Jod-Therapie? wann?

4 Neurologische Erkrankungen? Schlaganfall? wann? Hirnblutung? wann? Lähmungen rechts? Links? unruhige Beine restless legs Parkinson? Schüttellähmun? Polyneuropathie Beinnervenschaden? Epilepsie Krampfleiden? Alzheimer Demenz? Migräne Kopfschmerzen oft? Psychiatrische Kankheiten? Depression? Behandlung mit Medikamenten? Angststörung? Schizophrenie? Psychose? Knochen-/ Gelenk-Kankheiten bekannt? Wirbelsäulen-/ Bandscheibenschäden? Spinalkanalverengung? operiert? Gelenkarthrose? Knie-Arthrose? Hüft-Arthrose? Osteoporose? Künstliches Hüftgelenk (TEP)? Künstliches Kniegelenk (TEP)? rheumatische Krankheiten? Polymyalgia rheumatica Riesenzellarteriitis? Rheumatoide Polyarthritis JA Zurückliegende Operationen? welche sonst? Leistenbruch-OP? Gallenblasenentfernung? Blinddarmentfernung? Gebärmutterentfernung? Eierstockentfernung? Prostataschälung (TUR)? Darm-OP? Rachenmandelentfernung Schilddrüsenentfernung? warum?.. Künstlicher Ausgang, Stoma? KREBS Erkrankung bekannt? Blutkrebs? Plasmozytom? Brustkrebs? OP rechts oder links Chemo? Darmkrebs?

5 Künstlicher Darmausgang? Prostata-Carcinom? OP? Bestrahlung? Chemo? Andere Krebserkrankung? Welche?.. Urologische Erkrankungen? Zu große Prostata? Harninkontinenz? Prostata-Carcinom? OP? Bestrahlung? Chemo? Harnblasen-Carcinom? Neoblase? Ileum-Konduit? INFEKTIONEN? MRSA-Besiedelung früher oder jetzt? 4MRGN-Besiedelung früher oder jetzt? Chronische Schmerzen? wo?... Bewegungseinschränkungen: Rollator? Nein Hilfsbedürftigkeit bei Bewegung? Nein Rollstuhlabhängigkeit? Nein ALLERGIEN bekannt? Welche?... GEFÄßRISIKEN (KARDIOVASKULÄRE RISIKOFAKTOREN): Nikotin: nie früher über..hre Zigaretten...pro Tag ; Hohes Cholesterin? Nehmen Sie einen Fettsenker ein (z.b. Statin oder Fibrat) Nehmen Sie Allopurinol ein? heute... Zig./Tag FAMILIEN KRANKENGESCHICHTE/ ERBLICHE BELASTUNG: Wer hatte in Ihrer FAMILIE: eine Nierenkrankheit: JA: Vater Mutter Geschwister Bluthochdruck:.. JA: Vater Mutter Geschwister Herzinfarkt: im Alter von:.. JA: Vater Mutter - Geschwister Schlaganfall: im Alter von: JA: Vater Mutter - Geschwister Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus). : JA: Vater Mutter - Geschwister Fettstoffwechselstörungen (hohes Cholesterin): JA: Vater Mutter Geschwister Mutter lebt Alter? verstorben mit hren Vater lebt Alter? verstorben mit hren

6 Lebenssituation Ledig verheiratet geschieden Witwe(r) - alleinlebend andere Lebensgemeinschaft Haben sie Kinder? nein Sind die Kinder gesund? nein Haben sie einen Schwerbehindertenausweis? Nein, wie viel %? Zusatz: G ag; Ist bei Ihnen eine Pflegebedürftigkeit festgestellt? Nein GRAD Leben Sie allein zu Hause? Haben Sie eine Patientenverfügung? Besteht eine gesetzliche Betreuung? Was sind bzw. waren Sie von Beruf bzw. wo haben sie gearbeitet?

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