SCHWANGERSCHAFT, STILLZEIT UND KNOCHEN

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1 SCHWANGERSCHAFT, STILLZEIT UND KNOCHEN Karin Amrein - Medizinische Universität Graz & Hormoninstitut Dobnig Klinische Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie

2 SCHWANGERSCHAFTSASSOZIERTE OSTEOPOROSE (SSO) Inzidenz: 0.4 / Frauen, hohe Dunkelziffer, publizierte 100 Fälle Manifestation: - meist im letzten Trimenon - häufig Primigravida Lebensjahr Symptome: Rückenbeschwerden mit Bewegungseinschränkungen Seltener Hüft u. Sprunggelenksbeschwerden -> Frakturen (meist vertebral): Abnahme der Körpergrösse, Tannenbaumphänomen Lendenlordose, Schmerzen

3 Schwangerschaftsassozierte Osteoporose (SSO) 33 jährige Patientin In der Schwangerschaft Rückenschmerzen -> nach dem Abstillen WS Röntgen 2 Frakturen Was tun?

4 Schwangerschaftsassozierte Osteoporose (SSO) -> gesunder Lifestyle (Ernährung, Bewegung) -> mg Kalzium; 2000 IU Vitamin D -> DXA Hüfte -3.7 SD Neck -> regelmässiger Zyklus (ohne Pille)

5 Schwangerschaftsassozierte Osteoporose (SSO) -> 2. SS wieder Schmerzen -> post partum -> Röntgen (7 Kompressions#) Was tun?

6 Schwangerschaftsassozierte Osteoporose (SSO) -> 2. SS wieder Schmerzen -> post partum -> Röntgen (7 Kompressions#) -> Abstillen -> Abklärung sekundärer OPO Was tun?

7 Schwangerschaftsassozierte Osteoporose (SSO) -> 2. SS wieder Schmerzen -> post partum -> Röntgen (7 Kompressions#) -> Abstillen -> Abklärung sekundäre OPO -> 18 Mon Forsteo und dann 2 Jahre BONVIVA

8 Pathogenese VERÄNDERUNG DES KNOCHENMETABOLISMUS in SS und Stillzeit - Transfer von 30g Kalzium von Mutter zu Kind, 80% im 3.Trimenon - 40g in Stillzeit

9 Total Calcium (mmol/l) Kalziumstoffwechsel SS und Laktation Calcium gesamt Schwangerschaft Stillen Abstillen Kovacs CS. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006:35;21-51

10 ionisiertes Kalziumstoffwechsel SS und Laktation Calcium ionisiert 1.6 Calcium (mmol/l) 0.9 Schwangerschaft Stillen Abstillen Kovacs CS. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006:35;21-51 Klinische Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel

11 Laktierende Mamma und Kalziumstoffwechsel Hypothalamus Hypophyse GnRH LH, FSH Prolaktin Saugen Estradiol Progesteron PTHrP Kovacs CS. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006:35;21-51

12 Kalzium Homöostase 1000 mg 1 kg 800 mg 200 mg

13 Kalzium Homöostase Schwangerschaft 1000 mg 1000 mg? 1 kg 1 kg Plazenta 400 mg 200 mg Fetus 33 g AF

14 Kalzium Homöostase Schwangerschaft 1000 mg 1000 mg Stillperiode 1000 mg? 1 kg 1 kg 1 kg 200 mg Plazenta 400 mg 50 mg Fetus 33 g

15 Schwangerschaft und Knochen - Fragen BMD Veränderungen während der Schwangerschaft? BMD Veränderungen während des Stillens bzw. nach dem Abstillen? Persistierende Effekte auf BMD und Frakturrisiko? Kovacs CS. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006:35;21-51

16 Schwangerschaft und Knochen die EBM und ihre Grenzen Keine höchste Evidenzstufe BMD Messung in der Schwangerschaft / Stillperiode Strahlenbelastung Lifestyle Änderung SS spezifische körperliche Veränderungen (zb. Gewicht) Bone Marker in der Schwangerschaft / Stillperiode Veränderung der GFR, Flüssigkeitsräume Beeinflussung durch Fetus, Plazenta, Uterus Abnahmebedingungen (nüchtern?) Karlsson MK. Acta Orthopaedica 2005; 76:2-13

17 Schwangerschaft und Knochen - Fragen BMD Veränderungen während der Schwangerschaft? BMD Veränderungen während des Stillens bzw. nach dem Abstillen? Persistierende Effekte auf BMD und Frakturrisiko? Kovacs CS. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006:35;21-51

18 BMD Veränderungen während der Schwangerschaft Karlsson MK. Acta Orthopaedica 2005; 76:2-13

19 Schwangerschaft und Knochen - Fragen BMD Veränderungen während der Schwangerschaft? BMD Verlust von 5 % LWS bzw. 2-3% peripher * Ca Substitution kein genereller Benefit Vitamin D Substitution kein Benefit für die Mutter BMD Veränderungen während des Stillens bzw. nach dem Abstillen? Persistierende Effekte auf BMD und Frakturrisiko? Kovacs CS. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006:35;21-51

20 Schwangerschaft und Knochen - Fragen BMD Veränderungen während der Schwangerschaft? BMD Verlust von 5 % LWS bzw. 2-3% peripher * Ca Substitution kein genereller Benefit Vitamin D Substitution kein Benefit für die Mutter BMD Veränderungen während des Stillens bzw. nach dem Abstillen? Persistierende Effekte auf BMD und Frakturrisiko? Kovacs CS. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006:35;21-51

21 BMD Veränderungen während der Laktation Karlsson MK. Acta Orthopaedica 2005; 76:2-13

22 Schwangerschaft und Knochen - Fragen BMD Veränderungen während der Schwangerschaft? BMD Verlust von 5 % LWS bzw. 2-3% peripher * Ca Substitution kein genereller Benefit Vitamin D Substitution kein Benefit für die Mutter BMD Veränderungen während des Stillens bzw. nach dem Abstillen? BMD Verlust an der LWS und am Schenkelhals Korrelation mit der Dauer des Stillen Normalisierung des Knochens nach dem Abstillen Ca & Vit D Substitution kein Effekt Persistierende Effekte auf BMD und Frakturrisiko? Kovacs CS. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006:35;21-51

23 Schwangerschaft und Knochen - Fragen BMD Veränderungen während der Schwangerschaft? BMD Verlust von 5 % LWS bzw. 2-3% peripher * Ca Substitution kein genereller Benefit Vitamin D Substitution kein Benefit für die Mutter BMD Veränderungen während des Stillens bzw. nach dem Abstillen? BMD Verlust an der LWS und am Schenkelhals Korrelation mit der Dauer des Stillen Normalisierung des Knochens nach dem Abstillen Ca & Vit D Substitution kein Effekt Persistierende Effekte auf BMD und Frakturrisiko? Kovacs CS. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006:35;21-51

24 Schwangerschaft und Knochen - Fragen BMD Veränderungen während der Schwangerschaft? BMD Verlust von 5 % LWS bzw. 2-3% peripher * Ca Substitution kein genereller Benefit Vitamin D Substitution kein Benefit für die Mutter BMD Veränderungen während des Stillens bzw. nach dem Abstillen? BMD Verlust an der LWS und am Schenkelhals Korrelation mit der Dauer des Stillen Normalisierung des Knochens nach dem Abstillen Ca & Vit D Substitution kein Effekt Persistierende Effekte auf BMD und Frakturrisiko? 3 5% höhere BMD bei Frauen mit Kindern Positiven oder neutralen Einfluss auf das Frakturrisiko Kovacs CS. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006:35;21-51

25 Kalziumstoffwechsel SS und Laktation Eine Schwangerschaft kostet rund 5% Knochendichte Stillen kostet rund 5% Knochendichte Lediglich transiente Veränderungen komplette Erholung der BMD Multipara haben ähnliche oder bessere BMD als Nullipara Multipara haben gleiches oder sogar reduziertes Frakturrisko

26 Pathogenese Veränderung des Knochenmetabolismus in SS und Stillzeit - Transfer von 30g Kalzium von Mutter zu Kind, 80% im 3.Trimenon - 40g in Stillzeit Begünstigende Faktoren - primärer und sekundärer Hyperparathyreodismus Hyperthyreose, Störungen im Vitamin D STW, chron. entzündliche Darmerkrankungen, Osteomalazie - Immobilisation - genetische Prädisposition - Glukokortikoide, Heparin, Phenytoin

27 Therapie Körperliche Schonung, Gehstützen, Orthesen, Analgesie Orale Gabe von Kalzium, Vitamin D, Gehstützen, Orthesen, Analgesie Bei manifester Osteoporose (Frakturen) evaluieren: Medika: Osteoanabolikum Teriparatid (rhpth 1-34) Bisphosphonate/Antiresorptiva Vertebroplastik, Kyphoplastik fortgeschrittenem Gestationsalter -> SS-Terminierung Empfehlung des primären Abstillens

28 Transiente Osteoporose der Hu fte/ Transientes Knochenmarködem in der Schwangerschaft Auftreten wie SSO im 3. Trimenon bei Erstgebärenden Klinik: - Akut einsetzende belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der Hu fte - Schmerzbedingtes Hinken, eingeschränkte Hu ftbeweglichkeit - Ruheschmerz äußerst gering, meist unilateraler Befall Ätiologie: ungeklärt - Störung der arteriellen Zufuhr o. des venösen Abflusses - Verlegung/ Kompression intraossärer Kapillaren - Hormonelle Einflu sse - Nervenkompression - Erhöhte Belastung

29 Osteoporos Int DOI /s ORIGINAL ARTICLE Subsequent fracture risk of women with pregnancy and lactation-associated osteoporosis after a median of 6 years of follow-up I.Kyvernitakis 1,2 &T. C. Reuter 2 &L. Hellmeyer 2,3 &O. Hars 4 &P. Hadji 2,5 Received: 26 June 2017 /Accepted: 21 September 2017 # International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation 2017

30 I.Kyvernitakis 1,2 &T. C. Reuter 2 &L.Hellmeyer 2,3 &O. Hars 4 &P. Hadji 2,5 Received: 26 June 2017 / Accepted: 21 September 2017 # International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation 2017 Abstract Summary Almost aquarter of patientswith PAO will sustain a subsequent fracture; patients need to be informed about potential risks before deciding for further pregnancies. Introduction Pregnancy and lactation-associated osteoporosis (PAO) is a severe type of premenopausal osteoporosis which predominantly occurs in the last trimester of pregnancy or immediately postpartum. Long-term follow-up data including subsequent fracture risk have yet to be reported. Methods This single-center prospective cohort study investigated thesubsequent fracturerisk of all 107 patientswith PAO who were referred to our institution. Results Overall, 107 presented with at least onefracture. Each patient sustained on average four fractures most commonly at the thoracolumbar spine. During a median of 6 years of follow-up, 26 (24.3%) of patients who had a fracture at baseline reported a subsequent fracture. Overall, 30 PAO patients (28%) reported a further pregnancy. I n subsequent * I. Kyvernitakis janniskyvernitakis@gmail.com; i.kyvernitakis@buergerhospitalffm.de pregnancies, 6 (20%) of patients reported a subsequent fracture. Patientswith up to 1 vs. > 1 fractureat time of diagnosis showed a 3 (10%) and 25 (27%) subsequent fracture rate, respectively (p = 0.047). There was a significant correlation between the number of fractures at time of diagnosis and subsequent fracture risk (N =26,p=0.56, p =0.003). Conclusions Almost a quarter of patients with PAO will sustainasubsequent fracture, and thisfracturerisk correlateswith the number of fractures at time of diagnosis. Patients with PAO need to be informed about their potential subsequent fracture risk before deciding for further pregnancies. Keywords Fracturerisk. Pregnancy and lactation-associated osteoporosis Introduction Pregnancy and lactation-associated osteoporosis (PAO) is a rare, but severeform of premenopausal osteoporosisoccurring predominantly during the last trimester of pregnancy or in the first months postpartum. The prevalence of PAO is estimated to be 4 8 for every million patients [1].However, because of

31 WIEVIEL KNOCHEN FÜR EIN NEUES LEBEN? ~ 10 % Lediglich eine Investition bzw. ein Darlehen