Nr Jg Pharmakotherapie der Alzheimer-Erkrankung. 100 Jahre Hashimoto- Thyreoiditis. Statintherapie: Möglichkeiten und Grenzen 2013

Transkript

1 Nr Jg Pharmakotherapie der Alzheimer-Erkrankung 100 Jahre Hashimoto- Thyreoiditis Statintherapie: Möglichkeiten und Grenzen 2013 Gicht und Hyperurikämie Tinea Diagnose und Therapie Bipolar Wege zur Stabilisierung Thema: Spiegelneuronen FOKUS UROLOGIE Fachkurzinformation siehe Seite 26 P.b.b. Verlagspostamt 1180 Wien GZ13Z039504M ISSN

2

3 INHALT IMPRESSUM ISSN DVR ARZT & PRAXIS: Medieninhaber und Verleger: ARZT & PRAXIS Verlags gmbh, Währinger Straße 112, 1180 Wien, Tel. 01/ , Fax: 01/ DW 30, undpraxis.at Herausgeberin: Dkfm. Karin Schmitt Geschäftsführung: Mag. Manuela Moya Redaktion: Dr. Michael Burgmann, Mag. Gabriele Vasak Lektorat: Mag. Gabriele Fernbach Druckerei: agensketterl Druckerei GesmbH, 3001 Mauer - bach Layout/Grafik/DTP: Grafikstudio Gabriela Urabl, 1080 Wien, Bezugsbedingungen: Der Abonnementpreis beträgt jährlich (ein schließlich Porto, in Österreich auch einschließlich Ust.) Euro 35, Turnus ärzte: Euro 19, Abonnement Ausland: Euro 80, Schriftleitung: Dr. Michael Burgmann, Oberer Panorama - weg 10, 8112 Gratwein, Tel. 0676/ , michael. burgmann@arztundpraxis.at Wissenschaftlicher Beirat: Dr. Erich Auer, Oberndorf, Univ.Prof. Dr. Heinz Dittrich, Wien, Prim. Univ.Prof. Dr. Bernd Eber, Wels, Univ.Prof. Dr. Walter Gebhart, St. Pölten, Univ.Prof. Dr. Reinhard Graf, Murau, Prim. Dr. Stefan Harrer, Wien, OA Dr. Hans Jürgen Heppner, Nürnberg, Univ.Prof. Dr. Gerhart Hitzen berger, Wien, Univ.Prof. Dr. Gert Klein, Graz, Univ.Prof. Dr. Gertrude Kubiena, Wien, Univ.Prof. Dr. Ronald Kurz, Graz, Univ.Prof. Dr. Anton Neu mayr, Wien, Prim. Univ.Prof. Dr. Max Pichler, Großgmain, Prim. Univ.Prof. Dr. Fried rich Renner, Ried im Inn kreis, Univ.Prof. Dr. Helmut Sinzinger, Univ.Prof. Dr. Gerd Zechner, Wien Namentlich gezeichnete Artikel, Leserbriefe und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion übereinstimmen. Die Zeitschrift dient zur persönlichen Information des Empfängers und seiner Mitarbeiter, soll aber nicht im Wartezimmer aufgelegt werden. Für Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Angaben pharmazeutischer Spezialitäten kann der Verlag keine Gewähr übernehmen. Sie sind vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) oder unter Verwendung elektronischer Sys - teme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt, verwertet oder verbreitet werden. Offenlegung gemäß Mediengesetz 25 ARZT&PRAXIS: Medieninhaber und Verleger: Arzt & Praxis VerlagsgmbH Firmensitz: Währinger Straße 112, 1180 Wien. Herausgeber: Dkfm. Karin Schmitt. Geschäftsführung: Mag. Manu ela Moya. Erklärung über die grundlegende Richtung gem. 25 (4) MedienG: Medizinische Fachzeitschrift für die Fortbildung des Arztes. Druckauflage: / ÖAK-geprüft (1. HJ/11) WISSENSCHAFT Th. Benke Pharmakotherapie der Alzheimer-Erkrankung 6 W. Schnedl 100 Jahre Hashimoto-Thyreoiditis 12 B. Föger Statintherapie: Möglichkeiten und Grenzen J. Sautner Gicht und Hyperurikämie 18 THEMA Spieglein, Spieglein im Gehirn 4 Die geheimnisvollen Resonanzphönomene der Spiegelneuronen FORTBILDUNG Tinea Diagnose und Therapie 22 Bipolar Wege zur Stabilisierung 25 FOKUS UROLOGIE 27 PHARMA News und Produkte 35 Liebe Leserin, lieber Leser! Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird bei Personenbezeichnungen die männliche Form gewählt. Die Angaben beziehen sich aber auf Angehörige beider Geschlechter. Jahrgang 67 / 991 / 2013 ARZT&PRAXIS

4 4 THEMA Die geheimnisvollen Resonanzphänomene der Spiegelneuronen sind Basis für Intuition, Empathie, Vertrauen und Liebe. Und: Sie können Ärzten den Zugang zu einem effizienteren therapeutischen Ansatz im Umgang mit ihren Patienten ermöglichen.* Ein jeder hat es schon erlebt: Das Gegen - über gähnt und man muss automatisch auch gähnen. Oder: Jemand lächelt einen in der U-Bahn an und man lächelt ohne nachzudenken zurück. Oder: Man kann seine Tränen einfach nicht unterdrücken, wenn man einen traurigen Film sieht. Dass wir ob Trauer, Freude oder Mitleid emp finden, was andere empfinden, verdanken wir dem Resonanzsystem der Spiegelneuronen in unserem Gehirn und in der Tat machen erst diese Neuronen uns zu sozialen, mitfühlenden Wesen. Ein bemerkenswerter Zufall Dass dem so ist, weiß man noch nicht allzu lange. Tatsächlich begann im Jahr 1991 alles per Zufall. In einem Versuchslabor in Parma entdeckten Giacomo Rizalotti, Vittorio Gallese und deren Neurophysiologie-Forscherteam jene Gehirnzellen, die für unsere Imitationen und unsere gesunde soziale Entwicklung verantwortlich sind. Die Wissenschaftler machten Versuche an Makaken, um zu testen, wie das Gehirn der Affen reagiert, wenn diese nach einer Erdnuss greifen. Zu ihrem Erstaunen stellten sie zufällig fest, dass die Neuronen auch dann feuer ten, wenn ein anderer Affe oder ein Forscher nach der Erdnuss griff. Neue Basis für therapeutischen Prozess Zudem fand man heraus, dass Spiegelneuronen nicht nur dann feuern, wenn wir beobachten, was andere tun, sondern auch dann, wenn wir nur an die Handlung denken oder bloß davon hören, dass sie von jemand anderem vollzogen wird. Kurz gesagt: Dem Gehirn ist es völlig egal, ob wir wirklich handeln oder es uns nur vorstellen damit wurde etwa auch die Basis für das Mentaltraining, das aus den Bereichen Sport, Wirtschaft, Kommunikation, aber auch im therapeutischen Prozess nicht mehr wegzudenken ist, gelegt, sagt dazu die Ärztin für Allgemeinmedizin, Obfrau der österreichischen Gesellschaft für Osteopathie und Leiterin des komplementärmedizinischen Referats der Niederösterreichischen Ärztekammer, Dr. Gabriele Von Gimborn, die sich seit langem mit diesem spannenden Thema beschäftigt und auch weiß, wie es sich für Ärzte in der Praxis des Umgangs mit ihren Patienten nutzen lässt. Learning by observing Entdeckt wurde im Zusammenhang mit den Spiegelneuronen nämlich nach und nach auch, dass diese resonanzfähigen Neuronen ein komplexes System im gesamten Gehirn bilden. Schon bei Säuglingen feuern die Spiegelneuronen, wenn die Babys Gesichtsausdrücke und Gesten der Eltern wahrnehmen, obwohl sie noch nicht in der Lage sind diese nachzuahmen. Bei der Beobachtung werden neuronale Kopien angelegt, um im Bedarfsfall abgerufen werden zu können. Das erklärt auch, warum manche Kinder zum Beispiel auf Schlittschuhe steigen und sofort fahren können. Es gibt also nicht nur das Prinzip Learning by doing, sondern auch das von Learning by observing, so Gimborn. Spieglein, Wer legt welche neuronalen Kopien an? So spiegeln also Säuglinge und Kleinkinder permanent und ungebremst, und die frühen Spiegelungen, die schon wenige Tage nach der Geburt beginnen, entsprechen den Grundbedürfnissen des Säuglings. Was die vollständige Entwicklung der Spiegelneuronen betrifft, so nimmt man heute an, dass sie sich zwischen dem dritten und vierten Lebensjahr vollzieht dann also, wenn das Kind eine eigene, unabhängige Sichtweise der Welt entwickelt. Allerdings bedarf diese Fähigkeit auch eines lebendigen Partners, da die Kinder erst lernen müssen, die Bedürfnisse anderer zu erfühlen bzw. zu erfahren, und die Erfahrungswerte, die ein Kind so macht, spielen eine entscheidende Rolle. Ist es von freundlichen, empathischen Menschen umgeben oder von gewalttätigen, aggressiven Personen? Was gilt es für das Kind zu spiegeln? Welche neuronalen Kopien werden angelegt?, fragt Gimborn in diesem Zusammenhang, und sie macht auch auf die Konsequenzen von Computerspielen im späteren Kindesalter aufmerksam: Vor allem Kriegs- und Gewaltspiele mit menschlichen Figuren legen eine Kopie im Gehirn des Kindes an. Das heißt, dass hier im Bedarfsfall die Handlung eher ausgeführt wird als bei einem Kind, das nie mit derartigen Spielen konfrontiert wurde, so die Ganzheitsmedizinerin, die auch auf zwei weitere Phänomene im Zusammenhang mit den Spiegelneuronen verweist: Zum einen kommt ab dem dritten Lebensjahr ein hemmendes System im vorderen Bereich des Frontalhirns zum Tragen, das verhindert, dass die Signale der Spiegelzellen ständig an die Muskeln oder Organe weitergeleitet werden; Und: Nach bestimmten Hirnverletzungen kann es zum pathologischen Geschehen der Echopraxie kommen, bei der die Patienten alles nachahmen, was ihnen vorgelebt wird, ohne eigene Entscheidungen treffen zu können. Soziales Miteinander und Intuition Normalerweise hat jeder von uns bestimmte Muster gespeichert, die uns zu erkennen geben, was gewisse Handlungen eines anderen bedeuten, und dies ist für unser soziales Zusammenleben von entscheidender Bedeutung. Mit Hilfe der Spiegelneuronen können wir etwa aus den Bewegungen unserer Mitmenschen richtige Schlüsse ziehen, die uns erlauben, zum Bei- ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

5 THEMA 5 Spieglein im Gehirn Schmerz beim Partner miterlebte. Trotz all dieser Effekte kann das Zusammenleben später aber auch schwierig werden, betont Gabriele Von Gimborn: Dies ist aber nicht von den jeweiligen Menschen abhängig, sondern von den oft widersprüchlichen Vorstellungen und Überzeugungen, die der einzelne in seinem Kopf hat: Jeder lebt in seiner persönlichen Erfahrungswelt und hätte gerade diese gern gespiegelt. spiel im Getümmel des U-Bahnsystems nicht ständig andere anzustoßen oder auf stark befahrenen Schipisten nicht mit anderen zu kollidieren. Andererseits helfen sie etwa im Mannschaftssport, intuitiv vorherzusehen, wohin die Laufwege der Mitspieler gehen werden, wenn das gegenseitige Verständnis für Bewegungsabläufe vorhanden ist. Spiegelneuronen ermöglichen uns eine Situation vorherzusehen, ob im Guten oder Schlechten, wir erhalten durch sie eine unreflektierte Gewissheit oder wie es im Fachjargon heißt eine implizite Annahme, so Gimborn, und weiter: Falls diese implizite Gewissheit verloren geht und sich die Intuition nicht mehr einstellt, kommt es zu einer massiven Überforderung des Systems mit extremer Stressreaktion und Angst. Umgekehrt reduzieren Stress, Angst und Überfor - de rungen die Signalleitung des Spiegelneuronen-Netzes, und es kommt zur Herabsetzung des Feingefühls, des Einfühlungsvermögens, der Empathie, und all dies ist auch äußerst kontraproduktiv für das Lernen. Spiegelneuronen und die Liebe Ist das Spiegelneuronen-Netzwerk aber intakt, so liefert es zum Beispiel in Sachen Liebe ganz außerordentliche Konsequenzen, denn in dieser Angelegenheit sind diese Neuronen besonders aktiv, und sie wirken übrigens bereits dann, wenn man für jemanden Sympathie empfindet. Die Signale, die zwei Flirtende aussenden, werden permanent zurückgespiegelt, und intuitiv werden von beiden Emotionen und Bedürfnisse des anderen wahrgenommen. Doch es ist nicht nur der Flirt, bei dem diese Neuronen eingreifen. Auch in der späteren partnerschaftlichen Liebe spielt die innere Abbildung des Geliebten eine große Rolle. Wir können spüren, was sich in der geliebten Person bewegt, und wir haben die Bereitschaft, die in uns ausgelöste Stimmung noch zu erhöhen. In einem Experiment zeigte sich etwa, dass bei Paaren, die innig miteinander verbunden sind, nicht nur das Schmerzzentrum des Gehirns angeregt wurde, wenn der Versuchsperson selbst ein Schmerz zugefügt wurde, sondern auch, wenn sie den : fotolia Informationsfülle für offene Ärzte So nehmen wir alle in unserem täglichen Leben unbewusst und unreflektiert unser jeweiliges Gegenüber wahr und bewerten auch, wie es ihm gehen könnte. Wir erfühlen und erkennen oft völlig intuitiv, wenn es jemandem schlecht geht oder wenn das, was er sagt, nicht zu dem passt, wie er sich verhält. Diese Phänomene sind für Ärzte von besonderer Bedeutung, denn sie geben bereits viele Vor - informationen über den Patienten vorausgesetzt unsere Spiegelneuronen sind dafür kodiert und wir selbst sind entspannt und offen für die Möglichkeiten, die sich uns bieten, so Gimborn. Wenn wir Mitgefühl, Empathie und das innere Ich verstehe dich in unsere Arbeit als Ärzte einbauen, uns für unsere Patienten öffnen, mit ihnen in Resonanz gehen, wenn wir uns in sie einschwingen und mit Respekt unsere Arbeit verrichten, dann erhalten wir eine ganze Palette von Informationen, die wir bei einer reinen Technikarbeit nie erhalten würden. Die Übermittlung dieser Informationen könne durch alle Sinneskanäle erfolgen, ist die Ganzheitsmedizinerin überzeugt visuell, als Bilder oder Bildsequenzen, als Lettern vor dem geistigen Auge, als würde etwas zugewispert werden oder einfach nur als Gefühl mit oder ohne körperliche Beteiligung. Dann gilt es auch, diese von uns wahrgenommenen Empfindungen richtig und verständnisvoll zu kommunizieren. Wenn es uns gelingt, etwa eine Thematik, die vom Patienten selbst nicht erkannt oder verdrängt wird, an die Oberfläche zu bringen, kann vieles in Bewegung kommen und sich neu organisieren. Und wenn der Patient von uns weitere Maßnahmen benötigt, ein verborgenes Thema zu erkennen, so können Techniken aus dem Mentaltraining oder ähnliches helfen. Das Prinzip der Spiegelneuronen kann tatsächlich eine große Unterstützung der ärztlichen Tätigkeit darstellen. Gabriele Vasak * nach dem Vortrag Warum ich fühle, was du fühlst! Willkommen in der Welt der Spiegelneuronen, gehalten von Dr. Gabriele Von Gimborn am 11. Dezember 2012 in Wien. Jahrgang 67 / 991 / 2013 ARZT&PRAXIS

6 6 WISSENSCHAFT ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Benke Univ.-Klinik für Neurologie, Anichstraße 35, 6020 Innsbruck, Pharmakotherapie der Alzheimer-Erkrankung Einige Grundlagen Die Alzheimer-Demenz (AD) ist die häufigste neurodegenerative Erkrankung (sie macht ca. 60 % aller Demenzen aus). Ihre Prävalenz beträgt bei 60-Jährigen ca. 1 2 %, nach dem 80. Lebensjahr aber mehr als 30 % waren in Deutschland ungefähr 1,6 Millionen, weltweit ca. 36 Millionen Menschen an AD erkrankt; diese Ziffer wird in hoch entwickelten Ländern Wirkprinzip Cholinerge Substitution durch Inhibition der Acetylcholinesterase (AChE-I) Hemmung der Glutamat- Überaktivität durch NMDA- Rezeptorenblocker; neurotrophe Wirkung Substanz Donepezil Rivastigmin Exelon Hartkapsel Galantamin Memantin Axura Ebixa durch den demografischen Wandel im Jahr 2030 auf etwa 65 Millionen, 2050 bereits auf ca. 115 Millionen Patienten anwachsen. Derzeit betragen die jährlichen Gesamtkosten der Primärund Sekundärversorgung von AD-Patienten etwa 600 Milliarden US-Dollar. Die AD stellt somit eine große und weiterwachsende Belastung für die medizinische und soziale Versorgung dar. Ungefähr 70 % aller AD-Patienten werden zu Pharmakotherapie kognitiver Defizite der AD Tab. 1 Neurotrophe Wirkung Handelsname Aricept Aricept Evess Reminyl Retard Form Filmtabl. Hartkapsel Filmtabl., Lösung Dosierung / 24 h AD: 1 x 5 mg 2,51 ZD: 1 x 10 mg 2,71 AD: 1 x 5 mg ZD: 1 x 10 mg AD: 1 x 4,6 mg ZD: 1 x 9,5 mg AD: 3 mg (2 x 1,5 mg) ZD: 12 mg (2 x 6 mg) AD: 8 mg ZD: mg AD: 10 mg ZD: 20 mg ZD: 20 mg Schmelztabl. Hautpflaster Tageskosten in Euro 2,51 2,71 3,52 3,52 3,52 6,4 1,67 2,48 / 2,71 2,26 3,57 3,57 1 Zyklus (Infusion 10 ml Cerebrolysin Cerebrolysin Infusion 4,80 1 x tgl. über 20 Tage) Antioxidativ, blutflusssteigernd Ginkgo-biloba- Extrakt z. B. Tebonin, Tebofortan, Cerebokan etc. Filmtabl., Tropfen mg z. B. 0,5 / 1,0 AD = Anfangsdosis, ZD = Zieldosis. Die angegebenen Behandlungskosten variieren und werden in Zukunft durch die Einführung von Generika sinken. Hause gepflegt. Somit tragen pflegende Familien enorme finanzielle, psychische und körperliche Bürden. Eine kausale, effiziente Behandlung der AD wurde bisher nicht entwickelt. Die aktuelle Therapie besteht in der Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Apathie, Depression, Verwirrtheit, Aggression und Agitiertheit, Reizbarkeit, Unruhe) und kognitiver Defizite. Die Behandlungsansätze sind breit gestreut. In medizinischen Datenbanken finden sich für die Suchbegriffe Alzheimer, pharmacotherapy mehr als Artikel; sie reichen von der cholinergen Substitutionsbehandlung bis zu chinesischer Kräutermedizin, Immuno-, Statin-, Vitamin- und Hormontherapie. Der vorliegende Artikel gibt einen evidenzbasierten Überblick über die Pharmakotherapie kognitiver Defizite der AD. Grundlage ist das Konsensus-Statement der Österreichischen Alzheimer-Gesellschaft (Neuropsychiatrie, 2010, 24, 67 87), das hier ergänzt wird. Die AD ist eine progrediente Erkrankung mit kognitiven Defiziten, Verhaltensauffälligkeiten und körperlichen Symptomen. Ihre Entstehung ist in vielen Punkten ungeklärt. Der Erkrankungsbeginn (klinisch manifeste Demenz) kann nur geschätzt werden und setzt nach einer langen, klinisch unauffälligen präklinischen Phase ein. Darauf folgt ein Stadium, in dem kognitive Leis - tungen zwar unter den Altersdurchschnitt absinken, die Betroffenen aber die meisten Alltagsfunktionen noch ohne Unterstützung erledigen können, das mild cognitive impairment MCI (im Deutschen leichte kognitive Störung). Personen mit MCI haben eine jährliche Konver - sion zur AD von etwa 5 15 % und stellen somit ein wichtiges Risikokollektiv für eine demen - zielle Entwicklung dar. Die Bedeutung von Risikofaktoren (z. B. kardiovaskuläre, metabolische und psychiatrische Vorerkrankungen, genetische Risikofaktoren), Kompensationsmechanismen und der sogenannten kognitiven Reserve ist nur teilweise geklärt. Bei der sporadischen (nicht-familiären, late onset ) AD (ca. 95 % aller AD-Fäl- ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

7 Fachkurzinformation siehe Seite 11

8 8 WISSENSCHAFT le) beginnt die Erkrankung meist nach dem 70. Lebensjahr und dauert ab Diagnosestellung variabel 7 15 Jahre. Der Verlauf ist progredient und führt von selbstständigem Leben (CDR 0 0,5, MMSE 22 30) zu teilweiser (CDR 0,5 2, MMSE 12 21) und schließlich vollkommener Pflegebedürftigkeit (CDR 2 3, MMSE<11). Die wichtigsten neuropathologischen Veränd e - run gen sind der Verlust von Neuronen und Syn apsen bzw. das Auftreten von Plaques (Amyloid) und Fibrillen (Tau) mit typischem Verteilungsmuster sowie Veränderungen von Gefä - ßen und Botenstoffen (vor allem im cholinergen und gabaergen System). Nur bei einem Drittel der AD-Patienten findet sich reine AD-Pathologie, meist liegt eine Kombination von AD-spezifischen Veränderungen mit mikrovaskulären Läsio nen (Lakunen, white matter lesions etc.), Lewy-Körperchen oder anderen Pathologien vor. Die Diagnose einer AD erfolgt klinisch (Anamnese, neurologischer und psychopathologischer Status, Neuropsychologie) in Kombination mit Zusatzbefunden (MRI, FDG-PET, Liquor-Befund mit Amyloid β1-42, Tau). Klinisches Bild und Muster kognitiver Ausfälle sind variabel ( Alzheimer-Syndrom ). Das kognitive Defizit der AD betrifft zu Beginn vor allem das Gedächtnis für Pharmakotherapie kognitiver Defizite der AD Tab. 2 Welches Medikament verwenden? Wann mit der Behandlung beginnen? Dosis und Einnahmekontrolle Wann Präparat wechseln? Vor welchen Nebenwirkungen warnen? Wie aufklären? Klinischer Wirkungsnachweis von Antidementiva Es sind keine substanziellen Unterschiede im Behandlungseffekt einzelner AChE-I bekannt Ein individuelles Ansprechen auf eine bestimmte Substanz ist nicht vorhersagbar Die transdermale Applikation ist nebenwirkungsfreier Wenn möglich, Absetzen anticholinerg wirkender Substanzen (z. B. trizyklischer Antidepressiva, Spasmolytika etc.) Früher Behandlungsbeginn nach Diagnose einer Demenz ist sinnvoll Demenzdiagnose durch den Facharzt Vermeiden von Therapieunterbrechungen Langsame Titration bis Erhaltungsdosis über ca. vier Wochen Rigorose Kontrolle der regelmäßigen Einnahme durch Pflegende und Caregiver Bei Auftreten von Nebenwirkungen Therapie nicht abbrechen, sondern Präparatwechsel (mit neuer Titrationsphase) nach Abklingen der beobachteten Nebenwirkungen Bei mangelnder Wirksamkeit Substanzwechsel ohne neue Titrationsphase; Neustart mit Äquivalenz-(Erhaltungs-)Dosis Vor allem mögliche kardiale und gastrointestinale Risikofaktoren eruieren bzw. Nebenwirkungen erklären und Zusatzuntersuchungen (z. B. EKG) einholen Realistisches Behandlungsziel ist eine Verlangsamung der Krankheitsprogression Therapie nicht absetzen, wenn keine Besserung der kognitiven Defizite zu beobachten ist (Konzept der Langzeittherapie) Verlaufskontrollen beim Facharzt Therapieevaluation über Außenanamnese und klinische Parameter (Orientiertheit, ADL, Selbstständigkeit, globaler Eindruck, Phasen von Verwirrtheit, Psychopathologie) Dokumentation z. B. mittels Screening-Tests (z. B. MMSE, CDR, CIBIC+, ADL-Skala) Behandlung in Abhängigkeit AChE-I sind Mittel der ersten Wahl bei leichter bis mittelschwerer AD (Richtwert MMSE 11 26) vom Schweregrad Memantin wird bei mittelschwerer AD empfohlen (Richtwert MMSE 11 19) Bei schwerer Demenz (MMSE-Richtwert 1 10) sind Memantin und Donepezil Mittel erster Wahl Wie lange behandeln? Alternativen zu AChE-I und Memantine? Kombinationsbehandlung Neue Studien haben auch bei schwerer Demenz einen Effekt von AChE-I und Memantin belegt Zum Zeitpunkt des Absetzens liegt keine Evidenz vor Entscheidung individuell und pragmatisch treffen; Entscheidungsgrundlagen sind Krankheitsverlauf, körperlicher, kognitiver und psychischer Zustand des Patienten sowie das Verhältnis von Nutzen und Nebenwirkungen Cerebrolysin und Ginkgo biloba sind Alternativen zur Behandlung der AD bei fehlender Wirkung oder Auftreten von Nebenwirkungen im Rahmen der Standardbehandlung mit AChE-I und/oder Memantin Die Kombinationstherapie von Memantin und AChE-I ist bei Patienten mit schwerer oder mittelschwerer Alzheimer-Demenz (MMSE 5 14) eine mögliche Alternative ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

9 WISSENSCHAFT 9 neue Information (z. B. Inhalte, Termine, Orientiertheit), später Sprache, Problemlösungsfähigkeit, Faktenwissen, räumliche - und Werkzeug leistungen. Die Ausfälle können vor allem bei Patienten mit vaskulärer Komponente erheblich fluktuieren (sog. Day-to-day - Fluktuationen) und auch über Wochen stabil bleiben. Die aktu elle Therapie der AD beruht überwiegend auf Studienresultaten, bei denen die NINCDS- ADRDA-Demenzkriterien verwendet wurden. Mittlerweile sind verbesserte diagnostische Kriterien für die AD entwickelt worden. neurologischer und psychiatrischer Fachgesellschaften empfohlen (z. B. American Academy of Neurology, ÖGN, DGN, EFNS, WFSBP, NICE etc.). Die Indikation für den Einsatz von AChE-I und Memantin ist eine manifeste AD; eine Wirkung von AChE-I oder Memantin bei Demenzvorstufen (z. B. MCI) im Sinne einer verzögerten Konversion zur AD ist nicht gesichert. Bei leichter Demenz sollte mit einem AChE-I begonnen werden. Bei fortgeschrittener und schwerer Demenz ist eine Wirkung vor allem für Memantin und Done pezil nachgewiesen. Cholinerge Substitutionstherapie und Memantin Die aktuelle Therapie kognitiver Defizite der AD ist rein symptomatisch. Kausale und krankheitsmodulierende Therapien sind in Erprobung, aber noch nicht zugelassen. Es sind mehrere Substanzen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen verfügbar (Tab. 1). Am besten untersucht und Mittel der ersten Wahl sind die Acetylcholinesterase-Hemmer (AChE-I) und Memantin. Mehrere großen RCT-Studien konnten zeigen, dass folgende Studienendpunkte durch die Verabreichung von AChE-I und Memantin günstig beeinflusst werden: kognitive Funktionen, globaler klinischer Eindruck, Erhalt der Selbstständigkeit im Alltag sowie die Belastung pflegender Angehöriger. Der Wirkungsnachweis erfolgte meist mit Standard-Messverfahren für die Bereiche Kognition (z. B. ADAS-Cog), Alltagsaktivitäten (z. B. DAD, ADCS) und globaler Eindruck (z. B. CIBIC+, CDR). Bei behandelten AD-Patienten zeigte sich gegenüber der Placebo-Gruppe eine signifikant ver ringerte Krankheitsprogredienz ( mean change from baseline ). Dieser Effekt war nach 6 12 Monaten, in einigen offenen Langzeitstudien auch noch nach Monaten nachweisbar. Der wichtigste Effekt von AChE-I und Memantin besteht somit in einer Verlangsamung des Krankheitsfortschrittes. In diesem Sinne sind die Wirksamkeit der cholinergen Substitutionstherapie und von Memantin mit hohem Evidenzgrad belegt. Die Therapie ist als Langzeitbehandlung konzipiert. Die klinische Relevanz (Effektgröße) dieser Therapie ist hingegen kritisch zu beurteilen. Von den meisten Autoren wird der Behandlungseffekt Abb. 1: 84-jähriger Patient mit progredienter Ver gess lichkeit und Verlust von komplexen Alltagsfunk tionen seit >12 Monaten, MMSE=25/30. Im MRI Atro phie des Neokortex (temporal > frontal) und beider Hippokampi als moderat eingestuft. Die klinische Praxis zeigt, dass eine anhaltende Besserung von Defiziten bei den meisten Patienten mit AD nicht zu erwarten ist. Als realistischer Therapieeffekt ist eine Stabilisierung mit plateau artigem Gleichbleiben des kognitiven oder funktionellen Profils anzusehen. Einige Stu dien fanden einen positiven Effekt von AChE-I und Memantin auf Verhaltensauffälligkeiten wie z. B. Aggression, Agitiertheit und nächtliche Unruhe; dieser ebenso moderate Therapieeffekt scheint vor allem für die DLK und Demenzen mit gemischter Pathologie (AD und DLK) zu bestehen. Gesundheitsökonomische Analysen konnten nachweisen, dass die Pharmakotherapie mit AChE-I und Memantin gegenüber der reinen Pflege kosteneffektiver und -sparender ist. Die Behandlung wird in Konsensuskriterien und Behandlungsrichtlinien vieler Abb. 2: Uhrentest 87-jährige Patientin, mehrjäh rige Anamnese einer AD, MMSE=23/30 Nebenwirkungen von AChE-I und Memantin Alle AChE-I-Präparate haben ein vergleichbares Nebenwirkungsprofil. Die Nebenwirkungsrate ist im Schnitt etwa zweimal so hoch wie nach Placebo-Gabe. Am häufigsten werden gastrointestinale (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust) und kardiovaskuläre Nebenwirkungen beobachtet. Hier sind vor allem cholinerge Effekte auf den Kreislauf (Schwindel, Müdigkeit, Synkopen, Stürze) und das Herz (pekt - anginöse Beschwerden, Herzrhyth musstö run - gen) zu nennen. Synkopen- und Bradykardie-Risiko sind als mäßig hoch einzustufen ( adjus - ted hazard ratio 1,8 bzw. 1,4). Seltenere cholin - erge Nebenwirkungen sind z. B. die Verschlechterung eines Asthma bronchiale oder einer COPD, Schlaflosigkeit und Albträume, Bein öde - me sowie Muskelkrämpfe und verlängertes Wirken von Muskelrelaxantien. Bei transdermaler Applikation (Rivastigmin-Pflaster) werden wegen der günstigeren Pharmakodynamik weniger cholinerge Nebenwirkungen beobachtet; allerdings klagen manche Patienten über ju ckende Hautirritationen durch das Pflaster. Bei der Erst - einstellung auf ein AChE-I-Präparat erfordern Patienten mit kardiovaskulären (KHK, Bradykardie, Vorhofflimmern, Orthostase-Syndrom etc.) und gastrointestinalen Erkrankungen (Ulkus, Dys - pepsie, Reflux, Kolitis etc.) sowie mit COPD und Asthma bronchiale besondere Aufmerksamkeit. Die individuelle Empfindlichkeit für Nebenwirkungen ist nicht voraussagbar; in der Anfangs - phase scheint bei vielen Personen eine erhöhte Sensibilität zu bestehen (deshalb Titrationsphase über ca. vier Wochen mit halber Erhaltungsdosis). Nebenwirkungen sind oft an eine spe- Jahrgang 67 / 991 / 2013 ARZT&PRAXIS

10 10 WISSENSCHAFT zifische Substanz gebunden, daher empfiehlt sich bei Auftreten von Unverträglichkeits - erscheinungen ein rascher Präparatwechsel. Schwere Leberfunktionsstö rungen sind eine Kon - traindikation gegen die Therapie mit AChE-I. Die Nebenwirkungen von Memantin sind etwa so häufig wie bei Placebo-behandelten Patienten und bestehen vor allem in Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Obstipation und Schwindel. Auf diese Symptome ist vor allem bei Personen mit Niereninsuffizienz zu achten, weil die Substanz vorwiegend renal ausgeschieden wird (Dosisreduktion auf 10 mg täglich bei glomerulärer Filtrationsrate <30 ml/min). Ginkgo-biloba-Präparate Einige Behandlungsstudien haben einen positiven Effekt von Ginkgo auf den Erhalt von ADL bei der AD gezeigt. Allerdings ist der therapeutische Effekt bei der AD aus den vorliegenden Studien weniger klar belegt (z. B. Einschluss heterogener Patientenkollektive, unterschiedliche Ein- und Ausschlusskriterien, Einsatz uneinheitlicher Ginkgo-Produkte). Auch konnten die Grö ße des klinischen Effektes und die aufgetretenen Nebenwirkungen aus den vorliegenden Daten nicht errechnet werden. Ginkgo biloba kann bei Unverträglichkeit oder Verdacht auf Unwirksamkeit bei leichter und mittelschwerer AD nach einem Behandlungsversuch mit AChE-I oder Memantin eingesetzt werden. Cerebrolysin Cerebrolysin zeigte in mehreren allerdings methodisch heterogenen Studien im Vergleich zu Placebo variable Verbesserungen in einzelnen neuropsychologischen Tests, im globalen Eindruck und in Alltagsfunktionen. Cerebrolysin kann daher bei leichten und mittelschweren Fällen eingesetzt werden. Die Tatsache, dass Cerebrolysin iv. zu verabreichen ist, ist zu berücksichtigen. Nebenwirkungen von Cerebrolysin traten etwa so oft wie in der Placebo-Gruppe auf und bestanden in Harnwegsinfekten, depressiven Symptomen und Fieber. Behandlungspraxis Einige Richtlinien zur Behandlungspraxis mit den gängigen Antidementiva sind in Tabelle 2 angeführt. Die wichtigsten Gesichtspunkte betreffen vor allem den Therapiebeginn, mögliche Nebenwirkungen und die Einnahmedisziplin. Nach Ablauf der Titrationsphase und nach Beginn mit Abkürzungen und Glossar Tab. 3 AChE-I Acetylcholinesterase-Inhibitoren Donepezil, Galantamin, Rivastigmin AD Alzheimer-Demenz Selbstständigkeit im Alltag für Basis- und instrumentelle Tätigkeiten, erfasst durch verschiedene standardisierte ADL Activities of Daily Living Skalen, z. B. DAD (Disability Assessment for Dementia) oder ADCS (Alzheimer s Disease Cooperative Study Activities of Daily Living) ADAS-cog Alzheimer Disease Systematische Erfassung neuropsychologischer Funktionen bei der AD (Gedächtnis, Sprache, Raumverarbeitung, Assessment Scale, cognitive subpart Objektgebrauch) etc.; Skala von 0 (normal) 70 (maximales Defizit) Strukturierte Fremdanamnese für die Bereiche Gedächtnis, Orientiertheit, Urteilsvermögen, Sozialleben, Heim CDR Clinical Dementia Rating und Hobbys; Skala von 0 (normal), über 0,5 (MCI oder fragliche Demenz) bis 1, 2 und 3 (leichte, mittelschwere, schwere Demenz) CIBIC + DLK DSM IV Clinician s Interview-Based Impression of Change plus caregiver input Demenz mit Lewy-Körperchen Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, Ausgabe 4 Globale Verlaufsbeurteilung in den Bereichen allgemeiner Eindruck, Kognition, Verhalten und ADL Diagnosekatalog der American Psychiatric Association FDG-PET Fluoro-Deoxyglukose- CT-gesteuerte Darstellung von Glukose-Belegung und Durchblutung im Gehirn; Maß für neuronale Positron-Emissions-Tomogramm Degeneration; zeigt typisches Schädigungsmuster bei der AD GDS Global Deterioration Scale Schweregrad-Erfassung der Demenz von 1 (normal) 7 (schwere Demenz) MCI Mild Cognitive Impairment Mögliche Vorstufe einer Demenz mit beginnenden kognitiven Defiziten, jedoch noch erhaltener Selbstständigkeit MMSE Mini Mental State Examination Screening-Untersuchung für die globale kognitive Einschätzung (0 30 Punkte) MRI NINCDS- ADRDA- Kriterien RCT Magnet-Resonanz-Imaging National Institute of Neurological and Communication Disorders and Stroke Alzheimer s Disease and Related Disorders Association randomisiertes, kontrolliertes Trial (Studie) Klinische Kriterien zur Erfassung der wahrscheinlichen und möglichen AD (McKhann et al., 1984) ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

11 der Erhaltungsdosis sollte vor allem nach kardia len und gastrointestinalen Nebenwirkungen gefragt werden. Die Compliance bei der langfris - tigen Einnahme von AChE-I ist schlecht. Nach sechs Monaten nehmen nur mehr ca. 60 % neu eingestellter Patienten das Präparat und ca. 15 % haben in dieser Zeit oft Therapiepausen von mehreren Wochen eingelegt. Gründe dafür sind mangelnde Aufklärung und Krankheitseinsicht, kognitive Defizite und unrealistische Erwartungen an die Therapie. Durch eine Aufklärung von Patient und Caregiver über die Chancen und Ziele der Therapie kann die Einnahmedisziplin meist verbessert werden. Kombinationsbehandlung Studien zur Kombinationsbehandlung (z. B. Donepezil + Memantin, Donepezil + Cerebrolysin) konnten einen geringen Benefit bei einzelnen Endpunkten (globaler Eindruck, Kognition) belegen. Ein klinisch bedeutender Synergieeffekt war bisher unter keiner Kombination bzw. in keiner Studie zu beobachten. Zusammenfassung und Ausblick Die derzeitige Pharmakotherapie der AD ist nur eingeschränkt wirksam. Trotzdem sollten die verfügbaren Therapieoptionen bei Patienten mit AD genützt werden. Die beste Effizienz wurde für AChE-I und Memantin gefunden. Viele andere Substanzen (Nootropika, Vitamine, Hormone, Entzündungshemmer etc.) können weder zur Prophylaxe noch zur Behandlung der AD empfohlen werden. Die Entscheidung zur Behandlung muss individuell und nach gesicherter Demenz-Diagnose getroffen werden. Diagnose und Behandlung einer AD sollten so früh als möglich erfolgen. Das Medi kament der Wahl soll vorrangig nach dem Schwere - grad der Erkrankung, dem Risikoprofil des Patienten und der Verträglichkeit der Substanz ausgewählt werden. Eine umfassende Aufklärung über Ziele und Möglichkeiten der Therapie ist erforderlich. Es besteht dringender Bedarf an der Entwicklung neuer, verbesserter Therapien für die AD, die krank heits modulierend wirksam sind. Literatur beim Verfasser Fachkurzinformationen Fluimucil 600 mg-lösliche Tabletten; Fluimucil 200 mg-granulat. Zusammensetzung: 1 lösliche Tablette enthält 600 mg Acetylcystein. 1 Beutel zu 1 g Granulat enthält 200 mg Acetylcystein. Anwendungsgebiete: Zur Ver flüssigung zähen Sekrets bei Erkrankungen der oberen und unteren Luftwege. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Acetylcystein oder einen der Bestandteile. Hilfsstoffe: Lösliche Tablette: 20 mg Aspartam, Natriumhydrogencarbonat, Zitronensäure, Zitronenaroma. Granulat: 25 mg Aspartam, Sorbitol, ß-Carotin, Orangenaroma. Pharmakotherapeutische Gruppe: Mukolytikum. ATC-Code R05CB01. Zulassungsinhaber: CSC Pharmaceuticals Handels GmbH, 2102 Bisamberg. Abgabe: Rezeptfrei, apothekenpflichtig. Stand der Information: Jänner Weitere Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, sowie Hinweise für die Handhabung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Cerebokan 80 mg - Filmtabletten; INHABER DER ZULASSUNG: DR. WILLMAR SCHWABE GmbH & Co. KG, Willmar-Schwabe-Straße 4, Karlsruhe, Deutschland; Vertrieb in Österreich: Austroplant-Arzneimittel GmbH, Wien; QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: 1 Filmtablette enthält: Wirkstoff: 80 mg Trockenextrakt aus Ginkgo-biloba-Blättern (EGb 761 ) (DEV = 35-67:1), Der Extrakt ist quantifiziert auf 17,6-21,6 mg Ginkgo - fla vonglykoside und 4,32-5,28 mg Terpenlaktone davon 2,24-2,72 mg Ginkgolide A, B und C und 2,08-2,56 mg Bilobalid. Erstes Auszugsmittel Aceton 60 % m/m. Liste der sonstigen Bestandteile: Lactose-Monohydrat 45,5 mg; Croscarmellose Natrium; Simeticon; alpha-hydro-omega-octadecyloxypoly(oxyethylen)-5; Sorbinsäure; Hoch - disperses Siliciumdioxid; Macrogol 1500; Magnesiumstearat; Maisstärke; Hypromellose; Mikrokristalline Cellulose; Talkum; Farbstoffe: Titandioxid E171, rotes Eisenoxid E172, braunes Eisenoxid E172. Anwendungsgebiete: Cerebokan 80 mg - Filmtabletten werden angewendet bei Erwachsenen zur symptomatischen Behandlung von hirnorganisch bedingten geistigen Leistungseinbußen im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes bei dementiellen Syn - dromen mit der Leitsymptomatik: Gedächtnisstörungen, Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung, Schwindel, Kopfschmerzen. Zur primären Zielgruppe gehören Patienten mit dementiellem Syndrom bei primär de generativer Demenz, vaskulärer Demenz und Mischformen aus beiden. Das individuelle Ansprechen auf die Medikation kann nicht vorausgesagt werden. Hinweis: Bevor die Behandlung mit Cerebokan 80 mg - Filmtabletten begonnen wird, sollte geklärt werden, ob die Krankheitsbeschwerden nicht auf einer spezifisch zu behandelnden Grunderkrankung beruhen. Verlängerung der schmerzfreien Gehstrecke bei peripherer arterieller Ver schluss krankheit bei Stadium II nach FONTAINE (Claudicatio intermittens) im Rahmen physikalisch-thera peutischer Maßnahmen, insbesondere Gehtraining. Vertigo. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 ge nannten sonstigen Bestandteile des Arzneimittels, Schwangerschaft. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antidementiva, Ginkgo biloba; Abgabe: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Dosierung, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen, Wechse wirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Haltbarkeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Jahrgang 67 / 991 / 2013

12 12 WISSENSCHAFT Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Schnedl Ordination für Innere Medizin und Stoffwechselzentrum, Theodor-Körner-Straße 19b, 8600 Bruck/Mur, 100 Jahre Hashimoto-Thyreoiditis Die chronisch lymphozytäre Thyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis) stellt die häufigste Thyreoiditis dar und ist mehrheitlich die Ursache einer Hypothyreose. Vor ca. 100 Jahren wurde diese Erkrankung das erste Mal als lymphozytäre Infiltration der Schilddrüse pathologisch beschrieben und ist mittlerweile die am weitesten verbreitete Autoimmunerkrankung. Nachfolgend sollen die Hashimoto-Thyreoiditis, ihre Ätiologie und klinische Symptomatik, die Interpretation von Befunden aus Labor und bildgebenden Verfahren sowie die medikamentöse Therapie beschrieben werden. Hashimoto-Thyreoiditis Im Jahr 1912 beschrieb der japanische Arzt Dr. Hakaru Hashimoto die Thyreoiditis lymphomatosa (Autoimmunthyreoiditis) bei vier Patienten mit Struma. Er bemerkte, dass sich das Schilddrüsengewebe histologisch bei Strumen in lymphatisches Gewebe verwandelte [1]. Bei dieser Erkrankung kommt es infolge eines fehlgeleiteten Immunprozesses zu einer chronischen Entzündung der Schilddrüse und zur Zerstörung des Schilddrüsengewebes durch T-Lymphozyten. Die Autoimmunthyreoiditis Hashimoto der Schilddrüse ist die häufigste Ursache einer Hypothyreose (Tab. 1), wobei zu deren Nachweis positive Antikörpertiter gegen Schilddrüsenperoxidase (Anti-TPO-Antikörper) nachgewiesen werden müssen. Die Inzidenz ist exponentiell steigend. Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis sind zu 95 % Frauen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren, und mindestens 90 % weisen einen erhöhten Anti-TPO-Antikörper-Titer auf. Bei den 10 % der Patienten ohne erhöhten Anti-TPO-Antikörper-Titer besteht die Thyreoiditis im fortgeschrittenen Stadium schon viele Jahre, und der Immunprozess kann als ausgebrannt bezeichnet werden. Literaturangaben zufolge liegt die Erkrankungshäufigkeit der mit einer Hashimoto-Thyreoiditis einhergehenden Schilddrüsenunterfunktion in Westeuropa bei mindestens 1 2 % subklinische Verläufe sind jedoch noch viel häufiger und werden im Bereich von 6 8 % geschätzt. In den vergangenen zehn Jahren wurden Ätiologie der Hypothyreose Tab. 1 1.) Erworbene Hypothyreose Autoimmunthyreoiditis (vor allem Hashimoto-Thyreoiditis) Iatrogene Hypothyreose: o Zustand nach Radiojod-Therapie o Zustand nach Strumektomie (Thyreoidektomie) o Durch Medikamenten- oder Jodzufuhr induzierte Hypothyreosen: Thyreostatika Zytokine, Interferon Amiodaron Lithium Thalidomid Exzessive Jodzufuhr oder Jodmangel o Zustand nach Strahlentherapie im Halsbereich Hypothalamo-hypophysäre Erkrankungen 2.) Angeborene Hypothyreose (Jodverwertungsstörung) mehrere, durch infiltrierende IgG4-positive Plasmazellen bedingte Organerkrankungen mit his - topathologisch verstärkter Fibrose gefunden. Kürzlich wurde auch eine Unterteilung der Ha - shimoto-thyreoiditis in eine IgG4- und eine Nicht-IgG4-Thyreoiditis beschrieben. Die IgG4- Thyreoiditis zeigte erhöhte Serumspiegel an IgG4 sowie einen höheren Grad der Gewebsfibrose mit lymphoplasmazellulärer Infiltration und Degeneration von Follikelzellen. Klinisch ist diese häufiger bei Männern mit schnellerem Fortschreiten der Erkrankung, subklinischer Hypo thyreose, deutlicherer diffuser Hypoechogenität im Ultraschall und höheren Anti-TPO- Antikörper-Titern verbunden. Welche klinischtherapeutischen Unterschiede sich aus der Differenzierung in IgG4- und Nicht-IgG4-Thyreoiditis weiter ergeben werden, ist Gegenstand zukünftiger Untersuchungen [2]. Ätiologie und klinisches Erscheinungsbild Die genaue Ätiologie einer Hashimoto-Thyreoiditis ist weiterhin nicht hinreichend geklärt. Es finden sich familiäre Häufungen, d. h. vermutlich wird die Veranlagung für Hashimoto-Thyreoiditis vererbt. Die Liste von genetischen Polymorphismen, welche mit einer Autoimmun - thyreoiditis in Zusammenhang gebracht werden, wächst laufend. Beobachtungen zeigen, dass die Hashimoto-Thyreoiditis in einem Zusammenhang mit hormonellen Umstellungen (Pubertät, Entbindung, Wechseljahre) und anderen Belastungssituationen wie Virus - erkrankungen gehäuft entdeckt wird. Umweltfaktoren spielen ebenfalls eine Rolle bei Entstehung einer Hashimoto- Thyreoiditis, sind aber ebenso komplex und mit ihren Interaktionen schwer zu erkennen. Als wahrscheinlich kann gelten, dass sie genau wie Morbus Basedow durch hohe Jod-Dosen ausgelöst werden kann (z. B. durch Jod-haltige Kontrastmittel). Die Symptome sind vielfältig und häufig schwer zu fassen (Globusgefühl, chro nische oder intermittierende Halsbeschwerden, Räuspern, Druckgefühl im Bereich der Schilddrüse usw.) der schleichende Verlauf macht es sowohl für den Patienten als auch den behandelnden Arzt schwierig, sie zuzuordnen. Der Krankheitsverlauf ist bei einem ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

13 WISSENSCHAFT 13 Abb. 1: Schilddrüsensonographie mit hypoechogen fleckiger Darstellung der Schilddrüse bei Hashimoto- Thyreoiditis Quer- (Abb. 1a) und Längsschnitt (Abb. 1b) Großteil der Erkrankten leicht, doch sind auch mittel- und schwere Verläufe bekannt. Symp - tome der Unterfunktion können bereits bei subklinischen (noch als euthyreot geltenden) TSH-Werten auftreten, weil selbst subklinische Wertekonstellationen bereits Symptome und eine Minderung der Lebensqualität nach sich ziehen können. In seltenen Fällen geht mit dieser Krankheit eine Enzephalopathie einher, die sich klinisch mit epileptischen Anfällen, psychiatrischen Symptomen und Halluzinationen präsentieren kann. Der ätiologische Zusammenhang zwischen Enzephalopathie und Hashimoto-Thyreoiditis ist nicht geklärt vermutet wird aber eine durch Antikörper bedingte Entzündung zerebraler Gefäße. Eine Koinzidenz von Hashimoto-Thyreoiditis und papillärem Schilddrüsenkarzinom ist beschrieben und derzeit auch Gegenstand von Untersuchungen. Daher sollten bei Patienten mit Ha - shimoto-thyreoiditis regelmäßige, jährliche sonographische Kontrollen erfolgen, um bei verdächtigen Knoten weitere Untersuchungen frühzeitig einleiten zu können [3]. Es sind Screening-Untersuchungen bezüglich Schilddrüsenfunktion mit Serum-TSH(Thyreoi - dea-stimulierendes Hormon)-Wert und Anti- TPO-Antikörpern bei allen Patien ten mit latenter Hypothyreose notwen dig diese sollten auch bei Patienten mit anderen Autoimmunerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, perniziöse Anämie, Diabetes mellitus Typ 1, Sjögren-Syndrom, Vitiligo, Mb. Addison, Zöliakie, Hypoparathyreoidismus) sowie insgesamt bei Frauen ab dem 50. Lebensjahr durchgeführt werden. Diagnose Eine Schilddrüsendiagnostik, die sich ausschließ - lich auf den TSH-Wert stützt, ist zur Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis nicht aussagekräftig, denn ein im Normbereich gelegener TSH-Wert und/oder normale f(freie)t3- und ft4- Werte sind keine Ausschlusskriterien für eine Hashimoto-Thyreoiditis. Zum Zeitpunkt der Diagnose bestehen bei lediglich ca. 20 % der Pati - enten laborchemische Zeichen einer Hypothyreose. Bei einer Autoimmunthyreoiditis findet man sonographisch eine fleckig bis knotig inhomogene Schilddrüse, die in den meisten Fällen hypo echogen (echoarm) ist (Abb. 1a und 1b), im fortgeschrittenen Stadium kann eine echofreie beinahe schwarze Struktur des Schilddrüsenparenchyms dargestellt werden. Es kann in der Doppler-Sonographie eine verstärkte Durchblutung ein Hinweis auf den Entzündungsprozess sein. Die Diagnose der Hashimoto-Thyreoiditis ist bei typischer Konstellation der Laborwerte und der Sonographie gesichert. Bei der Schilddrüsenszintigraphie kann im Vergleich zur gesunden Schilddrüse (Abb. 2a) eine deutlich verminderte Speicherung (Abb. 2b) im Bereich der Schilddrüsenlappen auffallen. Therapie Die Hashimoto-Thyreoiditis ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht heilbar die Unterfunktion und auch Symptome bei Euthyreose der Schilddrüse müssen jedoch therapiert werden. Die Therapie erfolgt durch (einschleichende) Substitution der fehlenden Hormonmenge, welche die Schilddrüse aufgrund der chronischen Entzündung nicht mehr in ausreichendem Maße herstellen kann. Die Substitution erfolgt durch tägliche orale Einnahme des Schilddrüsenhormons Levothyroxin. Aufgrund des hohen physiologischen Hormonspiegels in den frühen Morgenstunden wird empfohlen, solche Präparate am Morgen mindestens 30 Minuten vor der ers - ten Mahlzeit einzunehmen. Eine medikamentöse Substitution mit Schilddrüsenhormon wird frühzeitig auch bereits bei Euthyreose empfohlen, da ohne Therapie ein deutlich erhöhtes Risiko (die kumulative Inzidenz über einen Zeitraum von 20 Jahren ist 55 %) Fachkurzinformation siehe Seite 14

14 14 WISSENSCHAFT Abb. 2: Schilddrüsenszintigraphie bei gesunder Schilddrüse (Abb. 2a) und bei Hashimoto-Thyreoiditis (Abb. 2b) mit verminderter bis fehlender Speicherung von Natrium- 99m Technetium-Pertechnetat. Mit freundlicher Genehmigung zur Verfügung gestellt von Herrn Univ.-Prof. Dr. R. Lipp, Nuklearmedizin der Universitätsklinik für Radiologie Graz. für den Übergang einer latenten in eine manifeste Hypothyreose und auch für die Entwicklung einer Struma (Abb. 3a und 3b) besteht. Eine Schilddrüsenhormonsubstitution ist bei latenter Hypothyreose und Nachweis von erhöhten Anti-TPO-Antikörpern immer einzuleiten. Dass eine frühzeitige Therapie bei Hashimoto- Thyreoiditis den Autoimmunprozess vermindert, konnte erst kürzlich in Studien gezeigt werden [3]. Abb. 3: Struma permagna bei Hashimoto-Thyreoiditis frontale (Abb. 3a) und laterale Aufnahme (Abb. 3b). Anti-TPO-Antikörper >1000 U/ml (normal <5 U/ml), latente Hypothyreose mit TSH 9,7 mu/l (normal 0,2-3,8 mu/l), ft3 und ft4 im Normalbereich. Es wurden g Schilddrüse operativ entfernt und ma kro - s ko pisch als zystisch umgewandelte Schilddrüse beschrieben. Histologisch nodös-hyperplastisches regressiv verändertes Schilddrüsengewebe mit eingebluteten nekrotischen Knoten und chronischen Entzündungsresiduen. Mit freundlicher Genehmigung zur Verfügung gestellt von Herrn Univ.-Prof. Dr. G. Wolf, endokrin-chirurgische Ambulanz der Universitätsklinik für Chirurgie Graz. Der TSH-Wert und eventuell auch die ft3- bzw. ft4-spiegel sollten regelmäßig überprüft werden, da sich im Laufe der Erkrankung Veränderungen einstellen können, die eine Dosis an - passung erfordern. Die erfolgreiche Einstellung mit Levothyroxin kann mehrere Monate dauern. Je länger eine Unterfunktion bereits besteht und je schwerer sie ist, umso langwieriger ist es in der Regel, eine Euthyreose und subjektives Wohlbefinden des Patienten zu erreichen. Da auch Schwankungen oder Schübe der Entzündung zum Krankheitsbild gehören können, ist teilweise, meist aber nur bei wenigen Patienten, viel Geduld mit mehrfacher Dosisanpassung erforderlich. Die Substitutionstherapie mit Levothyroxin ist in der Regel lebenslang erforderlich bei guter Einstellung ist der Patient beschwerdefrei, und ebenso ist die Lebenserwartung nicht vermindert. Levothyroxin gilt als Therapie der Wahl und Standardbehandlung. Eine Kombinationstherapie von Levothyroxin mit Liothyronin ist bei derzeitiger Evidenz und Datenlage nicht empfohlen. Jod in Tablettenform sollte bei einer Hashimoto-Thyreoiditis nicht zusätzlich eingenommen werden, da ein Jodüberschuss die Entzündung der Schilddrüse fördern kann. Die zusätzliche Gabe von Selen ist in einzelnen Studien als wirksam beschrieben, da sich dieses auf den Immunprozess vermindernd auswirkt. Allerdings besteht bei Einnahme von Selen ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, daher ist eine zusätzliche Einnahme von Selen allgemein nicht empfohlen [5]. Zusammenfassung Ich beschreibe in diesem Manuskript 100 Jahre nach der Erstbeschreibung die Hashimoto- Thyreoiditis mit ihrer klinischen Symptomatik, der Interpretation von Befunden aus Labor und Bildgebung sowie die medikamentöse Therapie. Das Wissen um die Hashimoto-Thyreoiditis erleichtert dem betreuenden Arzt den geziel - ten Einsatz der Therapie bei dem betroffenen Patienten kann eine frühzeitige Erkennung und Behandlung des Krankheitsbildes zur Symptom - freiheit und Aufklärung zum Verständnis der Erkrankung beitragen. Literatur [1] Hashimoto H.: Zur Kenntnis der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse (Struma lymphomatosa). Archiv für klinische Chirur gie 1912; 97: [2] Li Y, Nishihara E, Hirokawa M et al.: Distinct clinical, serological, and sonographic characteristics of Hashimoto s Thyroiditis based with and without IgG4-positive plasma cells. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: [3] Ahn D, Heo SJ, Park JH et al.: Clinical relationship between Hashimoto s thyroiditis and papillary thyroid cancer. Acta Onco logica 2011; 50: [4] Schmidt M, Voell M, Rahlff I et al.: Long-term follow-up of antithyroid peroxidase antibodies in patients with chronic auto immune thyroi - ditis (Hashimoto's thyroiditis) treated with levo thyroxine. Thyroid 2008; 18: [5] Garber JR, Cobin RH, Gharib H et al.: Clinical practice guidelines for hypo thyroidism in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid 2012, 22: 1 36 (kostenfrei lesbar: Fachkurzinformation: Euthyrox 25 µg - Tabletten, Euthyrox 50 µg - Tabletten, Euthyrox 75 µg - Tabletten, Euthyrox 88 µg - Tabletten, Euthyrox 100 µg - Tabletten, Euthyrox 112 µg - Tabletten, Euthyrox 125 µg Tabletten. Euthyrox 137 µg - Tabletten, Euthyrox 150 µg - Tabletten, Euthyrox 175 µg - Tabletten, Euthyrox 200 µg - Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Tablette Euthyrox 25 Mikrogramm enthält 25 Mikro gramm Levothyroxin-Natrium. 1 Tablette Euthyrox 50 Mikrogramm enthält 50 Mikrogramm Levothyroxin-Natrium. 1 Tablette Euthyrox 75 Mikrogramm enthält 75 Mikrogramm Levothyroxin-Natrium. 1 Tablette Euthyrox 88 Mikro gramm enthält 88 Mikrogramm Levothyroxin-Natrium. 1 Tablette Euthyrox 100 Mikrogramm enthält 100 Mikrogramm Levothyroxin-Natrium. 1 Tablette Euthyrox 112 Mikrogramm enthält 112 Mikrogramm Levothyroxin- Natrium. 1 Tablette Euthyrox 125 Mikrogramm enthält 125 Mikrogramm Levothyroxin-Natrium. 1 Tablette Euthyrox 137 Mikrogramm enthält 137 Mikrogramm Levothyroxin-Natrium. 1 Tablette Euthyrox 150 Mikrogramm enthält 150 Mikrogramm Levothyroxin-Natrium. 1 Tablette Euthyrox 175 Mikrogramm enthält 175 Mikrogramm Levothyroxin-Natrium. 1 Tablette Euthyrox 200 Mikrogramm enthält 200 Mikrogramm Levothyroxin-Natrium. Sonstige Be - stand teile: Enthält Lactose-Monohydrat Anwendungsgebiete: Euthyrox Mikrogramm: - Therapie der benignen Struma mit euthyreoter Funktionslage - Prophylaxe einer Rezidivstruma nach Resektion einer Struma mit euthyreoter Funktionslage, abhängig vom postoperativen Hormonstatus - Schilddrüsenhormonsubstitution bei Hypothyreose - Suppressionstherapie bei Schilddrüsenmalignom; Euthyrox Mikrogramm: - Begleittherapie bei thyreostatischer Behandlung einer Hyperthyreose; Euthyrox 100/150/200 Mikrogramm: - diagnostischer Schilddrüsensuppressionstest Gegenanzeigen: - Unverträglichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile - Unbehandelte Nebennierenrindeninsuffizienz, unbehandelte Hypophyseninsuffizienz und unbehandelte Hyperthyreose. - Eine Therapie mit Euthyrox darf nicht begonnen werden bei akutem Myokardinfarkt, akuter Myokarditis und akuter Pankarditis. - Eine Begleitbehandlung mit Levothyroxin und Thyreostatika bei Hyperthyreose ist während der Schwangerschaft nicht angezeigt. Pharmakotherapeutische Gruppe: Schilddrüsenhormone, ATC-Code: H03AA01 Liste der sonstigen Bestandteile: Maisstärke, Croscarmellose-Natrium, Gelatine, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat Inhaber der Zulassung: Merck GmbH, Zimbagasse 5, 1147 Wien Verschreibungspflicht / Apothekenpflicht: Re - zept- und apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu den Abschnitten Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwan gerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: September 2010

15 WISSENSCHAFT 15 Prim. Univ.-Doz. Dr. Bernhard Föger Abteilung für Innere Medizin, LKH Bregenz, Carl-Pedenz-Straße 2, 6900 Bregenz, Statintherapie: Möglichkeiten und Grenzen 2013 Statine senken das kardiovaskuläre Risiko und die Gesamtsterblichkeit vornehmlich, wenn nicht ausschließlich durch die Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C). Die relative Risikoreduktion beträgt in der Primär- wie in der Sekundärprävention ca. 21 % pro 40 mg/dl Unterschied im erreichten LDL-C. Die absolute Risikoreduktion ist am höchsten in der Sekundärprävention, bei hohem LDL-C und bei Verwendung eines potenten Statins. LDL-C-Zielwerte für sehr hohes Risiko (z. B. KHK oder DM 2) liegen bei <70 mg/dl, LDL-C-Zielwerte für hohes Risiko (z. B. schwere Hypertonie) liegen bei <100 mg/dl, und LDL-C-Zielwerte für moderates Risiko (z. B. meh rere Risikofaktoren bei mittlerem Alter) liegen bei <115 mg/dl. Die Mehrheit obiger Patienten benötigt eine Statintherapie, zumindest in Standardintensität. Es ist eine wichtige Aufgabe des praktisch tätigen Arztes, obige Zielwert - erreichung zu ermöglichen und gleichzeitig seltene, unerwünschte Wirkungen von Statinen (Myopathie, pathologische Leberfunktionsparameter und Diabetes-Auslösung) zu erkennen. Wesentliche Fakten zur Statintherapie fassen die Abbildungen 1 6 zusammen. Statine zur Primärprävention atherosklerotischer Gefäßkrankheiten Die KHK und andere atherosklerotische Gefäßkrankheiten (z. B. ischämischer, nicht-kardio - embo lischer Schlaganfall, PAVK oder Aorten - aneurysma) sind in westlichen Gesellschaften immer noch für ca. 50 % der Todesfälle verantwortlich. Es ist mittlerweile unstrittig, dass Athe - ro sklerose ein durch klassische Risikofaktoren (z. B. Lipide, Diabetes, Hypertonie, Rauchen etc.) ausgelöster und in der Folge durch subklinische Inflammation modulierter Prozess ist, welcher über Jahrzehnte asymptomatisch verläuft. Sowohl Tiermodelle als auch epidemiologische Untersuchungen am Menschen, Mutationen einzelner Gene am Menschen (z. B. FH, PCSK9) sowie Interventionsstudien mit Lipidsenkern belegen unzweideutig, dass der dominante Risikofaktor der Atherogenese ein erhöhtes LDL- Cholesterin (LDL-C) ist. Dementsprechend ist es heute eine wichtige Aufgabe aller praktisch-klinisch tätigen Ärzte, eine Risikoabschätzung jedes einzelnen ihrer Patienten vorzunehmen und mit diesen Lebensstil-, aber auch zunehmend medikamentöse Strategien zur Atheroprävention zu besprechen. Keine Notwendigkeit zur Risikoabschätzung mittels Risikomaschinen (Tabellen, Rechner ) besteht für Patienten mit bereits dokumentierter, klinisch manifester Atherosklerose (=Sekun - därprävention), für alle Patienten mit Typ-2-Diabetes und für alle Patienten mit stabil eingeschränkter Nierenfunktion (egfr <60 ml/min/ 1,73 m² KOF). Diese Patienten werden nach den gültigen ESC-EAS Leitlinien 2011 ohnehin als sehr hohes Risiko (>10 % pro 10 Jahre) mit einem empfohlenen LDL-C-Ziel von <70 mg/dl gelistet. Nun aber zurück zur Primärprävention bei Pati - enten ohne Diabetes mit normaler Nierenfunktion. Für Europa hat sich die Einschätzung nach Lipidsenker 2013 Abb. 1 Cholesterin-Problem Triglyzerid/HDL-Problem Statine* Statin* Statine + Ezetimib* Statin + Niacin* Statine + Resin* Statin +Fibrat* Statin + Omega-3-FS *= EBM dem SCORE-System (Systematic COronary Risk Evaluation) weitgehend durchgesetzt. SCORE benötigt als Informationen nur Geschlecht, Alter, Raucherstatus, Blutdruck bzw. Gesamtcholesterin und wertet als Endpunkt jedes tödliche atherosklerotische Ereignis, sei es ein Myokardinfarkt (MCI), plötzlicher Herztod, Schlaganfall oder eine andere okklusive arterielle Erkrankung. Die Einschränkung auf fatale Events wird begründet durch sich mit der Zeit ändernde Definitionen der Morbiditätsendpunk - te (z. B. durch die Verwendung hoch sensitiver Troponine zur Diagnose des MCI oder die MR- Diagnose eines stummen Hirninfarkts), was auf tödliche Ereignisse naturgemäß nicht zutrifft. Die Summe der gesamten tödlichen und nichttödlichen atherosklerotischen Ereignisse ist bei Männern das 3-fache, bei Frauen das 4-fache der SCORE-Einschätzung. Als hohes Risiko gilt ein Wert von 5 10 % pro 10 Jahre mit einem empfohlenen LDL-C-Ziel von <100 mg/dl. Diese Patienten sollten, bei Vorliegen eines LDL-C >100 mg/dl gleichzeitig mit dem Beginn der Lebensstilumstellung eine Statintherapie in Standardintensität erhalten. Als moderates Risiko gilt ein Wert von 1 5 % pro 10 Jahre mit einem empfohlenen LDL-C-Ziel von <115 mg/dl. Diese Patienten sollten, bei Vorliegen eines LDL- C >115 mg/dl nach intensiver Lebensstilumstellung eine Statintherapie in Standardintensität erhalten. Als niedriges Risiko gilt ein Wert von <1 % pro 10 Jahre. Bei diesen Patienten steht der Lebensstil ganz im Vordergrund, und Statine sollten nur in Ausnahmefällen verwendet werden. Alternativ anwendbar sind Jahrgang 67 / 991 / 2013 ARZT&PRAXIS

16 16 WISSENSCHAFT natürlich auch andere Risikomaschinen (z. B. Framingham, PROCAM oder die CTTengine), wobei hier numerisch wegen unterschiedlicher Endpunktinklusion (z. B. auch koronare Revaskularisationen) und anderer Beobachtungszeiträume (z. B. 5 Jahre) andere Grenzwerte gelten (z. B. SCORE 5 % Framingham>20 %). Die reale Umsetzung der oben angeführten Empfehlungen findet zurzeit allerdings weder in Österreich noch in anderen Ländern statt. Nach einem Editorial müssten nach ESC-EAS derzeit 83 % der Männer über 50 Jahre und 56 % der Frauen über 60 Jahre mit Statinen therapiert werde. Woher stammt nun der Impetus für die Refokussierung auf die Primärprävention unter Einschluss von Statinen? Kritisch und wegweisend war hier die Meta-Analyse von 27 Statin-Studien der Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration 2012 im Lancet. An Studienteilnehmern zeigte sich, dass eine Reduktion des LDL-C um ca. 40 mg/dl das Risi ko von major vascular events (MVE) (inkludiert MCI, plötzlichen Tod, Schlaganfall und koronare Re vas kularisierung) um 21 % absenkte, unabhängig von Alter, Geschlecht und (entscheidend!) auch unabhängig vom Baseline- LDL-C. Die relative Absenkung war in den beiden Kategorien mit niedrigstem Risiko (<20 % MVE pro 10 Jahre) mit 38 % und 31 % numerisch sogar höher als in den drei Kategorien mit höherem Risiko. Die beiden Kategorien mit niedrigstem Risiko (<20 % MVE pro 10 Jahre) überlappen mit Patienten mit SCORE moderates Risiko (1 5 % pro 10 Jahre). Auch bei Teilnehmern in der Pri märprävention also ohne vorbekannte Atherosklerose-Manifestation bewirkte eine LDL-C-Senkung durch Statine von 40 mg/dl eine Reduktion der vaskulären Morta - lität um 15 % (p<0,005) sowie der Gesamtmortalität um 9 % (p<0,01). Dasselbe Ausmaß dieser güns tigen Effekte auf vaskuläre und Gesamtmortalität in der Primärprävention fand sich auch in den beiden Kategorien mit niedrigstem Risiko. Bei diesen Patienten, worunter Abb. 2 Gallensteine? Statine schützen gegen Myokardinfarkt Herztod PTCA Angina pectoris ACVBP ATHEROSKLEROSE Hirninfarkt Pneumonie- Mortalität? Venenthrombose? viele (scheinbar) Gesunde mittleren Alters fallen, führt eine Absenkung des LDL-C um 40 mg/dl über 5 Jahre zu einer Reduk tion von 11 MVEs pro Behandelte entsprechend einer NNT von ca. 90, was günstiger als viele etablierte Interventionen (z. B. Grenz wert-hyper - tonie) liegt. Stehen diesen manifesten Vorteilen relevante Risiken entgegen? Man kann heute sagen, dass Statine zu den am besten verträglichen Medikamentengruppen gehören. Es bestehen keine Erhöhung von Krebsinzidenz oder -mortalität und keine ungünstigen Effekte auf die nichtvaskuläre Sterblichkeit. Statine führen allerdings zu einem erhöhten Risiko für Myopathie (1 Fall pro Behandelte pro 10 Jahre) und zu einem etwas erhöhten Risiko für Rhabdomyolyse (0,2 Fälle pro Behandelte pro 10 Jahre). Diese Risiken sind zum guten Teil auf die Verwendung von Simvastatin in der 80 mg/d-dosierung zurückzuführen, welche unterlassen werden sollte. Myopathie, Rhabdomyolyse und erhöhte LFPs sind reversibel. Möglicherweise besteht bei Statinen auch ein erhöhtes Risiko für hämorrhagischen Schlaganfall (1 Fall pro Behandelte pro 10 Jahre). Die rezente Primärpräventionsstudie JUPITER und nachfolgende Meta-Analysen zeigten, dass Statine im Determinanten für die absolute Risikoreduktion unter Statinen Abb. 3 höherer absoluter Nutzen bei: höherem absolutem Risiko; höherer absoluter LDL-C-Senkung höheres absolutes Risiko: DM+KHK > KHK ohne DM > DM ohne KHK > kein DM, keine KHK oder SCORE, Framingham etc. höhere absolute LDL-C-Senkung: höherer LDL-C-Ausgangswert; potentes Statin > Standard-Statin z. B. LDL-C 120 mg x 0,3 = 36 mg/dl ca. 21 % RRR z. B. LDL-C 240 mg x 0,3 = 72 mg/dl ca. 38 % RRR (0,79 x 0,79) z. B. LDL-C 120 mg x 0,6 = 72 mg/dl ca. 38 % RRR (0,79 x 0,79) Nutzen bei LDL-C um mg/dl ca % RRR TIA PAVK II Schnitt eine Erhöhung des Risikos, einen Diabetes zu entwickeln, von 9 % aufweisen. Dieser Effekt war in JUPITER nur feststellbar, wenn mindestens einer der folgenden vier Risikofaktoren für Typ-2- Diabetes vorlag: Metabolisches Syndrom, IFG (impaired fasting glucose), BMI>30 kg/m² und HbA1c>6 %. Für Patienten mit diesen Risikofaktoren wurden durch Rosuvastatin 20 mg also 134 vaskuläre Ereignisse oder Todesfälle reduziert für 54 neu diagnos tizierte Diabetes-Fälle; für Patienten ohne diese Risikofaktoren wurden durch Rosuvastatin 20 mg 86 vaskuläre Ereignisse oder Todesfälle reduziert ohne neu diagnostizierte zusätzliche Diabetes- Fälle. Die mittlerweile etablierte Steigerung des Diabetes-Risikos durch Statine sollte zu folgenden Konsequenzen führen: 1) Glukose-Kontrollen unter Statinen, 2) keine Änderung in der Indikationsstellung der Statine, und 3) nachdem dieser ungünstige Effekt nicht Folge der LDL-C-Senkung, sondern Statin-spezifisch und darüber hinaus bei potenten Statinen stärker ausgeprägt ist, könnte daraus ein Vorteil für Ezetimib-Statin-Kombinationen abgeleitet werden. Zusammenfassend erfüllt die Primärprävention mit Statinen die Kriterien der biologischen Plausibilität, der mittlerweile größten Evidenzbasis aller Medikamentengruppen, der einfachen Umsetzbarkeit sowie aufgrund der generischen Verfügbarkeit vieler in der Primärprävention getesteter Statine (z. B. Simvastatin, Atorvastatin, Pravastatin) auch der Kosteneffektivität. Bei hohem Risiko (SCORE 5 10 %) sollte die Statintherapie parallel zur Lebensstilmodifika - tion erfolgen, bei moderatem Risiko (SCORE 1 5 %) nach der Lebensstilmodifikation eingehend mit dem Patienten besprochen werden. Statine in der Sekundärprävention atherosklerotischer Gefäß krankheiten Patienten mit bereits dokumentierter, klinisch manifester Atherosklerose, Patienten mit Typ-2- Diabetes, Patienten mit Typ-1-Diabetes und Mikroangiopathie (z. B. Mikroalbuminurie) und Patienten mit stabil eingeschränkter Nierenfunktion (egfr <60 ml/min/1,73 m² KOF) werden nach den gültigen ESC-EAS-Leitlinien 2011 als sehr hohes Risiko (>10 % pro 10 Jahre) mit einem empfohlenen LDL-C-Ziel von <70 mg/dl gelistet. Die Einschätzung der Diabetes- Patienten deckt sich völlig mit den Lipid-Empfehlungen der ÖDG 2012 und relativ weitgehend mit den Lipid-Empfehlungen der ADA Der österreichische Cholesterin-Konsensus 2010 unterstützt das LDL-C-Ziel <70 mg/dl für einen Teil ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

17 WISSENSCHAFT 17 Statine: Potenz Abb. 4 niedrig: LDL-C-Reduktion Studiendosen Fluvastatin 34 % (80 mg MR) 80 mg Pravastatin 38 % (80 mg) 40 mg Lovastatin 38 % (80 mg) 40 mg mittel: Simvastatin 46 % (80 mg) mg hoch: Atorvastatin 51 % (80 mg) 80 mg Rosuvastatin 55 % (40 mg) 20 mg Mod. nach Jones JACC; 2003: 315A; Jones Drugs; 2000: 59:1127 obiger Krankheitsbilder, während er z. B. für zerebrovaskuläre Krankheiten einen konservativeren Grenzwert von LDL-C <100 mg/dl vorsieht. Auch hier liefert die CTT-Meta-Analyse 2010, welche die Ergebnisse von fünf Studien mehr versus weniger Statin mit 21 Studien Statin versus Placebo (oder usual care ) verglich, eine überzeugende Antwort. Intensive versus Standard-LDL-C-Senkung wurde in zwei Studien nach einem ACS (PROVE-IT, A-Z) und in drei Studien bei stabiler KHK (TNT, IDEAL, SEARCH) geprüft, wobei insgesamt fast Patienten untersucht wurden. Alle Studien zeigten zumindest einen positiven Trend, während nur PROVE-IT und TNT eine signifikante Reduktion des primären Endpunkts aufwiesen. Die Meta- Analyse zeigte, dass eine mittlere LDL-C-Senkung von ca. 20 mg/dl in der potenten Statin- Gruppe eine hoch signifikante 15 %ige Reduktion vaskulärer Ereignisse mit sich brachte (p<0,0001); diese setzte sich zusammen aus einer 13%igen Reduktion von KHK-Tod und nichttödlichem MCI, einer 19 %igen Reduktion koronarer Revaskularisation und einer 16 %igen Reduktion von Schlaganfällen. Es fanden sich ein Trend zu niedrigerer kardiovaskulärer Mortalität und kein Unterschied in der Gesamtmortalität. Extrapoliert auf einen Unterschied im LDL-C von 40 mg/dl entsprach dieser Zusatznutzen vollständig dem Nutzen von Statin versus Placebo. Der Zusatznutzen war auch gegeben bei LDL- C-Ausgangswerten <80 mg/dl, sodass eine aggressive LDL-C-Senkung von mg/dl das Gefäßrisiko um % zu senken imstande ist. Eine Post-hoc-Subgruppen-Analyse von Teilnehmern der PROVE-IT-Studie, welche LDL- C z. B. von mg/dl erreichten, zeigte gute Effektivität (33 % relative Risikoreduktion) ohne Sicherheitsbedenken. LDL-C-Werte von mg/dl werden auch bei gesunden Neugeborenen, bei Jägern und Sammlern sowie bei heterozygoter Hypobetalipoproteinämie beobachtet, ohne dass daraus Gesundheitsprobleme resultieren würden. Auch die Tatsache, dass nach mittlerweile ca. 20 Jahren Nachbeobachtung der ersten Statin-Studien keine Hinweise für erhöhte nicht-vaskuläre Sterblichkeit bestehen, spricht für die Sicherheit pharmakologisch erzielter LDL-C-Werte im Bereich von mg/dl. Statine in Standardintensität in obigen Stu dien waren Pravastatin 40 mg, Simvastatin mg und Atorvastatin 10 mg; diese Statin-Dosen führen zu einer mittleren LDL-C-Absenkung von <40 %. Verwendete Statine in hoher Intensität waren Atorvastatin 80 mg oder Simvastatin 80 mg. Bei äquipotenter LDL-C-Senkung bestehen gewisse Unterschiede verschiedener Statine bezüglich der Effekte auf die TG- Senkung bzw. HDL-C-Anhebung. Eine jüngst durchgeführte Vergleichsstudie mittels intravaskulärem Ultraschall der Koronarien zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden potentesten Statinen in maximal zugelassener Dosierung Atorvastatin 80 mg versus Rosuvastatin 40 mg bezüglich der Atherosklerose-Regression an den Koronarien (SA- Statine bei Typ-2-Diabetes Abb. 5 Fast jeder Typ-2-Diabetiker benötigt (mindestens) ein Standard-Statin. LDL-C-Ziel <70 mg/dl anstreben; auch unter Verwendung potenter Statine + Ezetimib. Dyslipidämie (TG, HDL-C ) sollte Motivation sein für Lifestyle-Interventionen, bessere Glykämiekontrolle (Metformin, Pioglitazon, GLP-1-Analoga) und Kombitherapien mit Niacin oder Fibraten. Therapieziele ÖDG 2012 Abb. 6 bei Typ-2-Diabetes LDL-C Nicht-HDL-C TURN). Nach derzeitiger Studienlage besteht jedenfalls kein Unterschied in der klinischen Wirksamkeit von Statinen, welche dasselbe Ausmaß der LDL-C-Absenkung erzielen. Dies gilt nicht für die Sicherheit (siehe oben: Vermeiden von Simvastatin 80 mg wegen erhöhter Myopathie-Raten). Auch die Pharmakokinetik und damit das Interaktionspotenzial (z. B. mit anderen Lipidsenkern wie Fibraten oder Niacin) unterscheiden sich. Fazit Zusammenfassend sind Statine auch potente in der Sekundärprävention bei klinisch manifester Atherosklerose und bei Typ-2-Diabetes unverzichtbar und vollkommen unumstritten. Eine Reihe von Argumenten spricht allerdings dafür, dass wir Statine viel mehr in der Primärprävention einsetzen sollten: 1) Statine sind in weit fortgeschrittenen klinischen Situationen (z. B. Hämodialyse, schwere Aortenstenose oder schwere Herzinsuffizienz) nur mehr marginal wirksam; 2) bei Typ-2-Diabetes ist die Erstmanifestation der KHK in bis zu einem Drittel der plötzliche Herztod, sodass hier keine Sekundärprävention möglich ist; 3) die Wirksamkeit von Statinen nimmt ab dem zweiten Jahr zu; 4) die Atherogenese verläuft über Jahrzehnte, was es naheliegend macht, dass dies auch für die Therapie gilt. Literatur beim Verfasser <70 mg/dl oder >50 % Reduktion <100 mg/dl optimal <130 mg/dl ausreichend Triglyzeride <150 mg/dl optimal mg/dl ausreichend Primäres Therapieziel = LDL-C (Evidenzklasse A) Sekundäres Therapieziel = Nicht-HDL-C (Evidenzklasse B) Jahrgang 67 / 991 / 2013 ARZT&PRAXIS

18 18 WISSENSCHAFT OÄ Dr. Judith Sautner FÄ für Innere Medizin und Rheumatologie, OÄ am Niederösterreichischen Zentrum für Rheumatologie Karl Landsteiner Institut für klin. Rheumatologie, Landstraße 18, 2000 Stockerau, Gicht und Hyperurikämie Die Gicht ist die häufigste und wichtigste unter den Kristallarthropathien. Sie ist in unseren Breiten die häufigste ent - zündliche Gelenkserkrankung überhaupt und zeigt eine steigende Prävalenz in der westlichen Welt. Die Hyperurikämie hat sich mittlerweile als kardiovaskulärer Risikofaktor herausgestellt. Das Armamentarium zur Senkung des Harnsäurespiegels hat sich in den letzten Jahren um neue Therapieoptionen erweitert. Aufgrund ihrer Häufigkeit und neuer Therapiemodalitäten ist die Gicht mehr und mehr in den Focus des Interesses von Rheumatologen und Nephrologen gerückt. Nicht zu Unrecht wird die Gicht gerne auch als the king of diseases and the disease of kings bezeichnet, bezugnehmend auf den früher fast exklusiven Befall reicher bzw. adeliger Personen aufgrund der besseren und reichhaltigeren Diät und des Zugangs zu Alkohol im Gegensatz zur Normalbevölkerung. Die Gicht ist eine bereits seit mehreren Tausend Jahren bekannte Erkrankung. Der wohl älteste Nachweis findet sich in Form von Gichttophi bereits an Mumienpräparaten aus dem vorchristlichen Ägypten. Pathogenese Infolge einer Hyperurikämie tritt eine (Mononatrium-)Uratkristall-induzierte Entzündung der Gelenke bzw. der Weichteile auf. Die Prävalenz der Gicht zeigt erhebliche regionale und ethnische Unterschiede, ist im Steigen und beträgt in westlichen Ländern derzeit zwischen drei und vier Prozent, wobei Männer doppelt so häufig betroffen sind. Die Prävalenz der Hyperurikämie erreicht laut Studien geschlechtsunabhängig sogar Werte von 21 %, was unter anderem auf die Zunahme der Adipositas zurückzuführen ist. In 30 % findet sich eine positive Familien - anamnese. In der überwiegenden Mehrzahl (ca. 90 %) liegt eine verminderte renale Harnsäure (HS)-Ausscheidung vor, nur in Ausnahmefällen handelt es sich um eine vermehrte HS-Produktion. Genetische Polymorphismen am Chromosom 11 (betreffend den Anionentransporter URAT1) bzw. am Chromosom 4 (GLUT9 und ABCG2) regulieren die renale HS-Eliminierung [1]. Zusätzlich spielen exogene, vor allem nutri - tive Faktoren eine Rolle. Als Auslöser gelten entgegen der früheren Lehrmeinung nicht ausschließlich purinreiche Nahrungsmittel wie z. B. Innereien, Spargel, Hülsenfrüchte etc. sondern vor allem auch Alkohol und fruktosereiche Nahrungsmittel bzw. fruktosehältige Softdrinks [2]. Andere Nahrungsmittel wie z. B. fettarme Milchprodukte, mäßiger Kaffeekonsum oder die regel - mäßige Zufuhr von Vitamin C haben sich als günstig herausgestellt [3]. Entsprechende Änderungen der althergebrachten Diätempfehlungen sind daher notwendig. Das Löslichkeitsprodukt von HS beträgt 6,8 md/dl wird dieser Konzentrations-Grenzwert überschritten, können sich Mononatriumurat- Kristalle formieren und im Gewebe ablagern. Dieser Mechanismus hängt von lokalen Faktoren wie Temperatur, ph, Hydratationszustand etc. ab bzw. ist z. B. eine vorbestehende Osteoarthrose prädisponierend für spätere Uratablagerungen [4]. Durch Phagozytose dieser Uratkristalle kommt es zur intrazellulären Aktivierung des NALP-3-Inflammasoms und in weiterer Folge zur Aktivierung von IL-1ß, einem stark proinflammatorischen Zytokin [5]. Ein gewisser Einfluss der Hyperurikämie auf Inzi denz und Mortalität bei KHK wurde nachgewie sen, ausgeprägter bei Frauen als bei Männern [6]. Frauen erkranken typischerweise erst (post-)me nopausal und weisen häufiger Komorbiditäten auf. Bei prämenopausalem Auftreten sollte immer nach einer sekundären Gicht gesucht werden bzw. auch nach einer Eating Disorder (Anorexie bzw. Bulimie), die aufgrund der permanent katabolen Situation und einem möglicherweise begleitenden Diuretika- und Laxantienabusus ebenso zu Hyperurikämien disponieren. [7] Klinisch unterscheidet man vier Stadien: den akuten Gichtanfall, die Arthritis urica im Intervall, die chronisch-tophöse Gicht und die asymp - tomatische Hyperurikämie. Typisch für den akuten Gichtanfall ist die meist aus völliger Gesundheit heraus auftretende, schlagartig einsetzende, hoch schmerzhafte Monarthritis (Podagra, Gonagra, Chiragra etc.) bzw. seltener Oligoarthritis und gelegentlich Bursitiden. Selten kann es sogar zu einer Gichtarthritis in einem Gelenk nach Gelenksersatz bzw. zu einer Daktylitis kommen. Das chronische Stadium ist gekennzeichnet durch Ablagerungen von Gichttophi in Gelenken, Sehnen, Bursen, Ohrknorpel und in der Subkutis. Diagnose Die vorliegenden internationalen Empfehlungen halten fest, dass in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ein akuter Gichtanfall eindeutig klinisch diagnostizierbar ist. Der Goldstandard ist aber der Nachweis von phagozytierten HS- Kristallen aus dem Gelenkspunktat bzw. Tophusmaterial im Polarisationsmikroskop [8]. In der Bildgebung zeigen sich im Nativröntgen charakteristische Veränderungen wie Lochdefekte, Tophi in den Weichteilen, Usuren und als pathognomonisches Charakteristikum der Gichtstachel. In den letzten Jahren hat sich als wertvolles zusätzliches bildgebendes Verfahren zunehmend die Gelenkssonographie etabliert, mittels welcher das für die Gicht typische sog. Doppelkonturzeichen, verursacht durch Natriumuratablagerungen auf dem hyalinen Gelenkknorpel, darstellbar ist bzw. Uratkristalle oder Pannusgewebe in der Synovia (periartikuläre Tophi imponieren wolkig ) nachweisbar sind. Zusätzlich kommt der Power-Doppler zu ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

19 Fachkurzinformation siehe Seite 21

20 20 WISSENSCHAFT Abb. 1: Akute Podagra links Entzündungsnachweis bzw. -quantifizierung zum Tragen [9,10]. Immer mehr wird auch die DECT-CT zur bildhaften 3D-Darstellung von Tophi angeboten, welche allerdings aufgrund der (noch) geringen Verfügbarkeit, der einzukalkulierenden Strahlendosis und natürlich der entstehenden Kosten derzeit nur speziellen, in ers - ter Linie differentialdiagnostischen Fragestellungen vorbehalten bleibt [11]. Sowohl zu Diagnose als auch zur Therapie der Gicht hat die EULAR 2006 Evidenz-basierte Experten-Empfehlungen im Rahmen eines ESCI- SIT-Komitees herausgebracht [12,13]. Differentialdiagnosen Rheumatoide Arthritis Chondrocalcinose Reaktive Arthritis Septische Arthritis Aktivierte Arthrose Rheumatisches Fieber Allopurinol Febuxostat Probenecid X Sulfinpyrazon X Salicylate X Azathioprin X X Ampicillin, Amoxicillin X Captopril X (SJS) Cumarine X Theophyllin X X Zytostatika X Vidabarin X Cyclosporin X Phenytoin X Tab. 1: Arzneimittelinteraktionen Allopurinol bzw. Febuxostat Akuttherapie Die Akuttherapie besteht in der Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Coxiben bei entsprechender Indikation, fakultativ Steroide (systemisch oder intraartikulär) [14 16]. Alternativ kann Colchicin gegeben werden, wobei das Nebenwirkungsprofil mit vor allem gas - trointestinalen Beschwerden und Knochenmarkstoxizität zu beachten ist. Die Niedrigdosisgabe mit 1,2 mg Colchicin zu Beginn des Anfalls, gefolgt von 0,6 mg nach einer Stunde hat sich als ebenso wirksam und gleichzeitig weniger Nebenwirkungs-behaftet erwiesen wie die früher übliche Hochdosisgabe [17]. Auch für den prophylaktischen Einsatz ist Colchicin bei Gicht geeignet. Die gleichzeitige Gabe mit anderen, das Cytochrom CAP3A4 benutzenden Medikamenten (z. B. Clarithromycin oder Statine) sollte vermieden werden. Die Erforschung der IL-1ß-Aktivierung im Konnex mit der Uratphagozytose und Aktivierung des NALP-3-Inflammasoms hat Therapieansätze mit IL-1-Antagonisten wie Anakinra, Rilonacept und Canakinumab nahegelegt, die sich bisher in kleinen Patientenkollektiven sowohl in der Therapie des akuten Anfalls als auch in der Prophylaxe einer Gichtarthritis als effizient erwiesen haben. Aufgrund der hohen Kosten sind diese Therapeutika allerdings zumindest vorerst nur jenen Patienten vorbehalten, die mit traditionellen Anfallsmedikamenten wie NSAR und Steroiden nicht führbar sind [18 20]. Nicht vergessen werden sollten natürlich Lokalmaßnahmen wie Eis- oder Topfenumschläge. Harnsäuresenkung Eine asymptomatische Hyperurikämie stellt per se keine zwingende Therapieindikation dar. Sind eine Arthritis urica oder Nierensteine anamnes - tisch zu erheben, ergibt sich allerdings schon (eher) eine Therapieindikation; jedenfalls sollte der Wert kontrolliert und bei einem HS-Spiegel von >10 mg/dl bei Männern (bei Frauen sogar höher) abseits diätetischer Maßnahmen über eine HS-senkende Medikation nachgedacht werden. Nach einem akuten Gichtanfall sollte jedenfalls mit der Gabe einer HS-senkenden, urikostatischen Therapie begonnen werden, allerdings nur unter begleitender NSAR-Gabe. Auch wenn es dafür keine wirkliche Evidenz gibt, wird von vielen Rheumatologen nach dem Anfall mit der Harnsäure-senkenden Therapie zwei bis drei Wochen zugewartet, weil ein zu früher Beginn einen akuten Gichtanfall prolongieren kann. Das gebräuchlichste Urikostatikum und der Goldstandard ist Allopurinol [21]. Ein Beginn mit 100 mg täglich mit Steigerung auf 300 mg Abb. 2: Subkutane Gichttophi am DIP 3 bzw. im Bedarf 600 mg ist möglich als Zielwert hat sich in den internationalen Empfehlungen <6 mg/dl herauskristallisiert je hartnäckiger die tophöse Gicht ist, desto niedriger sollte der Wert angestrebt werden, weil nur so eine Auflösung der Tophi möglich ist. An häufigsten Nebenwirkun gen von Allopurinol sind Urticaria, Diarrhoen, Leukopenien, Fieber und Hypersensitivitätsreaktionen der Haut zu beobachten. Allopurinol ist in unseren Breiten aufgrund der breiten Verschreibungspraxis und der nicht immer korrekten Indikation (z. B. asymptomatische Hyperurikämie) die häufigs - te Ursache für das Stevens-Johnson-Syndrom bzw. die toxische epidermale Nekrolyse [22]. Eine absolute Kontraindikation stellt eine Azathioprin-Therapie dar (Knochenmarkstoxizität); Interaktionen mit etlichen anderen Medikamenten sind zu beachten (Tab. 1). Regelmäßige Kontrollen des HS-Spiegels sind zur Dosisanpassung indiziert. Urikosurika (die Harnsäureausscheidung forcierend) wie z. B. Benzbromaron sind prinzipiell in Österreich aufgrund toxischer Leberschäden nicht mehr am Markt, aber z. B. in Deutschland noch erhältlich, ebenso wie Probenecid und Sulfinpyrazon. Diese Präparate sind auch über die internationale Apotheke beziehbar. Begleitend zu jeder urikosurischen Therapie sollte zur Nierensteinprophylaxe eine Harnalkalisierung mit z. B. Uralyt-U erfolgen. Alternative Harnsäure-senkende Medikamente Wie bereits erwähnt, ist Colchicin auch für die Senkung des HS-Spiegels einsetzbar dies je nach anzustrebendem Zielwert und auftreten- ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

21 WISSENSCHAFT 21 den Nebenwirkungen in einer Dosierung bis zu drei Mal täglich. Aufgrund der Packungsgrößen empfiehlt sich hier der Bezug von Großpackungen (wie sie z. B. in der Türkei für familiäres Mittelmeerfieber erhältlich sind) über die internationale Apotheke. In Österreich steht seit 2012 bei Allopurinol- Unverträglichkeit, -Kontraindikation oder ungenügender Wirksamkeit als Alternative Febuxostat zur Verfügung, ein nicht Purin-analoger Xanthinoxidase-Hemmer [23]. Dieser kann auch bei fortgeschrittener, chronischer renaler Insuffizienz bis KDOQI-Stadium IV gegeben werden. Unter laufender Therapie sind regelmäßige Kontrollen von Leber- und Schilddrüsenparametern erforderlich. Kontraindikationen stellen z. B. eine KHK, eine kardiale Insuffi - zienz ab NYHA-Stadium III und wie bei Allo - purinol eine laufende Azathioprin-Therapie dar. Arzneimittelinteraktionen sind unter Febuxostat jedenfalls deutlich seltener als unter Allopurinol (Tab. 1). In der Onkologie werden bereits seit längerem Tumorlysesyndrome mit Uricase behandelt. Uri - ase bzw. auch die pegylierte Uricase senken naturgemäß auch bei Gicht sehr effizient den Harnsäurespiegel und sind vor allem bei tophöser Gicht zur Auflösung von Tophi sehr gut geeignet. Limitierender Faktor ist neben der zweibis vierwöchentlichen Anwendung natürlich der Kostenaspekt [24]. Lifestyle-Modifikation Bestandteil jeder langfristigen Gicht- bzw. HSsenkenden Therapie sollte ein Gespräch betreffend Lifestyle-Modifikation mit Betonung einer bewussten, Fruktose- und alkoholarmen Ernäh rung, einer gezielten Gewichtskontrolle und falls notwendig langsamen -reduktion sein. Crashdiäten sind aufgrund des Risikos, einen akuten Gichtanfall durch vermehrten Anfall von Stoffwechselprodukten auszulösen, strikt zu meiden. Da sich die Hyperurikämie als kardiovaskulärer Risikomarker herausgestellt hat, sollte bei diesen Patienten das kardiovaskuläre Risikoprofil evaluiert werden. Zusammenfassung Die Gicht ist wohl eine der ältesten bekannten Erkrankungen aber nach wie vor von großem aktuellem Interesse. Aktuelle Entwicklungen sind die Etablierung der Sonographie als wesentliche bildgebende Methode bzw. der DECT-CT mit 3D- Darstellung von Tophi in speziellen vor allem differentialdiagnostischen Indikationen. Auf Basis der Erforschung des Konnexes mit dem NALP-3-Inflammasom und der Aktivierung von IL-1 wurden IL-1-Antagonisten in der Gichttherapie getestet und haben sich als sehr effizient erwiesen. Als Alternative zu Allopurinol steht in Österreich seit einem Jahr zur HS-Senkung Febuxostat mit breiterem Einsatzspektrum (auch bei höhergradiger renaler Insuffizienz einsetzbar und mit deutlich weniger Medikamenteninteraktionen) zur Verfügung. Die Hyperuri - k ämie ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor. Referenzen: [1] Kolz M et al.: Meta-analysis of individuals identifies common variants within five new loci that influence uric acid concentrations. Plos Genet 2009: 5: e [2] Choi HK, Curhan G: Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ 2008 Feb 9; 336: [3] Dalbeth N, So A: Hyperuricaemia and gout: state of the art and future perspectives. Ann Rheum Dis 2010; 69: [4] Roddy E et al.: Are joints affected by gout also affected ba osteoarthritis? Ann Rheum Dis 2007; 66: [5] Martinon F: Mechanisms of uric acid crystal-mediated auto - inflammation. Immunol Rev 2010; 233: [6] De Vara MA et al.: Independent impact of gout on the risk of acute myocardial infarction among elderly women: a populationbased study. Ann Rheum Dis 2010; 69: [7] Jansen Dirken-Heukensfeldt KJM et al.: Clinical features of women with gout arthritis. A systematic review. Clin Rheumatol. 2010; 29: [8] Wiesner T, Fried I: Gouty tophi. NEJM 2009; 361: e49 [9] Carter JD et al.: An analysis of MRI and ultrasound imaging in patients with gout who have normal plain radiographs. Rheumatology 2009; 48: [10] Grassi W et al.: Cristal clear sonographic assessment of gout and CPPD. Semin Arthritis Rheum 2006 Dec. 36(3) [11] Manger B Lell M, Wacker J et al.: Detection of periarticular urate deposits with dual energy CT in patients with acute gouty arthritis. Ann Rheum Dis 2012; 71: [12] Zhang W et al.: EULAR evidence based recommendations for gout. Part 1: Diagnosis. Ann Rheum Dis 2006 Oct.,65(10): [13] Zhang W et al.: EULAR evidence based recommendations for gout. Part 2: Management. Ann Rheum Dis Oct. 65(10): [14] Cheng T et al.: A single blind, randomized, controlled trial to assess the efficacy and tolerability of rofecoxib, diclofenac sodium, and meloxicam in patients with acute gouty arthritis. Clin Ther 2004: [15] Rubin B R et al.: Efficacy and safety profile of treatment with etoricoxib 120 mg once daily compared with indomethacin 50 mg three times daily in acute gout: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2004: [16] Taylor C T et al.: Corticotropin for acute management of gout. Ann Pharmacother 2001: [17] Terkeltaub RA et al.: High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare. Arthritis Rheum 2010; 62: [18] Chen K et al.: Anakinra s efficacy is variable in refractory gout: report of ten cases. Semin Arthritis Rheum 2010; 40: [19] Terkeltaub R et al.: The IL-1 inhibitor rilonacept in treatment of chronic gouty arthritis: results of a placebo-controlled, monosequence crossover, non-randomised, single-blind pilot study. Ann Rheum Dis 2009; 68: [20] So A et al.: Canakinumab for the treatment of acute flares in difficult-to-treat gouty arthritis. Arthritis Rheum 2010; 62: [21] Gibson T: Hyperuricemia, gout and the kidney. Curr Opin Rheumatol Dec 12 [22] Halevy S et al.: Allopurinol is the most common cause of Stevens- Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Europe and Israel. J Am Aced Dermatol 2008; 58: [23] Jansen TL et al.: International position paper on febuxostat. Clin Rheumatol 2010; 67: 1457/58 [24] Garay RP et al.: Therapeutic effect of uricases for gout. Joint Bone Spine 2012 May; 79(3): Fachkurzinformationen Adenuric 80 mg Filmtabletten, Adenuric 120 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 80 bzw. 120 mg Febuxostat. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Hyprolose, Croscarmellose-Natrium, Siliciumdioxid-Hydrat. Filmüberzug: Opadry II gelb, 85F42129 enthält: Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E171), Macrogol 3350, Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Erkrankungen, die bereits zu Uratablagerungen geführt haben (einschließlich eines aus der Krankengeschichte bekannten oder aktuell vorliegenden Gichtknotens und/oder einer Gichtarthritis). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Urikostatika, ATC-Code: M04AA03. Inhaber der Zulassung: Menarini International Operations Luxembourg S.A., 1, Avenue de la Gare, L-1611, Luxemburg. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu den Abschnitten Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Dezember 2012 Micetal Creme. Zusammensetzung: 1 g Creme enthält 10 mg Flutrimazol. Anwendungsgebiete: Oberflächenmykosen der Haut (Tinea, Candida, Pityriasis versicolor). Gegenanzeigen: Micetal Creme darf nicht angewendet werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Flutrimazol, anderen Antimykotika vom Imidazol Typ oder einem der übrigen Bestandteile des Präparates (siehe auch Hilfsstoffe). Hilfstoffe: Benzylalkohol (10mg/g), Cetomacrogol 1000, Cetylstearylalkohol, Glycerinmonostearat, Diisopropyladipat, Dinatriumhydrogenphosphat (wasserfrei), Natriumdihydrogen phosphat- Dihydrat, Macrogol 400, gereinigtes Wasser, Pharmazeutischer Unternehmer: CSC Pharmaceuticals Handels GmbH, Gewerbestrasse 18-20, 2102 Bisamberg. Abgabe: rezept- und apothekenpflichtig, Wirkstoffgruppe: ATC Code D01AC16. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekten und zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Micetal - medizinisches Shampoo. Zusammensetzung: 1 g enthält 10 mg Flutrimazol. Anwendungsgebiete: Pityriasis capitis, seborrhoische Dermatitis, Gegenanzeigen: Micetal Med. Shampoo darf nicht angewendet werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Flutrimazol, anderen Antimykotika vom Imidazol Typ oder einem der übrigen Bestandteile des Präparates (siehe auch Hilfsstoffe). Hilfstoffe: Polysorbat 20, Caprylyl-Capryl-Glucosid 60%, Cocamidopropyldimethylglycin, Acrylat-Steareth 20-Methacrylat-Copolymerisat 30%, Diazolidinylharnstoff 2 mg/g, Dimeticonpropyl PG-betain 30%, Natriumhydroxidlösung 10%, Aromastoff, gereinigtes Wasser, Pharmazeutischer Unternehmer: CSC Pharmaceuticals Handels GmbH, Gewerbestrasse 18-20, 2102 Bisamberg. Abgabe: rezept- und apothekenpflichtig, Wirkstoffgruppe: ATC Code D01 AC 16. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekten und zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Jahrgang 67 / 991 / 2013 ARZT&PRAXIS

22 22 FORTBILDUNG Tinea - Diagnose und Therapie Diese von Dermatophyten verursachte Mykose betrifft freie Hautareale ebenso wie behaarte Kopfhaut oder Nägel. Sie gehört zu den häufigsten Erkrankungen weltweit und ist mit beträchtlicher chronischer Morbidität assoziiert. Nicht zuletzt aufgrund von Massentourismus und Migration stellt die Tinea auch in Europa ein zunehmendes Gesundheitsproblem dar. Wesentlich sind exakte Diagnosestellung und adäquate Therapie. In einem rezent im BMJ erschienenen klinischen Review [1] haben B. Moriarty, R. Hay und R. Morris-Jones Erreger- bzw. klinisches Präsentationsspektrum sowie aktuelles Management zusammengefasst wesentliche Aussa gen daraus werden in der Folge wiedergegeben. Erregerspektrum Dermatophyten sind Fadenpilze, die eine spezi - fische Infektion von Haut bzw. -anhangsgebilden (Haare, Nägel) auslösen. Die einzelnen Arten gehören drei Gattungen an Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton [1]. Anthropophile Dermatophyten (z.b. T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense; E. floccosum) bevorzugen als Wirt den Menschen und lösen eine milde Inflammation aus - ihre Pathogenität beruht auf Enzymen (Keratinase, Proteinase, Elastase) mit denen sie Keratin und andere Strukturproteine der Hornschicht von Haut, Nägeln und Haaren auflösen können. Als häufigster anthropophiler Dermatophyt gilt T. rubrum - er stellt das Hauptpathogen der weltweit steigenden Fälle an Onychomykose und Tinea corporis, cruris, manuum bzw. pedis in Europa und den USA dar. T. mentagrophytes var. interdigitale ist ein weltweit häufiger Auslöser der Tinea pedis - hohe Infektionsraten sind etwa im Fernen Osten zu beobachten. T. tonsurans befällt neben Haut (z.b. unter Sportlern, speziell Ringern, übertragen - Tinea corporis gladiatorum) und Nägeln vor allem das Haar und verursacht eine endotriche Infektion (dringt in den Haarschaft ein) - und zwar mit steigender Inzidenz, speziell in den USA. E. floccosum gilt als einzige humanpathogene Epidermophyton-Spezies und löst eine kleine Anzahl von Tinea cruris- bzw. Tinea pedis-fällen aus [1]. Zoophile Dermatophyten (z.b. M. canis; T. verru - cosum, T. equinum, T. mentagrophytes var. granu - losum) benutzen Heimtiere wie Katzen und Hunde, Rinder, Pferde bzw. Nagetiere als Hauptreservoir beim Menschen bewirken Infektionen gewöhnlich starke inflammatorische Reaktionen. M. canis befällt als zoophiler Dermatophyt vor allem Heimtiere - Katzen mehr als Hunde. In Mitteleuropa gilt er als häufigster Erreger der Tinea capitis. In Mittel- und Südeuropa ist eine steigende Inzidenz dieser Infektion zu verzeichnen [1]. Geophile Dermatophyten kommen im Erdboden vor und infizieren nur gelegentlich Tiere bzw. Menschen [1]. Klinische Erscheinungsvielfalt Seitens der Lokalisationen reicht diese vom Befall der behaarten Kopfhaut (Tinea capitis), der lanugobehaarten Gesichtshaut (Tinea faciei) sowie der Bartregion (Tinea barbae) über Infektio - nen der Haut von Händen (Tinea manuum) bzw. Füßen (Tinea pedum) und der Nägel (Tinea unguium, Onychomykose) bis hin zu Manifestatio - nen an der Haut der Leistenregion (Tinea cruris) und an der restlichen freien, lanugobehaarten Haut (Tinea corporis). Auch das klinische Erscheinungsbild der befallenen Areale kann vielgestaltig sein - es reicht von asymptomatischen und daher nicht diagnostizierten Verläufen mit hoher Übertragungsgefahr für enge Kontaktpersonen (insbesondere Geschwister) über milde Ausprägungen bis hin zu massiven Inflammationen (z.b. Ke - rion celsi, Abszesse) mit zudem möglichen sys - temischen Entzündungszeichen. Die einzelnen oberflächlichen Erscheinungsformen der Tinea an den verschiedenen Lokalisationen lassen sich klinisch oftmals schwer von anderen Hauterkrankungen wie Follikulitis, Impetigo, seborrhoischer Dermatitis, bakteriellem oder Candida-Intertrigo, Ekzemen, Psoriasis, Kontaktdermatitis, Lichen planus oder SLE abgrenzen. Dementsprechend kann auch eine fälschlicherweise begonnene topische Steroidtherapie die Tinea-Morphologie verändern so erschweren ein abgeflachter Randsaum und eine verlorengegangene Schuppung die korrekte Diagnosestellung (daher auch der Name Tinea inkognito für derartige Hautveränderungen). In einer großen retrospektiven Untersuchung an Kindern mit Tinea inkognito wurden als häufigs - te Lokalisationen bzw. Erreger Gesicht und Stamm bzw. T. mentagrophytes identifiziert [1-4]. Diagnose Anamnese: Wesentlich sind Symptomdauer, Vorbehandlungen, ebenfalls erkrankte Kontaktpersonen bzw. vorangegangene (Heim-)Tierexposition(en) [1]. Untersuchung: Diese sollte nicht nur das/die betroffene(n) Areal(e), sondern die gesamte Haut erfassen - Tinea-Herde sind oftmals asymmetrisch verteilt. Spezielle Hinweise [1]: - Bei Kindern mit Tinea capitis kann auch eine Ausbreitung auf Stamm und Extremitäten erfolgen, zudem weisen sie gewöhnlich zervikale bzw. okzipitale Lymphknotenschwel - lungen auf - Bei Kindern mit Tinea capitis sollte in deren Familie nach weiteren bestehenden Erkrankungsfällen gefahndet werden - Bei Patienten mit rezidivierendem Erysipel kann eine Tinea pedis als Erreger-Eintrittspforte bestehen - Eine Tinea pedis kann Ausgangspunkt für Mykosen andere Lokalisationen (Nägel, Leistenregion etc.) sein - daher bei Befall solcher Regionen immer auch nach einer Tinea pedis suchen Materialgewinnung für mykologische Diagnostik: Ist immer notwendig zum tatsächlichen Nachweis der Infektion bzw. deren Abheilung. Als Möglichkeiten bieten sich Bürstungen (z.b. mit einer Reisezahnbürste), Abstriche, Geschabsel (vom Rand suspekter Herde), abgeschnittene Nagelpartikel bzw. gewonnener subungualer Debris sowie ausgezupfte Haare. Dabei gilt: Je mehr Material gewonnen wird, desto höher ist die Chance auf einen positiven Pilznachweis. Folgende Methoden eignen sich bei den einzelnen Tinea-Formen [1]: - Tinea capitis: Bürstungen (bei Schuppung), Abstriche (bei Kerion, Abszessen), Haare - Tinea barbae: Abstriche, Geschabsel, Bürs - tungen - Tinea corporis, faciei: Geschabsel (bei Schuppung), Abstriche (bei Bläschen) - Tinea cruris, pedis: Abstriche, Geschabsel - Tinea manuum: Geschabsel, Abstriche - Tinea unguium: abgeschnittene Nagelpartikel + subungualer Debris ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

23 Mykologische Diagnostik: - Mikroskopische Untersuchung des Nativ präparates: Erlaubt zwar den Nachweis von Pilzelementen, aber keine nähere Zuordnung nach Gruppe bzw. Art. Rasche Aussagen sind möglich (Ergebnisse werden von den meisten Labors innerhalb 24 Stunden rückgemeldet). Auf einen mikroskopischen Nachweis von Pilz elementen kann allerdings eine negative Pilzkultur folgen hier empfiehlt sich deren Wiederholung (wenngleich nach antimykoti scher Vorbehandlung ein Kulturnachweis schwerer gelingt) und eine eingehendere differentialdiagnostische Abklärung [1]. - Pilzkultur: Anzüchtung auf geeigneten Nährböden - dies erfordert gewöhnlich 3-4, bei bestimmten Erregern bis zu 6 Wochen. Die Behand - lung von klinisch eindeutigen bzw. schweren Fällen sollte demnach nicht bis zum Erhalt des Kulturergebnisses hinausgezögert werden, wenngleich dieses in Einzelfällen eine Therapieänderung erforderlich machen kann [1]. Ergänzende Untersuchungen: Im Einzelfall nützlich sein kann die Inspektion des gesamten Integumentes mittels UV-Licht (Wood-Licht-Lampe) zur Aufdeckung klinisch nur diskret befallener Areale mit bestimmten Dermato phyten oder Malassezia-Arten sowie orientierender Einordnung der Erreger. Bei besonderen Fragestellungen bzw. nicht ausreichenden Kultur ergebnissen können histologische Untersuchun gen bzw. Methoden zum Nachweis von Gensequenzen (z.b. PCR) eingesetzt werden [2-4]. Therapie Diese ist grundsätzlich von Lokalisation und Schwere bzw. Ausmaß der Infektion abhängig. Wenngleich Spektrum und Anzahl an zur Verfügung stehenden Antimyko tika - verglichen mit den Antibiotika begrenzt sind, so erweisen sich die meisten Vertreter bei einer in gemäßigtem Klima erworbenen Tinea als hoch effektiv [1]. Systemische antimykotische Therapie: Im Falle der Tinea capitis reicht die alleinige lokale Therapie nicht aus, hier muss zusätzlich systemisch behandelt werden - aufgrund der Infektiosität ist in jedem Fall die mykologisch gesicherte (Mikroskopie + Kultur negativ) Heilung das Therapieziel [1, 2]. Auch bei der Onychomykose ist in den wenigsten Fällen eine alleinige topische Therapie ausreichend - als grundsätzliche Maßnahmen gelten vielmehr drei Behandlungsschritte, und zwar mechanisches Entfernen von pilzhaltigem Nagelmaterial, lokale Wirkstoffanwendungen (Antimykotische Lösungen oder Lacke mit sporoziden Inhaltstoffen) sowie eine erregerabhängige systemische antimykotische Therapie [1, 3, 5]. An anderen Lokalisationen ist eine systemische Therapie bei entsprechender Infektionsschwere und -ausmaß angezeigt [1]. Seitens der eingesetzten Substanzen haben sich neuere Antimykotika wie Terbinafin oder Itra- bzw. Fluconazol gegenüber Griseofulvin durchgesetzt, wenngleich letzteres bei Microsporum-Infektionen effektiver sein dürfte. So konnten Gonzalez et al. in einem Cochrane-Review zur systemischen antimykotischen Therapie bei Tinea capitis im Kindesalter bei durch Trichophyton-Spezies ausgelösten Fällen für neuere Substanzen ein vergleichbares Wirk- und Sicherheitsprofil zu Griseofulvin aufzeigen. Vorteilhaft bei Terbinafin, Itra- bzw. Fluconazol war allerdings eine kürzere Compliance-fördernde Therapiedauer [1]. In weiteren Studien konnte zum Teil eine bessere Verträglichkeit der neueren Antimykotika beobachtet werden (2). Was die systemische Therapie von Kindern betrifft, so liegen zu Terbinafin für Kinder <2 Jahre keine Daten vor und es ist daher für Kinder erst Jahrgang 67 / 991 / 2013 Fachkurzinformation siehe Seite 21

24 24 FORTBILDUNG ab dem 3. Lebensjahr zugelassen. Für Itraconazol liegen zur Behandlung von Kindern nur begrenzte klinische Daten vor - eine Therapie ist daher nur dann zu erwägen, wenn der mögliche Nutzen die potentiellen Risiken überwiegt. Fluconazol wird in anderen Indikationen zwar bereits ab dem Neugeborenenalter eingesetzt, eine diesbezügliche Zulassung im Kindes- und Jugendalter für die Tinea-Therapie liegt aber nicht vor. Die Therapiedauern und -modi variieren in Abhängigkeit von zugrunde liegendem Erreger, Lokalisation und verwendeter Substanz: - Tinea capitis: durchschnittlich 4-6 Wochen bei Trichophyton ssp. bzw. 6-8 Wochen bei Microsporum ssp. (Terbinafin, Itra- bzw. Fluconazol) [2] - Onychomykose: Terbinafin - kontinuierliche Therapie über 6 Wochen (Fingernägel) bzw. 3 (-6) Monate (Zehennägel); Itraconazol - Pulstherapie (1 Woche Therapie + 3 Wochen Pause; 2 bzw. 3 Pulse bei Finger- bzw. Zehen - nagelbefall), Fluconazol - kontinuierliche bzw. einmal wöchentliche Therapie bis zum Nachwachsen der Nägel - Finger: 3-6 Monate, Zehen: 6-12 Monate) [3] - Tinea der freien Haut: Terbinafin bzw. Fluconazol 2-4 Wochen (bei T. pedis -6 Wochen); Itraconazol 1 Woche (bei T. manuum bzw. pedis höhere Dosis) [4] Antimykotische Lokaltherapie: Bei der Tinea capitis ist eine topische antimykotische Therapie in Kombination zur systemischen Behandlung zur Eindämmung von Infektiosität bzw. Transmissionsrisiko indiziert bzw. zur Verkürzung der systemischen Behandlungsdauer erforderlich [2, 5]. Bei der Onychomykose ist eine alleinige topische Therapie indiziert bei Leukonychia trichophytica (eine superfizielle Form) bzw. distolate - raler subungualer Onychomykose, sofern ein Mitbefall der Nagelmatrix ausgeschlossen ist [3]. Als Sonderindikation für eine alleinige Lokal - therapie gelten Patienten in höherem Lebensalter mit Multimedikation, Unverträglichkeit oder ablehnender Haltung gegenüber einer antimykotischen Systemtherapie [5]. Ansonsten ist die topische antimykotische Therapie bei ausgeprägtem Befall eher als additive Maßnahme in Verbindung mit einer systemischen Therapie zur Beschleunigung der Heilung und Minimierung der Rezidivrate zu sehen [5]. An anderen Lokalisationen ist eine alleinige antimykotische Lokaltherapie bei nicht zu schweren bzw. ausgedehnten Infektionen zunächst die Behandlung der Wahl, wobei laut Moriarty et al. die momentan verfügbare Evidenz zur Wirksamkeit keine Überlegenheit irgendeines topischen Antimykotikums erkennen lässt [1]. Als lokal einsetzbare Substanzen stehen etwa in Österreich Azole (Bifonazol, Clotrimazol, Econazol, Fenticonazol, Flutrimazol, Isoconazol, Ketoconazol, Miconazol, Tioconazol), Hydroxypyridone (Ciclopirox), Allylamine (Nafi - tidin, Terbinafin) oder Morpholine (Amorolfin) zur Verfügung. Wesentlich ist dabei die Auswahl der im Einzelfall geeigneten Applikationsform je nach Lokalisation und Ausprägung gegebenenfalls auch mehrerer (Creme, Lösung, (Liposomen-)Gel, Lack, Paste, Puder, Shampoo). Seitens der Therapiedauer ist von 2 6 Wochen auszugehen. Um Rezidive zu vermeiden, sollte die Lokalbehandlung allerdings vor allem bei Tinea pedis etwa 3 4 Wochen über die klinische Heilung hinaus fortgesetzt werden, bis die ruhenden Arthrosporen durch den physiologischen Erneuerungsprozess der Haut mit den oberen Schichten des Stratum corneum eliminiert sind. Vor allem Tinea pedis bzw. cruris rezidivieren oftmals bei empfänglichen Personen - neben einer entsprechend ausreichenden Therapiedauer kommt hier auch flankierenden Maßnahmen (Haut trocken halten) eine große Bedeutung zu [1, 3]. Weitere unterstützende Maßnahmen: Wesentlich erscheint - wo möglich - die Identifikation und Sanierung von Infektionsquellen (Kontaktpersonen, tierische Überträger) bzw. gegebenenfalls auch eine Kontaktvermeidung. Zudem sollten Krankheitserreger verbreitende Gegenstände (z.b. Bürsten, Kämme, Tücher, Kopfbedeckungen, Handtücher, Strümpfe, Schuhe) desinfiziert oder ersetzt werden [1 4]. Gründe für eine Therapieresistenz: Hierzu zählen in erster Linie falsche Diagnosestellung, mangelnde Compliance bzw. Reinfektion durch enge Kontaktpersonen sowie in seltenen Fällen eine Erregerresistenz gegenüber dem eingesetzten Antimykotikum bzw. das Vorliegen einer exotischen Pilzinfektion (bei Auslandsaufenthalten akquiriert) mit fehlendem therapeutischem Ansprechen [1]. mb Literatur: [1] Moriarty B, Hay R, Morris-Jones R; The diagnosis and management of tinea; BMJ 2012; 345: e4380doi [2] Seebacher C, Abeck D; Tinea capitis - Leitlinie der Deutsch sprachigen Mykologischen Gesellschaft, Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene; Hygiene & Medizin 2003; 28(12): ; letzte Überarbeitung 2006 [3] Seebacher C, Brasch J; Onychomykose - Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft; letzte Überarbeitung 2006; wundnetz-allgaeu.info/uploads/media/onycho_01.htm [4] Seebacher C, Korting HC; Tinea der freien Haut - Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Deutsch - sprachigen Mykologischen Gesellschaft; letzte Überarbeitung 2008; [5] Ginter-Hanselmayer G; Kopf- und Nagelpilzinfektionen - Thera - peutisches Management; Österr. Apothekerzeitung 2010; 64 (7): Fachkurzinformation Zanipril 10 mg/10 mg Filmtabletten, Zanipril 20 mg/10 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Zanipril 10 mg/10 mg Filmtabletten: 1 Filmtablette enthält 10 mg Enalaprilmaleat (entspricht 7,64 mg Enalapril) und 10 mg Lercani-dipinhydrochlorid (entspricht 9,44 mg Lercanidipin). Sonstiger Bestandteil: eine Filmtablette enthält 102,0 mg Lactose-Monohydrat. Zanipril 20 mg/10 mg Filmtabletten: 1 Filmtablette enthält 20 mg Enalaprilmaleat (entspricht 15,29 mg Enalapril) und 10 mg Lercani-dipinhydrochlorid (entspricht 9,44 mg Lercanidipin). Sonstiger Bestandteil: eine Filmtablette enthält 92,0 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Zanipril 10 mg/10 mg Filmtabletten: Behandlung der essentiellen Hypertonie bei Patienten, bei denen unter Lercanidipin-Monotherapie (10 mg) keine angemessene Blutdruckkontrolle erzielt werden kann. Die Fixkombination Zanipril 10 mg/10 mg sollte nicht für die initiale Therapie von Bluthochdruck verwendet werden. Zanipril 20 mg/10 mg Filmtabletten: Behandlung der essentiellen Hypertonie bei Patienten, bei denen unter Enalapril-Monotherapie (20 mg) keine angemessene Blutdruckkontrolle erzielt werden kann. Die Fixkombination Zanipril 20 mg/10 mg sollte nicht für die initiale Therapie von Bluthochdruck verwendet werden. Gegenanzeigen: Zanipril 10 mg/10 mg Filmtabletten: Überempfindlichkeit gegen einen arzneilich wirksamen Bestandteil (Enalapril oder Lercanidipin), irgendeinen Dihydropyridin-Calcium-Kanal-Blocker oder ACE-Hemmer oder einen der sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels Schwangerschaft im zweiten und dritten Trimenon Linksventrikuläre Ausflussbehinderung (inklusive Aortenstenose) Nicht behandelte Stauungsinsuffizienz Instabile Angina pectoris Innerhalb von 1 Monat nach Auftreten eines Myokardinfarktes Schwere Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) inklusive Patienten unter Dialyse Schwere Leberfunktionsstörung Gleichzeitige Anwendung von: starken CYP3A4-Inhibitoren, Cyclosporin, Grapefruitsaft Bei anamnestisch bekanntem, durch vorhergehende Therapie mit einem ACE-Hemmer ausgelöstem Angioödem Hereditäres oder idiopathisches Angioödem. Liste der sonstigen Bestandteile: Kern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Carboxymethylstärke- Natrium, Povidon, Natriumhydrogencarbonat, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E 171), Talk, Macrogol 6000, Chinolingelb, Lack (E 104; Zanipril 20 mg/10 mg Filmtabletten), Eisenoxid gelb (E 172; (Zanipril 20 mg/10 mg Filmtabletten). Inhaber der Zulassung: Recordati Ireland Limited, Raheens East, Ringaskiddy Co. Cork, Irland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: ACEHemmer und Calciumkanalblocker: Enalapril und Lercanidipin, ATC-Code: C09BB02. Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand: 03/2008 1) Omboni S. et al.; Antihypertensive efficacy of lercanidipine at 2.5, 5 and 10 mg. in mild to moderate essential hypertensives assessed by clinic and ambulatory blood pressure measurements; Journal of Hypertension; Vol. 16: ; ) The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP): summary information on referral opinion pursuant to Article 30 of Council Directive 2001/83/EC for Renitec and associated names (see Annex I) [online]. Available from URL: [Accessed 2005 Oct 5]. 3) Bang LM Lercanidipine. A review of its efficacy in the management of hypertension. Drug 2003; 63: ) Todd PA, Goa KL. Enalapril: a reappraisal of its pharmacology and therapeutic use in hypertension. Drugs 1992; 43: ) Barrios V. et al.; Lercanidipine: experience in the daily clinical practice. Elypse study; Journal of Hypertension; Vol. 18 (Suppl. 2): 22; ) Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension: the cycle repeats. Drugs 2002; 62 (3): ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

25 FORTBILDUNG 25 Bipolar Wege zur Stabilisierung Unter diesem Titel fand Anfang Oktober in Wien die dritte Herbsttagung der Österreichischen Gesellschaft für Bipolare Erkrankungen (ÖGBE) statt. Betroffene, Angehörige und am Thema Interessierte diskutierten über Möglichkeiten der Therapie und die Rolle von Selbstmanagement und Psychoedukation. Ca. 1 2 % der Allgemeinbevölkerung leiden an schwereren Verlaufsformen der Bipolaren Erkrankung. Unbehandelt kann diese, vor allem wenn sie in jugendlichen Jahren auftritt, den weiteren Lebensweg massiv beeinflussen. Die Lebensqualität, der Umgang mit anderen Menschen und die Arbeitsfähigkeit werden stark belastet. Die Information der Betroffenen und ihrer Angehörigen spielt im Behandlungspaket eine entscheidende Rolle. Mit ihrer jährlichen Herbsttagung möchte die ÖG- BE zur Aufklärung und zum Austausch über die Bipolare Erkrankung beitragen. Medikamente sind ein Teil der Therapie Ohne Medikamente geht es bei der Behandlung der Bipolaren Erkrankung nicht. Der frühzeitige Einsatz von medikamentösen Strategien kann den Krankheitsverlauf einer Bipolaren Erkrankung wesentlich positiv beeinflussen und auch das Rückfallrisiko reduzieren. Selbst wenn wieder Episoden auftreten, so sind abgeschwächte und seltenere Phasen zu erwarten. Neben der medikamentösen Behandlung muss aber auch eine ausführliche Aufklärung über die Bipolare Erkrankung erfolgen. Denn erst die ausreichende und fachliche Information bietet den Betroffenen die Möglichkeit, selbst konstruktiv die geeigneten Schritte im Umgang mit der Erkrankung mitzugestalten, statt der Krankheit hilflos ausgeliefert zu sein! Grundprobleme bei der Behandlung Bipolar-Erkrankter Schwache Compliance/Adhärenz Bei 50 % keine ausreichende Wirkung der Medikation Nebenwirkungen der Medikamente Aufgrund dieser drei Faktoren fallen innerhalb weniger Wochen 75 % der Patienten bei der Therapie aus und brauchen eine andere Behandlungsstrategie. Nicht-medikamentöse Strategien Die Lebenssituation und die Einstellung des Pati enten dazu spielen für die Erkrankung und deren Behandlung eine nicht zu unterschätzende Rolle. Die entscheidenden Fragen sind Wichtige Faktoren, welche für die Therapie eine Rolle spielen Persönlichkeit des Betroffenen Temperament des Betroffenen Vorerfahrungen (mit der Erkrankung, mit Therapien etc.) Sichtweise (Wie sieht der Betroffene selbst seine Erkrankung? Manche sehen die Krankheit z. B. als Strafe.) Ist die Diagnose klar? Informationsstand (des Betroffenen und der Familie) Schweregrad der Erkrankung beispiels weise: Wird die Familie vom Betroffenen als Unterstützung oder als Stressfaktor erlebt? Wurde die Ausbildung bereits abgeschlossen? Oder musste der Betroffene diese abbrechen? Ist der Betroffene arbeitsfähig? Erlebt er/sie den Job als positiv und strukturgebend oder als Belastung? Alle diese Faktoren sind für das Selbstmanagement wichtig und sollten besprochen werden. Stressmanagement spielt bei der Bipolaren Erkrankung eine große Rolle. Entspan - nungs übungen sollten täglich durchgeführt werden mehrfache Motivationsimpulse seitens des Arztes/Therapeuten sind dazu häufig notwendig. Eine speziell für Bipolar-Erkrankte ausgerichtete Psychotherapie ist ebenfalls zusätzlich zur medikamentösen Behandlung ein wichti - ger Therapiebestandteil. Auch hier können Betroffene z. B. lernen, mit Stresssituationen anders um zugehen. Zudem werden der Umgang mit Rückfällen, Bewältigungsstrategien und Selbst mana gement in der Psychotherapie sowie in der Psycho edukation und in Selbsthilfe - gruppen thematisiert. In Psychoedukationsprogrammen erfahren Betroffene in 8 21 Sitzun gen zumeist in Gruppen alles rund um Bipolare Erkrankungen. In diese Sitzungen flie ßen auch wichtige Erfahrun gen von Betrof - fenen mit ein. Individuelle Früh warn zeichen, die auf eine beginnende Manie oder Depression hindeuten, werden ermittelt, damit rechtzeitig gegengesteuert werden kann. So können sogar Spitalsaufenthalte vermieden werden! Selbsthilfe stellt eine wichtige Säule in der Behandlung dar Die Betroffenen und ihre Angehörigen betonten bei der Veranstaltung, wie wichtig Information und Aufklärung seien, um zu lernen, mit der Erkrankung umzugehen. Doch leider gibt es nur wenige Angebote für ambulante Psycho - edukationsprogramme in Österreich es wäre wünschenswert, wenn hierfür mehr finanzielle Mittel zur Verfügung gestellt würden, so der Tenor der Anwesenden. Selbsthilfegruppen bieten ebenfalls eine gute Plattform, um sich auszutauschen und eine Art Sicherheitsnetz aufzubauen, durch das man sich gegenseitig auffangen kann. Themen sind z. B. Familie, Arbeitsplatzsituation, Führerscheinverlust, Sachwalterschaft etc. Doch auch hier ist die Nachfrage deutlich größer als das Angebot, so gibt es sogar Wartelisten für Selbsthilfegruppen Information ist von zentraler Bedeutung Nach den Vorträgen fanden drei Workshops statt und zwar zu den Themen Medikation, Selbstmanagementstrategien sowie Umgang von Angehörigen mit der Erkrankung. Bei den Diskussionen wurde die große Belastung, welche die Erkrankung für Betroffene und Ange - hörige darstellt, deutlich. Bei der Tagung war die klarste Klage sowohl der Betroffenen als auch der Angehörigen, dass viel zu wenig Information weitergegeben wird. So dauert es beispielsweise bei der medikamen - tösen Therapie oftmals lange, bis die passende Medikation gefunden wird. Nicht vergessen darf man, dass alle rückfallverhütenden Medikamente nur bei ungefähr 40 % sehr gut in dem Sinne ansprechen, dass es keine Episoden mehr gibt. Daher bedarf es Kombinationen und auch neuer Behandlungsformen wie der erwähnten Psychoedukation. Man muss versuchen, mit dem Patienten zu erarbeiten, welches das beste Einzelmedikament oder die beste Kombination für den jeweiligen Krankheitsverlauf ist. Workshop Selbstmanagement Hier ging es in erster Linie um die Frage, was den Betroffenen jeweils geholfen hat. Als Antworten kamen: Früherkennung, ein guter Arzt, Medizin, Psychoedukation, Bewegung, Selbsthilfe- Jahrgang 67 / 991 / 2013 ARZT&PRAXIS

26 26 FORTBILDUNG gruppen, ein gutes Umfeld, eine genaue Tagesstruktur. Mangelhaft fanden die Betroffenen, dass die richtige Diagnose oftmals erst nach längerer Zeit gestellt wird und dass der Zugang zu Psychotherapie bzw. -edukation und Selbsthilfegruppen sich wie bereits erwähnt häufig schwierig gestaltet. Workshop Medikation In diesem Workshop hatten die Betroffenen Gelegenheit, konkrete Fragen zu ihrer Medikation sowie generell zu den zur Verfügung stehenden Medikamenten zu stellen. Hier einige Beispiele: Muss ich meine Medikamente wirklich lebenslang einnehmen? Grundsätzlich zeigt die Erfahrung: Der bisherige Verlauf der Erkrankung ist die beste Vorhersage, wie es ohne Medikamente weitergehen würde. Das heißt: Wer früher viele Episoden erlitten hat, der wird ohne Medikation wieder Krankheitsepisoden erleben. Wenn ein Patient dennoch die Medikamente absetzen will, weil er das Gefühl hat, stabil genug zu sein, dann muss eine schrittweise Reduktion erfolgen. Ein Früh - warnsystem ist gerade in dieser Phase von entscheidender Bedeutung. Denn je genauer der Patient weiß, welche bei ihm die ersten Anzeichen von Depression bzw. Manie sind, umso eher kann er diese wahrnehmen und im Fall des Falles gemeinsam mit seinem Arzt entsprechende Maßnahmen einleiten z. B. Wiederbeginn der medikamentösen Therapie. Das Einhalten eines gleichmäßigen Tag- Nacht-Rhythmus ist für Bipolar-Erkrankte sehr wichtig. Doch was tun, wenn jemand z. B. beruflich Langstreckenflüge unternehmen muss? Ein Jetlag kann bei Bipolar-Betroffenen eine Krankheitsepisode auslösen. Bei Langstreckenflügen sollte daher bereits einige Tage vor dem Abflug eine Umstellung auf die andere Zeitzone erfolgen. Auch schlaffördernde Medikamente können in solchen Fällen hilfreich sein. Können Antidepressiva ein Kippen in die Manie/Hypomanie auslösen? Hierzu gibt es verschiedene Meinungen. Einigen Experten zufolge sei das Kippen in die Manie/Hypomanie typisch für den Krankheitsverlauf der Bipolaren Erkrankung, und die verabreichten Antidepressiva hätten auf diesen Switch-Effekt keinen Einfluss. Andere wiederum meinen, Antidepressiva würden sehr wohl eine Rolle spielen. Ob das Antidepressivum allein für den Switch verantwortlich ist, gilt auf jeden Fall als fraglich. Welche Antidepressiva sind zu bevorzugen, um den Switch-Effekt zu vermeiden? Amerikanische Ärzte empfehlen, gar keine Anti de - pressiva zu verordnen, weil diese möglicherweise ein Kippen in die Manie/Hypomanie verursachen könnten. Wenn Antidepressiva erforderlich sind, sollten Wirkstoffe wie Bupropion und Mirtazapin bevorzugt werden. SSRI dürften das Switch-Risiko zwar nicht erhöhen, es gibt aber Hinweise darauf, dass diese bei Bipolarer Depression keine so gute Wirksamkeit aufweisen wie bei der Unipolaren Depression. Ist eine Kombination von Olanzapin und Fluoxetin sinnvoll? Studien belegen, dass diese Kombination bei Bipolarer Depression gute Ergebnisse erzielt. In den USA gibt es diese beiden Wirkstoffe bereits in einem Medikament kombiniert; in Österreich leider nicht, dies wäre beispielsweise eine gute zusätzliche medikamentöse Option. Workshop Angehörige In diesem Workshop hatten die Angehörigen von Bipolar-Erkrankten die sich häufig hilflos und überfordert fühlen Gelegenheit, ihre Gefühle und Probleme zu thematisieren. Quintessenz war, dass die Angehörigen sehr darunter leiden, dass ihr eigenes Leben oftmals verloren geht. Folgender Lösungsansatz wurde erarbeitet: Schaffen Sie sich neben aller Unterstützung für den Betroffenen krankheitsfreie Zonen, also Freiräume für Hobbys, Freunde etc., die nicht mit dem Thema Bipolare Erkrankung belastet werden! Auch die Ängste der Kinder von Bipolar-Betroffenen wurden besprochen; diese haben häufig Sorge, ebenfalls zu erkranken. Auch hier wären Unterstützungs- und Aufklä - rungsangebote sinnvoll; in Kanada beispielsweise gibt es spezielle Programme für Nachkommen, in denen genau diese Aspekte besprochen und therapeutisch bearbeitet werden. Betroffene sind selbst Experten Auch Ehrengast Prim. Dr. Georg Psota, Chefarzt der Psychosozialen Dienste in Wien sowie Vorsitzender von Pro Mente Wien, betonte, wie viel Leid Bipolar-Erkrankten durch eine entsprechende Therapie die eben neben Medikamenten auch Psychoedukation und Psychotherapie beinhalten sollte erspart werden könne. Ein abschließender Hinweis: Hören Sie Ihren Patienten gut zu, diese bringen oft langjährige Erfahrung mit der Erkrankung mit und sind daher selbst Experten! Weitere Informationen sowie eine teilweise Aufzeichnung der Veranstaltung finden Sie auf ao. Univ.-Prof. Dr. Christian Simhandl Facharzt für Psychiatrie & Neurologie, BIPOLAR Zentrum Wiener Neustadt psychiatrie@simhandl.at Fachkurzinformation Caduet 5 mg/10 mg Filmtabletten. Caduet 10 mg/10 mg Filmtabletten. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 5 mg (10 mg) Amlodipin (als Amlodipinbesilat) und 10 mg Atorvastatin (als Atorvastatin-Calcium-(Trihydrat)). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Calciumcarbonat, Croscarmellose-Natrium, mikrokristalline Cellulose, vorverkleisterte Maisstärke, Polysorbat 80, Hyprolose, kolloidales Siliziumdioxid (wasserfrei), Magnesiumstearat. Filmüberzug: (Caduet 5 mg/10 mg): Weiß 85F28751: Polyvinylalkohol, Titandioxid (E 171), Macrogol 3000, Talkum. (Caduet 10 mg/10 mg): Blau 85F10919: Polyvinylalkohol, Titandioxid (E 171), Macrogol 3000, Indigotin (E 132), Talkum. Anwendungsgebiete: Caduet ist angezeigt zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Hypertonie mit drei weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren, normalem bis leicht erhöhtem Cholesterinspiegel, ohne klinisch nachweisbare KHK, bei denen eine Kombination von Amlodipin mit einer niedrigen Dosis von Atorvastatin als angemessen betrachtet wird, in Übereinstimmung mit den gültigen Behandlungsrichtlinien (siehe Abschnitt 5.1). Caduet sollte angewendet werden, wenn Diät und andere nicht-pharmakologische Maßnahmen keine ausreichende Wirkung erbringen. Gegenanzeigen: Caduet darf nicht angewendet werden bei Patienten mit bestehender Überempfindlichkeit gegen Dihydropyridine, gegen die Wirkstoffe Amlodipin und Atorvastatin oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile aktiven Lebererkrankungen oder unklaren, anhaltenden Erhöhungen der Serumtransaminasen auf mehr als das 3fache des oberen Normwertes bestehender Schwangerschaft und in der Stillzeit oder bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine geeignete Verhütungsmethode anwenden (siehe Abschnitt 4.6) gleich-zeitiger Therapie mit Itraconazol, Ketoconazol, Telithromycin (siehe Abschnitt 4.5) schwerwiegender Hypotonie Schock (einschließlich kardiogenem Schock Verschluss der Ausflussbahn der linken Herzkammer (z. B. hochgradige Aortenstenose) hämodynamisch instabiler Herzinsuffizienz nach akutem Myokardinfarkt. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: März Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Neben-wirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

27 FOKUS UROLOGIE Von Dr. Michael Burgmann Enuresis nocturna Diagnostik und Therapie Einnässen zählt zu den häufigsten Störungen des Kindesalters dennoch verhindern Tabuisierung wie auch Bagatellisierung oftmals eine adäquate Diagnostik und Therapie. Diese für Kinder wie Eltern gleichermaßen belastende Erkrankung kann durch gezieltes routinemäßiges Ansprechen aufgedeckt und nach entsprechender Abklärung unter Ausschluss organischer Ursachen durch umfassende Information und konsequente (Kombinations-)Therapie in den meisten Fällen gut behandelt werden. Definiert wird die Enuresis als unwillkürlicher Harnabgang ab einem chronologischen Alter von fünf bzw. einem Intelligenzalter von vier Jahren nach Ausschluss organischer Ursachen wie etwa Harninkontinenz, Anomalien bzw. Infekte der Harnwege, Nieren erkrankungen, Diabetes mellitus bzw. insipidus. Die Symptome müssen dabei länger als drei Monate bestehen und mindestens zweimal pro Monat auftreten bei über Siebenjährigen genügt hier bereits eine einmalige Episode pro Monat. Dabei kann das Einnässen tagsüber (E. diurna) oder nachts (E. nocturna) bzw. primär (noch nie dauer haft trocken) oder sekundär (nach mindestens sechs Monaten des Trockenseins ) auftreten. Buben sind fast doppelt so häufig betroffen wie Mädchen. Rund % der Siebenjährigen nässen nachts ein, mit steigendem Alter sinkt diese Rate um etwa 15 % pro Jahr, sodass mit 15 Jahren fast 99 % aller Jugendlichen trocken sind. Ursachen Pathophysiologie Die Enuresis ist multifaktoriell bedingt und im Einzelfall oft nicht aufzudecken pathophysiologische Erklärungsversuche reichen von genetischen Ursachen über Störungen der zirkadianen ADH-Sekretion bzw. pathologischen Schlafmustern bis hin zu psychosozialen Risikofaktoren und konstitutionellen Entwicklungsverzögerungen. Wissenschaftlich belegt ist eine familiäre Häufung war ein bzw. waren beide Eltern teil(e) davon betroffen, so erkranken rund 44 bzw. 77 % der Kinder. Häufig sind psychiatrische Begleitsymptome bei sekundärer Enuresis zu beobachten. Diagnostik An erster Stelle steht eine detaillierte Anamnese hinsichtlich Familie (familiäre Häufung), Geburts- und Entwicklungsverlauf, abgelaufenen Harnwegsinfekten bzw. Stuhlgewohnheiten (Obstipation, Enkopresis-Ausschluss), aber insbesondere auch hinsichtlich Zeitpunkt und Häufigkeit des nächtlichen Einnässens bzw. einer etwaigen Tagessymptomatik (Pollakisurie, imperativer Harndrang, Miktionsschwierigkeiten) sowie der Trinkgewohnheiten. Wichtigstes diagnostisches Werkzeug ist dabei ein Trinkund Miktionsprotokoll. Die erhobenen Spontan - harnmengen werden mit altersgemäßen Normalwerten verglichen. Die erwartete Blasenkapazität (EBC) wird für Kinder zwischen fünf und zwölf Jahren wie folgt berechnet: Volumen (ml) = (Alter + 1) 30. Physiologischerweise entspricht die größte Spontanharnmenge des Miktionsprotokolls in etwa der EBC. Die Spontanharnmenge gilt als klein bzw. groß, wenn sie < 65 bzw. > 150 % der EBC liegt. Restharn kann eine kleine Blasenkapazität vortäuschen demnach sollte zumindest einmal eine Restharnmessung durchgeführt werden. Der Bestimmung der Nachtharnmenge kommt besondere Bedeutung zu, denn sie bietet einen primären therapeutischen Angriffspunkt. Sie wird durch wiederholtes nächtliches Aufwecken oder einfacher durch Abwiegen der Windel bestimmt, wobei die erste Morgenharnmenge dazugerechnet wird. Von einer großen Nachtharnmenge spricht man, wenn sie > 130 % der EBC liegt. Das Aufzeichnen der Trinkmengen lässt oft inadäquates Trinkverhalten erkennen manche Kinder trinken erst nachmittags und abends, antagonisieren so die physiologische nächtliche Antidiurese und erzeugen eine große Nachtharnmenge. Die körperliche Untersuchung sollte Abdomenpalpation (Stuhlknollen), Inspektion von Lumbosakralregion (Bogenschlussanomalie) und Genitale sowie einen neurologischen Status einschließen. Eine Harnuntersuchung ist beim Erstkontakt zum Ausschluss von Harnwegsinfekt und Glukosurie wichtig. Jahrgang 67 / 991 / 2013 ARZT&PRAXIS

28 28 FOKUS UROLOGIE Zum Routine-Untersuchungsprogramm sollte auch eine Sonografie des Abdomens und insbesondere von Nieren bzw. Blase inklusive Restharnbestimmung gehören. Klinische Auffälligkeiten und pathologische Harn- bzw. Sonografie-Befunde sprechen gegen das Vorliegen einer monosymptomatischen Enuresis in solchen Fällen können Untersuchungen wie Uroflowmetrie, Flow-EMG, Urodynamik oder Zystoskopie zur weiteren Abklärung notwendig werden. Therapie Eine Behandlung des Symptoms Bettnässen erfolgt ab dem fünften Geburtstag, aber nur dann, wenn nicht nur die Eltern, sondern auch das Kind selbst dazu bereit ist. Die Motivation des Kindes kann durch Einnässkalender und Belohnungsschemata positiv beeinflusst werden. Primäre therapeutische Ansatzpunkte sind Nachtharnmenge, Blasenkapazität und Weckschwelle hierzu stehen verhaltenstherapeutische wie auch medikamentöse Optionen zur Verfügung. Verhaltenstherapeutische Ansätze Zu verhaltenstherapeutischen Empfehlungen zählen eine Begrenzung des Flüssigkeitskonsums zwei Stunden vor dem Schlafengehen bzw. die Verlagerung der Haupttrinkmenge vom Nachmittag auf den Vormittag, eine Begrenzung der Milchprodukte vier Stunden vor dem Schlafengehen, um durch Reduktion der osmotischen Diurese die Harnproduktion zu vermindern, sowie eine Blasenentleerung vor dem Schlafengehen. Die Weckschwelle wiederum lässt sich manchmal bereits durch Weglassen der Windel senken, in vielen Fällen stellen allerdings Alarmsysteme eine effektive und evidenzbasierte diesbezügliche Therapieoption dar. Ein solcher in einer speziellen Unterhose getragener oder unter einer Matratze liegender Sensor gibt Alarm, sobald Feuchtigkeit daran gelangt. Die Wirkweise ist nach wie vor unklar, diskutiert werden klassische Konditionierung bzw. Vermeidungslernen. Diese Methode kann für die gesamte Familie zwar eine erhebliche Belastung bedeuten, ist aber nebenwirkungsfrei und weist hohe Heilungsraten (60 % und mehr) auf. Ers - te Erfolge sind nach drei bis vier Monaten zu beobach ten - die Therapie gilt als erfolgreich, wenn es über vier Wochen hinweg zu keiner Alarmauslösung mehr kommt. Wenn ein Kind durch solche Alarmsysteme nicht wach wird, kann ein Wecktraining durchgeführt werden. Medikamentöse Therapie In Österreich werden zur Therapie der primären Enuresis fast ausschließlich Desmopressin- Präparate (Minirin, Nocutil ) verschrieben. Zugelassen sind diese zur Behandlung der Enuresis nocturna im Alter ab fünf Jahren nach Versagen üblicher Maßnahmen und Ausschluss organischer Ursachen. Desmopressin ist ein synthetisch hergestelltes modifiziertes Polypep - tid. Dieses Strukturanalogon des nativen Hypophysenhinterlappenhormons Arginin-Vasopressin weist eine wesentlich längere antidiuretische Wirkdauer auf, wobei die den Gebärmuttertonus steigernde und die vasopressorische Wirkung sehr gering sind. Im Sinne einer pharmakologischen Antidiurese normalisiert Desmopressin die Nachtharnmenge bzw. schränkt sie sogar ein. Die Wirkung tritt nach Applikation innerhalb einer Stunde ein und hält zwischen sechs und 14 Stunden an die Gabe sollte also etwa ein bis zwei Stunden vor dem Schlafengehen erfolgen. Initial erfolgt eine Dosistitration, beginnend mit der niedrigsten Dosis und ansteigend, bis sich die Nachtharnmenge normalisiert, das Kind trocken oder die Dosisobergrenze erreicht ist. In diesem Zusammenhang ist auf Warnzeichen von Flüssigkeitsretention und relativem Elektrolytmangel (Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Gewichtszunahme) zu achten das Risi - ko ist aber bei oraler Gabe und Beachtung der Trinkvorschriften gering. Danach sollte die gefundene Erhaltungsdosis über einen ausreichend langen Zeitraum (zwei bis drei Monate) beibehalten und der Therapieerfolg durch einen Auslassversuch überprüft werden. Ein abruptes Absetzen ist mit einem hohen Rezidiv-Risiko verbunden, daher sollte langsam ausgeschlichen werden. Wird das Kind während der Ausschleichphase neuerlich nass, muss die Dosis wieder auf die ursprünglich erfolgreiche erhöht werden. Diese Therapie besitzt eine gute evidenzbasierte Wirksamkeit in Studien wurden bis zu 50 % der Kinder vollständig trocken. Ein Schema zur Kombinationsbehandlung aus Alarmtherapie und Desmopressin haben Hjälmas et al. entwickelt mit aufwendigem Protokoll über fast ein Jahr, aber ersten erfolgversprechenden Erfahrungen unter diesem multifaktoriellen Ansatz. Literatur: [1] Berger C: Enuresis Diagnostik und Therapie; J Urol Urogynäkol 2009; 16 (Sonderheft 5): 27/28 [2] Salzer H: Nächtliches Einnässen (primäre Enuresis nocturna) ein Überblick; Pädiatrie & Pädologie 1/2011 Partielles Androgendefizit des alternden Mannes Der Altershypogonadismus verdient nach wie vor mehr Beachtung ernst zu nehmen ist er allemal, da er mit einer mehr oder minder beeinträchtigenden Symptomatik und konsekutiv verminderter Lebensqualität einhergehen und zu multiplen Komorbiditäten führen kann. In der Folge wird näher auf das adäquate Management eingegangen. Definiert wird das partielle Androgendefizit des alternden Mannes (PADAM) als ein biochemisches Syndrom im fortgeschrittenen Lebensalter, welches durch einen Androgenmangel mit oder ohne verminderte genomische Sensitivität für Androgene gekennzeichnet ist. Damit vergesellschaftet sind typische Symptome, die sowohl Lebensqualität als auch Funktion von verschiedenen Organen beeinträchtigen können. Die gegenwärtige Datenlage lässt Assoziationen des Hypogonadismus mit Metabolischem Syndrom, Diabetes mellitus sowie kardiovaskulären Erkrankungen erkennen. Vor allem die ersten beiden Entitäten scheinen sich gegenseitig zu verstärken. Darüber hinaus dürften verminderte Testosteronspiegel die Mortalität erhöhen. ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

29 Fachkurzinformation siehe Seite 34

30 30 FOKUS UROLOGIE Datenlage zur Bedeutung des Problems Ab dem 40. Lebensjahr kommt es zu einem unterschiedlich schnellen Rückgang der Testoste - ronbiosynthese Gesamt- bzw. freies Testos - teron fallen ab diesem Zeitpunkt um rund 1,6 % bzw. etwa 2 3 % pro Jahr ab, wohingegen LH bzw. SHBG (Sexualhormon-bindendes Globulin) um 0,9 bzw. 3 % ansteigen (Massachusetts Male Aging Study). Zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr beträgt der Rückgang an Testosteron etwa 20 % des Ausgangswertes. Im Alter von 80 Jahren haben konkret nur mehr 15 % einen Testosteronspiegel über 3 ng/ml (12 mmol/l). Bei einer unteren Testosteronschwelle von < 3,5 ng/ml beträgt die Prävalenz bei 40- bis 60-Jährigen 7 %, bei 60- bis 80-Jährigen 21 % und bei über 80- Jährigen 35 %. In den USA etwa betrifft Hypogonadismus aktuell mit zunehmendem Alter ( 45 Jahre) nahe - zu 13,8 Millionen Männer, davon sind 7,8 Millionen symptomatisch und weniger als 10 % der Betroffenen erhalten eine Testosteronersatz - therapie (TRT). Mulligan et al. konnten aufzeigen, dass etwa 39 % der Männer zwischen 45 und 85 Jahren erniedrigte Serumtestosteronspiegel aufweisen. Für Deutschland sehe die Datenlage ähnlich aus so Rinnab et al. Jeder fünfte ältere Mann in hausärztlicher Behandlung hat einen niedrigen Testosteronspiegel in einer aktuellen Querschnittsstudie von Schneider et al. fand sich unter den Teilnehmern (Durchschnittsalter: 58 Jahre) bei 19,3 % ein Testosteronmangel. Eine amerikanische Arbeitsgruppe (Shores et al.) konnte zeigen, dass verminderte Testosteronspiegel die Mortalität erhöhen. Sie analysierten retrospektiv Daten von 858 Männern > 40 Jahre (alle Erkrankungen außer Prostatakarzinom oder Hodenkarzinom), bei denen zwischen Oktober 1994 und Dezember 1999 mehrfach der Serumtestosteronspiegel bei Aufnahme in das Veterans Administration Hospital in Seattle untersucht wurde. Als geringer Testosteronwert galt ein solcher <2,5 ng/ml oder ein freies Testos - teron <0,0075 ng/ml. Während des Nachbeobachtungszeitraums von durchschnittlich 4,3 Jahren wiesen Männer mit normalem gegen über solchen mit erniedrigtem Testosteronspiegel eine Mortalitätsrate von 20,1 versus 34,9 % auf. Auch nach Ausblendung verschiedener Einfluss - faktoren wie Alter, Morbidität und anderen blieb der Zusammenhang zwischen Testosteronspiegel und Mortalität erhalten. Diese Ergebnisse wurden mittlerweile durch eine andere Arbeitsgruppe (Laughlin et al.) bestätigt und deuten darauf hin, dass der Zusammenhang zwischen niedrigen Testosteronspiegeln und Mortalität nicht auf akute Erkrankungen zurückzuführen ist. Shores et al. konnten in einer aktuellen prospektiven Studie zur Testosteronersatztherapie und Mortalität bei Männern mit niedrigen Serumtestosteronwerten eine deutlich niedrigere Mortalitätsrate bei mit Testosteron behandelten gegenüber unbehandelten Männern (10,3 versus 20,7 %) feststellen. Dieser Umstand blieb nach Ausschluss von Einflussfaktoren wie Alter, BMI, Medikation, Diabetes mellitus sowie KHK ebenfalls bestehen. Diese Beobachtungen untermauernde Daten wurden rezent im Rahmen der Osteoporotic Fractures in Men Study erbracht. Bei hohem Testosteronspiegel traten signifikant weniger kardiovaskuläre Ereignisse auf exakt ermittelte Testosteron- bzw. SHBG-Werte können demnach als Prädiktoren für kardiovaskuläre Ereignisse dienen. Große randomisierte, Placebo-kontrollierte Studien sind hier allerdings noch notwendig, um gesundheitliche Effekte und mögliche lebensverlängernde Wirkung der Testosteronersatztherapie bei älteren hypogonadalen Männer weiter zu untersuchen. Ätiologie und klinische Präsentation Der sinkende Serumtestosteronwert beruht auf verschiedenen ursächlichen Faktoren wie einer Insuffizienz der Leydig-Zellen und Abnahme ihrer Zahl, einer gestörten GnRH-Rhythmik, einer Zunahme von SHBG und Veränderungen in der Androgenrezeptor-Sensitivität. Da im Alter eine duale Störung besteht, die sowohl im Hoden als auch in der hypophysär/hypothalamischen Achse begründet sein kann, handelt es sich um einen gemischten primär/sekundären Hypogonadismus. Ein Hypogonadismus ist darüber hinaus auch häufig bei Myopathien, Leberzirrhose, Niereninsuffizienz, Enteropathien, Hämochromatose, Diabetes mellitus, Opioidgabe, Wegener-Granulomatose, beidseitigem Hodenverlust sowie nach Chemotherapie etc. zu beobachten. Das klinische Bild präsentiert sich in unterschiedlichen Formen, die entscheidend für Diagnose und auch unterschiedliche Therapie sind: Libidomangel, erektile Dysfunktion, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsabfall, Muskelschwäche, Kraftverlust, Schlafstörungen, Osteopenie/-porose, Depressionen, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten, Verlust der Körperbehaarung, Hitzewallungen, Metabolisches Syndrom, Insulinresistenz sowie Typ-2-Diabetes. Die Produktionsabnahme des Testosterons wird durch verschiedene Terminologien wie z. B. Climakterium virile, Andropause, partielles An - drogendefizit des Mannes (PADAM), Testoste - ronmangelsyndrom (TMS) oder late onset hypogonadism (LOH) wiedergegeben. Diagnostik Zur Stratifizierung von kausalen Zusammenhängen zwischen Symptomen und Testoste - rondefizit wurden Fragebögen entwickelt, die subjektive wie objektive Parameter einschließen. Gebräuchlich sind unter anderem der ADAM- Score und die AMS-Rating-Scale die Daten sind erfolgversprechend und Sensitivität bzw. Spezifität akzeptabel. Bei klinischem Verdacht bzw. pathologischem Wert des Fragebogens sollten Testosteron, Albumin und SHBG bestimmt werden. Die Bestimmung der Testosteronkonzentration ist ein zentraler Bestandteil der andrologischen Diagnostik bislang existieren allerdings keine klaren internationalen Normwerte, vor allem für ältere Männer, sodass vor einer Testosteronersatztherapie die klinischen Symptome mitbe - rücksichtigt werden sollten. Laut Rinnab et al. ist ein Patient hochwahrscheinlich hypogonadal bei einem morgendlichen Serumtestosteronwert < 2,5 ng/ml. Um eine aufwendige und oft ungenaue Messung des freien Testosterons zu vermeiden, kann dieses mittels SHBG- und Albumin-Konzentrationen berechnet werden. Bei der Interpretation der Ergebnisse müssen verschiedene Einflussfaktoren berücksichtigt werden (zirkadiane Rhythmik, Lebensalter, andere Erkrankungen, Medikamente). Von besonderer Bedeutung ist der Umstand, dass die SHBG-Konzentration im Alter ansteigt. Bei grenzwertigem Testosteronspiegel sollte die Messung nach zwei bis vier Wochen wiederholt werden dabei ist wegen der Interassay-Varianzen die Verwendung des gleichen Assay-Typs obligat. Die typische Laborkonstellation zeigt niedrige Werte für Gesamt- bzw. freies Testosteron, eine Erhöhung des SHBG-Spiegels sowie leicht oder nicht erhöhte Gonadotropine. Therapie Indikation: Für die Indikationsstellung kommt dem ausführlichen Gespräch zwischen Patient und Arzt besondere Bedeutung zu. Eine Substitution ist bei Testosteronmangel und subjektiven Beschwerden in jedem Alter indiziert. Der generelle Testosteronersatz bei älteren Männern mit grenzwertigem Hypogonadismus wird kontroversiell diskutiert, da das Nutzen-Risiko- Profil (noch) nicht ausreichend durch prospektive Studien erhärtet ist. Eine Indikation für die ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

31 FOKUS UROLOGIE 31 Therapie von Männern mit grenzwertigem Testosteronspiegel besteht allerdings bei Libidostörungen bzw. erektiler Dysfunktion (ED). In seltenen Fällen kann Testosteronmangel die einzige Ursache einer ED sein hier kann eine alleinige Hormontherapie zur Behandlung der ED ausreichen. In den meisten Fällen ist die Genese der ED aber multifaktoriell und mehr oder weniger unabhängig von der (normalen) hormonellen Situation des betroffenen Mannes in diesen typischen Fällen der ED ist die alleinige Hormontherapie nicht indiziert. Im Rahmen der Diagnostik sollte aber eine Messung des Serumtestosterons erfolgen. Bei Männern mit ED und Hypogonadismus kann die Testosterontherapie supportiv zur Pharmakotherapie der ED erfolgreich eingesetzt werden. Dabei findet sich durchaus auch klinisch ein verbessertes Ansprechen des erektilen Gewebes auf eine Medikation mit PDE-5-Antagonisten oder sogar ein Ansprechen auf diese Therapieform überhaupt. Ziel: Als solches gilt die Anhebung des Serumtestosteronspiegels in den physiologischen Bereich. Klinisch sind Verbesserungen von Wohlbefinden, Sexualität, Sarkopenie, Osteopenie, Hirnleistungen sowie der Lebensqualität insgesamt als Therapieziele zu nennen. Diese Parameter sind im Kontext mit der generellen Morbidität und negativen Lebensstilfaktoren zu betrachten. Daher ist die Testosteronersatzbehandlung bei älteren Männern in der Regel im Rahmen eines generellen Gesundheitsmanagements zu sehen. Allfällig bestehende Begleiterkrankungen, negative Lebensstilfaktoren und medikamentöse Behandlungen sind angesichts der gravierenden Auswirkungen auf die Androgenität zu berücksichtigen. Negative mit dem Testosteronmangel in potenziellem Zusammenhang stehende Lebensstilfaktoren bedürfen einer begleitenden Korrektur. Kontraindikationen: Bei Verdacht oder Bestehen eines Prostatakarzinoms, eines Mammakarzinoms, hochgradiger BPO und Polyglobulie ist eine Substitutionstherapie kontraindiziert. Schlafapnoe und Leberschäden gelten als relative Kontraindikationen. Vorsicht ist geboten bei manifesten Herz-Kreislauf-Erkrankungen, hochgradiger Hypertonie und peripherer Ödembildung. Bei hypogonadalen Männern nach kurativer Prostatektomie, die unter Symptomen leiden, kann eine Substitutionstherapie durchgeführt werden besonders genaue Patienteninformation und exaktes -monitoring durch den Urologen sind unabdingbar. Präparate/Applikationsformen: Geeignete Tes - tosteronpräparate sollen physiologische Konzentrationen von Testosteron bzw. dessen Meta - boliten bereitstellen und eine dem physiologischen Sekretionsmuster entsprechende Freisetzung, gute Verträglichkeit, komfortable Applikation und niedrige Kosten gewährleisten. Aromatisierbares Testosteron ist erforderlich, um die Interkonversion zu Östrogenen im Fettgewebe zu ermöglichen. Diese Voraussetzungen werden am ehesten von Andriol-Testocaps (oral), Testogel (topisch), Nebido (im.) und Testos - teron-implantaten (Inzision und Troicar) erfüllt. Andriol-Testocaps enthalten 40 mg Testoste - ronundecanoat pro Kapsel Resorption und Bioverfügbarkeit werden durch Einnahme während der Nahrungsaufnahme erhöht. Initial sollte die Tagesdosis mg (über zwei bis drei Wochen) betragen, als Erhaltungsdosis werden mg/tag empfohlen. Die Tagesdosis sollte auf zwei Einzelgaben verteilt werden. Testogel ist ein hydroalkoholisches Gel mit nicht konjugiertem Testosteron einmal täglich sollten 5 g (entsprechend 50 mg Testosteron) topisch (Schultern, Arme, Bauch, nicht im Genital - bereich) appliziert werden (maximale Tagesdosis 10 g). Nebido enthält 1000 mg Testosteronundecanoat in öliger Lösung und gewährleistet nach im. Injektion konstante Spiegel über etwa zwölf Wochen eine Gabe wird daher alle zehn bis vierzehn Wo chen empfohlen. Testosteron-Implantate bestehen aus kristallinem, nativem Testosteron (100 oder 200 mg pro Pellet); mg werden alle vier bis fünf Monate subkutan implantiert. Monitoring: Engmaschige PSA-Kontrollen sowie rektale Palpation zur Prostataüberwachung und hämatologische Kontrollen, um eine Polycythämie auszuschließen, sollten durchgeführt werden und danach eine mindestens einmal jährliche PSA-Bestimmung. Literatur: [1] Kratzik C et al.: Leitlinie partielles Androgendefizit des alternden Mannes; J Urol Urogynäkol 2008; 15 (Sonderheft 6): 5/6 [2] Rinnab L et al.: Männliche Sexualität im Alter; Urologe 2012; 51: [3] Diener T: Testosteron und erektile Dysfunktion; Urologe 2010; 49: Medikamentöse Harnstein- Rezidivprophylaxe Rund ein Viertel aller Harnsteinbildner hat ein hohes Rezidivrisiko. Diese Patienten müssen frühzeitig erkannt und metabolisch abgeklärt werden, da eine allgemeine Metaphylaxe in solchen Fällen nicht ausreicht und eine medikamentöse Therapie zur Verhinderung einer erneuten Harnsteinbildung notwendig wird. Diese richtet sich nach der mineralischen Harnsteinanalyse sowie weiteren biochemischen Risikofaktoren im Harn. In seiner Übersichtsarbeit gab M. Straub [1] einen breit angelegten Überblick hinsichtlich der Metaphylaxe von Harnsteinerkrankungen zentrale Aussagen daraus sollen in der Folge zusammengefasst werden. Rund drei Viertel aller Harnsteinbildner haben kein erhöhtes Rezidivrisiko und können daher allein durch ausgewogene, (vitamin-/ballaststoffreich, eiweiß-/kochsalzbilanziert) Ernährung, hohe Tagestrinkmenge (2,5 3 l/tag) sowie sinnvolle Umstellung ihrer Lebensgewohnheiten (Normalisierung allgemeiner Risikofaktoren wie Übergewicht, körperliche Inaktivität oder arterieller Hypertonie, Stressbegrenzung) ausreichend einem neuen Stein vorbeugen (allgemeine Metaphylaxe). Harnsteinpatienten mit Risikofaktoren benötigen hingegen in jedem Fall eine steinartspezifische Labordiagnostik, welche die relevanten biochemischen Risikoparameter abklärt, weil diese der Schlüssel zur erfolgreichen medika- Jahrgang 67 / 991 / 2013 ARZT&PRAXIS

32 32 FOKUS UROLOGIE mentösen Rezidivprophylaxe jeder Harnsteinart sind. Jedem Stein liegt ein metabolisches Problem zugrunde jegliche pharmakologische Therapie zielt daher auf eine Normalisierung der derangierten Stoffwechselvorgänge bzw. eine Verbesserung der Harnzusammensetzung ab. Medikamente zur spezifischen Harnsteinmetaphylaxe Kalziumoxalatsteine: Eine medikamentöse Rezidivprophylaxe ist nach Ausschöpfung aller präventiven Möglichkeiten oder aber beim Nachweis von Risikofaktoren indiziert. Die Medikation ist ob der multifaktoriellen Genese dieser Steine komplex und von einer oftmals schlechten Langzeit-Compliance der Patienten begleitet. Alkalizitrate/Natriumbikarbonat stellen dem Stoffwechsel in erster Linie fehlende Alkali - äquivalente zur Verfügung dadurch vermindert sich die Zitratrückresorption im proximalen Tubu lus. Klinisch sind Normalisierung der Zitratausscheidung und Verbesserung der inhibitorischen Kapazität des Harns zu beobachten. Hypozitraturie und milde Hyperkalzurie lassen sich gut behandeln, Hyperoxalurie und -urikos - urie werden günstig beeinflusst bzw. die Löslichkeit von Kalziumoxalat wird signifikant verbessert. Alkalizitrate reduzieren signifikant die Rezidiv häufigkeit von Kalziumoxalatsteinen. Thiazide sind bei nachgewiesener (zitratrefraktärer) Hyperkalzurie indiziert sie senken die renale Kalziumausscheidung. Allerdings erweist sich ihre Langzeitanwendung nebenwirkungsbedingt (Hypotonieneigung, Hypokaliämie, Hyperurikämie, verminderte Glukosetoleranz) als schwierig. Von zentraler Bedeutung bei zwingender Indikation sind daher gutes Nebenwirkungsmanagement und regelmäßige Laborkontrollen vornehmlich wird Hydrochlorothiazid eingesetzt. Allopurinol vermag im Rahmen einer Risikoabklärung entdeckte erhöhte Harnsäurespiegel in Harn bzw. Blut zu senken. Harnsäure und Kalziumoxalat haben eine verwandte Kristallstruktur und können deshalb gegenseitig das Wachstum ihrer Kristalle/Steine fördern. Kalzium kann bei Vorliegen einer enteralen Hyperoxalurie indiziert sein. Da Kalzium mit dem Stuhl verloren geht, ist eine Supplementation über den normalen Tagesbedarf ( mg/ Tag) hinaus sinnvoll (bis zu 500 mg/tag zusätzlich). Das Kalziumsupplement sollte etwa 30 Minuten vor den Hauptmahlzeiten eingenommen werden, damit im Darm genügend freie Kalzium - ionen zum Komplexieren des Nahrungsoxalats vorhanden sind. Magnesium ist bei Hyperoxalurie (in Kombination mit einem Zitrat eingenommen) und der sehr seltenen isolierten Hypomagnesiurie ange - zeigt. Im Darm bilden sich vermehrt Magnesiumoxalatkomplexe dies senkt die intraintestinale Konzentration an ungebundenem Oxalat und vermindert die Absorption des Nahrungsoxalats. Im Harn hemmen Magnesiumionen die Kalziumoxalatkristallisation und bewirken die Bildung von Magnesiumoxalatkomplexen, deren Löslichkeit bedeutend besser ist als die des Kalziumoxalats. Bei höhergradiger Niereninsuffizienz (z. B. Folge einer primären Hyperoxalurie) verbietet sich eine Magnesiumgabe. Ganz allgemein wird jedoch der tatsächliche Nutzen von Magnesium in der Harnsteinprophylaxe sehr unterschiedlich eingeschätzt. Kalziumphosphatsteine: Hier gibt es hinsichtlich Metaphylaxe bedeutsame Unterschiede: Karbonatapatitsteine entstehen in eher neutralem Harn (ph > 6,8) bei hoher Kalzium- und niedriger Zitratkonzentration. Dies geschieht bevorzugt bei renal-tubulärer Azidose oder Harnwegsinfekten. Brushitsteine bilden sich hingegen bei ph-werten von 6,5 6,8 und hohen Harnkonzentrationen an Kalzium und Phosphat. Im Gegensatz zu Karbonatapatitsteinen spielen Harnwegsinfekte bei ihrer Entstehung keine Rolle. Bei ansteigendem Harn-pH kann sich Brushit in Karbonatapatit umwandeln. Hyperparathyreoidismus und renal-tubuläre Azi dose sind häufige Ursachen der Kalziumphosphatsteinbildung. Infekt-assoziierte Kalziumphosphatsteine müssen in der Regel wie Infektsteine behandelt werden. Zumeist kann man bei Kalziumphosphatsteinbildnern eine therapierelevante Hyperkalzurie nachweisen diese kann mit einem Thiazid gesenkt werden. Bei Harn-pH-Werten konstant über 6,2 lässt sich mittels Ansäuerungsbehandlung mit L-Methionin die Löslichkeit des Kalziumphosphats im Urin verbessern. Infektsteine (Struvit): Dazu zählen reine Struvitkonkremente ebenso wie Mischsteine mit Karbonatapatit oder Ammoniumurat. Maßgeblich für deren Entstehung ist ein Harnwegsinfekt mit Urease-positiven Bakterien. Harnwegsinfekt und Steinmasse unterhalten sich dabei gegenseitig im Sinne eines Circulus vitiosus eine rein pharmakologische Infektsteintherapie bzw. Metaphylaxe ist daher sinnlos. Vielmehr sollte eine erfolgreiche langfristige Sanierung die komplette Entfernung der Infektsteinmasse aus dem Hohlsystem, eine Eradikation des Harnwegsinfekts bzw. eine Reinfektionsprophylaxe mit einem testgerechten Antibiotikum (Akut- bzw. Langzeittherapie), eine hochnormale Trinkmenge (2,5 3 l/tag) sowie eine Harnansäuerung (Harn-pH 5,8 6,2) mittels L-Methionin mit dem Ziel der Löslichkeitsverbesserung von Magnesiumammoniumphosphat im Harn umfassen. Harnsäuresteine Bei reinen Harnsäuresteinen ist die Kristallisation streng ph-abhängig im sauren Harn kris - tallisiert Harnsäure spontan aus, durch Alkalisieren können Harnkristalle und -steine wieder aufgelöst werden. Therapeutisch lässt sich dies zum einen für die orale Chemolitholyse von vorhandenen Harnsäurekonkrementen (Harn-pH 7,0 7,2) und zum anderen zur längerfristigen Rezidivprophylaxe (Harn-pH 6,2 6,8 umsetzen). Für beide Indikationen eignen sich Alkalizitrate oder Natriumbikarbonat. Bei zusätzlich bestehender Notwendigkeit zur Senkung des Harn säurespiegels in Harn und/oder Blut kommt Allopurinol zum Einsatz unter Langzeitthera - pie können sich allerdings vereinzelt Xanthinsteine bilden (Inzidenz max. 0,06 %). Als fla n - kie rende Maßnahmen gelten konsequente Trinkprophylaxe und purinarme Kost beide tragen wesentlich zum Metaphylaxe-Erfolg bei. Ammoniumuratsteine: Sie entstehen unter anderen Bedingungen als Harnsäuresteine (Harnwegsinfekte, Mangeler - nährung, Essstörungen) und sind nicht che mo - litholysierbar. Daher sind primär die zugrunde liegenden Störungen zu behandeln. Ein erhöhter Harnsäure-Turnover ist mit Allopurinol therapierbar, zusätzlich lässt sich mit L-Methionin durch Ansäuern des Harns die Kristallisation von Ammoniumurat hemmen. Cystinsteine: Die medikamentöse Therapie soll durch Löslichkeitsverbesserung und/oder Konzentrationssenkung die Auskristallisation des schwer löslichen Cystins verhindern. Bei keiner anderen Harnsteinart muss die tägliche Trinkprophylaxe (> 3 l/tag) so diszipliniert erfolgen. Parallel dazu ist die Cystinlöslichkeit im Harn permanent durch konsequente Alkalisierung (Harn-pH-Wert 7,5 8,5) anzuheben eingesetzt werden hierzu Alkalizitrate oder Natriumbikarbonat. Bei Therapieversagen oder einer Cystinexkretionsrate > 3 mmol/tag sollte zusätzlich Tiopronin zur Senkung der Cystinkonzentration im Harn eingenommen werden. Es spaltet die Disulfidbrücke im Cystinmolekül nachfolgend bilden sich Cysteinpharmakonkomplexe mit ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

33 FOKUS UROLOGIE 33 weitaus besserer Löslichkeit. Nebenwirkungen bzw. Unverträglichkeiten bei Langzeitanwendung können zu schlechter Therapie-Compliance bzw. -abbruch führen. Zudem ist eine Tachyphylaxie mit nachfolgendem Dose escape - Phänomen zu beachten. Der ACE-Hemmer Captopril wirkt in gleicher Weise wie Tiopronin, allerdings ist die Studienlage zur Effizienz in der Rezidivprophylaxe inhomogen. Captopril gilt als Alternative Tioproninunverträglichkeit bzw. -wirkungslosigkeit. Klinische Evidenz und Performance der Gabe von Ascorbinsäure sind schlecht. Der Cystinspiegel im Harn wird um 20 % gesenkt, wobei hierfür Tagesdosen von 3 5 g als (Bikarbonat-haltige) Brausetablette eingenommen werden müssen. Angesichts eingeschränkter Indikation (Cystin - exkretion < 3 mmol/tag) und fraglicher klinischer Wirksamkeit sollte Ascorbinsäure wenn überhaupt nur noch in Einzelfällen angewandt werden. 2,8-Dihydroxyadeninsteine: Diese sind sehr selten und beruhen auf einem autosomal-rezessiv vererbten Enzymdefekt im Adeninstoffwechsel. Grundsätzlich sollte auf purinarme Ernährung und hohe Tagestrinkmenge (3,5 l) geachtet werden. Allopurinol senkt effektiv die 2,8-DHA-Exkretion durch Hemmung der Xanthinoxidase erforderlich sind dazu Tagesdosen von mg bei Erwachsenen (Reduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion). Xanthinsteine: Pharmakologische Therapiemöglichkeit gibt es keine, mittels purinarmer Kost sollte aber die exogene Purinzufuhr möglichst gering gehalten werden. Zudem kann die Xanthinkonzentration im Harn durch eine hochnormale Trinkmenge ( 3,0 l) gesenkt werden. Literatur: [1] Straub M: Metaphylaxe von Harnsteinerkrankungen; Urologe 2011; 50: Erektile Dysfunktion Fokus orale Pharmakotherapie Ein zunehmend besseres Verständnis der zugrunde liegenden Pathophysiologie hat zur Entwicklung der gegenwärtigen zentralen therapeutischen Option bei erektiler Dysfunktion (ED) geführt der Phosphodiesterase-5-Hemmer. Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind vergleichsweise von geringerer Bedeutung und gelten als Second - bzw. Third line - Therapien. Wesentlich hingegen erscheint die Erkennung und wenn möglich adäquate Beeinflussung von Begleitmorbi - di täten bzw. Risikofaktoren. Die ED ist gemäß Definition der Euro - pean Association of Urology (EAU) eine fortbestehende Unfähigkeit, die für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr notwendige Erektion zu erreichen oder aufrechtzuerhalten. Zudem werden ein Bestehen seit mindestens sechs Monaten und ein Scheitern von über 70 % der koitalen Versuche gefordert. Diese Definition erweitert die vorher übliche um den Faktor Zufriedenheit. Die Prävalenz der ED steigt mit zunehmendem Lebensalter Gleiches gilt für ihren Schweregrad basierend auf entsprechenden Komorbiditäten. Das Alter gilt somit als wichtigster ED- Risikofaktor. In der European Male Aging Study (EMAS) wurde die ED multizentrisch bei Männern (Alter: Jahre) untersucht. 30 % der Befragten berichteten über eine ED, 6 % über eine schwere Ejakulationsstörung. Die Wahrscheinlichkeit für eine ED war besonders hoch bei über 70-Jährigen: im Alter von Jahren stieg deren Prävalenz auf etwa 43 % an. Die Erektion ist ein komplexer neurovaskulärer Vorgang, bei dem psychische und hormonelle Faktoren zusätzlich eine modulierende Rolle spielen. Der ED können organische wie auch psychische Ursachen zugrunde liegen, wobei in den meisten Fällen von einer gemischt psychisch-organischen Ätiologie auszugehen ist. Zusätzlich können auch Noxen (Nikotin, Alkohol, Drogen), Lebensstil (Übergewicht, mangelnde körperliche Betätigung) sowie Medikamente zur ED-Manifestation bzw. -Verstärkung führen. Die nachgewiesene Assoziation von ED mit Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, KHK oder Hypertonie spiegelt die enge pathophysiologische Verflechtung von Gefäß- und Schwellkörperfunktion wieder. Aus diesem Grund weist die Manifestation einer ED beim älteren Mann häufig auf eine generalisierte Endothel-/Gefäßerkrankung hin. Gemäß der Hypothese von Montorsi et al. könnte das geringere Kaliber der Penis- gegenüber den Koronararterien der Grund dafür sein, dass eine generalisierte endotheliale Dysfunktion mit Arteriosklerose sich klinisch zunächst als ED und erst später als KHK bemerkbar macht. Therapie der ED im Überblick Die meisten Formen der ED müssen eher als Symptom denn als ein eigenständiges Krankheitsbild verstanden werden. Primäres Ziel ist demnach festzustellen, auf welcher Grunderkrankung das Symptom ED basiert, und zu entscheiden, ob diese behandelt werden kann. Zudem ist die ED oft mit Risikofaktoren assoziiert wo möglich, sollten diese beeinflusst bzw. eliminiert werden. Dementsprechend sind ad - äquate Behandlung von Komorbiditäten, Noxenausschaltung, Lebensstilmodifikation, Medikationsdurchsicht/-anpassung bzw. Psychotherapie von wesentlicher Bedeutung. Als gegenwärtige First line -Therapie der ED gelten die oral verfügbaren PDE-5-Hemmer. Weitere Behandlungsoptionen schließen Testos - teronsubstitution (oral, topisch, intramuskulär), Schwellkörper-Autoinjektions-(SKAT) bzw. trans - urethrale Therapie (MUSE), Vakuumpumpe sowie penile Prothetik ein. PDE-5-Hemmer Diese sind sofern nicht kontraindiziert derzeit Therapeutikum der esten Wahl. Sie können allerdings nur bei erotischer Stimulation mit vorhandener Restinnervation wirken demnach liegt ihr Nutzen nicht in einer Steigerung der Libido, sondern der sexuellen Leis - tungsfähigkeit (Verbesserung von Stärke und Dauer der Erektion). Eingesetzt bei jüngeren Jahrgang 67 / 991 / 2013 ARZT&PRAXIS

34 34 FOKUS UROLOGIE potenten Männern, vermag diese Substanzgruppe die Refraktärzeit (Zeit, bis eine neuerliche Erektion möglich ist) zu verkürzen und die Ejakulationskontrolle zu verbessern. Derzeit in Österreich zugelassen sind Sildenafil als Viagra, Tadalafil als Cialis sowie Vardenafil als Levitra bzw. Vivanza. Eine generelle Empfehlung für eine dieser Substanzen als Primärtherapeutikum kann nicht gegeben werden vielmehr sollte der Patient über die Pharmakokinetik etc. aufgeklärt und nach seinen Wünschen therapiert werden. Alle drei PDE-5-Hemmer verfügen über einen angemessenen Wirkbeginn einige Patienten berichten bereits nach 15 Minuten über eine ausreichende Rigidität, im Durchschnitt wird diese nach etwa 30 Minuten erreicht. Die Einnahme sollte daher mindestens 30 Minuten vor dem Geschlechtsverkehr und nicht öfter als einmal täglich erfolgen. Empfohlene initiale Dosen sind für Sildenafil 50 mg sowie für Varde nafil und Tadalafil jeweils 10 mg, als Tagesmaximaldosen gelten 100 mg bzw. jeweils 20 mg. Bei Sildenafil und Vardenafil ist eine Wirkdauer von vier bis acht Stunden erwartbar, für Tadalafil ist eine solche von bis zu 36 Stunden beschrieben. Dementsprechend kann bei Pati en - ten mit sehr häufiger Anwendung (z. B. mindes - tens zweimal pro Woche) unter Berücksichtigung von Patientenpräferenz und ärztlicher Beurteilung eine tägliche Gabe von Tadalafil in den niedrigsten Dosierungen als angemessen erachtet werden. Empfohlen wird für diese Patienten eine Dosis von 1 x 5 mg täglich (jeweils zur etwa gleichen Tageszeit). Als Vorteile einer täglichen Gabe können etwa die beobachtete signifikante Besserung der endothelialen Dysfunktion, ein Ansprechen von Non-Respondern unter Bedarfsmedikation sowie die Wiedererlangung einer natürlicheren Sexualfunktion genannt werden als Nachteile gelten höhere Kosten, fehlende Langzeit-Sicherheitsdaten sowie ein nach wie vor unvollständiges Wissen um die einzelnen Wirkmechanismen. Die Einnahme von Sildenafil bzw. Vardenafil gleichzeitig mit Mahlzeiten kann deren Wirkung abschwächen bzw. den -eintritt verzögern, für Tadalafil ist kein Einfluss durch die Nahrungsaufnahme bekannt. Für jeden der drei genannten PDE-5-Hemmer ist eine Erfolgsrate von jeweils mindestens 65 % erwartbar. Eine seriöse Beurteilung der Wirksamkeit erfordert allerdings einen zumindest viermaligen Einsatz der verordneten Substanz zudem sollte die vergleichsweise Gabe aller verfügbaren Substanzen erwogen werden, um jene mit dem individuell besten Verhältnis von Effektivität und Verträglichkeit herauszufinden. Bei mangelndem/fehlendem Therapieansprechen wird zu ausführlicher Patientenberatung bzw. weiterer Evaluation sowie einem Wechsel des Präparates oder der Therapieform geraten. Nicht selten liegt in solchen Fällen ein Diabetes mellitus oder eine schwere neurologische bzw. vaskuläre Erkrankung zugrunde. Darüber hinaus lassen tierexperimentelle Studien an Ratten eine kardioprotektive Wirkung von Tadalafil vermuten. Zu weiteren positiven Auswirkungen von PDE-5-Hemmern auf das kardiovaskuläre System in Studien zählten eine leichte Senkung von systolischem und diastolischem Blutdruck ohne reaktive Herzfrequenzsteigerung, eine Reduzierung des Pulmonalarteriendruckes bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie sowie eine Verbesserung des koronaren Blutflusses. Diese hoffnungsvollen Ergebnisse zur Verbesserung der endothelialen Funktion müssen noch durch gut kontrollierte Studien bestätigt werden. Neben einer erwartbar konstanten Dosis-Wirkungsbeziehung zeichnen sich die PDE-5- Hemmer unter Beachtung der Kontraindikationen auch durch gute Verträglichkeit und hohe Therapiesicherheit aus. Nebenwirkungen sind meist mild ausgeprägt am häufigsten treten Flush, Kopfschmerzen, Schwindel, gastrointestinale Beschwerden oder Rhinitis sowie zudem unter Sildenafil Sehstö - rungen bzw. unter Tadalafil Rücken- bzw. Muskelschmerzen auf. Als Kontraindikationen gelten etwa die gleichzeitige Einnahme von NO-Donatoren bzw. Nitraten, rezenter Herzinfarkt oder Schlaganfall sowie schwere Herzerkrankungen (schwere Herzinsuffizienz, instabile Angina pectoris, unkontrollierte Arrhythmien), unkontrollierte Hypertonie, Hypotonie < 90/50 mmhg, schwere Leber- bzw. Nierenerkrankungen, nicht-arteriitische anteriore Optikusneuropathie (NAI- ON) bzw. Retinitis pigmentosa. Vermieden werden sollte darüber hinaus etwa die gleichzeitige Gabe von Alpha-Blockern sowie bei Vardenafil von Antiarrhythmika der Klassen IA (z. B. Chinidin, Procainamid) bzw. III (Amiodaron, Sotalol). In den USA wurde Ende April 2012 Avanafil (Stendra ) zur Behandlung von Männern mit ED zugelassen Avanafil ist somit der vierte PDE-5-Hemmer in dieser Indikation auf diesem Markt. Eine hochselektive Hemmung von Phosphodiesterase 5 bzw. 11 bedingt eine Verstärkung des Blutflusses in den Penis durch den raschen Wirkeintritt (etwa 15 Minuten) eignet sich diese Substanz zur On demand -Einnahme. Weitere orale medikamentöse Optionen Wenngleich Testosteron die Aufrechterhaltung einer adäquaten erektilen Funktion maßgeblich beeinflusst, so ist dessen Rolle in der Therapie der ED dennoch limitiert. Allerdings zeigte sich in einer Metaanalyse von Jain et al. bei substi - tuierten hypogonadalen Männern signifikant häufiger eine Besserung der ED (57 versus 16,7 % ohne Testosterongabe). Demnach wird eine Testosteronersatztherapie bei Männern mit ED und nachgewiesenem niedrigem Testos teron - spiegel empfohlen. Darüber hinaus bewährt hat sich die Kombination mit PDE-5-Hemmern bei älteren ED-Patienten mit niedrigem Testosteron - spiegel und bislang bestehender Therapierefraktärität auf PDE-5-Hemmer. Testosteron ist über verschiedene Routen unter anderem per os applizierbar. Andere oral verfügbare Medikamente wie Yohimbin, L-Arginin etc. haben heute keinen gro - ßen Stellenwert mehr in der ED-Therapie. Literatur: [1] Shamloul R, Ghanem H; Erectile dysfunction Seminar; Lancet 2013; 381: [2] Rinnab L et al.: Männliche Sexualität im Alter; Urologe 2012; 51: Fachkurzinformation Nocutil 0,2 mg - Tabletten. Zusammensetzung. 1 Tablette enthält 0,2 mg Desmopressinacetat entsprechend 0,178 mg Desmopressin. Sonstige Bestandteile: Jede Tablette enthält 120 mg Lactose-Monohydrat, Kartoffelstärke, Povidon (K25), Magnesiumstearat, hochdisperses Siliciumdioxid. Anwendungsgebiete Zur Behandlung der primären Enuresis nocturna bei Kindern ab 5 Jahren nach Ausschluss organischer Ursachen und wenn andere, nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen erfolglos waren. Zur Behandlung des Vasopressin-sensitiven zentralen Diabetes insipidus. Zur Behandlung der Nykturie verbunden mit nächtlicher Polyurie bei Erwachsenen (bei einer Urinproduktion in der Nacht, welche die Blasenkapazität überschreitet). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile von Nocutil Tabletten, Neurologische Erkrankungen und Demenz, Primäre und psychogene Polydipsie oder Polydipsie bei Alkoholikern, Herzinsuffizienz und andere Erkrankungen, die eine Behandlung mit Diuretika erfordern, Hyponatriämie oder eine Prädisposition zu Hyponatriämie, Mäßig starke bis schwere Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min), Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH). Desmopressin-Tabletten sind nicht zur Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern (unter einem Alter von 5 Jahren) bestimmt. Pharmakotherapeutische Gruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Vasopressin und Analoga. ATC Code: H01BA02. Packungsgrößen: 15, 60 Tabletten. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Kassenstatus. Kassenfrei, Yellow Box, RE2. Zulassungsinhaber. Gebro Pharma GmbH, A-6391 Fieberbrunn, Telefon: 0043/5354/5300-0, Telefax: 0043/5354/ Stand der Information: Jänner Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. ARZT &PRAXIS Jahrgang 67 / 991 / 2013

35 PHARMA 35 Kassenvergütete Desmopressin-Therapie mit Nocutil Gebro Pharma bietet mit der Nocutil Produktlinie Desmopressin- Präparate für folgende Anwendungsgebiete: Nocutil 0,2 mg Tabletten [1] Behandlung der primären Enure - sis nocturna bei Kindern ab fünf Jahren nach Ausschluss organischer Ursachen und wenn andere, nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen erfolglos waren. Behandlung des Vasopressinsen sitiven zentralen Diabetes insipidus. Behandlung der Nykturie verbunden mit nächtlicher Polyurie bei Erwachsenen (bei einer Urin - produktion in der Nacht, wel che die Blasenkapazität überschreitet). Nocutil 0,1 mg/ml-nasenspray 6 ml [2] Behandlung des Vasopressin-sen - sitiven zentralen Diabetes insipi - dus. [1] Lt. Fachinformation [2] Lt. Fachinformation Nähere Informationen: Gebro Pharma GmbH Bettina Wimmer Bakk Fieberbrunn, Bahnhofbichl 13 bettina.wimmer@gebro.com Caduet : Die einzige Fixkombination von Amlodipin und Atorvastatin jetzt in der grünen Box Bei Caduet handelt es sich um die einzige Fixkombination aus den zwei bewährten Wirkstoffen Amlodipin und Atorvastatin. Mit seinem dualen Wirkmechanismus senkt Caduet gleichzeitig Blutdruck und Cholesterin und ist zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Hypertonie und drei weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren indiziert. Caduet ist ab Februar 2013 erstmals in der grünen Box frei verschreibbar und wird in den Dosierungen 5 mg Amlodipin/10 mg Atorvastatin bzw. 10 mg Amlodipin/ 10 mg Atorvastatin verfügbar sein. Zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse Eine frühzeitige Behandlung von Risikofaktoren, wie Hypertonie und Dyslipidämie, kann kardiovaskuläre Ereignisse verhindern [1]. Durch die Behandlung mit Caduet konnte in der ASCOT-Studie das kardiovaskuläre Risiko im Vergleich zur Monotherapie mit Amlodipin halbiert werden [2]. Bessere Therapietreue durch Fixkombination Dank der Kombination von Amlodipin und Atorvastatin in einer einzigen Tablette kann Caduet im Vergleich zu separat gegebenen Tabletten zu einer signifikant besseren Therapietreue der Patienten führen [3]. Fazit Mit einer gut dokumentierten therapeutischen Wirksamkeit sowie langjähriger klinischer Erfahrung ist Caduet eine ökonomische und effiziente Therapie zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse, die gleichzeitig Blutdruck und Cholesterin senkt. CAD /1/ [1] Cowie M.R.; Int J Clin Pract, July 2005, 59, 7, [2] Sever P et al; European Heart Journal 2006; 27: [3] Zamorano J et al; Integrated Blood Pressure Control 2011; 4: Nähere Informationen: Pfizer Corporation Austria GmbH Julia Kienreich, MA Floridsdorfer Hauptstraße Wien. Tel. 01/ julia.kienreich@pfizer.com Johannes Schwertner von easypharm überreicht die Spende für den Louise - bus an Caritasdirektor Michael Landau. Easypharm: Es geht wieder um Louise Das Pharmaunternehmen easy - pharm hat seine jährliche Unterstützung an den Louisebus übergeben. An fünf Tagen in der Woche betreuen ÄrztInnen und Freiwillige im Louisebus kranke Menschen, die den Weg in eine Ordina - tion oder Ambulanz aus unterschied - lichen Gründen nicht schaffen. Mit einer Spende von 8.116, Euro hilft easypharm, dass dieser Bus auch weiterhin im Einsatz sein kann. easypharm ist ein junges österrei - chisches Pharmaunternehmen im Eigentum der beiden Gründer Dr. med. Erwin Klein und Mag. Johannes Schwertner. Im Fokus des Unter - nehmens stehen Generika (Schwerpunkt ZNS), der günstige PDE-5 Hemmer Vivanza, sowie die rezeptfreien Präparate easyangin (Halsschmerzen), Erazaban (Fieberblasen) und HemoClin (Hämor - rhoiden). Für jede verkaufte Pa - ckung unserer easypharm Generika widmen wir zehn Cent dem Loui se bus-projekt. Es ist uns ein persönliches Anliegen, dieses für die am Rande der Gesellschaft lebenden Menschen so wichtige Projekt nachhaltig und dauerhaft zu unterstützen, erklärt Johannes Schwertner das Engagement des Unternehmens. Wir freuen uns sehr, dass unsere Partner im Gesund heits - wesen, Ärzte und Apotheker durch den Einsatz unserer Generika jedes Jahr stärker zur Unterstützung dieses wichtigen Projekts beitragen, ergänzt Erwin Klein. Der Louisebus ist eine mobile medi - zinische Betreuungseinheit der Caritas Wien, die Obdachlose und Men - schen ohne e-card ganzjährig an fünf Tagen pro Woche betreut. In den letzten zwölf Monaten wurden mehr als Behandlungen durchgeführt. Prucaloprid (Resolor ): Chronische Obstipation direkt an der Ursache behandeln Chronische Obstipation und die damit verbundenen Symptome bedeu - ten für die Betroffenen im Alltag und im Berufsleben eine starke Einschränkung [1]. Chronische Obstipation tritt bei Frauen um den Faktor 4 häufiger auf als bei Männern und die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu [2, 3]. Resolor ist ein Arzneimittel aus der Gruppe der Prokinetika und zugelassen für die Behandlung chronischer Verstopfung bei Frauen, bei denen Laxanzien nicht ausreichend wirksam sind. Bei Prucaloprid handelt es sich um einen selektiven Serotonin-(5-HT4) Rezeptoragonist mit sehr hoher Affinität und prokinetischer Aktivität. Prucaloprid bindet monospezifisch an die 5-HT4-Rezeptoren im Darm und stimuliert diese. Dadurch kommt es zur Anregung der beeinträchtigten Motilität im Kolon und die Magenentleerung wird beschleunigt. Darüber hinaus fördert Prucaloprid die Darmentleerung, indem es die Kontraktion des Kolons aktiviert. Resolor 1 mg/2 mg ist zu 28 Filmtabletten erhältlich und ab sofort lieferbar. Resolor ist derzeit in der roten Box des Erstattungskodex. Der Kassenpreis für Resolor 1 mg beträgt Euro 61,35, für 2 mg Euro 84,35. Resolor ist eine Zulassung von Shire Pharmaceutical und wird in Österreich von Sanova Pharma vertrieben. Quellenangaben: [1] Sun, S.X. et al., Impact of chronic constipation on health-related quality of life, work productivity and healthcare resource use: an analysis of the National Health and Wellness Survey. Dig Dis Sci, (9): p [2] Tack J et al., Neurogastroenterol Motil 2011; 23(8): [3] Suares NC und Ford AC, Am J Gastroenterol 2011; 106(9): Nähere Informationen: Sanova Pharma GesmbH Mag. Gerhard Leopold Tel.: 01/ gerhard.leopold@sanova.at Jahrgang 67 / 991 / 2013