Arzt Depesche. Onkologie. KASUISTIK: Lidocain i.v. gegen Neuropathie 20 KONGRESSBERICHT: ASCO Analkarzinom: Radiochemo-Ansprechen

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1 3 / 2018 Arzt Depesche Onkologie KASUISTIK: Lidocain i.v. gegen Neuropathie 20 KONGRESSBERICHT: ASCO Analkarzinom: Radiochemo-Ansprechen nicht zu früh bewerten 7 Optimale Therapiesequenz für EGFR-TKI bei NSCLC 10 Antiemese: Neue Optionen bei 5HT3-RA-Therapie 24

2 Lebensqualität aktiv erfahren Tumorpatienten integrativ behandeln mit Misteltherapie Wirkungsvoll bei Cancer-Related Fatigue 1 Steigerung der Leistungsfähigkeit 2 Anwendung in allen Phasen der Erkrankung In über 30 Studien belegt 3 Helixor Supportivtherapie 1. Piao BK, Wang YX, Xie GR, Mansmann U, Matthes H, Beuth J, Lin HS. Impact of complementary mistletoe extract treatment on quality of life in breast, ovarian and non-small cell lung cancer patients. A prospective randomized controlled clinical trial. Anticancer Research 2004; 24(1): Tröger W et al. Fünf-Jahres-Nachbeobachtung von Patientinnen mit Brustkrebs nach einer randomisierten Studie mit Viscum album (L.) Extrakt. DZO 2016; 48(3): Die Literaturangaben können Sie bei uns anfordern. Helixor A/-M/-P Injektionslösung enthält Wirkstoff: Auszug aus frischem Mistelkraut (1:20). Herstellung von Helixor A aus Tannenmistel, Helixor M aus Apfelbaum mistel, Helixor P aus Kiefernmistel. Die zur Herstellung einer Ampulle verwendete Frisch pflanzenmenge ist in mg angegeben. Auszugsmittel: Wasser für Injektionszwecke, Natrium chlorid (99,91:0,09). Anwendungs gebiete: Gemäß der anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis. Bei Erwachsenen: Bösartige Geschwulstkrankheiten auch mit begleitenden Störungen der blutbildenden Organe, gutartige Geschwulstkrankheiten, Vor beugung gegen Rückfälle nach Geschwulstoperationen, definierte Prä kanzerosen. Gegen anzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Mistel zubereitungen, akut entzündliche fieberhafte Erkrankungen, chronisch granulo matöse Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen mit stark ausgeprägten Krankheitszeichen oder solche unter einer immunsuppressiven Behandlung, Schilddrüsenüberfunktion mit Herz rasen. Nebenwirkungen: Lokale entzündliche Reaktionen an der s.c. Injektions stelle, Fieber, grippeartige Symptome, regionale Lymphknoten schwellung, Aktivierung von Entzündungen, allergische Reaktionen. Es wurde berichtet über chronisch granulomatöse Entzündungen, Autoimmun erkrankungen, Symp tome einer Hirn druck erhöhung bei Hirntumoren/-metastasen. Dosierung: s.c. nach Richt linien für die Therapie mit Helixor. Grundsätzlich mit kleinen Dosen beginnen. Dosis unter Beachtung der Patienten reaktion allmählich steigern. Handelsformen: Serienpackungen (SE I IV) mit 7 Ampullen; Originalpackungen (OP 0, mg) mit 8 Ampullen; Großpackungen (GP) mit 50 Ampullen sowie Bündelpackungen (BP) mit 4 x 7 Amp. von SE II + SE IV. Helixor Heilmittel GmbH Fischermühle Rosenfeld Kostenlose medizinische Beratung: (gebührenfrei) beratung@helixor.de

3 EDITORIAL XXXXXXXXXXXXXXXX bmt braun Überdiagnose und Übertherapie Liebe Kolleginnen und Kollegen, über die Sinnhaftigkeit von Screening- bzw. Früh erkennungsuntersuchungen wird immer wieder und zuletzt auch immer heftiger diskutiert. Auch bezüglich der Mammakarzinom-Früherkennung stellen sich derartige Fragen. Diese Diskussion wird unerfreulicherweise, aber eben unvermeidlich, auch in die Laienpresse getragen und erfolgt hier nicht immer völlig sachlich: Wie aus einer gesunden Frau eine Brustkrebs patientin wird (Die Zeit), oder Hoffnungslos übertherapiert? (FAZ), um nur einige Beispiele zu nennen. In Norwegen schaute man nun einmal genau auf die Daten des nationalen Mamma-Ca-Screeningprogramms. Seit 2005 wurden Frauen im Alter zwischen 50 und 69 alle zwei Jahre zur digitalen Mammographie eingeladen. Das Bemerkenswerte: Die Autoren hatten als Vergleichsgruppe sowohl Frauen herangezogen, die sich tatsächlich nie einem Screening unterzogen hatten, als auch Frauen, die eine entsprechende Untersuchung außerhalb des nationalen Screeningprogramms erhalten hatten ( opportunistic/wild screening ) ein ziemlich guter, da praxis naher Studienansatz. Das Ergebnis: Man fand keine Evidenz für Überdiagnosen von invasiven Brustkrebs erkrankungen. Die Früherkennung von In-situ-Tumoren müsse man so die Autoren als primäres Ziel der Screeningmaßnahme verstehen, und nicht etwa als Überdiagnose fehlinterpretieren. Man solle sich, so das Fazit, besser um die Probleme der Übertherapie von derartigen Tumoren kümmern. Einladung zur Fachfortbildung Lunch-Symposium: Integrative Onkologie - mit Leben erfüllt! auf der 52. Medizinischen Woche, am Sonntag, um 13:00-14:30 Uhr, im Kongresshaus Baden-Baden, Kongresssaal III (2. OG). mit Curcuma longa und Resveratrol NEUE Rezeptur Unseren Artikel zu dieser Studie lesen Sie auf Seite 21 in diesem Heft. Ihr Vitamin C für ein gesundes Immunsystem! Dr. med. Christian Bruer Chefredakteur bruer@gfi-online.de bmt braun GmbH Werastr. 113 D Stuttgart Tel.: info@bmtbraun.de Arzt Depesche 3/ Allgemeiner Hinweis: Nahrungsergänzungsmittel sind kein Ersatz für eine ausgewogene und Arzt abwechslungsreiche Depesche 3/2018 Ernährung und 3 eine gesunde Lebensweise. Die auf den Produkten angegebenen, empfohlenen Verzehrmengen nicht überschreiten.

4 INHALT Das Gen-Profil von Pankreas tumoren für zielgerichtete Therapien nutzen 8 Sieht aus wie Tumorprogression, ist es aber nicht! 10 DIE DRITTE SEITE Hohes Krebsrisiko beim Flugpersonal 6 Knackpunkt gesunder Lebensstil 6 GASTROENTEROLOGIE Analkarzinom: Ansprechen eher später messen 7 Rauchstopp bei Pankreaskarzinom lohnt sich 7 Kolorektalkarzinom: Frühes Ansprechen in PET-CT und CTC 7 Molekulares Profil birgt Chancen für Patienten mit Pankreas-Ca 8 Palliative partielle Gastrektomie mittels Hybridtechnik 8 ATEMWEGE Optimierte Sequenztherapie bei NSCLC 10 Organisierende Pneumonie als Tumorprogression fehlinterpretiert 10 UROLOGIE Vielversprechende Integrin-Inhibition 12 Harnblasenkarzinom Neue bildgebende Methoden zur Diagnostik 12 HÄMATOLOGIE & LYMPHOME Quizartinib verlängert Gesamtüberleben bei rezidivierender AML 14 AML Überlebensvorteil durch Midostaurin 14 DERMATOLOGIE Praxis-Tipp: Mikrobiom beeinflusst Immuntherapie 16 PD-1-Blockade bei kutanem Schwammzellkarzinom 16 Mobile Technik in der Hautkrebsversorgung 16 GYNÄKOLOGIE Ovarialkarzinom Differentialdiagnose im Ultraschall 18 Selen verändert Pharmakokinetik nicht 18 Zielstrukturen für die Therapie des Vulva - karzinoms identifiziert 19 SCHMERZTHERAPIE Durchbruchschmerzen: Adäquate Therapie ist Mangelware 20 Praxis-Tipp: Lidocain-Gabe hilft gegen Neuropathie nach Bestrahlung 20 Titelbild: mauritius images; Fotos auf dieser Seite: mauritius images, yourphototoday 4 Arzt Depesche 3/2018 GFI. Der Medizin-Verlag

5 INHALT Die Bildgebung bei Harnblasen- karzinom verfeinern 12 Hautkrebs-Apps: Top oder Flop? 16 PRÄVENTION & FRÜHERKENNUNG Inzidenz des Ovarialkarzinoms neu berechnet 21 Brustkrebs überdiagnostiziert? Stimmt nicht! 21 KONGRESS ASCO ANNUAL MEETING 2018 Nephrektomie Rhabdomyosarkom ALL-Versorgung 22 SUPPORTIVE & PALLIATIVE MEDIZIN Optimierte antiemetische Therapie 24 Differenzialdiagnosen des Ovarialkarzinoms in der Sonographie 18 Mukositis-Biomarker gesucht 24 Fotos: mauritius images (2), yourphototoday (2) VARIA Praxis-Tipp: 4x frühe Nivolumab-induzierte Pneumonitis 26 Rivaroxaban auch bei Krebspatienten 26 Erster Anti-CD27-Antikörper Varlilumab 26 PATIENTEN-REKRUTIERUNG 19 STENO 12 MED-INFO 27 IMPRESSUM 27 Ist der Vorwurf der Überdiagnose durch Mamma-Ca-Screening gerechtfertigt? 21 Arzt Depesche 3/2018 5

6 DIE DRITTE SEITE Knackpunkt gesunder Lebensstil Dass ein gesunder Lebensstil eine wesentliche Rolle in der Krebsprävention spielt, ist längst ein alter Hut. Wie hoch dieser protektive Effekt konkret ausfällt, verdeutlichen aktuelle Zahlen aus dem UK. Hohes Krebsrisiko beim Flugpersonal Flugbegleiter sind berufsbedingt täglich einer Reihe bekannter und wahrscheinlicher Karzinogene ausgesetzt. Die Krebsprävalenz in dieser Berufsgruppe ist daher hoch. Im Fokus stehen vor allem Brust- und Hautkrebs. Zu den karzinogenen Faktoren, welchen Flugbegleiter ausgesetzt sind, gehören neben der kosmischen Strahlungsbelastung auch Störungen im zirkadianan Rhythmus durch Nachtschichtarbeit, unregelmäßige Arbeitszeiten und das häufige Wechseln der Zeitzonen. Weitere Faktoren sind die schlechte Qualität der Kabinenluft und bei denjenigen, die schon vor dem Rauchverbot im Beruf tätig waren, die hohe Belastung mit Passivrauch. Um das Krebsrisiko genauer beziffern zu können, befragten Wissenschaftler in den USA im Zeitraum von 2014 bis 2015 insgesamt 5366 Flugbegleiter (Durchschnittsalter 52 Jahre, Frauenquote 80%) zu dem Vorliegen von Krebsdiagnosen. Verglichen mit 2729 Personen aus der Allgemeinbevölkerung wies das Flugpersonal eine höhere Prävalenz in allen untersuchten Krebsarten auf, inklusive Mamma-, Uterus- und Zervixkarzinom, aber auch hinsichtlich Gastrointrastinal- und Schilddrüsenkarzinomen, Melanomen und nicht-melanomem Hautkrebs: Die nach Alter gewichtete Brustkrebs prävalenz war um 51% höher, die Melanomprävalenz mehr als doppelt so hoch (prevalence ratio, PR 2,27) und die Prävalenz von nicht-melanomem Hautkrebs sogar viermal so hoch (PR 4,07). Hinsichtlich letzterer Diagnose spielte auch die Dauer der Berufstätigkeit als Flugbegleitung (hier im Schnitt 20 Jahre) eine wesentliche Rolle. Pro 5-Jahre Berufstätigkeit stieg die Wahrscheinlichkeit für nicht-melanomen Hautkrebs um 7%. Anders als in den USA hat das Flugpersonal in der EU zumindest den Vorteil, dass die Strahlungs exposition regelmäßig überwacht Im Rahmen einer groß angelegten Studie wurden über eine halbe Million Frauen und Männer zwischen 40 und 69 Jahren zu ihren Lebens gewohnheiten befragt. Insgesamt rund Personen machten vollständige Angaben dazu, ob sie die folgenden fünf Kriterien eines gesunden Lebensstils erfüllten oder nicht: Nicht-Raucher; BMI im Normalbereich (18,5 25 kg/m²), wöchentlich mind. 150 min. mittel- oder 75 min hochintensive körperliche Aktivität, mind. fünf Portionen Obst oder Gemüse täglich, und max. 14 Einheiten Alkohol pro Woche. Über die Follow-up-Dauer von im Schnitt 5,1 Jahren erkrankten 7944 Männer und 6341 Frauen an Krebs. Bei 1651 Personen wurde ein Kolorektalkarzinom diagnostiziert, bei 2796 Frauen ein Mammakarzinom und bei 3220 Männern ein Pros tatakarzinom. Sich an alle fünf Gesundheitsregeln zu halten, machte sich bezahlt und zwar deutlich: Gegenüber Teilnehmern, die keine oder nur eine der Lebensstilempfehlungen befolgten, war das Krebsrisiko derjenigen, die alle fünf Vorgaben erfüllten, um etwa ein Drittel geringer (HR 0,68). Mit jeder eingehaltenen Gesundheitsregel sank das Krebsrisiko um 8%. Bei Einhaltung aller fünf Regeln sank das Risiko für Kolorektalkarzinom um 25%, das Brustkrebsrisiko der Frauen um 35%. Überraschend war das Ergebnis für das Prostatakarzinom-Risiko statt zu sinken, fiel es bei Einhaltung aller fünf Empfehlungen um 40% höher aus. Wahrscheinlich handelt es sich hierbei aber um einen statistischen Verzerrungseffekt. Insgesamt bestätigen die Ergebnisse, was in einigen anderen Studien bereits nachgewiesen wurde: die präventive Wirkung eines gesunden Lebensstils ist nicht zu unterschätzen und sollte allen Patienten daher verstärkt und wiederholt nahegelegt werden. Jede Gelegenheit, z. B. jedes Krebsscreening, sollte dafür genutzt werden. Am ehesten erfolgreich ist man dabei, wenn man dem Patienten empfiehlt, zunächst eine der Empfehlungen umzusetzen und später darauf aufzubauen. OH Elwood PC: Healthy living and cancer: evidence from UK Biobank. ecancer 2018; 12: 792 Mehr Infos: und das Personal über neue gesundheitsrelevante Studien ergebnisse regelmäßig informiert wird. OH McNeely E et al.: Cancer prevalence among flight attendants compared to the general pupulation. Environ Health 2018; 17(1): 49 Mehr Infos: Foto: kasto - fotolia 6 Arzt Depesche 3/2018 GFI. Der Medizin-Verlag

7 GASTROENTEROLOGIE PRAXIS-TIPP Therapie Analkarzinom: Ansprechen eher später messen Die zu frühe Messung des Ansprechens nach Radiochemotherapie kann zu unnötigen Salvage- Operationen bei Patienten mit Analkarzinom führen. Entgegen der aktuellen Leitlinien könnte es daher besser sein, das Ansprechen erst nach 26 Wochen zu messen. In der Studie ACT-II wurden neu diagnostizierte, nicht metastasierte Patienten mit squamösem Analkarzinom mit Mitomycin oder Cisplatin jeweils in Kombination mit Fluorouracil und Radiotherapie behandelt. In einer aktuellen Auswertung wurde das Ansprechen bei Messung in Woche 11, 18 und 26 untersucht. Die mediane Behandlungsdauer war 38 Tage, die mediane Nachbeobachtungszeit 5,1 Jahre. In der Subgruppe der Patienten mit allen drei Messungen (n=691) vergrößerte sich der Anteil der Patienten mit komplettem klinischen Ansprechen im zeitlichen Verlauf: 64% wiesen eine komplette Remission nach 11 Wochen auf, 81% nach 18 Wochen und 85% nach 26 Wochen. 95% bzw. 93% der Patienten, die bereits bei der ersten Messung ein komplettes Ansprechen erreicht hatten, waren auch zum zweiten bzw. dritten Messzeitpunkt in kompletter Remission. 72% der 209 Patienten ohne komplettes Ansprechen bei der ersten Messung zeigten eine Komplettremission in der dritten Messung, und 76% dieser Patienten waren am Leben und krankheitsfrei bei der letzten Nachbeobachtung. Patienten mit partiellem Ansprechen sollten daher bis zu 26 Wochen weiterbeobachtet werden, bevor eine Salvage-Operation durchgeführt wird. SI Glynne-Jones R et al.: Best time to assess complete clinical response after chemoradiotherapy... Lancet Oncol 2017; 18: Mehr Infos: Rauchstopp bei Pankreaskarzinom lohnt sich Das Rauchen ist ein Risikofaktor für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms. In einer prospektiven Studie wurde nun gezeigt, dass es auch mit einem verkürzten Überleben einhergeht. Es wurden die Daten von 1037 Patienten analysiert, bei welchen zwischen 1986 und 2013 ein Pankreaskarzinom diagnostiziert wurde. Mithilfe des prädiagnostischen Cotininspiegels wurden Patienten in Nichtraucher (<3,1 ng/ml), leichte Raucher (3,1 bis 20,9 ng/ml) und schwere Raucher ( 21,0 ng/ml) eingeteilt. Das Sterberisiko der Raucher verglichen mit den Nichtrauchern war um 37% erhöht (p=0,003). Mit zunehmender Rauchaktivität nahm die Überlebenswahrscheinlichkeit ab. Verglichen mit Nichtrauchern hatten schwere Raucher ein um 76% höheres Sterberisiko. Bei ehemaligen Rauchern wurde keine reduzierte Überlebenswahrscheinlichkeit festgestellt. Für Pankreaskarzinom-Patienten zahlt es sich also scheinbar aus, das Rauchen einzustellen. SI Yuan C et al.: Cigarette smoking and pancreatic cancer survival. J Clin Oncol 2017; 35: Mehr Infos: Kolorektalkarzinom: Frühes Ansprechen in PET-CT und CTC Das frühe Ansprechen, ermittelt mithilfe von PET-CT und CTC, hat einen prognostischen und vermutlich auch prädiktiven Wert bei Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom, die einer Erstlinientherapie unterzogen werden. Das Ansprechen auf eine Anti-Tumor-Therapie wird i. d. R. mit den RECIST-Kriterien bestimmt. Dies hat aber den Nachteil, dass Patienten bereits mehrere Chemotherapiezyklen erhalten haben, bevor eine Messung der Tumorschrumpfung möglich ist. Ein anderer Ansatz ist die Messung der metabolischen Tumoraktivität mithilfe von 18 F-FDG PET-CT. Neben der Bildgebung kann auch die Bestimmung von zirkulierenden Tumorzellen (CTC) im peripheren Blut als prädiktiver Biomarker für ein RECIST-Ansprechen eingesetzt werden, allerdings mit relativ geringer Sensitivität. In einer chinesischen Studie untersuchte man nun an 84 Patienten, wie gut sich die Kombination aus CTC plus PET-CT zur frühen Ermittlung des Ansprechens eignet. Das mediane progressionsfreie Überleben (PFS) betrug 6,24 Monate, das mediane Gesamtüberleben (OS) 13,3 Monate. Ein Erreichen des kombinierten Endpunkts von CTC-Spiegeln <3 Zellen/7,5 ml Blut sowie einem 30%igen SUVmax-Abfall im PET- CT in den Wochen 4 bis 6 nach Chemotherapie war korreliert mit einem verlängerten PFS, nicht aber mit einem verlängerten OS. Ein Ansprechen nach RECIST war prädiktiv für ein verlängertes OS. Ob ein frühes Ansprechen laut PET-CT plus CTC mit dem RECIST-Ansprechen konform geht, konnte jedoch nicht endgültig geklärt werden. SI Ma B et al.: Identifying an early indicator of drug efficacy in patients with metastatic colorectal cancer a prospective evaluation of circulating tumor... Ann Oncol 2017; 28: Mehr Infos: Arzt Depesche 3/2018 7

8 GASTROENTEROLOGIE Molekulares Profil birgt Chancen für Patienten mit Pankreas-Ca Palliative partielle Gastrektomie mittels Hybridtechnik In einem Review beschreiben zwei Experten vom City of Hope Comprehensive Cancer Center, Duarte (USA), die Fortschritte, die derzeit in der Behandlung des Pankreaskarzinoms gemacht werden. Auch wenn bei einem fortgeschrittenen Magenkarzinom eine Gastrektomie mit kurativer Intention nicht mehr möglich ist, so besteht doch oft die Indikation für eine palliative partielle Gastrektomie, insbesondere bei rezidivierenden Blutungen. Eine solche kann heute mittels eines minimal invasiven Hybrideingriffs, also mit dem kombinierten Einsatz von Laparoskopie und Endoskopie schonend durchgeführt werden, wie der folgende Fallbericht zeigt. Zur Zeit der Diagnosestellung sind nur 25% der Patienten mit Pankreaskarzinom Kandidaten für eine kurativ intendierte Operation, und auch von diesen überleben nur etwa 20% fünf Jahre. In den letzten 15 Jahren wurden zwar mit Gemcitabin, nab-paclitaxel und FOLFIRINOX die Überlebenszeiten moderat verlängert, der medizinische Bedarf an wirksamen und weniger toxischen Therapien bleibt aber erheblich. Bei anderen soliden Tumoren wurden große therapeutische Fortschritte durch zielgerichtete Therapien erreicht. Auch beim Pankreaskarzinom gibt es neue Erkenntnisse auf dem Feld der genomischen Alterationen beim Pankreaskarzinom. So fanden Forscher im Rahmen einer genomischen Analyse von 456 duktalen Adenokarzinomen des Pankreas 32 wiederholt auftretende Genmutationen in zehn Signalwegen. Die Analyse der Genexpression offenbarte vier Subtypen des Pankreaskarzinoms: squamöse, aus pankreatischen Vorläuferzellen entstehende, immunogene und abnormal differenzierte endokrine und exokrine Tumoren, jeweils mit einem einzigartigen molekularen Profil. Es ist wahrscheinlich, dass sich diese molekularen Subtypen in klinischen Parametern wie Wachstum, Proliferation und Metastasierungsmuster unterscheiden. Beim Pankreaskarzinom scheint es so, dass nicht einzelne Treibermutationen, sondern die Kombination diverser Signalwegsinhibitoren bei bestimmten Subtypen untersucht werden müssen. In klinischen Studien sollten daher Regime mit mehreren zielgerichteten Therapien mit oder ohne chemotherapeutische Basistherapie geprüft werden. Aus Sicht der Autoren ist daher ein Paradigmenwechsel in der klinischen Forschung nötig, da in der Regel Bei einer 68-jährigen Patientin diagnostizierte man ein fortgeschrittenes Magenkarzinom. Eine kurative Operation war nicht mehr möglich, und die Pati entin war in einem schlechten Allgemeinzustand. Aufgrund rezidivierender gastraler Blutungen, die wiederholte Bluttransfusionen erforderlich machten, bestand die Indikation für eine palliative partielle Magenresek tion. Wegen der bestehenden multiplen Begleiterkrankungen, nämlich Leberzirrhose (Child-Pugh-Score B), KHK und Aortenstenose, kam aber ein größerer operativer Eingriff nicht in Frage. Deshalb entschloss man sich zu einem minimal invasiven Hybrideingriff. Mittels Laparoskopie und Endoskopie gelingt auf sehr schonendem Weg die palliative partielle Gastrektomie, wie der Fall belegt. Der Heilungsverlauf war komplikationslos, und innerhalb der ersten 6 Monate postoperativ trat auch kein Rezidiv auf. Die Autoren dieses Fallberichts empfehlen deshalb die Hybrid technik als schonenden palliativen Eingriff bei Patienten mit einem fortgeschrittenen Magenkarzinom und einem Hoch-Risiko-Profil. PS Takechi H et al.: Palliative surgery for advanced gastric cancer: Partial gastrectomy using the inverted laparoskopic and endoscopic cooperative surgery method. Int J Surg Case Rep 2018; 50: 42-5 Mehr Infos: nur eine zusätzliche Substanz zum aktuellen Standardregime geprüft wird. Gemcitabin und nab-paclitaxel oder FOLFIRINOX weisen bereits signifikante Toxizitäten auf, die die weitere Addition von Substanzen zu einer Herausforderung machen. Unabhängig davon, ob zukünftig zytotoxische Chemotherapien, Tyrosinkinaseinhibitoren, monoklonale Antikörper oder immunonkologische Substanzen eingesetzt werden, treten wir nun doch in eine neue Ära der Präzisionsmedizin ein, die die Prognose der Patienten verbessern wird, so die Überzeugung der Autoren. SI Amanam I, Chung V: Targeted therapies for pancreatic cancer. Cancers (Basel) 2018; 10(2): E36 Mehr Infos: Foto: mauritius images 8 Arzt Depesche 3/2018 GFI. Der Medizin-Verlag

9 Das erste Rituximab-Biosimilar EMA bestätigt: Vergleichbar wirksam und sicher zu MabThera 1 Überzeugende Qualität1 Attraktiver Preis2 1 Bezogen auf die Vergleichbarkeit bzgl. Sicherheit, Wirksamkeit und Pharmakologie zum Original-Rituximab, EPAR Assessment Report: Truxima, EMA/CHMP/75695/2017, abgerufen am Lauertaxe Taxe-VK, Truxima 100 mg/500 mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Wirkstoff : Rituximab. Verschreibungspflichtig. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Zusammensetzung: Jede Durchstechflasche enthält 100 mg/500 mg Rituximab. Jeder Milliliter des Konzentrats enthält 10 mg Rituximab. Rituximab ist ein gentechnisch hergestellter monoklonaler chimärer Antikörper (Maus/Mensch), ein glykosyliertes Immunglobulin. Seine konstanten Bereiche bestehen aus humanem IgG1, die variablen Bereiche aus murinen leichten und schweren Kettensequenzen. Der Antikörper wird in einer Zellkultur aus Säugetierzellen (Ovarialzellen des chinesischen Hamsters) hergestellt und durch Affinitäts- und Ionenaustauscher-Chromatographie gereinigt, einschließlich spezifischer Schritte zur Virusinaktivierung und -entfernung. Sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Trinatriumcitrat-Dihydrat, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Bei Erwachsenen: Non-Hodgkin-Lymphom (NHL): Truxima ist in Kombination mit einer Chemotherapie für die Erstbehandlung von Patienten mit follikulärem Lymphom im Stadium III-IV angezeigt. Eine Truxima -Erhaltungstherapie ist angezeigt zur Behandlung von Patienten mit follikulärem Lymphom, die auf eine Induktionstherapie angesprochen haben. Truxima ist als Monotherapie für die Behandlung von Patienten mit follikulärem Lymphom im Stadium III-IV angezeigt, die gegen eine Chemotherapie resistent sind oder nach einer solchen einen zweiten oder neuerlichen Rückfall haben. Truxima ist für die Behandlung von Patienten mit CD20-positivem, diffusem großzelligen B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom in Kombination mit einer CHOP (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon)-Chemotherapie angezeigt. Chronische lymphatische Leukämie (CLL): Truxima ist in Kombination mit einer Chemotherapie für die Behandlung von nicht vorbehandelten Patienten und von Patienten mit rezidivierender/refraktärer chronischer lymphatischer Leukämie angezeigt. Für Patienten, die bereits mit monoklonalen Antikörpern einschließlich Truxima behandelt wurden oder für Patienten, die refraktär auf eine vorherige Behandlung mit Truxima in Kombination mit Chemotherapie sind, liegen nur begrenzte Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit vor. Rheumatoide Arthritis: Truxima in Kombination mit Methotrexat ist für die Behandlung erwachsener Patienten mit schwerer, aktiver rheumatoider Arthritis angezeigt, die ungenügend auf andere krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) einschließlich einer oder mehrerer Therapien mit Tumornekrosefaktor(TNF)-Hemmern angesprochen oder diese nicht vertragen haben. Es konnte gezeigt werden, dass Truxima in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren Gelenkschädigung vermindert und die körperliche Funktionsfähigkeit verbessert. Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopische Polyangiitis: Truxima in Kombination mit Glucocorticoiden wird angewendet zur Induktion einer Remission bei erwachsenen Patienten mit schwerer, aktiver Granulomatose mit Polyangiitis (Wegenersche Granulomatose) (GPA) und mikroskopischer Polyangiitis (MPA). Gegenanzeigen: Beim Non-Hodgkin-Lymphom und bei der chronischen lymphatischen Leukämie: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, gegen Maus-Proteine oder einen der sonstigen Bestandteile, aktive, schwere Infektionen, Patienten mit stark geschwächter Immunabwehr. Bei rheumatoider Arthritis, Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopischer Polyangiitis zusätzlich: Schwere Herzinsuffizienz (New York Heart Association Klasse IV) oder schwere, unkontrollierte Herzerkrankungen. Nebenwirkungen: Bakterielle Infektionen, virale Infektionen, Bronchitis, Sepsis, Pneumonie, febrile Infektion, Herpes zoster, Infektion des Respirationstrakts, Pilzinfektionen, Infektionen unbekannter Genese, akute Bronchitis, Sinusitis, Hepatitis B, schwerwiegende Virusinfektion, Pneumocystis jirovecii, ML, Infektionen der oberen Atemwege, Harnwegsinfektionen, Gastroenteritis, Tinea pedis, Hepatitis-B-Reaktivierung, Nasopharyngitis, Neutropenie, Leukopenie, febrile Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie, Panzytopenie, Granulozytopenie, Gerinnungsstörungen, aplastische Anämie, hämolytische Anämie, Lymphadenopathie, vorübergehender Anstieg der IgM-Serumspiegel, späte Neutropenie, Serumkrankheitähnliche Reaktion, infusionsbedingte Reaktionen (Hypertonie, Übelkeit, Hautausschlag, Fieber, Juckreiz, Urtikaria, Rachenreizung, Hitzewallung, Hypotonie, Rhinitis, Rigor, Tachykardie, Müdigkeit, oropharyngeale Schmerzen, periphere Ödeme, Erythem; generalisiertes Ödem, Bronchospasmus, pfeifende Atmung, Kehlkopfödem, angioneurotisches Ödem; Anaphylaxie, anaphylaktoide Reaktion), Angioödem, Überempfindlichkeit, Anaphylaxie, Tumorlysesyndrom, Zytokin-Freisetzungs-Syndrom, Serumkrankheit, infusionsbedingte akute reversible Thrombozytopenie, Hyperglykämie, Gewichtsverlust, peripheres Ödem, Gesichtsödem, erhöhte LDH-Werte, Hypokalzämie, Hypercholesterinämie, Hyperkaliämie, Depression, Nervosität, Insomnie, Parästhesie, Hypästhesie, Erregung, Schlaflosigkeit, Vasodilatation, Schwindel, Angstgefühle, Störung der Geschmacksempfindung, periphere Neuropathie, Gesichtsnervenlähmung, kraniale Neuropathie, Verlust anderer Sinne, Migräne, Schwindel, Ischialgie, Zittern, Störung der Tränenbildung, Konjunktivitis, schwerer Sehverlust, Tinnitus, Ohrenschmerzen, Gehörverlust, Myokardinfarkt, Arrhythmie, Vorhofflimmern, Tachykardie, Herzerkrankungen, linksventrikuläres Versagen, supraventrikuläre Tachykardie, ventrikuläre Tachykardie, Angina pectoris, Myokardischämie, Bradykardie, Herzinsuffizienz, Vorhofflattern, Hypertonie, orthostatische Hypotonie, Hypotonie, Vaskulitis (vorwiegend kutan), leukozytoklastische Vaskulitis, Bronchospasmus, Atemwegserkrankung, Schmerzen in der Brust, Dyspnoe, vermehrtes Husten, Rhinitis, Asthma, Bronchiolitis obliterans, Lungenerkrankung, Hypoxie, interstitielle Lungenerkrankung, respiratorische Insuffizienz, Lungeninfiltrate, Epistaxis, verstopfte Nase, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Abdominalschmerzen, Dysphagie, Stomatitis, Obstipation, Dyspepsie, Anorexie, Rachenreizung, Vergrößerung des Abdomens, Magen-Darm-Perforation, gastroösophagealer Reflux, Ulzerationen im Mund, Oberbauchschmerzen, Pruritus, Exanthem, Alopezie, Urtikaria, Schwitzen, Nachtschweiß, Hauterkrankungen, schwere bullöse Hautreaktionen, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom), Akne, Myalgie, Arthralgie, Rückenschmerzen, Nackenschmerzen, Schmerzen, Schmerzen der Skelettmuskulatur, Osteoarthritis, Bursitis, Muskelspasmen, Muskelschwäche, Schmerzen in den Gliedmaßen, Nierenversagen, Fieber, Schüttelfrost, Asthenie, Kopfschmerzen, Tumorschmerzen, Hautrötungen, Unwohlsein, Erkältungserscheinungen, Fatigue, Frösteln, Multiorganversagen, Schmerzen an der Infusionsstelle, verminderte IgG-Serumspiegel; verringerte IgM-Spiegel, verringertes Hämoglobin. Warnhinweis: Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Celltrion Healthcare Hungary Kft., 1062 Budapest, Váci út 1-3. WestEnd Office Building B torony, Ungarn Örtlicher Vertreter in Deutschland: Mundipharma GmbH, Limburg 01-18

10 ATEMWEGE Organisierende Pneumonie als Tumorprogression fehlinterpretiert Das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) gehört zu den Tumoren, die bei entsprechendem Genprofil auf eine zielgerichtete Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) gut ansprechen. Für Patienten mit einem ALK- positiven Tumor stehen die TKI Crizotinib und Ceritinib zur Verfügung. Allerding kann unter einer solchen Therapie eine Pneumonie auftreten, die als Progression des Lungentumors fehlinterpretiert werden kann. Optimierte Sequenztherapie bei NSCLC Ein Review diskutiert Ähnlichkeiten und Unterschiede der EGFR-TKI und die optimale Therapiesequenz mit diesen Substanzen in der Behandlung des EGFR-Mutation-positiven Lungenkrebses. Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) bilden eine heterogene Population, was die Krankheitskontrolle zu einer Herausforderung macht. Das wachsende Verständnis der molekularbiologischen Pathogenese hat zur Entwicklung von zielgerichteten Therapien geführt, darunter die vier derzeit verfügbaren EGFR-gerichteten Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) der ersten (Erlotinib, Gefitinib), zweiten (Afatinib) und dritten Generation (Osimertinib). Aufgrund der Entwicklung von Resistenzen sollten die Wirkstoffe in optimaler Sequenz eingesetzt werden, um den größtmöglichen klinischen Nutzen für den Patienten zu erreichen. Die häufigste erworbene Resistenz gegen Erlotinib, Gefitinib und Afatinib ist die T790M-Mutation, die aber von Osimertinib überkommen wird. Für die Erstlinientherapie sind Gefitinib, Erlotinib und Afatinib zugelassen. In verschiedenen Studien zeigten EGFR-TKI der zweiten Generation eine überlegene Wirksamkeit gegenüber den EGFR-TKI der ersten Generation. Die Erstlinientherapie sollte daher, insbesondere unter Berücksichtigung der Möglichkeiten für die zweite Therapielinie, gut überlegt sein. Weitere Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine Afatinib- oder Gefitinib-Erstlinientherapie gefolgt von Osimertinib einen erheblichen Nutzen bezüglich des Gesamtüberlebens (OS) bringt. Es wird auch Osimertinib als Erstlinientherapie diskutiert. Daher sollten Analysen zum Resistenzmechanismus gegenüber Osimertinib und rationale Optionen im Fall des Osimertinib-Versagens eine Priorität in der Forschung eingeräumt werden. Aufgrund der derzeit fehlenden Therapieoptionen nach Osimertinib bringt eine Therapiesequenz mit Osimertinib in der zweiten Therapielinie möglicherweise den größeren OS-Vorteil. Forschungslücken bestehen auch in der Eine 45-jährige Patientin mit einem ALK-positiven nicht-kleinzelligen Adenokarzinom der Lunge wurde zunächst lobektomiert und erhielt postoperativ eine adjuvante Chemotherapie. Nachdem das Karzinom metastasierte, wurde sie zunächst mit Pemetrexed plus Cisplatin, bei erneuter Progression in der Zweitlinie mit dem ALK-Inhibitor Ceritinib behandelt. Ceritinib führte zu einer partiellen Remission. Bei einer späteren Kontrolle zeigten sich im CT zwei neue Tumor-verdächtige Läsionen, die eine abermalige Tumorprogression vermuten ließen. Die Histologie einer transbronchial gewonnenen Biopsie ergab jedoch eine organisierende granulomatöse nicht-infektiöse Pneumonie, die vermutlich auf Ceritinib zurückzuführen war. Die Therapie wurde unterbrochen und eine antibiotische Therapie eingeleitet. Darunter kam es allmählich zu einer vollständigen Rückbildung der pulmonalen Läsionen, so dass die Therapie mit Ceritinib anschließend wieder aufgenommen werden konnte. Der beschriebene Fall zeigt, dass bei Lungenkarzinom-Patienten, die mit TKI behandelt werden, bei einem neu aufgetretenen Lungenbefund neben einer Progression des Tumors auch immer an eine interstitielle organisierende Pneumonie als mögliche Nebenwirkung der TKI-Therapie gedacht werden sollte. Daher sollte in solchen Fällen stets eine bioptische Abklärung durchgeführt werden. Ansonsten besteht die Gefahr, dass die TKI-Therapie ungerechtfertigterweise wegen unzureichender Wirkung beendet wird. PS Sun M Lim et al.: Organizing pneumonia resembling disease progression in a non-small-cell lung cancer patient receiving ceritinib - A case report. Medicine (Baltimore) 2018; 97(31): e11646 Mehr Infos: optimalen Therapiesequenz bei T790M-negativen Tumoren. Es werden daher weitere Studien benötigt, um die wahrscheinlichsten Sequenztherapien für Patienten mit EGFR-Mutations-positivem NSCLC zu beleuchten. SI Hirsh V: Turning EGFR mutation-positive non-small lung cancer into a chronic disease: optimal sequential therapy with EGFR tyrosine kinase inhibitors. Ther Adv Med Oncol 2018; 10: 1-12 Mehr Infos: Foto: wikimediacommons 10 Arzt Depesche 3/2018 GFI. Der Medizin-Verlag

11 Bewährtem vertrauen. Perspektive geben. OPDIVO der PD-1-Antikörper mit breiter Zulassung: *, 1 NSCLC Melanom Nierenzellkarzinom Kopf-Hals-Tumore Urothelkarzinom Klassisches Hodgkin-Lymphom Bereits mehr als Patienten in Deutschland behandelt 2 * Details zu den Anwendungsgebieten finden Sie im untenstehenden Pflichttext und in der aktuellen OPDIVO -Fachinformation. bms-onkologie.de OPDIVO 10 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Wirkstoff: Nivolumab. Sonst. Bestandteile: Natriumcitratdihydrat, Natriumchlorid, Mannitol, Pentetsäure, Polysorbat 80, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Melanom: OPDIVO ist als Monotherapie oder in Kombination mit Ipilimumab bei Erwachsenen für die Behandlung des fortgeschrittenen (nicht resezierbaren oder metastasierten) Melanoms indiziert. Im Vergleich zur Nivolumab Monotherapie wurde in der Kombination Nivolumab mit Ipilimumab nur bei Patienten mit niedriger Tumor PD-L1-Expression ein Anstieg des progressionsfreien Überlebens (PFS) und des Gesamtüberlebens (OS) gezeigt (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1). Adjuvante Behandlung des Melanom: OPDIVO ist als Monotherapie zur adjuvanten Behandlung des Melanoms mit Lymphknotenbeteiligung oder Metastasierung nach vollständiger Resektion bei Erwachsenen indiziert (siehe Abschnitt 5.1). Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC): OPDIVO ist als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms nach vorheriger Chemotherapie bei Erwachsenen indiziert. Nierenzellkarzinom (RCC): OPDIVO ist als Monotherapie bei Erwachsenen zur Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms nach Vortherapie indiziert. Klassisches Hodgkin-Lymphom (chl): OPDIVO ist als Monotherapie zur Behandlung des rezidivierenden oder refraktären klassischen Hodgkin-Lymphoms bei Erwachsenen nach einer autologen Stammzelltransplantation (ASCT) und Behandlung mit Brentuximab Vedotin indiziert. Plattenepithelkarzinom des Kopf-Hals-Bereichs (SCCHN): OPDIVO ist als Monotherapie zur Behandlung des rezidivierten oder metastasierten Plattenepithelkarzinoms des Kopf-Hals-Bereichs bei Erwachsenen mit einer Progression während oder nach einer platinbasierten Therapie indiziert (siehe Abschnitt 5.1). Urothelkarzinom: OPDIVO ist als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen nicht resezierbaren oder metastasierten Urothelkarzinoms bei Erwachsenen nach Versagen einer vorherigen platinhaltigen Therapie indiziert. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Nivolumab-Monotherapie: Neutropenie, Diarrhoe, Übelkeit, Hautausschlag, Juckreiz, Fatigue, AST-Anstieg, ALT-Anstieg, Anstieg der alkalischen Phosphatase, Lipase- Anstieg, Amylase-Anstieg, Hypokalziämie, Kreatinin-Anstieg, Hyperglykämie, Lymphopenie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie, Hyperkalziämie, Hyperkaliämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hyponatriämie. Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab: Hypothyreose, verminderter Appetit, Kopfschmerzen, Dyspnoe, Kolitis, Diarrhoe, Erbrechen, Übelkeit, Bauchschmerzen, Hautausschlag, Juckreiz, Arthralgie, Fatigue, Pyrexie, AST-Anstieg, ALT-Anstieg, Anstieg des Gesamt-Bilirubins, Anstieg der alkalischen Phosphatase, Lipase-Anstieg, Amylase-Anstieg, Kreatinin-Anstieg, Hyperglykämie, Hypoglykämie, Lymphopenie, Leukopenie, Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie, Hypokalziämie, Hyperkaliämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hyponatriämie. Häufig: Nivolumab-Monotherapie: Infektionen der oberen Atemwege, infusionsbedingte Reaktion, Hypersensibilität, Hypothyreose, Hyperthyreose, verminderter Appetit, periphere Neuropathie, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Hypertonie, Pneumonitis, Dyspnoe, Husten, Kolitis, Stomatitis, Erbrechen, Bauchschmerzen, Obstipation, trockener Mund, Vitiligo, trockene Haut, Erythem, Alopezie, Muskel- und Skelettschmerzen, Arthralgie, Pyrexie, Ödeme (einschließlich peripheres Ödem), Anstieg des Gesamt-Bilirubins, Hypoglykämie, Hypermagnesiämie, Hypernatriämie, Gewichtsverlust. Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab: Pneumonie, Infektionen der oberen Atemwege, Eosinophilie, infusionsbedingte Reaktion, Hypersensibilität, Nebenniereninsuffizienz, Hypophyseninsuffizienz, Hypophysitis, Hyperthyreose, Thyroiditis, Dehydrierung, Hepatitis, periphere Neuropathie, Schwindelgefühl, Uveitis, verschwommenes Sehen, Tachykardie, Hypertonie, Pneumonitis, Lungenembolie, Husten, Stomatitis, Pankreatitis, Obstipation, trockener Mund, Vitiligo, trockene Haut, Erythem, Alopezie, Urtikaria, Muskel- und Skelettschmerzen, Nierenversagen (einschließlich akutem Nierenversagen), Ödeme (einschließlich peripheres Ödem), Schmerzen, Hyperkalziämie, Hypermagnesiämie, Hypernatriämie, Gewichtsverlust. Gelegentlich: Nivolumab-Monotherapie: Pneumonie, Bronchitis, Nebenniereninsuffizienz, Hypophyseninsuffizienz, Hypophysitis, Thyroiditis, Diabetes mellitus, Dehydrierung, metabolische Azidose, Hepatitis, Polyneuropathie, autoimmune Neuropathie (einschließlich Gesichtsnerv- und Abduzensparese), Uveitis, verschwommenes Sehen, trockene Augen, Tachykardie, Pleuraerguss, Pankreatitis, Gastritis, Erythema multiforme, Psoriasis, Rosazea, Urtikaria, rheumatische Polymyalgie, Arthritis, tubulointerstitielle Nephritis, Nierenversagen (einschließlich akutem Nierenversagen), Schmerzen, Schmerzen in der Brust. Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab: Bronchitis, Sarkoidose, diabetische Ketoazidose, Diabetes mellitus, Guillain-Barré-Syndrom, Polyneuropathie, Neuritis, Peroneuslähmung, autoimmune Neuropathie (einschließlich Gesichtsnerv- und Abduzensparese), Enzephalitis, Arrhythmie (einschließlich ventrikulärer Arrhythmie), Vorhofflimmern, Myokarditis, Pleuraerguss, Darmperforation, Gastritis, Duodenitis, Psoriasis, Spondyloarthropathie, Sjögren-Syndrom, Arthritis, Myopathie, Myositis (einschließlich Polymyositis), Rhabdomyolyse, tubulointerstitielle Nephritis, Schmerzen in der Brust. Selten: Nivolumab-Monotherapie: Histiozytär nekrotisierende Lymphadenitis (Kikuchi-Lymphadenitis), Eosinophilie, anaphylaktische Reaktion, diabetische Ketoazidose, Cholestase, Guillain-Barré-Syndrom, Demyelinisierung, myasthenes Syndrom, Enzephalitis, Arrhythmie (einschließlich ventrikulärer Arrhythmie), Vorhofflimmern, Myokarditis, Vaskulitis, Lungeninfiltration, Zwölffingerdarmgeschwür, toxische epidermale Nekrolyse, Stevens-Johnson-Syndrom, Sjögren-Syndrom, Myopathie, Myositis (einschließlich Polymyositis), Rhabdomyolyse. Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab: Toxische epidermale Nekrolyse, Stevens-Johnson-Syndrom. Nicht Bekannt: Nivolumab-Monotherapie: Abstoßung eines soliden Organtransplantats, Tumorlyse-Syndrom, Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom. Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab: Abstoßung eines soliden Organtransplantats, Tumorlyse-Syndrom, Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom. Weitere Hinweise siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das nationale Meldesystem anzuzeigen. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UB8 1DH, Vereinigtes Königreich. Stand des Textes: v OPDIVO -Fachinformation, aktueller Stand 2. Bristol-Myers Squibb, Data on File, wird auf Anfrage gerne zur Verfügung gestellt Bristol-Myers Squibb, 08/ DE

12 STENO UROLOGIE Händchenhalten hilft nicht : Haben Patienten vor einer Hautkrebsentfernung große Angst, hilft nach einer US-Studie weder Händchenhalten noch das Drücken eines Gummiballs. Die Angst vor und während des Eingriffs nahm auch ohne solche Hilfsmittel kontinuierlich ab. Zwei-Tages-Diät geht auch : Typ-2-Diabetiker profitieren von einer starken Energierestrik tion mit kcal an zwei Tagen in der Woche genauso wie von einer milderen, aber dauerhaften Diät mit kcal/d. Der Effekt beider Strategien auf HbA 1c und Gewicht war über zwölf Monate in einer Studie vergleichbar. Krebsscreening per Atemtest? : Forscher identifizierten zwölf organische Bestandteile in der Ausatemluft, die bei Patienten mit lokalem oder metastasiertem Prostatakarzinom, nicht aber jenen mit benigner Prostatahyperplasie vorkommen. Nun soll der Atem-Screeningtest prospektiv und multizen trisch geprüft werden. Asthmatiker leiden öfter an Vorhofflimmern : Bei Personen mit ärztlicher Asthma diagnose stellte man gegenüber Personen ohne Asthmadiagnose in den nächsten 15 Jahren ein um 38% höheres Risiko für ein Vorhof flimmern (VHF) fest. Am höchsten war es bei jenen mit unkon trolliertem Asthma. Aktiv ist wichtiger als dünn : Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollten vor allem zu mehr körperlicher Aktivität angehalten werden, so das Ergebnis einer Studie mit insgesamt 3307 Teilnehmern. Das Mortalitätsrisiko über 30 Jahre war bei mäßig aktiven Personen um 19%, bei denjenigen mit hoher Aktivität um 36% niedriger als bei inaktiven Patienten. Abnehmen hatte dagegen keinen günstigen Effekt. Vielversprechende Integrin-Inhibition SYNOPSIS Ein Review beleuchtet verschiedene Integrin-Inhibitoren in der Therapie des Prostata- kar zinoms und stellt ihre genaue Wirkweise heraus. Integrine sind Transmembranproteinrezeptoren, die Zellen an die extrazelluläre Matrix oder Liganden anderer Zellen binden. Sie spielen eine wichtige Rolle bei diversen Zell aktivitäten, inklusive Signaltransduktion, Wachstum, Differenzierung, Mobilität und Überleben. Veränderungen in der integrinen Genexpression sind signifikant mit der Entstehung verschiedener Malignitäten, einschließlich dem Prostatakarzinom, assoziiert. Mithilfe von Integrin-Inhibitoren können diverse Signalwege therapeutisch blockiert wer den. Die Entwicklung und Entdeckung neuer nicht-peptid- und Peptid-Inhibitoren, die spezifische Protein-Ligand-Bindungsstellen besetzen, bleiben eine Herausforderung. Insgesamt sind die vorliegenden Daten zu Integrin-Inhibitoren in Bezug auf die Therpaie von Prostatakarzinomen vielversprechend. Künftige Studien sind nötig, um z. B. die Biologie der Integrine in der Knochenumgebung zu untersuchen, die für den Progress metastasierter Prostatakarzinomzellen relevant ist. Auch fehlt es an Erkenntnissen zu ihrer Wirkweise in verschiedenen Stadien der Erkrankung. SI Juan-Rivera MC, Martínez-Ferrer M: Integrin inhibitors in prostate cancer. Cancers 2018; 10: 44 Mehr Infos: Harnblasenkarzinom Neue bildgebende Methoden zur Diagnostik Auch wenn die Weißlicht-Zystoskopie der Standard für die Detektion von Harnblasenkarzinomen bei zystoskopischer Überwachung oder transurethraler Resektion der Blase (TURB) bleibt, könnten neue endoskopische bildgebende Techniken hilfreiche diagnostische Optionen sein. Die photodynamische Diagnose (PDD) ist eine der ersten Methoden, die für die verbesserte Tumordetektion während der TURB entwickelt wurde. Sie verwendet metabolische Produkte, um die Sensitivität für Harnblasen-Läsionen zu erhöhen. Unter der Schmalband-Bildgebung (narrow-band-imaging, NBI) versteht man eine optische Technologie, die Weißlicht in zwei Bandbreiten filtert und damit den Kontrast zwischen epithelialem und subepithelialem Gewebe sowie der Vaskularisierung erhöht. Ähnlich funktioniert SPIES (Storz Professional Image Enhancement System), welches diverse Wellenlängen nutzt, um spezifische Farbtonverschiebungen, lokale Helligkeit, die Schärfe des Bildes und den Kontrast zu verbessern. Auch wenn die einzelnen Methoden weiterhin der klinischen Prüfung bedürfen, so wird doch klar, dass das Weißlichtbild nicht ausreicht, um die Detektion aller Tumoren und Läsionen zu sichern, und dass die vorgestellten Techniken wichtige Werkzeuge für das Management von Harnblasenkarzinomen werden könnten. SI Mari A et al.: Novel endoscopic visualization techniques for bladder cancer detection... Curr Opin Urol 2018; 28: Mehr Infos: 12 Arzt Depesche 4/2018 GFI. Der Medizin-Verlag

13 TECENTRIQ. Weitergedacht. NSCLC : Besser therapieren? * 15,6 Monate signifikant verlängertes medianes Gesamtüberleben beim vorbehandelten Nicht-Plattenepithelkarzinom1 Unabhängig vom PD-L1 Status1 Entdecken Sie TECENTRIQ! Die nächste Generation der Krebsimmuntherapie * beim vorbehandelten, fortgeschrittenen NSCLC 1. Rittmeyer A et al. Lancet 2017;389: Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Bitte melden Sie Nebenwirkungen an die Roche Pharma AG (grenzach.drug_safety@roche.com oder Fax / ) oder an das Paul-Ehrlich-Institut ( oder Fax: / ). Tecentriq mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung Wirkstoff: Atezolizumab. Zusammensetzung: Eine Durchstechflasche mit 20 ml Konzentrat enthält mg Atezolizumab, entsprechend einer Konzentration von 60 mg/ml vor Verdünnung. Sonstige Bestandteile: L-Histidin, Essigsäure 99 %, Sucrose, Polysorbat 20, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiet(e): Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes Urothelkarzinom: Tecentriq wird als Monotherapie angewendet bei erwachsenen Patienten zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Urothelkarzinoms (UC) nach vorheriger platinhaltiger Chemotherapie oder, die für eine Behandlung mit Cisplatin als ungeeignet angesehen werden, und deren Tumoren eine PD-L1-Expression 5 % auf Immunzellen aufweisen. Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom nach vorheriger Chemotherapie: Tecentriq wird als Monotherapie angewendet bei erwachsenen Patienten zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) nach vorheriger Chemotherapie. Patienten mit aktivierenden EGFR-Mutationen oder ALK-positiven Tumormutationen sollten vor der Therapie mit Tecentriq bereits eine auf diese Mutationen zielgerichtete Therapie erhalten haben. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Atezolizumab oder einen der oben genannten sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: verminderter Appetit, Husten, Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Harnwegsinfektionen, Hautausschlag, Pruritus, Arthralgie, Rückenschmerzen, Fieber, Fatigue, Asthenie, Thrombozytopenie, Hypersensitivität, Hypothyreose, Hyperthyreose, Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypotonie, Pneumonitis, Hypoxie, verstopfte Nase, Bauchschmerzen, Kolitis, Dysphagie, erhöhte AST/ ALT, Hepatitis, Schmerzen des Bewegungsapparates, infusionsbedingte Reaktionen, grippeähnliche Erkrankung, Schüttelfrost, Diabetes mellitus, Nebenniereninsuffizienz, Guillain-Barré-Syndrom, nichtinfektiöse Meningitis, Pankreatitis, erhöhte Lipase, erhöhte Amylase, Hypophysitis, nichtinfektiöse Enzephalitis, myasthenes Syndrom, Myokarditis. Verschreibungspflichtig. Hinweise der Fachinformation beachten. Pharmazeutischer Unternehmer: Roche Registration GmbH, Grenzach-Wyhlen, DE. Weitere Informationen auf Anfrage erhältlich. Vertreter in Deutschland: Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen. Stand der Information: Juli

14 HÄMATOLOGIE & LYMPHOME Quizartinib verlängert Gesamtüberleben bei rezidivierender AML AML Überlebensvorteil durch Midostaurin Die akute myeloische Leukämie (AML) mit FLT3-ITD-Mutation ist eine aggressive Erkrankung mit ungünstiger Prognose. Dabei ist die FLT3-ITD-Mutation die häufigste FLT3-Mutation und betrifft etwa einen von vier AML-Patienten. Quizartinib ist ein oraler selektiver FLT3-Inhibitor, für den auf dem EHA 2018 in Stockholm (European Hematology Association) nun neue Phase-3-Daten im Rahmen eines Late-breaking-Vortrags vorgestellt wurden. In der QuANTUM-R-Studie wurden 245 Patienten mit rezidivierter/refraktärer AML mit FLT3-ITD-Mutation mit Quizartinib und 122 Patienten mit Salvage- Chemotherapie behandelt, nachdem innerhalb der ersten sechs Monate nach Remission ein Rezidiv aufgetreten war oder die Patienten ab initio therapierefraktär waren. 25 bzw. 23 Patienten hatten sich in den beiden Gruppen zuvor einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSCT) unterzogen. Das Sterberisiko war mit Quizartinib im Vergleich zur Chemotherapie um 24% verringert (HR 0,76; p=0,0177). Das mediane Gesamtüberleben lag bei 6,2 versus 4,7 Monaten. Die geschätzte Überlebenswahrscheinlichkeit nach zwölf Monaten betrug 27 versus 20%. Die Rate an transplantierbaren Patienten war in der FLT3-Inhibitor-Gruppe mit 32 Patienten signifikant höher als in der Chemo-Gruppe (zwölf Patienten, p<0,0001). Die Inzidenz therapiebedingter unerwünschter Ereignisse war zwischen den beiden Gruppen vergleichbar. Am häufigsten waren Übelkeit, Thrombozytopenie, Müdigkeit, Muskel/Skelett-Schmerzen, Fieber, Anämie, (febrile) Neutropenie, Erbrechen und Hypokaliämie. Eine QTcF-Verlängerung auf mehr als 500 ms zeigten 3,3% der Quizartinib-Patienten, wobei es zu keinem Grad-4-Ereignis kam (Torsade-de-Pointes, plötzlicher Herztod oder Herzstillstand). Die FDA und EMA haben Quizartinib den Status Orphan drug zuerkannt und die FDA zusätzlich den Status Fast track. Aktuell steht keine für den Rezidivfall zugelassene gezielte Therapie für AML-FLT3-ITD-Patienten zur Verfügung. Viele Patienten mit einer akuten myeloischen Leukämie (AML) weisen eine prognostisch ungünstige Mutation im Gen der fms-related Tyrosinkinase 3 (FLT3) auf. Einer im New England Journal of Medicine veröffentlichten Untersuchung zufolge überleben diese Patienten länger, wenn sie zusätzlich zur Zytostatikatherapie mit Midostaurin behandelt werden. Teilnehmer der internationalen randomisierten Studie waren mehr als 700 Erwachsene mit einer neu diagnostizierten AML und Nachweis einer FLT3-Mutation (Punktmutation der Tyrosinkinase-Domäne bzw. interne Tandemduplikation). Das Durchschnittsalter betrug im Studienkollektiv rund 48 Jahre. Je etwa die Hälfte der Patienten erhielt zusätzlich zur Standard-Induktionschemotherapie aus Daunorubicin und Cytarabin den Multikinase-Inhibitor Midostaurin bzw. ein Plazebo. Nach Eintreten der Komplettremission erfolgte die Konsolidierung mit hochdosiertem Cytarabin sowie Midostaurin bzw. Plazebo. Zur weiteren Erhaltungstherapie wurden ausschließlich Midostaurin bzw. Plazebo eingesetzt. Die mit dem Tyrosinkinase-Hemmer behandelten AML-Patienten hatten einen signifikanten Prognosevorteil: Im Vergleich zur Plazebogruppe überlebten sie dreimal länger (74,7 vs. 25,6 Monate), was einer Abnahme des Sterberisikos um 22% entsprach. Auch bezüglich des erkrankungsfreien Überlebens erwies sich Midostaurin als überlegen. Komplettremissionen traten hingegen in beiden Studienarmen ähnlich häufig auf. Bei ähnlich guter Verträglichkeit beider Behandlungsregime wurden unter Midostaurin signifikant häufiger Anämien und Hautreaktionen beobachtet. Für jüngere AML-Patienten, so das Fazit der Wissenschaftler, bringt Midostaurin einen Prognosevorteil. Inwiefern auch ältere Betroffene bzw. Patienten mit der Wildtyp-Variante des FLT3-Gens von dem Wirkstoff profitieren, ist allerdings noch nicht bekannt. LO Stone RM et al.: Midostaurin plus chemotherapy for acute myeloid leukemia with a FLT3 mutation. N Engl J Med 2017; 377: Mehr Infos: Mit Quizartinib könnte sich das in absehbarer Zeit ändern. Zudem wird Quizartinib aktuell auch bei Patienten mit neu diagnostizierter, FLT3-ITD-mutierter AML untersucht (QuANTUM-First-Studie). CB Cortes JE et al.: Quizartinib significantly prolonges overall survival in patients with FLT3-ITD-mutated relapsed/refractory AML in the phase 3, randomised, controlled QuANTUM-R trial. Plenary Session 1, , EHA 2018, Stockholm Mehr Infos: Foto: yourphototoday 14 Arzt Depesche 3/2018 GFI. Der Medizin-Verlag

15 Maßgeschneiderte Updates für den praktizierenden Onkologen Aktuelles nach Tumor-Entität Praxisalltag Entscheidungshilfen für den PRAXISALLTAG Fortbildung für zwischendurch NSCLC SCLC KOPF & HALS ZNS MELANOM PLATTENEPITHELKARZINOM Mesotheliom FRÜHSTADIUM ANAL FORTGESCHRITTEN LUNGE HAUT GALLENWEGS DREIFACH-NEGATIV LEBER METASTASIEREND BRUST MAGEN DARM LYMPHOM LEUKÄMIE HÄMATOLOGISCH GASTROINTESTINAL ÖSOPHAGUS PANKREAS MULTIPLE MYELOM REKTAL HARNBLASE SARKOM ZERVIX PROSTATA NIERE UROGENITAL GYNÄKOLOGISCH ENDOMETRIUM OVARIAL Mit Univadis Onkologie erhalten Sie kostenfreien Zugang zu : Highlights der wichtigsten Krebskongresse aus Deutschland und der Welt (DGHO, ESMO ) Aktuelle Leitlinienaktualisierungen und Arzneimittel-Updates Tägliche das Wichtigste der Literatur kurz & knapp im Überblick Jetzt kostenfrei anmelden Copyright 2018 Aptus Health.

16 DERMATOLOGIE Mikrobiom beeinflusst Immuntherapie PRAXIS-TIPP Mobile Technik in der Hautkrebsversorgung Das intestinale Mikrobiom hat möglicherweise einen mechanistischen Einfluss auf die Antitumorimmunität von Krebspatienten. Die gehäufte Anwesenheit spezifischer Bakterien verbessert die Effektivität von Anti-PD-1-Inhibitoren. Von einer Anti-PD-1-basierten Immuntherapie obeum und Roseburia intestinalis bei nicht-ansprechenden profitieren nicht alle Patienten mit malignem Patienten identifiziert wurden. Melanom gleichermaßen. Die Unterschiede im Das Verhältnis zwischen guten und schlechten Ansprechen könnten teilweise in der Zusammensetzung Bakterien erwies sich als stärkster Prä- des Mikrobioms der Patienten diktor für das klinische Ansprechen. Wurden begründet sein, wie präklinische Untersuchungen keimfreie Mäuse mit den Fäkalien von anspre- an Mäusen vermuten ließen. Nun chenden Patienten rekonstituiert, so führte wurden die Erkenntnisse mit Fäkalproben dies zu einer verbesserten Tumorkontrolle, von Tumorpatienten bestätigt. Insbesondere einem verstärkten T-Zell-Ansprechen und Enterococcus faecium, Collinsella aerofaciens, einer größeren Effektivität der Anti-PD-1- Bifidobacterium adolescentis, Klebsiella pneumonia, Therapie. SI Veillonella parvula, Parabacteriodes Matson V et al.: The commensal microbiome is merdae, Lactobacillus sp. und Bifidobacterum asscociated with anti-pd-1 efficacy in metastatic longum waren häufiger bei ansprechenden melanoma patients. Science 2018; 359: Patienten präsent, wohingegen Ruminococcus Mehr Infos: PD-1-Blockade bei kutanem Schwammzellkarzinom Für das fortgeschrittene kutane Schwammzellkarzinom gibt es derzeit noch keine systemische Therapieoption. Der PD-1-Blocker Cemiplimab könnte dies ändern. Wächst das kutane Schwammzell-Karzinom zu einer lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Erkrankung aus, kann nur noch palliativ behandelt werden. Dass immunonkologische Optionen hier wirksam sein könnten, zeigen erste Daten zu Cemiplimab. In einer Phase-1-Studie erreichte 26 die Hälfte der Patienten ebenfalls mit einem Ansprechen auf die Anti-PD-1-Therapie. In einer Phase-2-Studie mit 59 weiteren Patienten waren es mit 47% ähnlich viele. In 57% der ansprechenden Patienten hielt dieses über sechs Monate lang an. Das Nebenwirkungsprofil entsprach dem von ein Patient mit metastasiertem kutanem SchwallzellKarzinom mit dem PD-1-Antikörper ein tiefes anderen PD-1-Blockern. OH und anhaltendes Ansprechen. In nachfolgenden Migden MR et al.: PD-1 blockade with cemiplimab... N Engl J Med 2018; Epub Jun 4; doi: / Expansions kohorten mit fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung reagierte mit 13 von NEJMoa Mehr Infos: In der dermatologischen Onkologie gibt es zahlreiche Smartphone-Apps und Neuerungen in der digitalen Fotografie, die die Versorgung verbessern sollen. Eine Metaanalyse fasst zusammen, was die Technik leisten kann. Insgesamt 18 Studien aus dem Zeitraum 2007 bis 2017 wurden im Rahmen der Studie zusammengetragen. Punkten konnte die moderne Technik vor allem in der Hautkrebsprävention. Per SMS oder verschickte Informationen zum Thema Sonnenschutz und entsprechende Erinnerungen stellten sich als wirksame Motivationsmaßnahmen heraus. Sonnenschutz-Apps erwiesen sich als weniger erfolgreich. Zwar wurden sie häufig heruntergeladen, aber selten viel genutzt. Was die Detektion auffälliger Hautveränderungen betrifft, zeigten mobile Lösungen zur Eigen-Unter suchung ein großes Potenzial. Denn moderne Kameras schießen hochauflösende Bilder von hoher Qualität, und man kann sie von einem Smartphone aus direkt an einen Arzt schicken. Das spart Zeit, und der Arzt kann schneller diejenigen Fällen herausfiltern, die ein schnelles Handeln erfordern. Der Zuverlässigkeit der Diagnose per App steht die medizinische Fachwelt jedoch eher skeptisch gegenüber, und auch die Evidenz in diesem Punkt ist gemischt. Die größte Sorge ist, dass eine Diagnose am Bild gegenüber einer histologischen bzw. direkten Diagnose vom Arzt zu einem häufigeren Übersehen maligner Läsionen führen könnte. Die mobile Teledermatologie sollte daher keinesfalls als Arztersatz, sondern als ergänzendes diagnostisches Tool betrachtet werden, das die Arbeit der Ärzte unterstützen kann. OH Choi J et al.: mhealth approaches in managing skin cancer... JMIR Mhealth Uhealth 2018; 6(8): e164 Mehr Infos: 16 Arzt Depesche 3/2018 GFI. Der Medizin-Verlag

17 Patientenversorgung auf dem neuesten Stand der Technik Die nächste Generation der Radiochirurgie Das CyberKnife M6 -System Als nicht-invasive Alternative zur Operation wird das robotergestützte radiochirurgische CyberKnife der Firma Accuray Inc. sowohl zur Behandlung gutartiger (benigner) als auch bösartiger (maligner) Tumoren im intra- und extrakraniellen Bereich eingesetzt. Dabei verabreicht es hohe, exakte Strahlendosen an Tumore, die in der Regel nur schwer zugänglich sind oder deren Bewegung, etwa bedingt durch die Atmung oder andere Körperfunktionen, für die Bestrahlung mit herkömmlichen Geräten eine Herausforderung darstellt. Dafür setzt das CyberKnife System eine Kombination aus präzisem Bildführungssystem mit robotergesteuertem Linearbeschleuniger ein sowohl Patienten als auch Bewegungen des Tumors werden in Echtzeit registriert und der Behandlungsstrahl entsprechend umgehend automatisch korrigiert. Mit der Cyber- Knife Technologie wurden im Münchner Zentrum seit 2005 schon Patienten behandelt und bereits davon mit dem neuen M6 -System. Die Vorteile der Behandlung mit CyberKnife : Schmerzfreie, nicht invasive Methode ohne Anästhesie Keine angeschraubte oder enge Fixierung notwendig Hohe Präzision minimiert die Strahlenbelastung des umgebenden, gesunden Gewebes, dadurch Reduktion von Nebenwirkungs- und Komplikationsrisiko Kurze Behandlungsdauer durch ein- bis fünfmalige Applikation einer hohen Strahlendosis Ambulante Behandlung mit kurzer Genesungsphase Schnelle Rückkehr zu normalen Tagesaktivitäten oft direkt nach der Behandlung GEHIRN Akustikusneurinome Meningeome Arteriovenöse Malformationen (AVM) Hirnmetastasen Trigeminusneuralgien Aderhautmelanome LUNGE Bronchialkarzinome (Stadium I/II) Lungenmetastasen WIRBELSÄULE / RÜCKENMARK Spinale Metastasen, Neurinome und Meningeome LEBER Primäre Leberzellkarzinome Lebermetastasen NIERE Nierenzellkarzinome Urothelkarzinome PROSTATA Prostatakarzinome (unter bestimmten Voraussetzungen) Kontaktieren Sie uns: Europäisches Cyberknife Zentrum Max-Lebsche-Platz München-Großhadern Tel Fax info@cyber-knife.net

18 GYNÄKOLOGIE Selen verändert Pharmakokinetik nicht In präklinischen Studien wurde gezeigt, dass hochdosiertes Selen die Entwicklung von Resistenzen gegen Carboplatin inhibiert. In einer Phase-1-Studie wurde nun die Gabe von Selen zu Carboplatin und Paclitaxel bezüglich der Sicherheit und Pharmakokinetik bestätigt. Ovarialkarzinom Differentialdiagnose im Ultraschall Mithilfe des transvaginalen Ultraschalls kann bei Patientinnen mit ovariellen Adnextumoren in etwa der Hälfte der Fälle die Differentialdiagnose durchgeführt werden. Die meisten Patientinnen werden aufgrund einer Endometriose auffällig. Ovarialkarzinome gehören zu den häufigsten Entitäten in der gynäkologischen Praxis. Eine frühe Differentialdiagnose von meist in der Routineuntersuchung entdeckten Adnextumoren ist für das Management essentiell. Der transvaginale Ultraschall mit additiven präoperativen Tests wie CA-125-Spiegel und der Risk of Ovarian Malgnancy Algorithm (ROMA)-Score geben im Regelfall ausreichend Information für eine wahrscheinliche Diagnose. Benigne Adnextumoren werden standardmäßig mit einem minimalinvasiven Verfahren entfernt. Die histopathologische Prüfung, allein oder zusammen mit immunhistochemischen Untersuchungen, sorgen für eine sicherere Diagnose. In einer retrospektiven Analyse an einem Klinikum in Bukarest wurden die Daten von 107 Patientinnen bezüglich des Befunds laut Ultraschall und ROMA-Score ausgewertet. 91,6% der Patientinnen befanden sich im prämenopausalen Stadium mit einem durchschnittlichen Alter von 30 Jahren und 8,4% im postmenopausalen Stadium mit einem Durchschnittsalter von 58 Jahren. Die typische Entdeckung von endometrischen Zysten im Ultraschall wurde bei 52,6% der untersuchten Patientinnen bestätigt. Benigne Teratome wurden in 66,6% der dokumentierten Dermoidzysten durch den Ultraschall identifiziert. Bei 90% der Patienten mit auswertbarem ROMA-Score korrespondierten die Ergebnisse des Ultraschalls mit einem Wert <15%. Der durchschnittliche CA-125-Spiegel betrug 26,58 U/ml. In 78,5% der Fälle wurde eine laparoskopische Operation mit Zystektomie durchgeführt. Die histopathologische Untersuchung deutete auf eine Endo- Chemotherapie-naive Patientinnen mit gynäkologischen malignen Erkrankungen wurde Selensäure intravenös appliziert. Die 45 Patientinnen, davon 38 mit Ovarialkarzinom, konnten in die Studie eingeschlossen und mit insgesamt 291 Therapiezyklen behandelt werden. Die Dosierung des Selens variierte von 50 µg bis 5000 µg. Im Median erhielten die Patientinnen sechs Zyklen der Chemotherapie, mit einer Spanne von ein bis 13 Zyklen. Es wurden bei keiner Studienteilnehmerin eine Thrombozytopenie von Grad 3/4 beobachtet, aber 66,7% zeigten Neutropenien Grad 3/4. Zum Vergleich wurden diverse GOG-Studien herangezogen, in denen bei therapienaiven Patientinnen Grad-3/4-Neutropenien oder Granulozytopenien in 63 bis 89% der Fälle und Thrombozytopenien in 16 bis 39% der Fälle berichtet wurden. Die pharmakokinetischen Parameter von Carboplatin wurden während der ersten zwei Therapiezyklen untersucht. Zwischen den beiden Zyklen wurde eine sehr geringe Differenz (<5%) bezüglich der durchschnittlichen Clearance und der Halbwertszeit festgestellt. Insgesamt erwies sich die Zugabe von Selen zur Carboplatin/Paclitaxel-Chemotherapie als sicher und gut tolerierbar und beeinflusste die Pharmakokinetik des Carboplatins nicht. Die 5000 µg-dosierung von elementarem Selen als Selensäure soll nun in einer Phase-II-Studie evaluiert werden. SI Song M et al.: Phase I trial of selenium plus chemotherapy in gynecologic cancers. Gynecol Oncol 2018, 150: Mehr Infos: metriose in 26,16% der Fälle hin. Ein weiteres Ergebnis war der signifikant niedrigere ROMA-Score bei prämenopausalen Patientinnen im Vergleich zu postmenopausalen Patientinnen (6,87% vs %; p<0,001). Die Aussagekraft der Studie ist durch ihren retrospektiven Charakter und die Durchführung an nur einer Klinik begrenzt. Es wurden 106 Fälle von benignen Läsionen und nur ein Borderline-Tumor diagnostiziert, wodurch die differentialdiagnostischen Ergebnisse nur einseitig bestätigt werden konnten. SI Ionescu CA et al.: Correlation of ultrasound features and the risk of ovarian malignancy algorithm score for different histopathological subtypes of benign adnexal masses. Medicine 2018; 97(31): e11762 Mehr Infos: Foto: yourphototoday 18 Arzt Depesche 3/2018 GFI. Der Medizin-Verlag

19 GYNÄKOLOGIE Zielstrukturen für die Therapie des Vulvakarzinoms identifiziert Mittels Next Generation Sequencing wurde in einer aktuellen Studie gezeigt, dass beim squamösen Vulvakarzinom mit HPV- positiver wie -negativer Pathogenese ein vergleichbarer genetischer Mechanismus vorliegt, der therapeutische Optionen öffnen könnte. aufweisen. Zum anderen konnten sie eine Rationale für die Therapie mit PI3K/AKT/mTOR-gerichteten Substanzen geben. Da bei 31 der untersuchten 50 Gene keine genetischen Veränderungen identifiziert wurden, sollten weitere NGS-Untersuchungen folgen. SI Das squamöse Vulvakarzinom (VSCC) macht gigen Tumoren waren die Raten an pathogenen 90% aller Vulvakarzinome aus. Die Pathogenese Mutationen in beiden Gruppen vergleichbar erfolgt über das humane Papillomavirus (HPV) hoch. Als häufigste Genalterationen wurden die oder HPV-unabhängig. Da es sich beim Vulvakar- TP53-Mutationen (HPV+ 46%, HPV- 41%) sowie zinom um eine sehr seltene Entität handelt, sind CDKN2A (HPV+ 25%, HPV- 21%) identifiziert. Wei- die molekularen Mechanismen der Pathogenese tere Mutationen, wenn auch mit geringem Vor- des VSCC im Großen und Ganzen unbekannt. In kommen, wurden in den Genen PIK3CA, FBXW7, einer polnischen Studie wurden nun Gewebepro- HRAS, FGFR3, STK11, AKT1, SMADA4, FLT3, JAK3, ben von 81 VSCC-Patienten, davon 52 mit HPV- GNAQ und PTEN festgestellt. Bei den meisten Pro- abhängigen (HPV+) und 29 mit HPV-unabhängi- ben war der mtor im PI3K/AKT/mTOR-Signalweg gen Tumoren (HPV-), mithilfe des Next Generation aktiviert. Foto: yourphototoday Sequencing (NGS) analysiert. Es wurden Alterationen in 19 von insgesamt 50 untersuchten Genen festgestellt. Mit 65% bei HPV-abhängigen bzw. 59% bei HPV-unabhän- Die Autoren schließen aus ihren Ergebnissen, dass die HPV-positiven und die HPV-negativen Tumoren trotz unterschiedlicher pathogenetischer Wege einen genetisch ähnlichen Mechanismus Zieba S et al.: Somatic mutation profiling of vulvar cancer: exploring therapeutic targets. Gynecol Oncol 2018; 150: Mehr Infos: PATIENTEN-REKRUTIERUNG Metastasiertes Mammakarzinom Studie: RIBBIT: Wirksamkeit/Sicherheit von Ribociclib plus Aromataseinhibitor (AI) oder Paclitaxel mit oder oder Bevacizumab Einschlusskriterien: Postmenopausale Frauen ab 18 Jahren mit Mamma-Ca (ER+ und/oder PR+; HER2-), ohne vorangegangene antineoplastische palliative Therapie, mit viszeralen Metastasen, ECOG-Status 0 oder 1 Standorte: Gemeinschaftspraxis für Hämatologie und Onkologie Ravensburg Laufzeit: Mai Jun 2025 Teilnehmerzahl: 160 Prim. Endpunkt: Progressionsfreies Überleben (PFS) nach bis zu 15 Monaten Kontakt: Metastasiertes Kolorektalkarzinom (mcrc) Studie: Wirksamkeit/Sicherheit von Cetuximab (plus Iritocetan-Chemo) in Drittlinie nach Erstlinientherapie mit FOLFIRI plus Cetuximab Einschlusskriterien: Männer und Frauen ab 18 Jahren mit metast. CRC im UICC-Stadium IV, RAS WT, ECOG-Status 0 oder 1, geschätzter Lebenserwartung >3 Monate und verfügbaren Gewebeproben des Primärtumors Standorte: Universitätsklinikum München, Campus Grosshadern Laufzeit: Mar Mar 2022 Teilnehmerzahl: 550 Prim. Endpunkt: Gesamtüberleben bis zu 55 Monate Kontakt: Prostatakarzinom (Niedrig-Risiko) Studie: FOKAL-BT: Wirksamkeit/Sicherheit einer fokalen HDR-Brachytherapie Einschlusskriterien: Männer ab 18 Jahren mit Prostatakarzinom, Index-Läsion mit Gleason Score 6 (3+3), Tumorstadium ct1-2a cn0 cm0, unilateral (Index-Läsion 0,5 ml, mit oder ohne klinisch signifikanter kontralateraler Läsion, insgesamt max. 25% des Skrotalfachs betroffen), PSA 10 ng/ml Standorte: Universitätskrankenhaus Erlangen Laufzeit: Okt Dez 2029 Teilnehmerzahl: 50 Prim. Endpunkt: Intensität und Häufigkeit unerwünschter Ereignisse nach sechs Wochen Kontakt: Arzt Depesche 3/

20 SCHMERZTHERAPIE Durchbruchchmerzen: Adäquate Therapie ist Mangelware Durchbruchschmerzen bei Medikation mit Opioiden oder anderen Analgetika ist ein lange bekanntes Phänomen. Trotzdem wird er oft erst sehr spät erkannt, und nach der Diagnose fehlt es häufig an den richtigen Gegenmaßnahmen. Durchbruchchmerzen bei Krebs ist ein akuter Schmerz, der typischerweise sein Maximum innerhalb von drei Minuten erreicht und zwischen einer Minute und vier Stunden andauert (im Mittel 30 Minuten). Der Beginn ist oft nicht vorhersagbar. Zur Behandlung sprechen sich verschiedene Gremien für den Einsatz schnellwirkender oraler Opioide oder von bukkalen bzw. intranasalen Fentanyl-Präparaten aus. Den Kenntnisstand zu diesem Thema in Europa prüften Forscher nun mit einer Online-Befragung von medizinischen Experten und selbst betroffenen Patienten in Frankreich, Deutschland, Italien und Spanien. Für Deutschland und Spanien ermittelte man eine Zeitverzögerung von 58 bzw. 13 Wochen zwischen Diagnose und Behandlung. Was die Wahl der Behandlung angeht, zweifelten vier von zehn Onkologen in den vier Ländern an der eigenen Kompetenz. Ein Viertel der Patienten in Deutschland, Italien und Spanien und vier von zehn in Frankreich erhielten lediglich erhöhte Dosen der laufenden Schmerzmedikation. Oft war dies Morphin. Knapp ein weiteres Viertel bekam Morphin zusätzlich zu ihrer Hintergrundtherapie. Onkologen äußerten einen Bedarf an schnell wirkenden Medikamenten ein Hinweis darauf, dass sie schnell wirkende orale Opioide nicht kannten. Viele Patienten wünschten sich dringend effektivere Schmerzmittel und mehr psychologische Unterstützung seitens des Pflegepersonals. Die Empfehlungen von Fachgesellschaften zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Krebs wurden in den vier Ländern nicht annähernd befolgt. Viele Patienten bekamen zur Rettungstherapie Nichtopioide wie ASS, Paracetamol oder NSAR. Vielen gab man auch orales Morphin. Dies hat aber nur Sinn zum Abfangen von Schmerzspitzen, bevor diese sich manifestieren, oder für sich langsam aufbauende Durchbruchschmerzen. Wenn sich die Situation bessern soll, müssen die Diagnosen von Durchbruchschmerzen rascher gestellt werden; ohne Verzug müssen dann adäquate Analgetika verabreicht werden, d. h. solche mit schnellem Wirkungseintritt bei kurzer Wirkdauer. Die Autoren rufen zudem dazu auf, sich auf eine international akzeptierte Definition von Durchbruchschmerzen bei Krebs zu einigen. Zuständige Gremien und Behörden sollten Fortbildungsmaterial auf Basis geltender Leitlinien zur Verfügung stellen. WE O Hagan P et al.: Breakthrough cancer pain: The importance of the right treatment at the right time. Eur J Pain 2018; 22(7): KASUISTIK Lidocain-Gabe hilft gegen Neuropathie nach Bestrahlung Eine seltene, aber gefürchtete Komplikation der Strahlentherapie ist die Neuropathie. Wie ein Fallbericht zeigt, könnte die systemische Gabe von Lidocain hier eine wirksame Gegenmaßnahme darstellen. Die Neuropathie nach Bestrahlung verläuft nicht selten progredient, verhält sich gegenüber der herkömmlichen Therapie refraktär und ist gelegentlich sogar irreversibel. Die genaue Pathogenese ist nicht bekannt, wahrscheinlich spielen aber perineurale Fibrose und Atrophie und ischämische Prozesse eine wichtige Rolle. Eine effektive Schmerztherapie ist bei den Betroffenen schwierig zu erreichen und erfordert oft ein multimodales Vorgehen. Bei verschiedenen akuten und chronischen Schmerzzuständen hat sich die systemische Gabe eines Lokalanästhetikums bewährt. Dass eine solche auch bei einer Bestrahlungs-induzierten Neuropathie sehr gut wirksam ist, zeigt der Fall eines 60-jährigen Patienten. Dieser stellte sich wegen einer schweren generalisierten Neuropathie mit Brennen, Schmerzen und Restless-Legs-Syndrom nach einer antitumorösen Strahlentherapie vor. Er litt an einem metastasierten Lungenkarzinom bei Z. n. Lobektomie und Adrenektomie, wobei eine Knochenmetastase im Beckenbereich bestrahlt wurde. Alle bisherigen analgetischen Maßnahmen, inklusive Neurolyse des sympathischen Ganglions, hatten keine zufriedenstellende Besserung gebracht. Auch die verschiedenen eingesetzten Analgetika wurden entweder nicht vertragen oder waren nur unzureichend wirksam. Erst die systemische Gabe von Lidocain (5 mg/kg über 30 Minuten i.v.) brachte eine deutliche Besserung. Die Therapie wurde auch sehr gut vertragen; Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Bei einer Kontrolle nach zwei Wochen hatte die Schmerzintensität um 30% abgenommen, die Schmerzintensität war von zuvor neun auf sieben von zehn Punkten gesunken. Auch konnte die Dosis des transdermalen Fentanyl deutlich reduziert werden. Nach der zweiten Lidocain-Gabe nach zwei Wochen besserte sich die Schmerzsymptomatik weiter. Im weiteren Verlauf wurde schließlich ein Schmerz-Score von 0 erreicht. Dieser Zustand stabilisierte sich bei späteren Kontrollen und der Patient war sehr zufrieden. PS Ram Do et al.: Radiation-induced neuropathic pain successfully treated with systemic lidocaine administration. J Pain Res 2018; 11: Mehr Infos: Mehr Infos: 20 Arzt Depesche 3/2018 GFI. Der Medizin-Verlag

21 PRÄVENTION & FRÜHERKENNUNG Inzidenz des Ovarialkarzinoms höher als bisher angenommen Brustkrebs überdiagnostiziert? Stimmt nicht! Bei der Berechnung der Inzidenz des Ovarialkarzinoms in der weiblichen Bevölkerung werden auch Frauen mit vorangegangener operativer Entfernung der Ovarien, die vor Eierstocktumoren geschützt sind, berücksichtigt. Daher berechnete man die Zahlen nun unter Ausschluss dieser Frauen und kam dabei auf ein ganz neues Ergebnis. Die Screening-Mammographie steht unter Verdacht, zu viele Mammakarzinome zu diagnostizieren, die eigentlich harmlos oder nicht behandlungsbedürftig gewesen wären. In Norwegen warfen Forscher daher einen sehr genauen Blick auf die Zahlen des dort seit 2005 laufenden Screening Programms und gaben Entwarnung. Foto: yourphototoday Gehen diejenigen Frauen, die aufgrund einer benignen Erkrankung bzw. im Rahmen einer Hysterektomie mittels Salpingo- Oophorektomie behandelt wurden, nicht in die Berechnung ein, sollte das Ovarialkarzinom-Erkrankungsrisiko in der verbliebenden Bevölkerung höher ausfallen so die Hypothese der Autoren. Ähnliches haben andere Wissenschaftler bereits für das Endometriumkarzinom gezeigt: Werden hysterektomierte Frauen nicht vom Risikokollektiv ausgeschlossen, verzerrt dies die bevölkerungsbezogene Erkrankungsrate. Um die Problematik beim Ovarialkarzinom zu beleuchten, werteten die Forscher nun umfangreiche gesundheitsbezogene Registerdaten des Bundesstaats Kentucky der Jahre 2009 bis 2013 aus. Sie identifizierten alle Frauen mit Salpingo-Oophorektomie sowie alle neu aufgetretenen Ovarialkarzinome in diesem Zeitraum und verglichen die korrigierte Tumorinzidenz mit der Tumorinzidenz in der Standardpopulation. Das Ergebnis: In der Standardbevölkerung betrug die Ovarialkarzinominzidenz über alle Altersgruppen hinweg 10,7 pro Frauen. Wurden die salpingo- oophorektomierten Frauen vom Risikopool ausgenommen, ergab sich je nach Berechnungsmodell eine Inzidenz zwischen 14,3 und 17,7 pro Frauen. Insgesamt lagen die Inzidenzraten der korrigierten Berechnung somit um 33 bis 65% höher als in der Standardpopulation. Nach der operativen Entfernung der Ovarien und der Eileiter sinkt das Risiko der betroffenen Frauen, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken, drastisch, argumentieren die Wissenschaftler. Wird dies bei der Berechnung der bevölkerungsbezogenen Tumorinzidenz nicht berücksichtigt, wird die tatsächliche Erkrankungsrate daher vermutlich unterschätzt. Dies sollte aus ihrer Analysiert wurden die Daten von knapp Frauen im Alter zwischen 49 und 79 Jahren, die an der NOWAC-Studie (Norwegian Women and Cancer) teilgenommen hatten. Anhand Angaben aus nationalen Datenbanken differenzierte man zwischen gescreenten Frauen sowie jenen, die niemals eine der alle zwei Jahre angebotenen Vorsorgeuntersuchung wahrgenommen hatten und jenen, die zwar nicht an der Vorsorge teilgenommen hatten, aber schon einmal eine indizierte Mammographie erhalten hatten. Zwischen 2005 und 2013 wurden im norwegischen Krebsregister insgesamt 3262 Mammakarzinome diagnostiziert, davon 417 in situ und 2845 invasive. Unter Ausschluss der Patientinnen mit einer familiären Vorgeschichte lag die kumulative Brustkrebs-Inzidenz bei Frauen mit Screening bei 9,7% und war damit tendenziell geringer als die der Frauen, die nicht am Vorsorgeprogramm teilgenommen hatten (10,17%). Gegenüber Frauen, die niemals mamographiert wurden, hatten gescreente Frauen eine 1,1% höhere kumulative Krebs- Inzidenz und ein um 13% höheres Risiko einer Brustkrebs-Diagnose. Bei alleiniger Betrachtung von invasiven Karzinomen war das Risiko der Screening-Gruppe um 0,2% gegenüber den Nicht-Mammographierten geringer. Zudem waren die invasiven Tumoren der gescreenten Frauen im Vergleich häufiger kleiner (<2,5 cm), und sie wiesen tendenziell seltener Lymphknoten-positive Karzinome auf. Das natio nale Burstkrebs-Screening leistet folglich einen sinnvollen Beitrag zur Brustkrebs-Prävention, und der Vorwurf der Überdiagnose sollte revidiert werden, so das Fazit der Autoren. OH Lund E: No overdiagnosis in the Norwegian Breast Cancer Screening Program estimated by combining record linkage and questionnaire information in the Norwegian Women and Cancer study. Eur J Cancer 2018; 89: Mehr Infos: Sicht insbesondere bei der Berechnung der Inzidenzzahlen im Rahmen epidemiologischer Untersuchungen sowie für die Planung von Früherkennungsprogrammen unbedingt berücksichtigt werden. LO Baldwin LA et al.: Ovarian cancer incidence corrected for oophorectomy. Diagnostics (Basel) 2017; 7(2): E19 Mehr Infos: Arzt Depesche 3/

22 KONGRESS 2018 ASCO ANNUAL MEETING Nephrektomie Rhabdomyosarkom ALL-Versorgung Auf der diesjährigen Tagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) wurden unter anderem Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) beim metastasierten Nierenzellkarzinom und neue Strategien im Management des rezidivierenden Rhabdomyosarkoms diskutiert. Ein weiterer Schwerpunkt war der hohe Stellenwert von spezialisierten Tumorzentren in der Versorgung junger Patienten mit akuter myeloischer Leukämie. Beim metastasierten Nierenzellkarzinom (RCC) gilt die zytoreduktive Nephrektomie mit anschließender Systemtherapie als Standard, erklärte Prof. Dr. Arnaud Méjean, Paris. Nun zeigte die randomisierte Phase-3-Studie CARMENA, die 450 Patienten mit metastasiertem klarzelligem RCC und intermediärer bis schlechter Prognose einschloss, dass die sofortige Sunitinib-Therapie der bisherigen Strategie mit initialer Nephrektomie und TKI-Folgetherapie nicht unterlegen ist. Patienten im Sunitinib-Arm überlebten im Median 18,4 Monate, die im Kontrollarm mit Nephrektomie und Sunitinib 13,9 Monate (Die Follow-up-Dauer betrug insgesamt 51 Monate). Bei Patienten der intermediären Risikogruppe betrug das Gesamtüberleben im Sunitinib-Arm im Median 23,4 Monate, im Kontrollarm 19,0 Monate und in der Hochrisikogruppe im Median 13,3 bzw. 10,2 Monate. Auch hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens (PFS) erwies sich die alleinige Sunitinib-Therapie dem kombinierten Vorgehen als nicht unterlegen (8,3 vs. 7,2 Monate; HR 0,82). Der Diskutant Prof. Daniel George, Durham, hielt diese Daten durchaus für auf den klinischen Alltag übertragbar. Er plädierte bei Patienten mit hoher metastatischer Tumorlast für die sofortige systemische Therapie. Bei geringer Tumorlast könnten beide Strategien die Nephrektomie mit anschlie- Auf Basis der CARMENA-Studie sollte die initiale Nephrektomie beim metastasierten RCC nicht länger als Standard betrachtet werden. Prof. Dr. Arnaud Méjean, Paris Die Studie RMS2005 hat einen neuen Standard beim Rhabdomyosarkom etabliert. Prof. Dr. Gianni Bisogno, Padua ßender Systemtherapie oder Beobachtung und die sofortige Systemtherapie gewählt werden. Bessere Prognose durch Erhaltungstherapie Dank moderner intensiver Therapieverfahren können 70 bis 80% der pädiatrischen Patienten mit dem seltenen, aber sehr aggressiven Rhabdomyosarkom (RMS) geheilt werden. Bis zu 30% der Betroffenen erleiden jedoch einen Rückfall und versterben meist trotz Salvage- Therapien an ihrem Tumor, erklärte Prof. Gianni Bisogno, Padua. In der Phase- 3-Studie RMS2005 wurde daher nun der Stellenwert einer niedrig dosierten Erhaltungstherapie mit Vino relbin/cyclophosphamid (VNL/CPM) bei 371 Patienten mit Hochrisiko-RMS untersucht, die nach intensiver Standardtherapie in Komplettremission (CR) waren. Die Teilnehmer wurden randomisiert entweder einer Therapie mit VNL/CPM über sechs Monate oder dem Standard arm ohne Erhaltungstherapie zugeteilt. Junge und heranwachsende ALL-Patienten sollten zwecks Prognoseverbesserung in spezialisierten Tumorzentren behandelt werden Dr. Elysia Alvarez, Sacramento Die Fünfjahresrate für das krankheitsfreie Überleben war unter der Erhaltungstherapie mit 77,6% um fast 8% höher als im Standardarm (69,8%; HR 0,68; p=0,0613). Auch die Fünfjahresrate für das Gesamtüberleben konnte durch das VNL/CPM- Regime von 73,7% auf 86,5% gesteigert werden (HR 0,52; p=0,011). Das Toxizitätsprofil war akzeptabel: Die Myelosuppression war geringer als während der intensiven Standardtherapie; Infektionen traten im Vergleich ebenfalls seltener auf. Die Erhaltungstherapie mit VNL/CPM ist somit eine neue, effektive und verträgliche Strategie für Patienten mit Hochrisiko- RMS in radiologischer CR, resümierte Bisogno. ALL-Therapie weiter optimieren Kinder mit akuter lymphatischer Leukämie (ALL) haben heute eine sehr günstige Prognose. Dennoch gibt es weiterhin Ungleichheiten im Outcome, was Dr. Elysia Alvarez, Sacramento, auf Unterschiede in Diagnosezeitpunkt, Therapieadhärenz, therapiebedingten Komplikationen und beim Zugang zu spezialisierten Zentren erklärte. Als günstig hat sich nach ihrer Ansicht die initiale Behandlung von Kindern und jungen Erwachsenen mit ALL in spezialisierten Tumorzentren erwiesen. Eine Auswertung des kalifornischen Krebsregisters macht jedoch klar, dass weiterhin 81% der Patienten im Alter von 19 bis 39 Jahren in Zentren für erwachsene ALL-Patienten behandelt werden und meist nicht die effektiven pädiatrischen Regime erhalten. Kinder (0 bis 18 Jahre) werden dagegen zu 78% in spezialisierten pädiatrischen Tumorzentren versorgt. Die Versorgung junger Erwachsener in spezialisierten Zentren ging mit einem um relativ 13% verbesserten Überleben einher (HR 0,87; p=0,016). Die Daten basieren auf der Auswertung von 5695 Kindern und 1908 jungen Erwachsenen, die zwischen 1991 und 2014 nach Erstdiagnose einer ALL behandelt worden waren. KA 22 Arzt Depesche 4/2018 GFI. Der Medizin-Verlag

23 ZUSAMMEN Die erste fortschrittliche liposomale Dual-Drug-Formulierung (Daunorubicin/Cytarabin) 1 LÄNGER Signifikant verbessertes Gesamtüberleben vs. 7+3-Chemotherapie bei Patienten mit Hochrisiko*-AML 2 MEHR ALS DIE SUMME SEINER TEILE 1,2 * Hochrisiko-AML definiert als therapiebedingte AML (t-aml) oder AML mit myelodysplastischen Veränderungen (AML-MRC) Referenzen 1. Tolcher AW, Mayer LD. Future Oncol 2018; 14(13): Lancet JE et al J Clin Oncol Published online ahead of print. doi: /JCO Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung Daunorubicin / Cytarabin Vyxeos 44 mg/100 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung Wirkstoffe: Daunorubicin und Cytarabin. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Durch stech flasche enthält 44 mg Daunorubicin und 100 mg Cytarabin. Nach der Rekonstitution enthält die Lösung 2,2 mg/ml Daunorubicin und 5 mg/ml Cytarabin, im Molverhältnis 1:5 in fester Kombination in Liposomen verkapselt. Liste der sonstigen Bestandteile: Colfoscerilstearat; 1,2-Distearoyl-sn-glycero(3) phospho(3)-sn-glycerol; Cholesterol; Kupfer(II)-D-gluconat; Trolamin (zur ph Einstellung); Sucrose. Anwendungsgebiete: Vyxeos ist indiziert zur Behandlung von Erwachsenen mit neu diagnostizierter thera piebedingter akuter myeloischer Leukämie (t-aml) oder AML mit myelodysplastischen Veränderungen (AML-MRC). Gegenanzeigen: Schwere Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile in der Vorgeschichte. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Infektion, febrile Neutro penie, Überempfindlichkeit (einschließlich Ausschlag), Schlafstörungen, Angstgefühl, Delir, Kopfschmerz, Schwindel gefühl, VYX/DEU/022/0918, VYX/AUT/022/0918 Sehverschlechterung, Kardiotoxizität, Arrhythmie (beinhaltet Vorhofflimmern, Brady kardie, Tachykardie), Brustkorbschmerz, Blutung, Hypotonie, Hypertonie, Dyspnoe, Husten, Pleura erguss, Übelkeit, Diarrhö/Kolitis, Mukositis, Obsti pation, Abdominalschmerz, Appetit vermindert, Er brechen, Pruritus, Hyperhidrosis, Schmerzen des Muskel- und Skelettsystems, Niereninsuffizienz, Ödem, Ermüdung, Schüttelfrost, Fieber, Hautrötung, niedrige Körpertemperatur. Häufig: Thrombozytopenie, Neutropenie, Anämie, Tumorlyse-Syndrom, Dyspepsie, nächtliche Schweißausbrüche, Alopezie. Gelegent lich: palmar-plantares Erythrodysästhesiesyndrom. Warnhinweise: Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Zytotoxisch. Siehe Fachinformation für weitere Informationen. Verkaufsabgrenzung: Deutschland: Verschreibungspflichtig. Österreich: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere antineoplastische Mittel, Kombinationen von antineoplastischen Mitteln, ATC-Code: L01XY01. Weitere Angaben: Ausführliche Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen, sowie Dosierung und Art/ Dauer der Anwendung entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels). Pharmazeutischer Unternehmer (Inhaber der Zulassung): Jazz Pharmaceuticals Ireland Ltd, 5 th Floor, Waterloo Exchange, Waterloo Road, Dublin, D04 E5W7, Irland. Stand der Information: August Unerwünschte Ereignisse sollten gemeldet werden. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das nationale Meldesystem zu melden. Zusätzlich sollten Nebenwirkungen per an AEreporting@jazzpharma.com oder per Fax unter +44 (0) gemeldet werden.

24 SUPPORTIVE & PALLIATIVE MEDIZIN Optimierte antiemetische Therapie Mukositis-Biomarker gesucht Zu den unangenehmsten Nebenwirkungen von Krebstherapien gehören Übelkeit und Erbrechen (chemotherapy induced nausea and vomiting, CINV). Mit neuen Formulierungen von 5HT3-Rezeptor-Antagonisten (5HT3- RA) bekommt man die Beschwerden aber immer besser in den Griff. Das CINV unter hochemetischer Chemotherapie wird bei den meisten Betroffenen nicht ausreichend unterdrückt. Übelkeit und verzögertes CINV (24 bis 120 Stunden nach Chemo) bekommt man besonders schwer unter Kontrolle. Amerikanische Fachgesellschaften empfehlen bei hochemetischer Chemo ein Vierfach-Regime aus 5HT3-RA, Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonist (NK1-RA), Dexamethason und Olanzapin. Andere Gremien schlagen eine Dreifach-Kombi vor. Carboplatin gilt als mäßig emetogen, aber manche Patienten reagieren darauf heftiger (dosisabhängig). Eine Dreifach-Kombi ist hier meist effektiv. Gegen CINV bei mäßig emetogener Eintages-Chemo kommt man allgemein mit zwei bis drei Mitteln aus (5HT3-RA, Dexamethason und ggf. NK1-RA). Kommt es zu Breakthrough-CINV (CINV trotz leitliniengerechter Prophylaxe), sollte ein zusätzliches Antiemetikum mit anderem Wirkmechanismus zugefügt werden (z. B. Olanzapin, Metoclopramid, ein Phenothiazin-Derivat oder ein Benzodiazepin). Die 5HT3-RAs haben die Suppression von CINV entscheidend verbessert, hauptsächlich in der akuten Phase (bis 24 Stunden nach Chemotherapie); ihre Wirksamkeit nimmt aber in der verzögerten Phase stark ab. Neue Formulierungen von 5HT3-RA sollen hier Abhilfe schaffen. Langsam freisetzendes Granisetron (Granisetron extended-release subcutaneous, GERSC) ist das jüngste von der FDA zugelassene Präparat dieser Art. Granisetron ist darüberhinaus noch in diversen weiteren Formulierungen verfügbar. Als transdermales System (GTDS) setzt die Substanz fünf Tage lang frei, hat aber einige Nachteile. Bei GERSC wird Granisetron aus dem Depot aus einer Bindung an ein abbaubares Polymer langsam freigesetzt. Die Halbwertszeit von GERSC liegt bei 26 bis 34 Stunden. Diese neue Option Die gastrointestinale Mukositis ist wohl die typischste Nebenwirkung von Chemo- und Bestrahlungstherapien. Diagnostizieren lässt sich die mukosale Entzündungsreaktion bisher nur klinisch. Forscher suchen daher eifrig nach geeigneten Biomarkern, und ein paar vielversprechende Kandidaten hat man bereits gefunden. Entzündungsparameter wie Cytokine oder C-reaktives Protein (CRP) sind als Biomarker für die Mukositis nicht geeignet, da sie zu unspezifisch sind. Bessere Kandidaten sind das intestinale Fettsäure-bindende Protein (I-FABP) und das ileale Gallensäure-bindende Protein (I-BABP), die beim Absterben reifer Enterozyten im Blut freigesetzt werden und daher mit dem bei Mukositis beobachteten Enterozytenabbau im Dünndarm korrelieren. Ihre Messung ist allerdings sehr zeitkritisch und als Biomarker haben sie vermutlich nur in Kombination mit anderen Parametern wie Citrullin einen Wert. Citrullin ist von allen bisher untersuchten Optionen der vielversprechendste Biomarker-Kandidat für gastrointestinale Mukositis. Es lässt sich sowohl bei Kindern als auch Erwachsenen leicht und mehrfach bestimmen und bewies bereits in mehreren Studien eine gute Korrelation mit der Mukositis-Schwere. Einer Untersuchung zufolge lässt sich anhand von Citrullin sogar eine klinisch noch nicht manifestierte Mukositis feststellen. Fäkale Biomarker wie Calprotectin und Calgranulin zeigen eine intestinale Entzündung an, funktionieren jedoch nicht bei Patienten mit Neutropenie und kommen daher eher als Biomarker bei Patienten mit strahlungsinduzierter Mukositis infrage. Als nicht-invasiver Mukositis-Test ist außerdem die Zuckerpermeabilität interessant, da sich diese im entzündeten Darm verändert. Geeignet könnte hier vor allem der Sucrose-Atemtest (SBT) sein. Wie gut der SBT in Sachen Handhabbarkeit abschneidet, ist allerdings noch unklar. OH Kuiken NSS et al.: Biomarkers and non-invasive tests for gastrointestinal mucositis. Support Care Cancer 2017; 25: Mehr Infos: ist gegenüber Palonosetron, dem bisherigen Standard-5HT3-RA, mindestens gleichwertig. Palonosetron ist ein 5HT3-RA der zweiten Generation mit protrahierter Halbwertszeit. Es hemmt durch Internalisation des Rezeptors diesen besonders lange. Diese Eigenschaften prädestinieren den Wirkstoff für die Anwendung in der verlängerten Phase des CINV, weshalb Palonestron heute als bevorzugter 5HT3-RA eingesetzt wird. Odansetron steht für i.v. oder orale Applikation zur Verfügung. WE Gilmore J et al.: Recent advances in antiemetics: new formulations of 5HT3-receptor antagonists. Cancer Manag Res 2018; 10: Mehr Infos: Foto: yourphototoday 24 Arzt Depesche 3/2018 GFI. Der Medizin-Verlag

25 Die Vision von Daiichi Sankyo Cancer Enterprise ist es, unsere innovative Wissenschaft auf Weltklasseniveau zu nutzen und über traditionelle Heran gehensweisen hinauszugehen, um für Patienten mit Krebs bedeutsame Behandlungsoptionen zu entwickeln. Wir engagieren uns dafür, Wissenschaft in einen Mehrwert für Patienten zu verwandeln. Mehr Informationen finden Sie auf: SANKYO.EU/ONCOLOGY

26 VARIA KASUISTIK 4x frühe Nivolumab-induzierte Pneumonie Im Zuge einer Therapie mit dem Anti-PD-1-Anti körper Nivolumab kann es in seltenen Fällen zu einer Pneumonie kommen. Forscher von der Hachioji Universitätsklinik in Tokyo berichteten nun von einem außergewöhnlich häufigen und frühen Auftreten. In allen vier Fällen handelte es sich um Männer mittleren bis höheren Alters (46 bis 71 Jahre). Einer von ihnen litt an einem malignen Melanom, zwei weitere an einem Adenokarzinom der Lunge (jeweils Stadium IV), der vierte an einem hypopharyngealen Schwammzell-Karzinom. Alle Patienten wurden im Verlauf ihrer Erkrankung auf 2 bis 3 mg/kg Nivolumab gesetzt, woraufhin sie innerhalb von 13 bis 18 Tagen eine Pneumonie entwickelten, mit einem unspezifischen interstitiellen oder kryptogenen Muster. Erstaunlich ist an dem Bericht, dass von insgesamt 20 Patienten, die an der Klinik zwischen Oktober 2014 und Juli 2017 mit Nivolumab behandelt wurden, vier also 20% eine Pneumonie entwickelten. Bisher wurde in Studien eine Inzidenz von nur knapp 3% und mit 1,2 bis 3,6 Monaten eine längere Zeit bis zum Auftreten der Pneumonie angegeben. OH Koyama N AL: High incidence and early onmset of nivolumab-induced pneumonitis. BMC Pulm Med 2018; 18(1): 23 Mehr Infos: Rivaroxaban auch bei Krebs patienten Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) wie Rivaroxaban sind Mittel der ersten Wahl zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvvhf). Aktuelle Daten eröffnen nun auch neue Perspektiven für Patienten mit krebsassoziierter Thrombose. Krebsassoziierte Thrombosen (CAT, cancer associated thromboembolism) bestreffen etwa jeden fünften Krebs patienten, so Prof. Hanno Riess, Berlin, auf einer Veranstaltung von Bayer Vital. Die Leitlinien empfehlen zur therapeutischen Antikoagulation von CAT niedermolekulare Heparine (NMH) für die ersten sechs Monate. NMH senken das CAT-Rezidivrisiko gegenüber Vitamin-K-Antagonisten um knapp die Hälfte, weisen wegen der parenteralen Applikation aber oft Adhärenzprobleme auf. Daher könnten DOAK hier eine interessante Alternative darstellen, so Riess weiter. In der Pilotstudie SELECT-D wurden Wirksamkeit und Sicherheit von Rivaroxaban nun im Vergleich zum NMH Dalteparin bei 406 Krebspatienten mit symptomatischer tiefer Venenthrombose (TVT) und/ oder Lungenembolie (LE) untersucht. Nach sechs Monaten war die Rate an VTE-Rezidiven unter Rivaroxaban sehr niedrig (4% vs. 11%; HR 0,43). Die Rate schwerer Blutungen betrug 6% vs. 4% (HR 1,83). Diese Daten weisen darauf hin, dass Rivaroxaban bei Patienten mit CAT vergleichbar wirksam und sicher sein kann wie das NMH Dalteparin, so Riess. CB FACHPRESSEKONFERENZ 11. Xarelto Presseworkshop, Eltville, 16./ , Veranstalter: Bayer Vital Rivaroxaban: Xarelto Mehr Infos: Erster Anti-CD27-Antikörper Varlilumab Bei Patienten mit fortgeschrittenen soliden Tumoren konnte in einer Phase-1-Studie die Sicherheit von Varlilumab, einem ersten CD27-Antikörper, bestätigt werden. Der Checkpoint-Inhibitor zeigte auch biologische und klinische Aktivität. CD27 gehört zur Familie der Tumornekrosefaktoren (TNF). Der Rezeptor ist ein potenter kostimulatorischer Immuncheckpoint, der konstitutiv auf nichtstimulierten T-Lymphozyten exprimiert wird. CD70, der Ligand von CD27, wird transient auf Antigen-präsentierenden Zellen exprimiert. Die Bindung von CD27-CD70 führt zu T-Zell-Aktivierung, Proliferation sowie Erhalt und Entwicklung der Effektorkapazität und T-Zell-Erinnerung. Durch die Bindung an CD27 erhöht Varlilumab die CD27-vermittelte lymphozytische ko-stimulatorische Funktion des Signalwegs, aktiviert aber Lymphozyten nicht direkt in Abwesenheit eines Signals. In die Phase-1-Studie wurden 56 austherapierte Patienten mit metastasiertem Melanom, Nierenzellkarzinom, hormon-refraktärem Prostatakarzinom, Ovarialkarzinom, Kolorektalkarzinom und nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom eingeschlossen. Der CD27-Antikörper wurde bis zu der höchsten untersuchten Dosierung von 10 mg/kg gut vertragen. Die häufigsten Nebenwirkungen, hauptsächlich von Grad 1 und 2, waren Erschöpfung, Ausschlag, Übelkeit und Diarrhö. Es wurden keine höhergradigen immunvermittelten Nebenwirkungen beobachtet. Die Wirksamkeit der Monotherapie war moderat, weswegen nun im nächsten Schritt ein breites klinisches Programm mit Varlilumab in Kombinationstherapien geprüft werden soll. SI Burris HA et al.: Safety and activity of varlilumab, a novel and first-in-class agonist anti-cd27 antibody, in patients with advanced solid tumors. J Clin Oncol 2017; 35: Mehr Infos: 26 Arzt Depesche 3/2018 GFI. Der Medizin-Verlag

27 MED-INFO Pilotstudie zu Arabinoxylan plus Wärmetherapie bei CFS In einer Pilotstudie wurden 60 Krebspatienten mit chronischem Erschöpfungssyndrom ( chronic fatigue syndrome, CFS) über sechs Monate mit MGN-3-Arabinoxylan (BioBran ) oral sowie Onkothermie (n=25) behandelt, die Übrigen chemo- und strahlentherapeutisch. Das bedeutendste Ergebnis lag in einer signifikanten Abnahme des CFQ-Scores (Chalder Chronic Fatigue Scale Questionnaire) nach der Behandlung mit der Kombinationstherapie, während nach der Kontrollbehandlung keine signifikante Veränderung zu beobachten war. Zudem wurde unter Arabinoxylan plus Onkothermie eine Stimulierung von NK-Zellen beobachtet. Die Ergebnisse deuten damit auf eine spezifische therapeutische Wirkung der Kombinationstherapie aus Arabinoxylan (Bio Bran ) und Onkothermie bei Krebspatienten mit CFS hin. Tisagenlecleucel: Neue CAR-T Zelltherapie bei r/r ALL und r/r DLBCL Mit Tisagenlecleucel (Kymriah ) ist nun die erste CAR-T Zelltherapie für Kinder und junge Erwachsene (bis 25 Jahre) mit rezidivierter oder refraktärer (r/r) akuter lymphatischer B-Zell-Leukämie (ALL) und für Erwachsene mit r/r diffus großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL) nach zwei oder mehr Linien einer systemischen Therapie zugelassen. Die Zulassung basiert auf den Ergebnissen der klinischen Studien ELIANA und JULIET. In ELIANA erhielten 75 Patienten mit r/r B-Zell-ALL eine einmalige Infusion mit Tisagenlecleucel. Die Gesamtansprechrate betrug nach drei Monaten 81%. 60% der Patienten erreichten unter der Therapie eine Komplettremission (CR), weitere 21% eine CR mit unvollständiger Wiederherstellung des hämatopoetischen Systems. Das Gesamtüberleben (OS) lag nach sechs Monaten bei 90%, nach zwölf Monaten bei 76%. In der JULIET-Studie wurden 111 Patienten mit r/r DLBCL nach zwei oder mehr vorangegangenen Therapielinien mit Tisagenlecleucel behandelt. Die Gesamtansprechrate betrug in dieser Gruppe 52% (40% mit Komplett- und 21% mit partieller Remission), das Gesamtüberleben nach zwölf Monaten 49% und das rezidivfreie Überleben bei Patienten mit Komplettremission 78,5%. In beiden Studien zeigte Tisagenlecleucel (Kymriah ) ein insgesamt günstiges Nutzen-Risiko-Profil. Neue Daten zu Niraparib beim Ovarialkarzinom Beim 42. Münchener Fachpresse-Workshop der POMME-med GmbH präsentierten Experten Neuigkeiten vom diesjährigen ASCO-Kongress. Aktuelle Studiendaten zur Therapie des rezidivierten/refraktären Ovarialkarzinoms mit dem PARP-Inhibitor Niraparib (Zejula ) präsentierte Prof. Michael Bohlmann, Mannheim. In der Phase- 2-Studie QUADRA wurde der in der Erhaltungstherapie bereits etablierte Wirkstoff nun auch als Monotherapie ab der vierten Therapielinie evaluiert. Dabei erhielten über ein Viertel der eingeschlossenen Patientinnen Niraparib als mindestens sechste Therapielinie, zwei Drittel waren platinresistenz oder -refraktär und 62% mit Bevacizumab vorbehandelt. 20% hatten eine BRCA-Mutation, 48% waren HRD-positiv. Unter Niraparib wurde eine angesichts der hohen Zahl an Vortherapien beachtliche Ansprechrate von 27% erreicht, wie Bohlmann betonte. Die Krankheitskontrollrate war mit 69% ebenfalls sehr hoch. Positiv fielen auch die Ergebnisse der TOPACIO/KEYNOTE-162-Studie aus, in welcher Niraparib mit Pembrolizumab beim platinresistenten/refraktären Ovarialkarzinom eingesetzt wurde. In diesem schwer zu behandelbaren Klientel erreichte die Kombination aus Niraparib (Zejula ) und Pembrolizumab eine objektive Ansprechrate von immerhin 25% und eine Krankheitskontrollrate von 67% laut Bohlmann ein therapeutischer Durchbruch. IMPRESSUM Herausgeber: GFI. Gesellschaft für medizinische Information mbh Anschrift des Verlages: Paul-Wassermann-Straße 15, München Telefon: 089/ Telefax: 089/ info@gfi-online.de Internet: Geschäftsführung: Dr. med. Christian Bruer Redaktion: Chefredakteur: Dr. med. Christian Bruer (verantw.) Dipl.-Biol. Univ. Olivia Hesse Chefin vom Dienst: Petra Beuse Erwin Hellinger Christoph Steurer (online) Anzeigenleitung: Klaus Bombös, Tel.: 0177/ bomboes@gfi-online.de Heike Zeiler, Tel.: 089/ zeiler@gfi-online.de Anzeigenverwaltung: Alfred Neudert, Tel.: 089/ neudert@gfi-online.de Anzeigenpreisliste: 2018 Erscheinungsweise: 4 Ausgaben im Jahr Grafik und Satz: vm-grafik, München Druckerei: Silber Druck OHG, Niestetal Bezugsbedingungen: 4 Ausgaben p.a. 50,- zzgl. 5,40 Inlandsporto; Auslandsporto: 12,60, ISSN: Die Zeitschrift und ihre Bestandteile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung durch Dritte bedarf der Zustimmung des Herausgebers. Mit der Annahme eines Textes und seiner Veröffentlichung in dieser Zeitschrift geht das ausschließliche, unbeschränkte Nutzungsrecht auf den Herausgeber über. Es schließt die Veröffentlichung in Druckerzeugnissen sowie die Vervielfältigung und Verbreitung jeder (auch elektronischer) Art ein. Der Herausgeber kann diese Rechte auf Dritte übertragen. Die Verwendung oder Nichtverwendung von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenzeichen etc. berechtigt in keinem Fall zu der Annahme, dass solche Namen als frei betrachtet und damit von jedermann benutzt werden können. Als Sonderveröffentlichung oder mit Namen oder Kürzel des Verfassers gekennzeichnete Beiträge geben nicht in jedem Fall die Meinung der Redaktion wieder. Für unverlangt eingesandte Manuskripte wird keine Gewähr übernommen. Angaben über Dosierungen und Applikationsformen sind anhand wissenschaftlicher Informationen oder der Fachinformation auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt für diese Angaben keine Gewähr. 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28 Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes kutanes Plattenepithelkarzinom (cscc): Gibt es eine Therapieoption, die das Problem an der Wurzel packt? 1801_CAM_A SADE.LIB Sanofi Genzyme und Regeneron haben sich verpflichtet, die Forschung in der Immunonkologie insbesondere für Patienten mit metastasiertem oder lokal fortgeschrittenem kutanen Plattenepithelkarzinom voranzutreiben Regeneron Pharmaceuticals, Inc., and sanofi-aventis U.S. LLC. All rights reserved. SAGLB.ONC /18 Mit wegweisenden Therapien komplexen Erkrankungen begegnen.