Inaugural - Dissertation. zur. Erlangung des akademischen. Grades. Doktor der Medizin (Dr. med.) der. Universitätsmedizin. der

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1 Aus der Klinik und Poliklinik für Urologie (Direktor Univ.- Prof. Dr. Martin Burchardt) der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Langzeitergebnisse der sakralen Deafferentation (SDAF) und Implantation eines Vorderwurzelstimulators (SARS) bei neurogener Detrusorüberaktivität bei querschnittgelähmten Patienten Inaugural - Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Medizin (Dr. med.) der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald 2016 vorgelegt von: Iris Maria Depfenhart geb. am: in: Biberach/Riß

2 Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Max P. Baur 1. Gutachter: Prof. Dr. M. Hohenfellner 2. Gutachter: PD Dr. U. Zimmermann Ort, Raum: Greifswald, Seminarraum L02.22, Klinik und Poliklinik für Chirurgie Tag der Disputation: 22. November

3 1 Inhaltsverzeichnis 1 Inhaltsverzeichnis Einleitung Material und Methoden Patienten Präoperative Maßnahmen Operationstechnik Postoperative Maßnahmen Ergebnisse Präoperative Befunde Präoperative Behandlungsdauer Präoperative Entleerungsart Erektionen Präoperative Nierenfunktion Postoperative Befunde Gesamtbehandlungsdauer und postoperative Behandlungsdauer Postoperative Entleerungsart Erektionen Postoperative Nierenfunktion Komplikationsrate Unvollständige Deafferentation Zystomanometriedaten Neurogene Detrusorüberaktivität und Blasenkapazität Harnverlust und Leak Point Pressure Autonome Dysreflexie Restharn Fragebogen Rate der Harnwegsinfektionen Blasenentleerung Darmentleerung Inkontinenz Erwartungen und Zufriedenheit der Patienten Diskussion Zusammenfassung Abkürzungsverzeichnis Literaturverzeichnis Eidesstattliche Erklärung Danksagung

4 2 Einleitung In der Bundesrepublik Deutschland leben derzeit etwa Querschnittgelähmte (1). Knapp zwei Drittel (63%) sind Paraplegiker, 37% sind tetraplegisch gelähmt. Die Inzidenz für eine traumatische Querschnittlähmung wird in Deutschland mit 12,3 Fällen pro Million Einwohner angegeben (2). Nach Kutzenberger et al. muss von 1200 bis 1400 Neuerkrankungen jährlich ausgegangen werden (3). Dabei ist die Geschlechtsverteilung seit Jahren konstant. Die Betroffenen sind in 71% der Fälle männlich und zu 29% weiblich (2). Die Ursachen für eine Querschnittlähmung sind vielfältig. Die häufigste Ursache ist die traumatische Verletzung der Wirbelsäule, die zur kompletten oder inkompletten Durchtrennung des Rückenmarks führt. Neben entzündlichen oder neoplastischen Ursachen, die mit einer Querschnittlähmung einhergehen können, spielen auch degenerative oder vaskuläre Veränderungen des Rückenmarks eine Rolle (1). Die Schädigung des Rückenmarks wirkt sich auf die Funktion des oberen und unteren Harntrakts aus. Während der Speicherung des Urins in der nicht funktionseingeschränkten Harnblase besteht ein Niederdruckreservoir. Die Entleerungsphase wird erst eingeleitet, wenn die Miktion willentlich erwünscht ist. Die glattmuskuläre Harnblase besteht aus dem dreischichtigen Musculus detrusor vesicae und den Musculi trigoni vesicae, die das gleichnamige Dreieck unterfüttern. In der Miktionsphase kontrahiert der Detrusor. Parallel werden durch die Muskeln des Trigonums die Ostien ureteris verschlossen, um einen vesikouretralen Reflux zu verhindern. Kontinenz gewährleisten die während der Speicherphase aktiven Sphinkter. Zu diesen zählen der glattmuskuläre, vegetativ innervierte Musculus sphinkter internus und der Musculus sphinkter urethrae externus. Die Harnspeicherung und -entleerung wird zentral durch ein frontales, pontines und sakrales Miktionszentrum gesteuert. Suprapontine Zentren in der Großhirnrinde, Basalganglien und der Thalamus beeinflussen als übergeordnete Zentren das pontine Miktionszentrum. In der Speicherphase werden Signale von der Harnblase in das sich im Hirnstamm befindende pontine Miktionszentrum weitergegeben. Dieses hemmt den sakralen Miktionsreflex. In der Folge werden über den sympathisch innervierten Nervus hypogastricus die α-adrenergen Rezeptoren des Musculus sphinkter internus 4

5 aktiviert und die β-rezeptoren des Musculus detrusor vesicae gehemmt. Die sympathische Efferenz tritt über die Vorderwurzel auf Höhe des thorakolumbalen Überganges (TH10-L1) aus dem Rückenmark aus. Nach der Umschaltung im sympathischen Grenzstrang bilden die Nervenfasern den Plexus hypogastricus, der als Nervi hypogastrici den unteren Harntrakt erreicht. Afferente Signale werden über den Tractus spinothalamicus an das pontine Miktionszentrum weitergeleitet und über den Thalamus koordiniert, so dass der sakrale Miktionsreflex ausgelöst werden kann. Der glattmuskuläre Musculus detrusor vesicae wird daraufhin aktiviert und sorgt mit seinen Kontraktionen für die Miktion. Eine gesunde Harnblase speichert ml Urin (4). Die reflektorische Erschlaffung des Sphinkter urethrae internus wird durch Hemmung der α-rezeptoren eingeleitet. Die parasympathischen Fasern stammen aus S2-S5 und versorgen die Blase als Nervi pelvici. Willentlich kann der quergestreifte äußere Blasenschließmuskel durch den Nervus pudendus gesteuert werden. Kommt es im Zuge einer Schädigung des Rückenmarks zu einer suprakonalen Läsion wird die Koordination zwischen pontinem und sakralem Miktionszentrum unterbrochen. Die Phase des spinalen Schocks geht mit einer schlaffen Blasenlähmung einher, die sich nach einer Zeit von drei Wochen bis drei Monaten in eine spastische Blasenlähmung wandelt. Eine schlaffe Blase zeigt keine Kontraktionen und muss daher über einen Katheter entleert werden, um eine Überlaufinkontinenz zu vermeiden. Die Entleerung der überaktiven spastischen Blase ist unwillkürlich und unkoordiniert. Bereits bei geringen Volumina zeigt sie Detrusoraktionen. Bei einer Rückenmarksverletzung ist die Verbindung zwischen sakralem und pontinem Miktionszentrum unterbrochen. Dadurch werden die von den Erfolgsorganen kommenden Afferenzen direkt an das sakrale Miktionszentrum weitergeleitet. Eine Hemmung durch das pontine Miktionszentrum entfällt. Das Volumen, bei dem der Detrusor erstmals kontrahiert, wird als Reflexievolumen bezeichnet. Klinisch imponieren die kleinen Speichermengen als Reflexharninkontinenz. Nach Burgdörfer et al. entsteht bereits in der Speicherphase eine Hochdrucksituation (4), weil die Koordination zwischen Musculus detrusor vesicae und Musculus sphinkter urethrae externus fehlt und beide zeitgleich aktiviert werden. Diese Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD) erschwert die Blasenentleerung und macht aus dem Niederdrucksystem ein Hochdrucksystem. Es kommt zur Trabekulierung der Blase, Ausbildung von Pseudodivertikeln, 5

6 Begünstigung von Harnwegsinfekten und durch die Zerstörung der Antirefluxmechanismen zur Schädigung des oberen Harntrakts. Der vesikouretrale Reflux führt zu einer Druckschädigung des Nierenparenchyms. Nach Sauerwein würden 85% der unbehandelten Patienten, die das erste Jahr nach einem Trauma überlebt haben, an den Folgen urologischer Komplikation wie Pyelonephritis, Sepsis oder am Verlust der Nierenfunktion versterben (5), (6). Während des ersten Weltkriegs verstarben innerhalb der ersten zwei Wochen bis zu 95% der Patienten mit Querschnittlähmung. Hauptursachen waren Dekubitalulcera und Harnwegsinfektionen, die erst zur Sepsis und später zum Tod der querschnittgelähmten Patienten führten (7). Wird eine neurogen bedingte Blasenfunktionsstörung nicht behandelt, so kommt es zur Schädigung der Nieren. Die daraus resultierende Niereninsuffizienz schreitet ohne Behandlung soweit fort, dass die Betroffenen im Terminalstadium dialysiert werden müssen. Die unstabile Speicherfunktion und die damit verbundene unkoordinierte Entleerung der Harnblase begünstigen die Restharnbildung und stellen damit Hauptrisiken für rezidivierende Harnwegsinfekte dar. Bei einem Restharn >100 ml oder >30% der funktionellen Blasenkapazität muss man davon ausgehen, dass in der Blase eine Hochdrucksituation vorherrscht (4). Den meisten Patienten ist eine Entleerung der Blase in einem Zug nicht mehr möglich. Eine natürliche Reinigung der Urethra durch die Blasenentleerung findet nicht mehr statt (6). Folge ist eine Keimbesiedelung, insbesondere mit E. coli, Klebsiellen, Pseudomonas aeruginosa und Enterobacter. Bei Rückenmarksläsionen auf Höhe von TH7 und kranialer wird die physiologische autonome Regulation eingeschränkt (9), (10). Dadurch werden der Blutdruck, die Herzfrequenz und die Regulation des Wärmehaushaltes beeinträchtigt. Mit zunehmendem Blasenfüllungszustand kommt es zur Vasokonstriktion mit Blutdruckanstieg, starken Kopfschmerzen, Schwitzen, Gänsehaut, fleckiger Haut, Mydriasis und Parästhesien. Die paroxysmale Hypertonie mit Bradykardien kann lebensbedrohend sein, wenn durch diese Hirnblutungen oder epileptische Anfälle entstehen (8). Weiterhin geht die Schädigung des unteren und oberen Harntraktes mit einer Harninkontinenz einher. Nach Sauerwein führt dies bei beiden Geschlechtern zu sozialer Ausgrenzung und einem Verlust an Lebensqualität (5). 6

7 Die aussagekräftigste Methode zur Diagnostik von neurogenen Blasenfunktionsstörung ist die Urodynamik (9), (10). Zu dieser gehört die Zystomanometrie mit Bestimmung des urethralen Verschlussdruckes und die Uroflowmetrie. Die Uroflowmetrie ist ein Verfahren zur Bestimmung der Harnflussrate (Qmax) über die Zeit. Dabei wird der miktionierte Urin in ml pro Zeiteinheit gemessen. Mittels Zystomanometrie kann die Speicher- und Entleerungsfunktion der Harnblase überprüft werden. Neben der Messung des intravesikalen Drucks (Pves) mit einem zweilumigen Messkatheter, wird der rektale Druck über einen Rektalkatheter gemessen. Dabei entspricht der gemessene rektale Druck dem abdominellen Druck (Pabd). Das über der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur abgeleitete Elektromyogramm (EMG) dient zur Überprüfung der Aktivität des Musculus sphinkter urethrae externus. Vor Beginn der Zystomanometrie muss die Eichung der Messinstrumente erfolgen. Pves und Pabd müssen identisch sein. Die Differenz aus Pves und Pabd ergibt den Detrusordruck (Pdet). Pdet (cmh₂o) Füllungsphase Miktion Pabd (cmh₂o) Pves (cmh₂o) Volumen (ml) EMG (uv) t t t t t Abbildung 1: Zystomanometrie beim Gesunden. Kurvenverlauf von oben nach unten: Detrusordruck (Pdet), abdomineller Druck (Pabd), Harnblasendruck (Pves), Füllungsvolumen und Beckenboden-EMG pro Zeit (t) 7

8 Das Auffüllen der Blase erfolgt über einen liegenden transurethralen Katheter bei konstanter Füllungsgeschwindigkeit von 20 ml/min mit einem auf 37 C angewärmten NaCl-Kontrastmittel-Gemisch. Während der gesamten Untersuchung werden das Füllungsempfinden, Harnverluste und vegetative Dysregulationen protokolliert. Beim Auffüllen der Harnblase steigt die Blasenkapazität linear an. Beim Pressen, Hustenstößen und provokativem Beklopfen des Abdomens steigt der Pabd an und die EMG-Aktivität nimmt zu. Um Kontinenz zu erreichen, muss bei hohem Füllungsvolumen eine willentliche Anspannung des Sphinkter urethrae externus erfolgen. Messtechnisch macht sich dies durch eine erhöhte Aktivität im EMG bemerkbar. Voraussetzung zur Blasenentleerung ist die Kontraktion des Detrusors, welche sich durch einen deutlichen Anstieg des Pdet und Pves zeigt. Dabei muss der Pabd unverändert bleiben. Nach Burgdörfer stellen bei Männern Pdet über 80cmH₂O und bei Frauen Pdet über 60 cmh₂o Risikofaktoren für Schädigungen des unteren und oberen Harntraktes dar (4). Das Erschlaffen des quergestreiften Sphinkters, messbar durch die Abnahme der Beckenbodenaktivität, ist Voraussetzung für die Miktion. Physiologischerweise ist die Aktivität des Beckenbodens während der gesamten Entleerungsphase niedrig, um danach wieder anzusteigen. Die Compliance beschreibt die Dehnungsfähigkeit des Detrusors während der Füllphase. Sie sollte zwischen ml/cmh₂o liegen und wird berechnet aus dem Quotienten der Füllungsvolumenzunahme und dem korrelierenden intravesikalen Druckanstieg (C=ΔV/Δp) (10). Ein Elastizitätsverlust der Harnblase bewirkt bereits bei geringer Füllung einen starken Druckanstieg. Damit ist eine niedrige Compliance ein Risikofaktor für Schäden am unteren und oberen Harntrakt (4). Liegt eine Compliance von unter 20 ml/cmh₂o vor, so spricht man von einer low compliance bladder. Physiologischerweise tritt in der Füllungsphase kein Harnverlust auf. Kommt es zum Harnverlust, dann beschreibt der Leak Point Pressure (LPP) den intravesikalen Druck, bei dem es zum Harnverlust kommt. Inkontinenz liegt vor, wenn der intravesikale Druck über dem intraurethralen Druck liegt. Ein LPP über 40 cmh₂o stellt einen weiteren Risikofaktor für Schäden am Harntrakt dar (4). In Abb.2 wird eine Zystomanometrie bei Querschnittlähmung beschrieben. Dargestellt ist ein hyperaktiver Detrusor mit daraus resultierendem geringem Reflexievolumen, Harnverlust, niedriger Compliance, Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie und vegetativen Dysregulationen. 8

9 Pdet (cmh₂o) Füllungsphase Miktion Pabd (cmh₂o) Pves (cmh₂o) t t Volumen (ml) t EMG (uv) t t Abbildung 2: Zystomanometrie bei QSL. Kurvenverlauf von oben nach unten: Detrusordruck (Pdet), abdomineller Druck (Pabd), Harnblasendruck (Pves), Füllungsvolumen, Beckenboden- EMG pro Zeit (t) Die röntgenologische Bilddokumentation diagnostiziert morphologische Veränderungen (Abb.3). Christbaumblase Pseudodivertikel ballonierte Harnröhre Abbildung 3: Röntgenbild einer druckgeschädigten Harnblase Nach Peatfield et al. ist die Harnableitung über einen Blasenfistelkatheter in der frühen Therapiephase des spinalen Schocks sinnvoll (11). Das Prinzip der konservativen Therapie der neurogenen Blasenfunktionsstörung bei Querschnittlähmung besteht darin, die hohen intravesikalen Drücke zu senken, um einer Druckschädigung des Harntrakts entgegenzuwirken. Erreicht wird dies durch 9

10 Dämpfung der Aktivität des Detrusors. Anticholinergika (z.b. Tolterodin, Oxybutinin oder Propiverin) wirken durch kompetitive Hemmung der M3-Rezeptoren, wodurch der Detrusor gehemmt wird. Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen, Konzentrationsstörungen, Obstipation und Hauttrockenheit sind mögliche Nebenwirkungen. Um die Relaxation des Blasenhalses zu verbessern, können α- Blocker (z.b. Tamsulosin, Terazosin oder Alfuzosin) eingesetzt werden. Patienten mit erhaltener Handfunktion sollten zur Entleerung der Harnblase den intermittierenden Selbstkatheterismus (ISK) durchführen. Jene Betroffenen, die dazu aufgrund eines hohen Querschnitts nicht in der Lage sind, können durch andere Personen intermittierend katheterisiert werden (IFK). Die Kombination aus intermittierendem Katheterismus und Anticholinergikum ist die Therapie der Wahl, wenn durch das Medikament das Reflexievolumen erhöht, die physiologische Blasenkapazität erreicht und ein Katheterismus durchgeführt werden kann. Die Injektion von Botulinumtoxin in den Detrusor senkt den Detrusordruck und stellt daher ein weiteres nebenwirkungsarmes Verfahren dar (12). Botulinumtoxin blockiert die Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin an den Nervenfasern der Muskulatur. Durch die Hemmung der Detrusorkontraktionen werden das Reflexievolumen und die maximale Blasenkapazität angehoben. Die zeitliche Wirkungsdauer variiert zwischen sechs und 14 Monaten (1). Dieses Verfahren kann die Einnahme der Anticholinergika ersetzen oder eine Dosisreduktion mit daraus folgenden geringeren Nebenwirkungen ermöglichen. Zur Blasenentleerung muss auch hier der intermittierende Katheterismus durchgeführt werden. Die Methode der sakralen Deafferentation (SDAF) und sakralen Vorderwurzelstimulation (SARS) geht auf D. Sauerwein und G.S. Brindley zurück. Die Indikation zur Durchführung der SDAF/SARS besteht bei rezidivierenden Harnwegsinfekten, lebensbedrohenden autonomen Dysreflexien, Druckschäden des gesamten Harntrakts und bei Vorliegen einer progredienten Niereninsuffizienz unter konservativem therapeutischem Vorgehen. Im Tierversuch konnte Brindley 1971 die zur Blase führenden Spinalnerven über implantierte Elektroden stimulieren (13) implantierte Brindley einer an Multiple Sklerose erkrankten Patientin einen Vorderwurzelstimulator. Die Stimulation war aufgrund von Schmerzen nicht durchführbar. In den Jahren 1978/79 implantierte Brindley bei fünf querschnittgelähmten Patienten sakrale Vorderwurzelstimulatoren. Alle Patienten konnten unter Stimulation ihre Blase entleeren (13). Brindleys 10

11 versehentliche Durchtrennung der sensiblen Hinterwurzeln hatte eine Erhöhung der Blasenkapazität zur Folge (14). Sauerwein nutzte diese Erkenntnisse und führte im September 1986 in Bad Wildungen erstmals die komplette Durchtrennung der sensiblen Hinterstränge S2-S5 durch, wodurch die Detrusorhyperaktivität unterbrochen werden konnte. Die heutige Methode vereint beide Verfahren. Die Durchtrennung der parasympathischen sensorischen Fasern führt zum Absinken des intravesikalen Drucks in der Speicher- und Entleerungsphase, wodurch der gesamte Harntrakt geschützt wird. Mit der Vorderwurzelstimulation wird die Entleerung der Harnblase erreicht. Weiterhin kann eine Stuhlentleerung, eine Erektion und eine Lubrikation der Vagina erzielt werden. Ziel dieser Arbeit war es, die Langzeitergebnisse der SDAF/SARS von para- und tetraplegischen Patientinnen und Patienten zu untersuchen. Daraus ergaben sich folgende konkrete Fragestellungen: 1. Welche präoperativen Befunde wurden erhoben? 2. Auf welcher Höhe lag eine Schädigung des Rückenmarks vor? 3. Welche Indikationen bestanden zur Durchführung der Operation? 4. Wie viele Patienten nutzten postoperativ die SARS zur Entleerung der Blase und des Darms? 5. Verhinderte die SDAF/SARS das Fortschreiten der Nierenschädigung? 6. Nahm die Zahl der Harnwegsinfekte postoperativ ab? 7. Wurde die autonome Dysreflexie durch die SDAF beseitigt? 8. Erreichten die Patienten durch die SDAF/SARS Harnkontinenz? 9. Welche Operationskomplikationen traten auf und wie häufig waren diese? 10. War diese Methode als dauerhafte Methode zur Blasen- und Darmentleerung geeignet? 11. In welchem Maße hatte die SDAF/SARS Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten? 11

12 3 Material und Methoden Die vorgelegte Arbeit basiert auf einer Untersuchung der Krankenunterlagen der Patienten, die in der Klinik und Poliklinik für Urologie an der Ernst-Moritz-Arndt- Universität Greifswald behandelt wurden. Seit 1994 wurde bei querschnittgelähmten Patienten mit neurogener Detrusorüberaktivität die Methode der sakralen Deafferentation nach Sauerwein und Implantation eines sakralen Vorderwurzelstimulators nach Brindley angewendet. Alle Patienten, die an der Klinik und Poliklinik für Urologie an der Ernst-Moritz-Arndt- Universität in der Zeit von 1994 bis Ende 2009 operiert wurden, gingen in die Datenerhebung ein. Die retrospektive Datenerhebung erfolgte aus den Patientenakten der Klinik und Poliklinik für Urologie, der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin und der BDH-Klinik (Neurologisches Rehabilitationszentrum und Querschnittgelähmtenzentrum) in Greifswald. Es wurden die persönlichen Daten, Lähmungshöhe, Vorerkrankungen und das ursächliche Ereignis für die Querschnittlähmung erfasst. Desweiteren wurden die präoperative Therapie der spastischen Blasen- und Mastdarmlähmung, die zur Operation entscheidenden Indikationen und das Operationsdatum dokumentiert. Sowohl der Zeitraum vor der Operation, als auch die Zeit nach dem Eingriff wurden hinsichtlich Urin- und Stuhlentleerungsart, Hilfsmittelbenutzung und Erektionsverhalten untersucht. Um die Nierenfunktion zu objektivieren, wurden die regelmäßig im Rahmen der Nachkontrolle durchgeführten Nierenszintigramme ausgewertet. Mit Hilfe aller prä- und postoperativ durchgeführten Zystomanometrien konnte eine Aussage über den Grad der Schädigung des unteren und oberen Harntrakts getroffen werden. Insgesamt wurden 619 urodynamische Untersuchungen sowohl in der Klinik und Poliklinik für Urologie (212 urodynamische Untersuchungen), als auch in der BDH-Klinik (407 urodynamische Untersuchungen) durchgeführt. Davon wurden 27,0% der Urodynamiken präoperativ und 73,0% nach der SDAF angefertigt. Weiterhin wurden die OP-Komplikationen, die Anzahl der Empfängerdefekte, Zahl der Empfängerrevisionen und Unvollständigkeit der sakralen Deafferentation ausgewertet. Die Daten wurden in einer Exceldatei erfasst. 12

13 Um den Einfluss der SDAF/SARS auf die Lebensqualität der Betroffenen zu untersuchen, wurde ein standardisierter und anonymisierter Fragebogen erstellt und an die Patientinnen und Patienten versandt. Mit Hilfe des Fragebogens wurden die Patienten zu fünf Themengebieten befragt: Harnwegsinfektrate, Blasenentleerung, Darmentleerung, Inkontinenz, Erwartungen und Zufriedenheit mit der SDAF/SARS. Der standardisierte und anonymisierte Fragebogen wurde an 27 Patienten versandt. Drei Patienten waren zum Zeitpunkt der Datenerhebung bereits verstorben. Von den 27 Fragebögen wurden 15 beantwortet zurückgesandt. Ein Fragebogen konnte nicht zugestellt werden, da der Patient umgezogen und die neue Adresse nicht bekannt war. Nach einer Zeit von vier Monaten wurde der Fragebogen erneut an das gesamte Patientenkollektiv versandt. Der zweiten Anfrage den Fragebogen zu beantworten, kam kein weiterer Patient nach. Es ergab sich eine Rückantwortquote von 55,6%. Auf den folgenden Seiten ist der Fragebogen abgebildet. 13

14 Fragebogen Bitte beantworten Sie nun die folgenden Fragen. 1.) Harnwegsinfektrate Bitte kreuzen Sie die für Sie zutreffende Angabe an (ein Kreuz pro Frage): a) Wie viele Harnwegsinfekte traten bei Ihnen vor der Operation pro Jahr auf? mehr als 4 b) Wie viele Harnwegsinfekte traten bei Ihnen nach der Operation pro Jahr auf? mehr als 4 c) Nach der Operation ist die Zahl meiner Harnwegsinfekte...gleich geblieben....weniger geworden....mehr geworden. 2.) Blasenentleerung Bitte kreuzen Sie die für Sie zutreffende Angabe an (ein Kreuz pro Frage). Nutzen Sie die sakrale Vorderwurzelstimulation (SARS) zur Blasenentleerung? ja nein Folgende Fragen nur beantworten, wenn Sie NEIN angekreuzt haben: a) Haben sie jemals ihre Blase mit Hilfe der SARS entleert? ja nein b) wenn JA, für wie lange? wenn NEIN, geben Sie den Grund dafür an: 3.) Darmentleerung Bitte kreuzen Sie die für Sie zutreffende Angabe an (ein Kreuz pro Frage). Nutzen Sie die sakrale Vorderwurzelstimulation (SARS) zur Darmentleerung? ja nein Folgende Fragen nur beantworten, wenn Sie NEIN angekreuzt haben: a) Haben sie jemals ihren Darm mit Hilfe der SARS entleert? ja nein b) wenn JA, für wie lange? wenn NEIN, geben Sie den Grund dafür an: 4.) Inkontinenz (Erklärung: Inkontinenz ist das Unvermögen Stuhlgang und Urinausscheidung zurückzuhalten) Bitte kreuzen Sie die für Sie zutreffende Angabe an (ein Kreuz pro Frage). a) Sind sie harninkontinent? ja nein b) Sind Sie stuhlinkontinent? ja nein 14

15 5.) Ihre Meinung/Beurteilung zur sakralen Deafferentation (SDAF) und sakralen Vorderwurzelstimulation (SARS) Bitte kreuzen Sie die für Sie zutreffenden Angaben an. a) Welche Erwartungen und Wünsche setzten Sie in die SDAF/SARS bevor Sie operiert wurden? Mehrfachnennungen sind möglich! weniger Harnwegsinfekte Kontinenz geringerer Zeitbedarf für Harnentleerung geringerer Zeitbedarf für Stuhlentleerung größere Unabhängigkeit Erektionen Sonstiges: b)welche Vorteile haben Sie durch die SDAF/SARS? Mehrfachnennungen sind möglich! weniger Harnwegsinfekte Verbesserung des sozialen Lebens Kontinenz weniger Inkontinenz Episoden verbesserte Darmfunktion bessere Erektion Sonstiges: c) Haben Sie Nachteile durch die SDAF/SARS? ja nein Folgende Frage nur beantworten, wenn Sie JA angekreuzt haben: Welche der aufgeführten Nachteile trifft auf Sie zu? Mehrfachnennungen sind möglich. Verlust der Erektionsfähigkeit Schwierigkeiten bei der (Be-)Nutzung des Stimulators Abhängigkeit von anderen verschlechterte Darmfunktion Sonstiges: d) Wie beurteilen Sie persönlich die SDAF/SARS? ich bin ausnahmslos sehr zufrieden ich bin mit kleineren Einschränkungen zufrieden ich bin unzufrieden und bedauere die Operation Bitte nennen Sie abschließend Gründe für Ihre Zufriedenheit oder ggf Unzufriedenheit mit der Operation: Herzlichen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens! Bitte senden Sie den Fragebogen in dem frankierten Umschlag an uns zurück! 15

16 3.1 Patienten Alle 30 Patientinnen und Patienten sind von einer neurogenen Blasen- und Darmfunktionsstörung aufgrund einer Querschnittlähmung betroffen. Im Zeitraum von 1994 bis 2009 wurden insgesamt 30 Patienten mit der SDAF/SARS therapiert. Die funktionell komplette Querschnittlähmung bei intaktem sakralen Reflexbogen (S2-S5) und der Nachweis der Detrusorfunktion waren Voraussetzungen für den operativen Eingriff. Die Indikation zur sakralen Deafferentation und Versorgung mit einem Vorderwurzelstimulator bestand bei nicht zu beherrschender autonomer Dysreflexie, bei nicht ausreichendem Therapieeffekt mit Anticholinergika und/oder starker unerwünschter Nebenwirkungen. Weitere Gründe waren eine Verschlechterung der Nierenfunktion, rezidivierende Harnwegsinfekte und Harninkontinenz. 3.2 Präoperative Maßnahmen Eine wichtige Voraussetzung für die SDAF/SARS ist die ausführliche und frühzeitige Aufklärung des Patienten über Nutzen und Risiken des Verfahrens. Blutung, Nachblutung, Wundheilungsstörungen, Liquorfistel, Implantatinfektionen, unvollständige Deafferentation, Empfänger-, Kabel- und Implantatdefekte sind mögliche Komplikationen. Die Patienten werden über einen möglichen Verlust ihrer reflektorischen Erektionen und Ejakulationen bzw. über den Verlust der Lubrikation aufgeklärt. Alle Patienten werden über die Irreversibilität der Methode informiert. Der neurourologische Status wird zur Klassifizierung der Querschnittlähmung und zur Prüfung der Intaktheit des sakralen Reflexbogens erhoben. Präoperativ wird die abdominelle Lokalisation des Vorderwurzelstimulators in der Bauchdecke exakt bestimmt, um den Betroffenen eine selbstständige Bedienung des Stimulators zu ermöglichen. Bei allen Patienten wird nach einer Wash-out Phase der Anticholinergika eine präoperative Zystomanometrie durchgeführt. Dies dient dem Nachweis der Funktion des Detrusors. Zum Ausschluss einer Spondylolisthesis werden Röntgenaufnahmen der Lumbalwirbelsäule in In- und Reklination präoperativ angefertigt. Zudem erfolgt eine 16

17 Magnetresonanztomographie (MRT) der Brust- und Sakralwirbel, um die Weite des Spinalkanals zu untersuchen und Pathologika auszuschließen. Zur Objektivierung der Nierenfunktion wird präoperativ eine Nierensequenzszintigraphie durchgeführt. Mit Hilfe dieser Untersuchung kann die Perfusion, Beginn der Sekretion, Lage, Größe und Form von Niere sowie Nierenbecken, Parenchymdefekte, Abfluss aus dem Nierenbeckenkelchsystem und dem Ureter sowie [ ] Blasenfüllung beurteilt werden (15). Die Werte von Serumkreatinin und endogener Kreatininclearance können nicht als Funktionsparameter herangezogen werden, da der Kreatininstoffwechsel beim Querschnittgelähmten vermindert ist (16). Das Serumkreatinin hat für die präoperative Objektivierung der Nierenfunktion daher keinen entscheidenden Stellenwert. In die Datenerhebung ging der Parameter nicht mit ein. Präoperativ wird die Haut des Patienten auf entzündliche Hauterkrankungen, Dekubitalulcera und auf eine mögliche Kolonisation mit MRSA untersucht. Eine Urinanalyse wird obligat vor dem operativen Eingriff durchgeführt, um einen akuten Infekt der Harnwege auszuschließen. Zur Reduktion des Risikos für Wundinfektionen wird drei Tage vor dem Eingriff die Haut des Patienten mit 0,5%iger Chlorhexidinlösung täglich desinfiziert. Parallel erfolgt in den drei präoperativen Tagen eine Reduktion der Kost auf flüssige Kost. Die Darmspülung und gründliche Körperhaarentfernung im Operationsgebiet schließen die vorbereitenden Maßnahmen am Operationstag ab. Tabelle 1 fasst die präoperativen Maßnahmen zusammen. 17

18 Präoperative Maßnahme Beschreibung Aufklärung Einwilligung in die Operation Neurourologischer Status Klassifizierung QSL, Prüfung der Intaktheit des sakralen Reflexbogens, Lokalisation des Vorderwurzelstimulator Urodynamik Prüfung der Intaktheit des Detrusors nach Wash-out des Anticholinergikums (2 Wochen präoperativ) Röntgenbild der LWS Ausschluss von Spondylolisthesis MRT BWK 10 bis SWK 5 Beurteilung Spinalkanal, Ausschluss von Syringomyelie Nierenszintigramm Beurteilung Nierenfunktion MRSA-Abstriche Ausschluss MRSA-Besiedelung Dermatologische Ausschluss Hauterkrankungen, Dekubitalulcera Untersuchung Urinanalyse Ausschluss HWI, ggf. antibiotische Therapie Waschungen Reduktion des Risikos eines postoperativen Wundinfekts Kostumstellung Umstellung auf flüssige Kost Abführmaßnahmen Darmspülung am Operationstag, Analtampon Körperhaarentfernung Haarentfernung im Operationsgebiet Tabelle 1: Zusammenfassung der präoperativen Maßnahmen Um das Infektionsrisiko zu minimieren erfolgt die perioperative Gabe einer Antibiose. Die Operation wird zunächst in Bauchlage durchgeführt. Da während der gesamten Operation ein urodynamisches Monitoring zur Identifizierung der Nervenwurzeln erforderlich ist, werden Messkatheter in Blase und Rektum appliziert. 3.3 Operationstechnik Im folgenden Abschnitt wird das Operationsverfahren nach Sauerwein und Brindley erläutert (5) (17). Nach Lagerung des Patienten in Bauchlage, sterilem Abwaschen und sterilem Abdecken des Operationsgebietes erfolgt eine Inzision über den lumbalen und sakralen Dornfortsätzen (LWK 3 bis SWK 4). Nach Durchtrennung der Muskelfaszie wird die Muskulatur von den Querfortsätzen abgeschoben. Nach Entfernung der lumbalen und sakralen Dornfortsätze (LWK 4 bis SWK4) wird durch die Laminektomie des vierten und fünften Lumbalwirbels der Zugang in den tiefen Spinalkanal eröffnet. Nach Durchtrennung des Ligamentum flavums erfolgt die 18

19 Eröffnung der Dura mater. Mittels Elektrostimulation der Spinalnerven werden die Sakralnerven S2-S5 identifiziert. Bei Stimulation der Vorderwurzel S4 und S3 kommt es zu Detrusorkontraktionen und einer analen Sphinkterkontraktion. Zusätzlich führt die Stimulation von S3 zur Plantarflexion im Sprunggelenk. Die Kontraktion des Musculus gluteus medius wird durch Elektrostimulation der Vorderwurzel S2 ausgelöst. Bei Lähmungen oberhalb von TH6 kann es zu einem Blutdruckanstieg bei Stimulation der Hinterwurzeln, v.a. bei S2 kommen. Nachdem Vorder- und Hinterwurzeln identifiziert sind, werden alle sensiblen Hinterwurzeln von S2-S5 durchtrennt. Anschließend werden die motorischen Vorderwurzeln im Elektrodenbuch platziert. Dann erfolgt der wasserdichte schrittweise Verschluss der Dura und der autochthonen Rückenmuskulatur. Unter Zuhilfenahme eines Hülsentrokars werden die Kabel subkutan zunächst in die Flanke gezogen. Nach Umlagerung des Patienten auf den Rücken, wird eine subkutane Tasche in Bauchdeckenniveau präpariert. Anschließend werden die Kabel mit dem Empfänger verbunden und der Empfänger auf der Muskelfaszie der subkutanen Tasche fixiert. Der Hautverschluss beendet die Operation. Durch Auflegen des externen Steuergeräts mit Steuerblock auf den Empfängerblock wird die Elektrostimulation der Vorderwurzeln erzielt. In Abb.4 ist das Operationsergebnis dargestellt. Abb.5 zeigt einzelne Bestandteile des Vorderwurzelstimulators. 19

20 Abbildung 4: Vorderwurzelstimulator. Externes Steuergerät (1) mit Kabel (2) und Senderblock (3). 3-Kanal-Empfängerblock (4). Intradurale 3-Kanal-Stimulationselektroden (5) mit Elektrodenbuch (6). Mit freundlicher Genehmigung von RBM (Reinhard Becker Medizinprodukte) b a c Abbildung 5: Bestandteile des Vorderwurzelstimulators. Externes Steuergerät mit Kabel und Steuerblock (a). 3-Kanal-Empfängerblock (b). Intradurale 3-Kanal-Stimulationselektroden (c). Mit freundlicher Genehmigung von RBM (Reinhard Becker Medizinprodukte) 20

21 3.4 Postoperative Maßnahmen Nach postoperativer Stabilisierung des Allgemeinzustands des Patienten wird zwischen dem 3. und 9. postoperativen Tag eine urodynamisch gesteuerte Einstellung der Stimulationsparameter durchgeführt. Bei dieser Untersuchung, welche als first setting bezeichnet wird, wird die Aufhebung der neurogenen Detrusorüberaktivität überprüft und eine vorläufige Einstellung des Steuergeräts zur Entleerung der Harnblase vorgenommen. Feineinstellungen werden zwischen dem 14. und 21. postoperativen Tag gemacht. Zur Entleerung der Blase platzieren die Patienten das externe Steuergerät mit -block über dem implantierten Empfängerblock. Nach Abklingen des Stimulus, kommt es zum schnellen Erschlaffen der quergestreiften Sphinktermuskulatur, während der Detrusor noch kontrahiert. Gemäß dem Prinzip des Post-stimulus voiding erfolgt die Entleerung des Urins in den Stimulationspausen. Hierfür werden die Stimuli so kurz wie möglich, die Stimulationspausen so lange wie möglich eingestellt, um eine kontinuierliche Urinentleerung zu ermöglichen. Die Blasenentleerung erfolgt nach einem festgelegten Stundenrhythmus. Neben den beschriebenen Einstellungen des Vorderwurzelstimulators erfolgen postoperativ mobilisierende Maßnahmen, ein schrittweiser Kostaufbau, sowie regelmäßige Wund- und Laborkontrollen. 21

22 Anzahl der Operationen 4 Ergebnisse Die Daten aller 30 Patientinnen und Patienten, die von 1993 bis Ende 2009 eine SDAF/SARS erhalten haben, gehen in die Auswertung mit ein. Alle Operationen wurden an der Klinik und Poliklinik für Urologie der Universitätsklinik Greifswald durchgeführt. Alle Patienten, davon 26 männliche und 4 weibliche, waren von einer neurogenen Blasen- und Darmfunktionsstörung in Folge einer kompletten oder inkompletten Querschnittlähmung betroffen. Die Abb.6 zeigt die Verteilung der Tetra- und Paraplegiker. Paraplegiker 13 43,3% Tetraplegiker 17 56,7% Abbildung 6: Verteilung der Tetra- und Paraplegiker (n=30) Am wurde zum ersten Mal an der Klinik und Poliklinik für Urologie in Greifswald eine SDAF/SARS durchgeführt. Die letzte Operation fand am statt. In Abb.7 wird die Anzahl der Operationen pro Jahr dargestellt Zeit t in Jahren Abbildung 7: Anzahl der Operationen pro Jahr (n=30) 22

23 Anzahl der Patienten Im Durchschnitt fanden pro Jahr 2,3 Operationen statt. Die Patienten waren überwiegend von Segmentläsionen in Höhe von C5 bis C6 und TH8 bis TH10 betroffen. Verletzungen der hohen Cervikal- und der tiefen Thorakalsegmente kamen seltener vor. In Abb.8 wird die Lähmungshöhe dargestellt C04 C05 C06 C07 TH01 TH03 TH05 TH06 TH07 TH08 TH09 TH10 Segmenthöhe C= Cervikal, TH=Thorakal Abbildung 8: Verteilung der Lähmungshöhe der Patienten (n=30) Bei 28 Patienten war die Querschnittlähmung traumatisch bedingt. Die Hälfte der Patienten verunfallte im Straßenverkehr. Vier Patienten hatten einen Badeunfall. Bei einem Patienten verursachte eine Spondylodiszitis mit Myelitis eine Paraplegie. Eine andere Patientin war nach einem operativen Eingriff an einem intramedullären Ependymom tetraplegisch gelähmt. Im Durchschnitt betrug das Alter bei Lähmungseintritt 28,3 Jahre. Der jüngste Patient war 14 Jahre und der älteste Patient 60 Jahre bei Eintritt der Querschnittlähmung. In Abb.9 wird die Altersverteilung zum Operationszeitpunkt dargestellt. Zwei Drittel der Patienten ließen sich bis zu ihrem 41. Lebensjahr operieren. Zum Zeitpunkt der Operation war der jüngste Patient 18 Jahre alt, der älteste Patient 62 Jahre. Das Durchschnittsalter lag bei 37,07 Jahren. Im Mittel vergingen 106,2 Monate vom Eintritt der Querschnittlähmung bis zur Operation. Bei einem Tetraplegiker lagen 5 Monate dazwischen. Nach 343 Monaten entschied sich ein Paraplegiker für den Eingriff. 23

24 Anzahl der Patienten bis Patientenalter in Jahren Abbildung 9: Altersverteilung der Patienten zum Operationszeitpunkt (n=30) 4.1 Präoperative Befunde Bei den Patienten bestanden mindestens eine oder mehrere verschiedene Operationsindikationen. Abb.10 stellt die Indikationen im Einzelnen dar. Verschlechterung der Nierenfunktion 9 Sonstiges 6 Autonome Dysreflexie 23 Keine Einnahme der Medikation 2 Auf intermittierenden Fremdkatheterismus angewiesen 9 Rezidivierende Harnwegsinfekte 9 Unerwünschte Nebenwirkungen der Anticholinergika 4 Abbildung 10: Operationsindikationen (n=62) Sonstige Gründe für die Durchführung der Operation waren die ablehnende Haltung von Seiten der Patienten gegenüber konservativen Therapieformen. Zudem erschwerte eine bei einer Patientin bestehende Adipositas das Erlernen und die Durchführung des Selbstkatheterismus, so dass sie sich für die SDAF/SARS entschloss. Rezidivierende Dekubitalulcera und die trotz konservativem 24

25 Anzahl der Patienten Blasenmanagement weiterhin bestehende Harninkontinenz zählten ebenfalls zu den Indikationen, die ein operatives Vorgehen notwendig machten Präoperative Behandlungsdauer Die Behandlungsdauer, die zwischen der ersten Konsultation an der Klinik und Poliklinik für Urologie bzw. an der BDH-Klinik und der Operation lag, ist in Abb.11. dargestellt. Durchschnittlich ergab sich eine präoperative Behandlungsdauer von 13,2 Monaten < >36 Zeit t in Monaten Abbildung 11: Präoperative Behandlungsdauer in Monaten (n=30) Präoperative Entleerungsart Präoperative Blasenentleerung Zur Entleerung der Harnblase wurden vor der Operation insgesamt vier verschiedene konservative Therapieformen angewendet. Der intermittierende Selbstkatheterismus wurde von Patienten mit vorhandener Handfunktion praktiziert, der intermittierende Fremdkatheterismus bei Patienten, die auf Grund ihrer Lähmungshöhe nicht mehr in der Lage waren ihre Blase selbstständig zu entleeren. Zur Hemmung des hyperaktiven Detrusors wurden Anticholinergika eingesetzt. Insgesamt entleerten 23 Patientinnen und Patienten (76,7%) auf diese Weise ihre Harnblase. Die kontinuierliche Harnableitung erfolgte bei vier Patienten (13,3%) vor der Operation mit Hilfe eines Blasenfistelkatheters (BFK). Zwei Patienten praktizierten präoperativ die reflektorische Entleerung ihrer Harnblase durch alleiniges suprapubisches 25

26 Beklopfen der Bauchdecke. Eine Patientin kombinierte dieses Verfahren mit dem intermittierenden Fremdkatheterismus Präoperative Darmentleerung und präoperativer Laxantiengebrauch In Abb.12 wird die präoperative Darmentleerung dargestellt Rektodigitales Anreizen 3 10,0% Anus praeter 1 3,3% Pressentleerung und ggf. rektodigitales Ausräumen 4 13,3% Pressentleerung 13 43,3% Rektodigitales Ausräumen 9 30,0% Abbildung 12: Präoperative Darmentleerung der Patienten (n=30) Zur Erleichterung der Darmentleerung verwendeten 24 Patienten (80%) vor der Operation Laxantien, während sechs Patienten (20%) darauf verzichten konnten. Von den Patienten, die Laxantien verwendeten, waren 17 Patienten auf ein oder zwei verschiedene Medikamente angewiesen. Drei oder mehr unterschiedliche Pharmaka wurden von sieben Patienten zur Stuhlentleerung genutzt Erektionen Die Daten von 16 Patienten zur Sexualfunktion konnten aus den Krankenblättern entnommen werden. Bei 14 Patienten ging die Sexualanamnese nicht aus der Aktenlage hervor. Präoperativ bestand bei 15 Patienten eine Reflexerektion. Ein Paraplegiker verfügte vor der Operation über eine Reflexerektion mit Ejakulation Präoperative Nierenfunktion Die Beurteilung der Nierenfunktion erfolgte durch die Auswertung der präoperativen Nierensequenzszintigramme. Bei Vorliegen mehrerer präoperativer Untersuchungen 26

27 Anzahl der Patienten für einen Patienten, wurde das letzte vor der SDAF durchgeführte Nierensequenzszintigramm ausgewertet. Im Rahmen der Untersuchung wurde eine normierte Clearance berechnet und für jeden Patienten individuelle Grenzwerte festgelegt. Entscheidend war, ob die normierte Clearance ober- oder unterhalb des Grenzwerts lag. Für insgesamt 27 Patienten konnten Daten erhoben werden. Bei 18 Patienten war die Nierenfunktion präoperativ oberhalb des Grenzwerts und damit im Normbereich. Bei neun Patienten lag eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion vor, da der Grenzwert unterschritten wurde. 4.2 Postoperative Befunde Gesamtbehandlungsdauer und postoperative Behandlungsdauer Die neurourologische Gesamtbehandlungsdauer der Patienten in der Klinik und Poliklinik für Urologie und in der BDH-Klinik wird in Abb.13 gemeinsam mit der postoperativen Behandlungsdauer dargestellt. Die Gesamtbehandlungsdauer entspricht dem Zeitraum zwischen erstem und letztem Arzt-Patienten-Kontakt. Die postoperative Behandlungsdauer entspricht der Zeit nach Durchführung der Operation bis zur letzten Konsultation. Gesamtbehandlungsdauer postoperative Behandlungsdauer Zeit t in Monaten Abbildung 13: Gesamtbehandlungsdauer und postoperative Behandlungsdauer in Monaten (n=30) 27

28 Durchschnittlich befanden sich die Patienten über einen Gesamtzeitraum von 108 Monaten in neurourologischer Betreuung. Die längste Gesamtbehandlungsdauer betrug 187 Monate. Der kürzeste Zeitraum belief sich auf drei Monate. Im Durchschnitt wurden die Patienten postoperativ über eine Zeit von 94,8 Monaten nachbetreut. Eine Paraplegikerin befand sich für 179 Monate in postoperativer Nachbehandlung. Die kürzeste postoperative Behandlungsdauer betrug zwei Monate. Im Erfassungszeitraum verstarben drei männliche Patienten. Ein Patient verstarb an den Folgen einer Herzkreislauferkrankung. Ein weiterer Patient, der an einem Urothelcarcinom der Harnblase litt, erlag seinem Tumorleiden. Ein anderer Patient beging Suizid Postoperative Entleerungsart Postoperative Blasenentleerung Nach der Operation konnten 25 Patienten (83,3%) ihre Harnblase mittels sakraler Vorderwurzelstimulation entleeren. Im postoperativen Beobachtungszeitraum verringerte sich diese Zahl auf 22 Patienten (73,3%). Zwei Patientinnen dieser Patientengruppe mussten wieder den intermittierenden Katheterismus praktizieren. Ein Empfängerdefekt, 44 Monate nach der Operation, zwang eine Patientin zur Blasenentleerung mittels ISK. Danach wurde die SARS durch die Patientin nicht wieder aufgenommen. Über einen Zeitraum von 55 Monaten erfolgte bei einer weiteren Patientin die Entleerung durch SARS. Wegen zunehmend schmerzhafter und insuffizienter Miktion musste auch diese Patientin den intermittierenden Katheterismus in Kombination mit einem Anticholinergikum (Propiverinhydrochlorid) und blasenwirksamem Serotonin-Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer (Duloxetin) wieder aufnehmen. Für 100 Monate hat ein Tetraplegiker die SARS zur Blasenentleerung genutzt. Nach dieser Zeit war eine suffiziente Entleerung nicht mehr möglich. Um eine Tonisierung der Harnblase zu erreichen, erfolgte die vorübergehende Harnableitung über einen BFK, wie es schon präoperativ praktiziert worden war. Ein weiterer Stimulationsversuch zur Blasenentleerung wurde vom Patienten zum Zeitpunkt des Endes der Datenerhebung abgelehnt. Der Grund dafür war, dass es unter der SARS zu einer Verlängerung der Stuhlentleerungszeit gekommen war, so dass man sich auf 28

29 ausdrücklichen Wunsch des Patienten zunächst auf die Behebung der Stuhlentleerungsschwierigkeiten konzentrierte. Auf die Einnahme blasenwirksamer Medikamente waren nach dem Eingriff sechs Patienten angewiesen. In der postoperativen Urodynamik war bei diesen Patienten eine neurogene Detrusorüberaktivität diagnostiziert worden. Durch die anticholinerge Medikation wurde der Detrusor gedämpft. Die Entleerung der Harnblase mit Hilfe der sakralen Vorderwurzelstimulation konnte bei fünf Patienten (16,7%) dauerhaft nicht realisiert werden. Sie waren postoperativ auf den intermittierenden Einmal- bzw. Fremdkatheterismus angewiesen. Auf die Einnahme von Anticholinergika konnte bei zwei dieser Patienten bei stabiler Speicherfunktion der Harnblase verzichtet werden. Drei Patienten (10,0%) konnten die SARS zur Blasenentleerung postoperativ nie anwenden und mussten Anticholinergika zur Dämpfung des Detrusors einsetzen. Die benötigte Dosis der Anticholinergika konnte postoperativ reduziert werden. Autonome Dysreflexien traten bei diesen drei Patienten postoperativ nicht auf. Zwei der drei Patienten litten präoperativ unter autonomen Dysreflexien Postoperative Darmentleerung und postoperativer Laxantiengebrauch In Abb. 14 wird die postoperative Darmentleerung dargestellt. Anus praeter 2 6,7% Rektodigitales Anreizen 1 3,3% Kombination aus SARS u. rektodigitalem Anreizen 1 3,3% Rektodigitales Ausräumen 10 33,3% SARS 16 53,3% Abbildung 14: Postoperative Darmentleerung der Patienten (n=30) 29

30 Nach der Operation benötigten 18 Patienten (60%) Laxantien zur Stuhlregulierung, während 12 Patienten (40%) ganz darauf verzichten konnten. Ausgehend von 18 Patienten, die Laxantien verwendeten, benötigten 13 Patienten ein oder zwei Pharmaka. Auf drei oder mehrere verschiedene Abführmittel griffen fünf Patienten zurück Erektionen Von 15 Patienten konnten Daten zur Sexualfunktion aus den Krankenblättern entnommen werden. Postoperativ gelang fünf Patienten mit der sakralen Vorderwurzelstimulation eine für den Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion. Zwei Patienten berichteten postoperativ über den Erhalt einer Reflexerektion. Durch die Operation kam es bei acht Patienten zum Erektionsverlust Postoperative Nierenfunktion Für 19 Patienten konnten Nierenszintigramme zur Beurteilung der postoperativen Nierenfunktion herangezogen werden. Postoperativ lag bei 15 Patienten eine intakte Nierenfunktion vor. Bei vier Patienten ergab die Nierenszintigraphie eine Funktionseinschränkung der Nieren. Ein Vergleich der prä- und postoperativen Nierenszintigramme war bei 18 Patienten möglich. Die Nierenfunktion blieb nach dem operativen Eingriff bei 15 Patienten stabil. Bei zwei Patienten konnte postoperativ eine höhere Clearance verglichen mit den präoperativen Ausgangswerten gemessen werden. Bei einem Patienten zeigte sich postoperativ eine Verschlechterung der Nierenfunktion Komplikationsrate Bei keinem Patienten traten Blutungen, Nachblutungen, Wund-, Implantatinfekte oder Wundheilungsstörungen auf. Auch kam es nicht zu Liquorfisteln. Zum Auftreten von Implantatdefekten kam es bei fünf Patienten (16,7%). Bei einem Patienten wurde der Austausch des Implantats gemeinsam mit der Nachdeafferentation nach vier Monaten durchgeführt. Die übrigen Implantatdefekte traten in einem Zeitraum von drei bis sieben Jahren auf. Die defekten Implantate 30

31 mussten in einem zweiten kleinen Eingriff ausgetauscht werden, um die Funktion des Vorderwurzelstimulators wiederherzustellen. Die Wiederherstellung der Funktion des sakralen Vorderwurzelstimulators gelang bei drei Patienten. Ein Implantatwechsel fand zum Ende der Datenerfassung statt. Eine Auswertung war daher nicht möglich. Der Austausch des Implantats war bei einer Patientin nicht erfolgreich. Die Entleerung der Harnblase mittels SARS war auch nach dem Implantatwechsel nicht mehr zu realisieren. Die Patientin nutzte seitdem den ISK. Zwei Patienten konnten den Stimulator aufgrund der eingeschränkten Handfunktion nicht bedienen, woraufhin die Empfänger neu positioniert wurden. Die Neupositionierung der Empfänger erfolgte nach einer Zeit von acht bzw. zwanzig Monaten. Durch die Neupositionierung konnten die Patienten die sakrale Vorderwurzelstimulation wieder selbstständig nutzen Unvollständige Deafferentation Bei drei Patienten lag postoperativ eine unvollständige Deafferentation vor. Zwei der drei Patienten unterzogen sich einem weiteren operativen Eingriff, um die sakrale Deafferentation zu vervollständigen. Dadurch konnte eine stabile Speicherfunktion der Harnblase erreicht werden. Nach 105 Monaten war ein Patient, der zuvor nachdeafferentiert worden war, erneut von einem überaktiven Detrusor mit verringerten Reflexievolumina und autonomen Dysreflexien betroffen. Ein weiterer Patient lehnte nach diagnostizierter unvollständiger Deafferentation einen weiteren Eingriff ab. Durch die blasenwirksame Medikation war bei diesem Patienten eine Relaxation des Detrusors gelungen und auch eine restharnfreie Entleerung mit dem intermittierenden Katheterismus möglich. Im späteren postoperativen Beobachtungszeitraum entwickelten drei weitere Patienten nach durchschnittlich 92 Monaten eine neurogene Detrusorüberaktivität. Alle drei Patienten galten postoperativ als vollständig deafferentiert. Nach 71 Monaten trat bei einem Patienten eine Detrusorhyperreflexie ohne Verringerung des Reflexievolumens auf, so dass Anticholinergika eingesetzt werden mussten. Während einer urodynamischen Untersuchung 78 Monate nach der SDAF kam es bei einem zweiten Patienten zu autonomen Dysreflexien in Form von Schwitzen und Gänsehaut. Auch war eine neurogene Detrusorüberaktivität mit einem verminderten Reflexievolumen aufgetreten. Bei einer inkomplett querschnittgelähmten Patientin 31

32 Anzahl der Patienten war es nach 127 Monaten zu vermehrter Detrusoraktivität mit Harnverlust unter Verminderung des Reflexievolumens in der Urodynamik gekommen. Eine sakrale Vorderwurzelstimulation war bei zunehmenden Schmerzen bei der Blasenentleerung nicht mehr möglich. Zur Dämpfung der Detrusoraktivität waren Anticholinergika eingesetzt worden. 4.3 Zystomanometriedaten Verglichen wurden die präoperativen Messergebnisse, die nicht unter dem Einfluss der Anticholinergika standen mit den postoperativen Messungen unter Anwendung der sakralen Vorderwurzelstimulation Neurogene Detrusorüberaktivität und Blasenkapazität Im gesamten Patientenkollektiv wurde präoperativ eine Überaktivität des M. detrusor vesicae nachgewiesen. Bei 24 Patienten (80,0%) konnte dies postoperativ nicht mehr nachgewiesen werden. Nach der Operation bestand bei sechs Patienten (16,7%) eine neurogene Überaktivität des Detrusors. In Abb.15 werden die präoperativen Reflexievolumina dargestellt. Das mittlere präoperative Reflexievolumen betrug 145,1 ml. Das minimale Reflexievolumen lag vor der Operation bei 13 ml, während ein präoperatives maximales Volumen von 470 ml gemessen wurde < 250 > 250 Reflexievolumen in ml Abbildung 15: Präoperative Reflexievolumina (n=30) 32

33 Anzahl der Patienten Im Mittel ergab sich ein präoperatives maximales Blasenvolumen von 197,1 ml. Die Blasenkapazität lag bei 26 Patienten unter 350 ml und bei einem Patienten über 550 ml. Bei drei Patienten lag die maximale Blasenkapazität vor der Operation im Normbereich zwischen 350 ml und 550 ml. Nach der SDAF erreichten alle 30 Patientinnen und Patienten aus dem Untersuchungskollektiv eine zufriedenstellende Blasenkapazität über 350 ml. Durchschnittlich konnte eine postoperative Blasenkapazität von 476,3 ml berechnet werden. Postoperativ bestand bei sechs Patienten eine neurogene Detrusorüberaktivität. Bei zwei der sechs Patienten lagen Reflexievolumina unter 250 ml vor. Bereits bei einem Volumen von 120 ml bzw. 194 ml kam es bei diesen Patienten zum Einsetzen der Detrusorkontraktionen. Vier der sechs Patienten, bei denen es auch postoperativ zu neurogener Detrusorüberaktivität kam, erreichten Reflexievolumina über 250 ml Harnverlust und Leak Point Pressure Mit Hilfe der Zystomanometrie wurde der Harnverlust objektiviert. Die prä- und postoperativen Ergebnisse sind in Abb.16 dargestellt. Präoperativ wurden LPPs zwischen 33 cmh₂o und 171 cmh₂o gemessen. Der durchschnittliche Leak Point Pressure betrug vor der Operation 67,2 cmh₂o. Dies liegt über dem in der Literatur angegebenen kritischen LPP von 40 cmh₂o (4). präoperativ postoperativ unwillkürlicher Harnverlust 6 8 kein unwillkürlicher Harnverlust Abbildung 16: Vorkommen des prä- und postoperativen unwillkürlichen Harnverlustes (n=30) 33

34 Anzahl der Patienten Postoperativ kam es bei sechs Patienten während der Urodynamik zum ungewollten Urinverlust. Der LPP lag bei drei der sechs von postoperativer Harninkontinenz betroffenen Patienten unter 40 cmh2o. Es wurde ein maximaler LPP von 74 cmh2o bei einem Patienten gemessen. Bei 10% der Patienten lag postoperativ eine neurogene Detrusoraktivität mit LPP über 40 cmh₂o vor Autonome Dysreflexie Die nachfolgende Abbildung (Abb.17) beschreibt das Vorkommen der autonomen Dysreflexie vor und nach der Operation. präoperativ postoperativ autonome Dysreflexie keine autonome Dysreflexie Abbildung 17: Vergleich der prä-und postoperativen autonomen Dysreflexie (n=30) Ausdruck der autonomen Dysreflexie ist die hypertensive Blutdruckentgleisung. Präoperativ wurde während der Detrusorkontraktion durchschnittlich ein systolischer Blutdruck bei Patienten mit autonomer Dysreflexie von 161,5 mmhg gemessen. Der höchste während einer Zystomanometrie gemessene systolische Blutdruck betrug 220 mmhg. Postoperativ lag bei drei Patienten eine autonome Dysreflexie vor. Bei einem Patienten, der unvollständig deafferentiert war, traten vegetative Reaktionen während der Blasenfüllung kurz nach dem Ersteingriff auf. In einem zweiten Eingriff wurden die afferenten Sakralnerven vollständig durchtrennt, wodurch es nicht mehr zu autonomen Dysreflexien kam. Nach 78 bzw. 105 Monaten nach Durchführung des Erst- bzw. Zweiteingriffs kam es bei zwei Patienten wieder zu vegetativen Dysregulationen. 34

35 Anzahl der Patienten Restharn Direkt nach der SDAF konnten 25 Patienten die SARS zur Blasenentleerung nutzen. Im Langzeitverlauf reduzierte sich die Zahl auf 22 Patienten. Die durchschnittliche Restharnmenge betrug unter SARS-Nutzung 43,5 ml. Postoperativ wurde bei vier Patienten mit DSD und damit einhergehenden erhöhten Restharnmengen eine transurethrale Sphinkterotomie durchgeführt. Im Durchschnitt fand diese 18,5 Monate nach der sakralen Deafferentation statt. Nach der transurethralen Sphinkterotomie lag der gemessene Restharn bei diesen vier Patienten durchschnittlich bei 28,3 ml. 4.4 Fragebogen Der Fragebogen wurde 29 Monate nach Durchführung der letzten SDAF/SARS an der Urologischen Klinik der Universität Greifswald versandt. Auf die Frage nach dem Operationsjahr wurde im Fragebogen im Hinblick auf die Anonymität der Befragten verzichtet Rate der Harnwegsinfektionen In Abb.18 wird die prä- und postoperative Rate der Harnwegsinfektionen pro Jahr dargestellt. präoperativ postoperativ >4 Anzahl der Harnwegsinfekte pro Jahr Abbildung 18: Vergleich der prä-und postoperativen Rate der Harnwegsinfektionen pro Jahr (n=15) 35

36 Insgesamt acht Patienten gaben an, dass die Zahl der Harnwegsinfekte nach der Operation zurückgegangen sei. Sechs Patienten berichteten über eine gleich gebliebene postoperative Harnwegsinfektrate. Bei einem Patienten war die Zahl nach der Operation angestiegen Blasenentleerung Die Angaben der Patientinnen und Patienten zur Nutzung der sakralen Vorderwurzelstimulation bei der Blasenentleerung zeigt Abb.19. Jene Patienten, die nicht die Methode der SARS anwandten, wurden dazu befragt, ob sie jemals mit Hilfe der Vorderwurzelstimulation ihre Blase entleert hätten. Zwei von drei Patienten hatten die SARS über ein Jahr bzw. zwei Jahre genutzt. Ein Patient berichtete darüber, dass eine Nutzung der SARS zur Blasenentleerung nie möglich gewesen sei. keine SARS 3 20,0% SARS 12 80,0% Abbildung 19: Nutzung der sakralen Vorderwurzelstimulation zur Blasenentleerung (n=15) Darmentleerung In Abb.20 werden die Angaben der Patienten zur Nutzung der SARS bei der Darmentleerung dargestellt. Jene Patienten, die nicht die sakrale Vorderwurzelstimulation anwandten, wurden dazu befragt, ob sie jemals mit Hilfe der SARS ihren Darm entleert hätten. Dies traf auf einen Patienten zu. Bei den übrigen vier Patienten konnte diese Methode zur 36

37 Anzahl der Patienten Stuhlentleerung nie zur Anwendung kommen. Ein Patient berichtete über eine Zunahme der Spastik unter Stimulationsbedingungen. keine SARS 5 33,3% SARS 10 66,7% Abbildung 20: Nutzung der sakralen Vorderwurzelstimulation zur Darmentleerung (n=15) Inkontinenz Die Patienten wurden zur postoperativen Harn- und Stuhl(in)kontinenz befragt. Die Ergebnisse der Befragung sind in Abb.21 dargestellt. Ein Patient kommentierte diese Frage damit, dass er erst seit einer Urethrotomia interna harninkontinent sei. Harn Stuhlgang inkontinent 7 7 kontinent 8 Abbildung 21: Postoperative Harn- und Stuhl(in)kontinenz (n=15) 37

38 4.4.5 Erwartungen und Zufriedenheit der Patienten Die Patienten wurden zu ihren präoperativen Erwartungen befragt, die sie gegenüber der Operation hatten. Bei der Beantwortung der Fragen waren Mehrfachnennungen möglich. In Abb.22 werden die Erwartungen und Wünsche der Patienten zusammengefasst. geringerer Zeitbedarf für Harnentleerung 7 Erektionen 5 Sonstiges 1 weniger Harnwegsinfekte 12 mehr Unabhängigkeit 11 Kontinenz 11 Abbildung 22: Präoperative Erwartungen der Patienten an die Operation (n=47 Nennungen) Unter Sonstiges wurden von einem Befragten weitere Erwartungen genannt. Die Normalisierung des Blutdrucks und der Rückgang der anticholinergen Nebenwirkungen standen für diesen Patienten im Vordergrund. Die Vorteile, die die Patienten durch die Operation tatsächlich hatten, werden in Abb.23 dargestellt. Mehrfachnennungen waren auch bei dieser Frage erwünscht. Die Normalisierung des Blutdruckes und der Wegfall des Selbstkatheterismus in Kombination mit den Anticholinergika wurden von einem Patient unter Sonstiges als weiteren Nutzen genannt. 38

39 weniger Inkontinenzepisoden 3 weniger Harnwegsinfekte 4 bessere Erektion 1 Sonstiges 1 Verbesserung des sozialen Lebens 8 verbesserte Darmfunktion 5 Kontinenz 5 Abbildung 23: Vorteile der Patienten durch die Operation (n=27 Nennungen) Für zehn Patienten war die Operation ein Erfolg. Fünf Patienten gaben an durch die SDAF/SARS Nachteile zu haben. In Abb.24 sind die Antworten der Patienten dargelegt. Auch bei dieser Frage konnten mehrere Nachteile genannt werden. verschlechterte Darmfunktion 2 Verlust der Erektionsfähigkeit 3 Abhängigkeit von anderen 3 Abbildung 24: Nachteile der Patienten durch die Operation (n=8 Nennungen) Die letzte Frage zielte auf die Gesamtbeurteilung der durchgeführten Operationsmethode. Mit der Operation waren sieben Patienten sehr zufrieden. Drei Patienten waren mit kleineren Einschränkungen zufrieden. Fünf Patienten waren mit der postoperativen Situation unzufrieden und bedauerten die Operation. Ein Patient begründete seine Unzufriedenheit damit, dass er seit Durchführung der SDAF unter Parästhesien im Bereich der Beine leide. Ein anderer Patient war mit der Frequenz seiner Darmentleerung unzufrieden. Während dieser präoperativ seinen Darm alle 39