Manual Neuro-Urologie und Querschnittlähmung Leitlinien zur urologischen Betreuung Querschnittgelähmter

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1 Manual Neuro-Urologie und Querschnittlähmung Leitlinien zur urologischen Betreuung Querschnittgelähmter 4. überarbeitete Auflage (2007)

2 Manual Neuro-Urologie und Querschnittlähmung Leitlinien zur urologischen Betreuung Querschnittgelähmter 4. überarbeitete Auflage (2007) Aus dem Arbeitskreis Urologische Rehabilitation Querschnittgelähmter Autoren: H. Burgdörfer - Hamburg; H. Heidler - Linz; H. Madersbacher - Innsbruck; J. Kutzenberger - Bad Wildungen; H. Palmtag - Sindelfingen; J. Pannek - Herne; D. Sauerwein - Bad Wildungen M. Stöhrer - Murnau

3 Geleitwort Vor 25 Jahren wurde der Arbeitskreis Urologische Rehabilitation Querschnittgelähmter gegründet. Durch die engagierte Arbeit seiner Gründungsmitglieder konnten die Grundlagen der neuro-urologischen Diagnostik und Therapie bei Querschnittgelähmten erarbeitet, standardisiert und in einem Manual publiziert werden. Bereits die bisherigen drei Auflagen fanden rasch weite Verbreitung. Seitdem haben sich viele Dinge gewandelt. Die Neuro-Urologie, einst exotischer Grenzbereich der Urologie, hat durch die Arbeit der Gründer dieses Arbeitskreises einen hohen Stellenwert erlangt. Die Neuro-Urologie ist heute eine innovative Subdisziplin der Urologie, deren Grundregeln Bestandteil der Facharztausbildung sind. Dadurch ist eine neue Generation von Urologen entstanden, welche die neuro-urologischen Zentren betreuen. Die Gründungsmitglieder scheiden nun aus dem Arbeitskreis aus. Sowohl die Patienten als auch wir, ihre Nachfolger, haben Ihnen viel zu verdanken. Die Arbeit dieser Pioniere hat dazu geführt, dass die hohe Mortalität durch urologische Komplikationen bei Querschnittgelähmten deutlich gesenkt werden konnte. Heute wird bei adäquater Versorgung kaum noch ein querschnittgelähmter Patient dialysepflichtig. Gleichzeitig konnte die Lebensqualität der Patienten verbessert werden. Ihre wissenschaftliche und publizistische Arbeit hat dazu geführt, dass die Neuro-Urologie wissenschaftlich anerkannt wurde und rasche Verbreitung fand. Die Aufgaben für die Zukunft sind vielfältig. Es gilt, eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung auch im DRG-System bezahlbar zu gestalten, die Rehabilitation des Harntrakts zu optimieren und somit die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Wir hoffen, dass die neue Mannschaft des Arbeitskreises ihre Ziele ebenso gut verwirklichen kann wie ihre Vorgänger es konnten, denen wir für ihre Arbeit und die Etablierung dieses Arbeitskreises ganz herzlich danken. Mittlerweile liegt die 4., überarbeitete Auflage dieses Manuals vor. Sie soll Ärzten, die sich nicht täglich mit der urologischen Behandlung Querschnittgelähmter beschäftigen, eine aktuelle Richtlinie für die Diagnostik und Therapie dieser Patienten sein. Für Verbesserungsvorschläge und Anregungen ist der Arbeitskreis dankbar. Jürgen Pannek Manfred Stöhrer

4 Inhaltsverzeichnis Verwendete Abkürzungen und Definitionen 1 1 Der frisch Querschnittgelähmte Ziel Diagnostik Sofortmaßnahmen Suprapubische Blasenpunktionsfistel (SPF) Intermittierender Katheterismus (IK) Transurethraler Dauerkatheter (DK) Spontane Blasenentleerung (SB) Harnwegsinfekt (HWI) Infektprophylaxe (IK, SPF, DK) Maßnahmen bei Harnwegsinfektion (HWI) Zielsetzung in der Frühphase der Querschnittlähmung 8 2 Rehabilitation der Blasenfunktion Ziel Diagnostik Voraussetzung Komplette Lähmung Neurogene Akontraktilität von Detrusor und Sphinkter: (LMNL, Schlaffe Blase, areflexive Lähmung Ziel Diagnostik Routine-Maßnahmen Spezielle Maßnahmen bei neurogener Belastungsinkontinenz (früher Stressinkontinenz) Spezielle Maßnahmen bei atypischer symptomatik z.b. kleiner Blasenkapazität, niedriger Compliance Neurogene Hyperaktivität von Detrusor und Sphinkter: (UMNL, Hyperreflexive Lähmung Spastische Blase, Reflexblase ) Ziel Diagnostik Risikofaktoren Maßnahmen bei guter Handfunktion (Männer und Frauen) Maßnahmen bei Frauen ohne ausreichende Handfunktion Maßnahmen bei Männern ohne ausreichende Handfunktion Unterschiedliche Lähmungsmuster von Detrusor und Sphinkter (sog. gemischte Läsionen) Detrusorhyperaktivität mit Sphinkterakontraktilität Detrusorakontraktilität mit Sphinkterhyperaktivität Inkomplette Lähmung Viscerosensorisch inkomplette Lähmung Charakteristika 16

5 Maßnahmen Visceromotorisch inkomplette Lähmung bei suprasakraler Läsion (UMNL) - neurogene Detrusorhyperaktivität Charakteristika Maßnahmen zur Hemmung der Detrusorkontraktion Maßnahmen zur Auslösung der Detrusorkontraktion Visceromotorisch inkomplette Lähmung bei LMNL Charakteristika Maßnahmen Somatomotorisch inkomplette Lähmung bei suprasakraler Läsion (UMNL) - neurogene Sphinkterhyperaktivität Charakteristika Maßnahmen Somatomotorisch inkomplette Lähmung bei subsakraler/ peripherer Läsion (LMNL) - neurogene Sphinkterhypo-/ akontraktilität Charakteristika Maßnahmen 19 3 Langzeitbetreuung Ziel Allgemeine Kontrolluntersuchungen Zwischenanamnese Klinische Untersuchung Laboruntersuchung Sonographische Untersuchung Spezielle Kontrolluntersuchungen Zeitplan der Kontrolluntersuchungen Risikofaktoren Allgemeine Risikofaktoren Risikofaktoren nur durch Video-Urodynamik erkennbar Spezielle Überwachung nach neuro-urologischen Operationen 23 4 Lebenserwartung und Lebensqualität 24

6 Begriffe und Definitionen: Augmentation Autoaugmentation Autonome Dysreflexie Blasenfunktion ausgeglichen Compliance Detrusor- Akontraktilität neurogen Detrusorhyperaktivität, neurogen DK DSD Funktionelle Elektrostimulation /-Therapie Getriggerte Reflexentleerung HWI IK Erweiterung der Blase mit Darm, z.b. durch ausgeschaltete Ileumschlinge Entfernung des muskulären Blasendomes unter Erhalt der Schleimhaut mit folgender Ausbildung eines Pseudodivertikels (partielle Myektomie) Vegetative Fehlsteuerung mit Symptomen wie Gänsehaut, Schwitzen und/oder Bluthochdruckkrise Klinischer Begriff für eine aktzeptable Speicher- und Entleerungsfunktion normale Compliance adequate Kapazität physiologischer Entleerungsdruck akzeptabler Restharn Adaptation der Harnblase an die zunehmende Füllung, gemessen in ml/cmh 2 O Fehlende Detrusorkontraktion bei Läsion des spinalen Reflexbogens und bekanntem neurologischen Korrelat (früher: Detrusorareflexie) Unwillkürliche Detrusorkontraktion bei suprasakraler Läsion und bekanntem neurologischen Korrelat (früher: Detrusorhyperreflexie) Transurethraler Dauerkatheter Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie Neuro-Stimulation Neuro-Modulation Willkürliche Entleerung durch mechanische Auslösung des Blasenentleerungsreflexes Harnwegsinfekt Intermittierender Katheterismus (Selbstk. oder Fremdk.) Aseptischer Katheterismus 1. Desinfektion des Meatus urethrae 2. Verwendung steriler Materialien 3. Steriles (besser zusätzlich desinfizierendes) Gleitmittel/ Gleitschichtkatheter 4. kontaminationsfreies Einführen des Katheters Hygienischer Katheterismus (Synonyme: sauberer Katheterismus, CIC) 1. Händereinigung 1

7 2. evtl. Katheterwiederaufbereitung 3. möglichst kontaminationsfreies Einführen des Katheters Cave: erhöhtes Infektionsrisiko Steriler Katheterismus Steriles Setup wie bei aseptischen Operationen Influx LMNL Low Compliance Kontraktilität des Detrusors Durch pathologisch erhöhten Druck in der hinteren Harnröhre bedingtes Einfließen von Harn in die Prostata- und Samenbläschen, selten auch in den Ductus deferens Subsakrale oder periphere Läsion des sakralen Reflexbogens (früher: lower motor neuron lesion) Compliance < 20 ml/cm H 2 O In der Urodynamik meßbare Höhe des Detrusordruckes bei Kontraktion LPP Druck in der Blase bei Auftreten von Inkontinenz = Leak-Point-Pressure Reflexentleerung Reflexievolumen SARS SDAF SPF SB Sphinkter- Akontraktilität, neurogen Sphinkterotomie Harnentleerung durch neurogene Detrusorhyperaktivität (provoziert oder spontan) Blasenvolumen, bei dem eine neurogene Detrusorhyperaktivität auftritt Elektrostimulation der sakralen Vorderwurzeln S 2 bis S 5 (sacral anterior root stimulation) Vollständige Durchtrennung der sakralen Hinterwurzeln, S 2 bis S 5 (sacral deafferentation) Suprapubische Blasenfistel Spontane Blasenentleerung (willkürlich/unwillkürlich) Fehlende Sphinkterkontraktion bei Läsion des spinalen Reflexbogens und bekanntem neurologischen Korrelat Einkerbung des M. sphincter externus urethrae (transurethral durch Schneidstrom oder Laser) UMNL suprasakrale spinale Läsion (früher: upper motor neuron lesion) VUR Reflux aus der Blase in die oberen Harnwege (vesico-uretero-renaler Reflux) Nomenklatur berücksichtigt die ICS-Standardization of Terminology of LUT-Function

8 1 Der frisch Querschnittgelähmte 1 Der frisch Querschnittgelähmte Bei jeder Querschnittlähmung besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit eine neurogene Blasenfunktionsstörung, die sich durch mehrere Symptome bemerkbar macht: Gestörtes oder fehlendes Gefühl für die Blasenfüllung, fehlende oder unvollständige Blasenentleerung, Harninkontinenz. Als Akutphase ist der Zeitraum anzusehen, bis der Blasenlähmungstyp erkennbar ist und ein mittelfristiges Therapiekonzept erstellt werden kann. In der Akutphase der Querschnittlähmung spricht man vom Spinalen Schock. Die Harnblase ist in der Lage Urin zu speichern, jedoch nicht zu entleeren. Ohne sofortige urologische Maßnahmen (Unfalltag!) kommt es zur Überdehnung der Harnblase mit Inkontinenz, sekundär zur Infektion und Nierenfunktionsstörung. 1.1 Ziel Vermeidung von Frühkomplikationen als Voraussetzung für erfolgreiche Rehabilitation der Funktion des unteren Harntraktes Verhinderung von Blasenüberdehnung Verhinderung von Harnwegsinfektionen Verhinderung der Steinbildung Vermeidung von Harnröhrenschäden 1.2 Diagnostik Urologische Anamnese (Vorerkrankungen) Bestimmung der Blasenfüllung (Sonographie oder Katheterismus) Harnuntersuchung Sonographie der Nieren Ausschluß urologischer Begleitverletzungen 1.3 Sofortmaßnahmen Sicherstellung der Blasenentleerung Intermittierender Katheterismus (IK) Suprapubische Blasenpunktionsfistel (SPF) Transurethraler Dauerkatheter (DK) Spontane Blasenentleerung (SB) 1.3.1Suprapubische Blasenpunktionsfistel (SPF) Voraussetzung Blasenfüllung > 350 ml 3

9 Makroskopisch klarer Harn Ausschluß einer Gerinnungsstörung Kontraindikation Relativ: Verletzungen im kleinen Becken Zustand nach Unterbauchoperationen (Narbe am Unterbauch) Thrombozytenaggregationshemmer Absolut: Akutes Abdomen Gravidität 1 Der frisch Querschnittgelähmte Technik Sterile Bedingungen Probepunktion Punktion mit geeignetem Set Fixierung, ggf. Ballonfüllung mit 10 % Glyceringemisch bei Silicon-Katheter Verband, der sicherstellt, daß Katheter senkrecht aus der Haut herausgeführt wird Geschlossene Harnableitung Folgemaßnahmen Ausschluß von Punktionskomplikationen wie Blutung und Peritonismus Geschlossenes Ableitungssystem Kontinuierliche Ableitung HWI- und Steinprophylaxe Harnausscheidungskontrolle Beachte: Täglicher Verbandswechsel in den ersten 7 Tagen. Sicherung des senkrechten Katheteraustrittes aus der Haut. 1. Wechsel nach ca. 3-4 Wochen (Seldinger-Technik), wenn SPF noch erforderlich Intermittierender Katheterismus (IK) Voraussetzung Geregelte Diurese, maximal 2000 ml in 24 Stunden Patient nicht intensivmedizin-pflichtig Keine akute Operationsindikation Katheterismus 4-6 stündlich, rund um die Uhr durchführbar 4

10 1 Der frisch Querschnittgelähmte Kontraindikationen Harnröhren- oder Blasenverletzung (Blutung aus der Harnröhre, Hämaturie) Harnröhrenstriktur Akute Operationsindikation Technik Aseptischer Katheterismus (siehe Definition) Frauen Ch 14 oder Ch 16 Männer Ch 12 oder Ch 14 Beachte: Aseptischer Katheterismus: Katheterismus nicht erzwingen, sondern gegebenenfalls Urologen hinzuziehen. Blasenfüllung von 400 ml bei Erwachsenen nicht überschreiten Transurethraler Dauerkatheter (DK) Legen des Dauerkatheters unter aseptischen Bedingungen mit desinfizierendem Gleitmittel Indikation Intakte Harnröhre Wenn SPF und IK kontraindiziert Wenn SPF und IK nicht möglich (technisch oder personell) Technik Ausschließlich Verwendung von weichen Voll-Silikon-Kathetern Frauen Ch 14 oder Ch 16 Männer Ch 12 oder 14 Lockere Fixierung des DK und Penis auf der Bauchdecke, um Druckschäden in der Harnröhre zu vermieden. Geschlossene Harnableitung Folgemaßnahmen Entfernung zum frühesten Zeitpunkt (tägliche Entscheidung) Geschlossenes Harnableitungssystem Kontinuierliche Ableitung HWI- und Steinprophylaxe Katheterpflege täglich (Meatus- und Katheterreinigung - sekretaufsaugende Gaze.) Wechsel wöchentlich 5

11 1 Der frisch Querschnittgelähmte Beachte: Transurethralen Dauerkatheter mit Pflastersteg locker am Unterbauch fixieren (beim Mann auch den Penis fixieren). DK gilt als Notmaßnahme Spontane Blasenentleerung (SB) (willkürliche oder unwillkürliche Urinentleerung über die Harnröhre) In seltenen Fällen ist eine spontane Blasenentleerung bei inkompletter Querschnittlähmung möglich. Voraussetzung Miktionsprotokoll (Miktionszeitpunkt, Miktionsmenge und Restharn) Kontraindikation Entleerung nur mit Bauchpresse oder Credé Intensivmedizinische Bilanzierung Ausgeprägte DSD, autonome Dysreflexie Folgemaßnahmen Tägliche Restharnkontrolle (sonographisch) Wenn Rh 100 ml intermittierend katheterisieren (Frequenz restharnabhängig) Beachte: Nicht jede restharnfreie, spontane Blasenentleerung ist Beweis für eine ausgeglichene Blasenfunktion. 1.4 Harnwegsinfekt (HWI) Ein Harnwegsinfekt bei frischer Querschnittlähmung ist meist eine nosokomiale Infektion. Er kann Symptom für eine unausgeglichene Blasenfunktion sein. Definition eines HWI bei Querschnittlähmung Als sichere Zeichen eines klinisch relevanten Harnwegsinfektes gelten: Bakteriurie mit Keimzahl 10 5 / ml zusammen mit Leukozyturie 100 / mm 3 6

12 1 Der frisch Querschnittgelähmte 1.4.1Infektprophylaxe (IK, SPF, DK) Diurese Harnausscheidung von ca. 1,5 Liter pro 24 Stunden Harnansäuerung Optimum ph 5,6-6,2 Medikament: z.b. L-Methionin Antibiotische Infektprophylaxe grundsätzlich in dieser Phase nicht indiziert Bei länger (> 48 h) liegendem transurethralen Dauerkatheter Chemotherapeutika (z.b. Nitrofurantoin Trimethoprim) Blasenspülung + Blaseninstillation Grundsätzlich in dieser Phase nicht indiziert Maßnahmen bei Harnwegsinfektion (HWI) Die signifikante Bakteriurie ist kein Beweis eines Harnwegsinfektes bei Querschnittlähmung. Sie ist kein Anlaß für eine antibiotische Behandlung. Als sichere Zeichen eines klinisch relevanten Harnwegsinfektes gelten: Bakteriurie mit Keimzahl 10 5 / ml zusammen mit Leukozyturie 100 / mm 3 Achtung: Forcierte Diurese kann das Ausmaß der Leukozyturie beeinflussen. Uringewinnung Katheterurin Blasenpunktionsurin Beachte: Ein Harnwegsinfekt bei Querschnittlähmung ist keine Krankheit per se, sondern Folge der gestörten Blasenfunktion / der Harnableitung bzw. des Managements. Konsequenz: Behandlung der Blasenfunktionsstörung und Form der Harnableitung überdenken. 7

13 1 Der frisch Querschnittgelähmte Medikamentöse Therapie Resistenzgerecht Nosokomiale Situation beachten Lokale Maßnahmen Katheterwechsel Kontinuierliche Ableitung Diurese ca ml / 24 Stunden Folgemaßnahmen Nach Ende der Therapie und bei normalisiertem Harnbefund (Keimzahl < 10 4 /ml + Leukozyturie < 100/mm 3 ) 2 x wöchentlich Harnkontrollen (Leukozyturie?, ggf. Bakteriologie) Infektprophylaxe mit Chemotherapeutikum beiurinableitungen Beachte: Unkritische Antibiotikatherapie schadet und fördert die Resistenzentwicklung. Kontrolle der Leukozytenzahl im Urin informiert über die Indikation und Effizienz der Therapie. 1.5 Zielsetzungen in der Frühphase der Querschnittlähmung Vermeidung von Frühkomplikationen wie Blasenüberdehnung, Harnwegsinfektion, Steinbildung und Harnröhrenschäden als Voraussetzung für erfolgreiche Blasenrehabilitation Aseptischer intermittierender Katheterismus zum frühest möglichen Zeitpunkt 8

14 2 Rehabilitation der Blasenfunktion bei Querschnittlähmung 2 Rehabilitation der Blasenfunktion Ziel Klassifikation der Blasenfunktionsstörung Erfassen von Risikofaktoren Individuelles Speicher- und Entleerungskonzept Diagnostik Neuro-urologische Untersuchung Video-Urodynamik am Ende der Akutphase Bei UMNL (suprasakraler Läsion) nach Auftreten von sakralen Reflexen, bei LMNL (subsakraler Läsion) vor Abschluss der Erstrehabilitation) Voraussetzung Neuro-urologische Erfahrung obligat Beachte: Aufklärung des Patienten über verschiedene Therapiemöglichkeiten unter Einbeziehung seines sozialen Umfeldes und seiner Interessenslage. 2.1 Komplette Lähmung Sicherung der Diagnose komplette Lähmung durch den Neurologen. Grundlage der Klassifikation und Therapie der Blasenfunktionsstörung ist das Ergebnis der videourodynamischen Untersuchung Neurogene Akontraktilität von Detrusor und Sphinkter: (LMNL, Schlaffe Blase, areflexive Lähmung) Detrusorakontraktilität Sphinkterakontraktilität fehlende Sensitivität 9

15 2 Rehabilitation der Blasenfunktion bei Querschnittlähmung Komplette Lähmung Ziel Speicherfunktion: physiologische Compliance physiologische Blasenkapazität Harnkontinenz Bei Inkontinenz adäquate Hilfsmittelversorgung Blasenentleerung: druckfrei vollständig (IK) Diagnostik Neuro-urologische Untersuchung (Analsphinkterkontraktion nicht möglich, Analreflex negativ, Bulbocavernosusreflex negativ, Sensitivität S2-S5 ( Reithose ) aufgehoben) Video-Urodynamische Charakteristika Fehlende Sensitivität Compliance selten erniedrigt Keine Detrusorkontraktion, auch nicht unter physikalischer oder medikamentöser Provokation Keine Sphinkterkontraktion Beckenboden-EMG ohne Aktivität Blasenhals offen oder geschlossen Routine-Maßnahmen Intermittierender Katheterismus 4-6x/24 Stunden, Einzelvolumen 400 ml Miktionsprotokoll, Erlernen des Selbstkatheterismus Regulierung der Diurese (1,5 Liter/24 Std.) Bauchpresse oder Credé nur ausnahmsweise zur Entleerung bei Miktionsdruck < 60 cm H 2 O (Kontraindikation: Reflux) Spezielle Maßnahmen bei neurogener Belastungsinkontinenz (früher Stressinkontinenz) Pharmakotherapie: bisher keine wirksamen Substanzen bekannt. Operative Therapie Artefizieller Sphinkter am Blasenhals, bei Frauen Faszienzügelplastik möglich, keine alloplastischen urethralen Bänder. 10

16 2 Rehabilitation der Blasenfunktion bei Querschnittlähmung Komplette Lähmung Alternative mit seltener Indikation: Kontinente Vesikostomie mit Blasenhalsverschluss Supravesicale Harnableitung Spezielle Maßnahmen bei atypischer Symptomatik z.b. kleiner Blasenkapazität, niedriger Compliance Überprüfung: der Klassifikation der Blasenfunktionsstörung, Urologischer Begleiterkrankungen der bisherigen Behandlung Operative Therapie nur bei organisch bedingter Low Compliance Blase: Augmentation meist in Kombination mit artefiziellem Sphinkter (selten supravesikale Harnableitung) Beachte: Miktionsprotokoll ist hilfreich zur Vermeidung einer Blasenüberdehnung und zur Festlegung der Entleerungszeiten bei intermittierendem Katheterismus. Preßentleerung führt im Allgemeinen durch Deformierung von Beckenboden und Harnröhre ( Quetschhahnphänomen ) zu morphologischen Schäden Neurogene Hyperaktivität von Detrusor und Sphinkter: (UMNL, Hyperreflexive Lähmung Spastische Blase, Reflexblase ) Detrusorhyperaktivität Sphinkterhyperaktivität fehlende Sensitivität Ziel Ausreichende Speicherfunktion mit physiologischer Compliance Harnkontinenz oder adäquate Inkontinenzversorgung Ausgeglichene Entleerung Vermeidung sekundärer Druckschäden Diagnostik Anamnese mit Miktionsprotokoll Neuro-urologische Untersuchung 11

17 2 Rehabilitation der Blasenfunktion bei Querschnittlähmung Komplette Lähmung (Analreflex positiv, BCR positiv, Sensibilität S2-S5 -sog. Reithose- aufgehoben) Video-Urodynamische Charakteristika Fehlende Sensitivität, Ungehemmte Detrusorkontraktionen (Reflexievolumen) Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD), Compliance normal oder erniedrigt. Zeitpunkt für Video-Urodynamik spätestens vor Beginn einer Therapie, die die Detrusor- und/oder Sphinkterfunktion verändert. Beachte: Die urodynamische Untersuchung stellt bei neurogener Hyperaktivität per se eine Provokation dar. Zur Minimierung von Artefakten dienen unter anderem: kein akuter Harnwegsinfekt, Füllgeschwindigkeit nicht > 20 ml/min, körperwarmes Füllmedium, entspannte Lagerung des Patienten Risikofaktoren Hochdrucksituation in der Speicherphase Low Compliance < 20 ml / cm H 2 O Geringes Reflexievolumen mit hohem Restharn Hochdrucksituation Entleerungsphase Maximaler Detrusordruck bei Männern > 80 cm H 2 O bei Frauen > 60 cm H 2 O Prolongierte Detrusorkontraktion Ausgeprägte Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD) Hoher Restharn* (>100 ml oder > 30 % der funktionellen Blasenkapazität) Autonome Dysreflexie Vesico-uretero-renaler Reflux Influx in die männlichen Adnexe *Restharn unabhängig von urodynamischer Messung bestimmen Maßnahmen bei guter Handfunktion (Männer und Frauen) 12

18 2 Rehabilitation der Blasenfunktion bei Querschnittlähmung Komplette Lähmung Intermittierender Selbstkatheterismus mit anticholinerger Therapie (oral, transdermal, ggf. intravesikal -off label use-, auch in Kombination), Anticholinergika nicht zwingend notwendig bei hohem Reflexievolumen in Kombination mit Detrusorkontraktionen < 20 cm H 2 O und Kontinenz. Alternativ oder in Kombination mit reduzierter Anticholingerika-Dosierung: Botulinum-Toxin-Injektionen in den Detrusor (off label use) vor allem bei Unverträglichkeit oder mangelhafter Wirkung der anticholinergen Therapie. Getriggerte Reflexentleerung, bei Männern in der Regel mit Sphinkterotomie wegen DSD (siehe 3.4) Spontane Reflexentleerung auch wegen der Inkontinenzproblematik nicht anzustreben. Sakrale Deafferentation (SDAF) mit Implantation eines Vorderwurzelstimulators (SARS) vor allem bei erfolglosen oder nicht gewünschten konservativen Maßnahmen, bei autonomer Dysreflexie mit Blutdrucksteigerung, die anderweitig nicht beherrschbar ist. Auto-Augmentation, wenn pharmakologische Therapie nicht zielführend oder andere Verfahren nicht möglich/nicht erwünscht sind. IK weiterhin erforderlich. Kontraindikation: Organische Low-Compliance. Augmentation (Enterozystoplastik) bei organischer Low- Compliance-Blase. IK weiterhin erforderlich. Augmentationsverfahren sind bei Blasenfibrose (organische Low-Compliance) kritisch zu beurteilen - ggfls. Blasenersatz. SPF oder DK mit anticholinerger Therapie nur, wenn andere Versorgung unmöglich Maßnahmen bei Frauen ohne ausreichende Handfunktion Intermittierender Fremdkatheterismus + Anticholinerge Therapie (Alternative Botulinum-Toxin, siehe ) Voraussetzung: qualifizierte Pflege, hoher Pflegeaufwand Getriggerte Reflexentleerung in Ausnahmefällen bei hohem 13

19 2 Rehabilitation der Blasenfunktion bei Querschnittlähmung Komplette Lähmung Reflexievolumen Voraussetzung: intensive Pflege Sakrale Deafferentation (SDAF) in Kombination mit Implantation eines Vorderwurzelstimulators (SARS) vor allem bei erfolglosen, oder nicht durchführbaren, oder zu pflegeaufwendigen, oder nicht gewünschten konservativen Maßnahmen Auch bei autonomer Dysreflexie mit Blutdrucksteigerung, die anderweitig nicht beherrschbar ist Auto-Augmentation, pharmakologische Therapie nicht zielführend oder andere Verfahren nicht möglich/nicht erwünscht sind. IK weiterhin erforderlich. Kontraindikation: Organische Low-Compliance. Voraussetzung: qualifizierte Pflege, hoher Pflegeaufwand (IK durch Fremdpersonen) Kontinentes Vesicostoma bei effizienter anticholinerger Therapie, besonders, wenn dadurch Selbstkatheterismus ermöglicht oder Fremdkatheterismus erleichtert wird Augmentation (Enterozystoplastik) bei organischer Low Compliance Blase Voraussetzung: qualifizierte Pflege, hoher Pflegeaufwand (Fremdkatheterismus) SPF oder DK mit anticholinerger Therapie nur wenn andere Versorgung unmöglich. Beachte: Neurogene Detrusorhyperaktivität mit DK-Versorgung bedingt hohe Komplikationsrate. Indikationsstellung zu operativen Maßnahmen erfordert neuro-urologische Erfahrung. Ersatzblase und supravesicale Harnableitung gehören bei Querschnittlähmung zur Ausnahme Maßnahmen bei Männern ohne ausreichende Handfunktion Reflexentleerung in Kondom-Urinal Sphinkterotomie meist erforderlich wegen DSD Fremdkatheterismus mit anticholinerger Therapie, 14

20 2 Rehabilitation der Blasenfunktion bei Querschnittlähmung Komplette Lähmung (Alternative: Botulinum-Toxin, siehe ), wenn Kondom- Urinal nicht möglich oder nicht gewünscht Voraussetzung: qualifizierte Pflege, hoher Pflegeaufwand Sakrale Deafferentation (SDAF) in Kombination mit Implantation eines Vorderwurzelstimulators (SARS) vor allem bei erfolglosen, oder nicht durchführbaren, oder zu pflegeaufwendigen, oder nicht gewünschten konservativen Maßnahmen. Auch bei autonomer Dysreflexie mit Blutdrucksteigerung, die anderweitig nicht beherrschbar ist. Auto-Augmentation, pharmakologische Therapie nicht zielführend oder andere Verfahren nicht möglich/nicht erwünscht sind. IK weiterhin erforderlich. Kontraindikation: Organische Low-Compliance Augmentation (Enterozystoplastik) bei organischer Low Compliance Blase Voraussetzung: qualifizierte Pflege, hoher Pflegeaufwand (Fremdkatheterismus) SPF oder DK mit anticholinerger Therapie nur wenn andere Versorgung unmöglich Beachte: Neurogene Detrusorhyperaktivität mit DK-Versorgung bedingt hohe Komplikationsrate. Indikationsstellung zu operativen Maßnahmen erfordert neuro-urologische Erfahrung. Ersatzblase und supravesicale Harnableitung gehören bei Querschnittlähmung zur Ausnahme Unterschiedliche Lähmungsmuster von Detrusor und Sphinkter (sog. gemischte Läsionen) Detrusor, Sphinkter können jeweils hyperaktiv oder akontraktil reagieren, die Sensitivität ist ausgefallen Detrusorhyperaktivität mit Sphinkterakontraktilität Hauptproblem Inkontinenz Behandlung der Detrusorhyperaktivität pharmakologisch oder operativ (SDAF, Augmentation) Behandlung der Sphinkterakontraktilität durch artefiziellen 15

21 2 Rehabilitation der Blasenfunktion bei Querschnittlähmung Inkomplette Lähmung Sphinkter oder Schlingensuspension (siehe ), jedoch erst nach Beherrschung der Detrusorhyperaktivität Detrusorakontraktilität mit Sphinkterhyperaktivität Hauptproblem Blasenüberdehnung Behandlung wie Detrusorkontraktilität (siehe ), Preßentleerung kontraindiziert 2.2 Inkomplette Lähmung Die Innervation des unteren Harntraktes durch drei unterschiedlichen Nervensysteme - parasympathisch, sympathisch, somatisch - kann zu unterschiedlichen, neurogen induzierten Läsionen am Detrusor, der hinteren Harnröhre und der Beckenbodenmuskulatur führen. Diese Strukturen können jeweils hyperaktiv oder akontraktil oder normal reagieren. Die Sensitivität kann normal oder gestört sein. Drei Formen inkompletter Lähmungen sind nach dem klinischen Erscheinungsbild unterscheidbar: Viscerosensorisch Visceromotorisch Somatomotorisch sie kommen meist in Kombination vor. Eine eindeutige Zuordnung des Lähmungstyps kann klinisch und urodynamisch schwierig sein. Rückbildungsmöglichkeiten beachten. Reversible Maßnahmen anstreben, definitivemaßnahmen frühestens 2 Jahre nach Lähmungseintritt durchführen. Diagnostik wie bei kompletter Lähmung Viscerosensorisch inkomplette Lähmung Charakteristika Blasenfüllungsgefühl und/oder Harndranggefühl reduziert oder gesteigert Maßnahmen Bei reduzierter Blasensensitivität Behandlung durch intravesikale Elektrostimulation und/oder mit Cholinergika. 16

22 2 Rehabilitation der Blasenfunktion bei Querschnittlähmung Inkomplette Lähmung Verhaltenstherapie Bei gesteigerter Blasensensivität Neuromodulation (Elektrostimulation des N. Pudendus oder der Sakralnerven); Pharmakotherapie (z.b. Anticholinergika, Vanilloide, Botulinum-Toxin) Verhaltenstherapie Visceromotorisch inkomplette Lähmung bei suprasakraler Läsion (UMNL) - neurogene Detrusorhyperaktivität Charakteristika Urodynamisch charakterisiert durch Detrusorhyperaktivität bei vorhandener Sensitivität Maßnahmen zur Hemmung der Detrusorkontraktion Konservativ Pharmakotherapie zur Detrusordämpfung kombiniert mit Miktionstraining) Neuromodulation Pudendusstimulation Sakralnervenstimulation Operativ Augmentation, wenn konservative Maßnahmen versagen (siehe ) Maßnahmen zur Auslösung der Detrusorkontraktion Konservativ Auslösen des Detrusorreflexes durch Triggern; Intermittierender Katheterismus ggf. mit Anticholinergika. Neuromodulation Intravesikale Elektrostimulation, Neurostimulation Sakralnervenstimulation (nichtinvasiv / invasiv) Visceromotorisch inkomplette Lähmung bei subsakraler/peripherer Läsion (LMNL) Charakteristika Klinisch Unvollständige Entleerung Vorhandene Blasensensitivität 17

23 2 Rehabilitation der Blasenfunktion bei Querschnittlähmung Inkomplette Lähmung Urodynamisch Detrusorhypokontraktilität oder -akontraktilität Maßnahmen Konservativ Alpha-Rezeptoren-Blocker evtl. in Kombination mit Cholinergika Alternative: Intermittierender Katheterismus. Neuromodulation Intravesikale Elektrostimulation, Neurostimulation Sakralnervenstimulation. Operativ Senkung des Blasenauslaßwiderstandes Strenge Indikationsstellung, Kontraindikation bei Detrusorakontraktilität (video-urodynamische Abklärung erforderlich). Gefahr der Harninkontinenz Somatomotorisch inkomplette Lähmung bei suprasakraler Läsion (UMNL) - neurogene Sphinkterhyperaktivität Charakteristika Klinisch Verzögerte, unvollständige oder intermittierende Miktion. Urodynamisch Fehlende, unvollständige oder nur intermittierende Relaxation des äußeren Schließmuskels bzw. des Beckenbodens während der Miktion. Reduzierter/ intermittierender Flow trotz adaequater Detrusorkontraktion Maßnahmen Konservativ Intermittierender Katheterismus Antispastika (Relaxation der quergestreiften Muskulatur) in tolerablen Dosen wenig oder nicht wirksam. Operativ Pharmakologische Sphinkterparalyse (Botulinus-Toxin lokal); Sphinkterotomie in Ausnahmefällen 18

24 2 Rehabilitation der Blasenfunktion bei Querschnittlähmung Inkomplette Lähmung Somatomotorisch inkomplette Lähmung bei subsakraler/peripherer Läsion (LMNL) - neurogene Sphinkterhypo-/akontraktilität Charakteristika Klinisch Belastungsinkontinenz möglich, erniedrigter analer Sphinktertonus und/oder abgeschwächtes Willkürkneifen des Sphinkter ani. Urodynamisch Harnröhrenhypotonie mit verminderter Kontraktion der quergestreiften Sphinkter-/Beckenboden-Muskulatur Maßnahmen Konservativ Beckenbodenkontraktionstraining Medikamentöser Therapieversuch mit Duloxetin (Yentreve ) und/oder Alpha-Adrenergika möglich. Elektrotherapie des Beckenbodens (vaginal, anal) Ggf. adäquate Inkontinenzversorgung Operativ Bulking Agents, Schlingensuspension oder artefizieller Sphinkter möglich, ggf. in Kombination mit intermittierendem Katheterismus. 19

25 3 Langzeitbetreuung 3 Langzeitbetreuung Die neurogene Blasenfunktionsstörung ist kein statisches Geschehen, sie hat eine Eigendynamik, die zu Veränderungen - (funktionell und später morphologisch) am unteren und oberen Harntrakt führen und auch die männliche Sexualfunktion beeinflussen kann Ziel Ziel der neuro-urologischen Betreuung ist die best mögliche Erhaltung der Funktion des unteren und oberen Harntraktes im Rahmen der individuellen neurogenen Störung. Durch eine risiko- und patientenorientierte, lebenslange, regelmäßige Betreuung lässt sich eine optimale Lebensqualität und Lebenserwartung erreichen. Aktivitäten des täglichen Lebens sollen von den Folgen der Blasenlähmung so wenig wie möglich beeinflußt werden. 3.1 Allgemeine Kontrolluntersuchungen Zwischenanamnese: Änderung gegenüber Voruntersuchungen: Blasenentleerung Kontinenz fieberhafte/nicht fieberhafte Harnwegsinfekte und Antibiotika - Therapien, Stuhlentleerung, Sexualfunktion, Spastizität, aktuelle Medikamente Klinische Untersuchung Allgemeiner Status Hautverhältnisse, Blutdruck, äußeres Genitale (z.b. Penis, Nebenhoden) Rektale Untersuchung Prostata, Rektum (Vorsorge) Neuro-Urologischer Status Allgemeine Spastik, Sensitivität der Reithose, Inspektion des Anus, Sphinktertonus, Analreflex, Bulbokavernosusreflex, Willkürkontraktion Anus und Beckenboden. 20

26 3 Langzeitbetreuung Laboruntersuchung Urin (frisch) Status, Leukozytenzahl, Keimzahl, ggf. Antibiogramm Uringewinnung durch Katheterismus, Blasenpunktion, ggf. Mittelstrahl bei Männern, wenn Miktion in großer Portion möglich. Blut Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, ggfls. CRP, PSA Beachte: Normales Serumkreatinin schließt eine Nierenfunktionsstörung nicht aus! Bei Verdacht auf Nierenfunktionsstörung Isotopen-Clearance Serum-Cystatin-C gilt als sensibelster Marker der Gesamtnierenfunktion und eignet sich zur Verlaufskontrolle. Bei Langzeitansäuerung mit L-Methionin Homocysteinspiegel bestimmen. Bei anticholinerger Langzeitmedikation Bestimmung der Transaminasen Sonographische Untersuchung Oberer und unterer Harntrakt inklusive Restharn 3.2 Spezielle Kontrolluntersuchungen Je nach Blasenlähmungstyp, Risikofaktoren und durchgeführter Therapie: Urodynamik Cystometrie Video-Urodynamik, Miktionszystourethrogramm, (Retrogrades/Infusions)-Urethrogramm insbesondere bei IK, Endoskopie (strenge Indikationsstellung) Nierenfunktionsuntersuchung (Endogene Kreatininclearance, Serum-Cystatin C, Isotopenclearance) Ausscheidungsurogramm (spezielle Beurteilung von Nierenbecken und Ureteren, verlangt spezielle Indikationsstellung) 21

27 3 Langzeitbetreuung Beachte: Indikation und Bewertung der speziellen Maßnahmen setzen neuro-urologische Erfahrung voraus. Aus diesem Grund ist eine regelmässige Nachsorge bei einem Neuro- Urologen/ im neuro-urologischen Zentrum erforderlich. 3.3 Zeitplan der Kontrolluntersuchungen Komplikationsloser Verlauf (ohne Risikofaktoren) Harnselbstkontrolle (Streifentest), wenn Verdacht auf HWI Konsultation von Hausarzt oder Urologen sonst Harnkontrolle alle 2 Monate durch den Arzt (Hausarzt, niedergelassener Urologe) Sonographie (Nieren, Blase, Restharn), klinische Untersuchung und Labor alle 6 Monate oder risikoadaptiert. Nach der Erstrehabilitation Untersuchung im Zentrum alle 6-12 Monate, später risikoadaptiert, spätestens alle 2 Jahre mit Video-Urodynamik 3.4 Risikofaktoren Allgemeine Risikofaktoren Fieberhafte Harnwegsinfekte, Rezidivierende Harnwegsinfekte (mehr als 2 pro Jahr) Bluthochdruckkrisen (im Rahmen der autonomen Dysreflexie) Restharnzunahme, mehrfach gemessen, Zunehmende oder neuauftretende Harninkontinenz und/oder Blasenentleerungsproblemen Harnstauungsnieren (sonographisch) Veränderungen an der Blase (Wandverdickung, Pseudodivertikel, Konkremente) Persistierende pathologische Laborwerte (Laborwerte: Blutbild, CRP, Nierenfunktionswerte) Beachte: Diese Risikofaktoren erfordern zwingend eine Vorstellung beim neuro-urologisch erfahrenen Urologen/im neurourologischen Zentrum. 22

28 3 Langzeitbetreuung Risikofaktoren - nur durch Video-Urodynamik erkennbar Es gibt Risikofaktoren, die ausschließlich durch die Video- Urodynamik erkennbar sind. Sie können klinisch über längere Zeit stumm sein, d.h., zu keiner klinischen Auffälligkeit führen. z.b.: Hochdrucksituation Low Compliance Frühzeitige und/oder prolongierte Detrusorkontraktion (Reduziertes Reflexievolumen) Hyperkontraktilität in der Entleerungsphase zunehmende Trabekulierung Vesico-uretero-renaler-Reflux (VUR) Ausgeprägte Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie Ballonierung der hinteren Harnröhre Influx in männliche Adnexe Spezielle Überwachung nach neuro-urologischen Operationen Nach Eingriffen wie: Botulinum-Toxin-Injektion Sphinkterotomie, Faszienzügelplastik artefizieller Sphinkter, sakrale Deafferentation mit und ohne Implantation eines Vorderwurzelstimulators, permanente Neuromodulation, Blasenaugmentation, sind Kontrollen beim Neuro-Urologen (Operateur) erforderlich. 23

29 4 Lebenserwartung und Lebensqualität 4 Lebenserwartung und Lebensqualität Lebenserwartung und Lebensqualität hängen entscheidend von einer frühzeitig (Unfalltag!) einsetzenden und konsequent lebenslang fortgesetzten neuro-urologischen Betreuung ab. Einsicht und Mitarbeit des Betroffenen sind erforderlich. Unter diesen Voraussetzungen ist die Lebenserwartung in Abhängigkeit von Lähmungshöhe und Lähmungsausmaß kaum (z.b. motorisch komplette Tetraplegien) oder gar nicht eingeschränkt. Beachte: Eine ausgeglichene Blasenfunktion und die Erhaltung oder Wiederherstellung der Kontinenz tragen entscheidend bei zur Verbesserung der Lebenserwartung und Verbesserung der Lebensqualität Querschnittgelähmter. 24

30 Manual Neuro-Urologie und Querschnittlähmung Copyright by: Dr. med. Harald Burgdörfer Leitender Arzt Neuro-Urologie im Querschnittgelähmten-Zentrum Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg Bergedorfer Str. 10 D Hamburg Prim. Univ. Doz. Dr. med. Helmut Heidler Vorstand der Urologischen Abteilung AKH Linz Krankenhausstr. 9 A Linz Dr. med. Johannes Kutzenberger Chefarzt Klinik für Neuro-Urologie Im Kreuzfeld 4 Werner-Wicker-Klinik D Bad Wildungen Prof. Dr. med. Helmut Madersbacher Leiter der Neuro-Urologischen Ambulanz Universitätskliniken Innsbruck Anichstr. 35 A Innsbruck Prof. Dr. med. Hans Palmtag Chefarzt der Urologischen Abteilung Städtisches Krankenhaus Sindelfingen Arthur-Gruber-Str Sindelfingen Prof. Dr. med. Jürgen Pannek Leitender Arzt Neuro-Urologie Marienhospital Widumer Str. 8 D Herne Prof. Dr. med. Dieter Sauerwein Ehemaliger Chefarzt der Klinik für Neuro-Urologie an der Werner-Wicker-Klinik Im Kreuzfeld 4 D Bad Wildungen Prof. Dr. med. Manfred Stöhrer Lehrbeauftragter für Neuro-Urologie der Universität Essen Graf-Alban-Str. 1 D Murnau IVManualD2007.p65/gru 4. Auflage, 04/2007, Farco-Pharma GmbH 25