Atlas der diagnostischen Endourologie

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4 Atlas der diagnostischen Endourologie Herausgegeben von Sebastian Wille Axel Heidenreich Mit Beiträgen von Anne-Karoline Ebert Oliver Gralla Axel Heidenreich Sven Lahme Peter Liske Carsten-Henning Ohlmann David Pfister Michel Poyi Kamdem Wolfgang H. Rösch David Thüer Sebastian Wille 307 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen National bibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Aktuelle Informationen finden Sie unter html Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/ Unsere Homepage: Printed in Germany Zeichnungen: Adrian Cornford, Reinheim-Zeilhard; Prof. Dr. med. Otto Kneise und Prof. Dr. med. Martin Stolze, Halle; Markus Voll, München Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz: primustype Hurler, Notzingen gesetzt in InDesign Druck: Firmengruppe APPL, aprinta Druck, Wemding ISBN Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikro verfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. IV

6 Vorwort Mit der Erfindung der Zystoskopie durch Maximilian Nitze ( ) im Jahre 1877 wurde der Grundstein für die Endourologie gelegt. In den letzten 132 Jahren hat sich eine beachtliche technische Entwicklung des Zystoskops vollzogen. Gleichzeitig ist die Anzahl endourologischer Diagnosen im Zusammenspiel mit klinischen Befunden, der bildgebenden Diagnostik und der Pathohistologie stetig gewachsen. Es dauerte 109 Jahre, bis durch die Minituarisierung der Instrumente und weitere technische Fortschritte 1986 die erste Ureterorenoskopie gelang, sodass auch der Harnleiter und teilweise der obere Harntrakt eingesehen werden konnten. Mit dieser technischen Errungenschaft konnten erstmals diagnostische und auch therapeutische Eingriffe am Harnleiter vorgenommen werden. Die Urethrozystoskopie und die Ureterorenoskopie zählen zu den Standarduntersuchungstechniken, die für jeden Urologen unerlässlich sind. Trotz modernster bildgebender Verfahren kann auf die klassische endoskopische Inspektion der Befunde in vielen Fällen nicht verzichtet werden. Jeder Studierende der Humanmedizin sollte die zahlreichen Diagnosen der Endourologie zumindest in der Theorie verstehen. Zur Erlangung der Facharztbezeichnung Urologie sollte zudem auch die einwandfreie Durchführung dieser endourologischen Techniken und die korrekte Einordnung der Befunde beherrscht werden. Ein Standardwerk, das charakteristische endoskopische Befunde abbildet und in Wort und Bild erklärt, war auf dem deutschsprachigen Markt urologischer Literatur bis dato nicht verfügbar. Wir haben uns deshalb entschlossen, diese Lücke zu schließen und einen Bildatlas zur diagnostischen Urologie des unteren und oberen Harntrakts herauszugeben. Das Bildmaterial stammt aus den zahlreichen endoskopischen Untersuchungen, die tagtäglich in der Urologischen Poliklinik der Universitätsklinik Köln, im Pforzheimer Siloah St. Trudpert Klinikum und in der Klinik St. Hedwig der Universität Regensburg durchgeführt wurden. Zudem wurden historische Aquarelle aus dem Handatlas der Cystoskopie und Urethrocystoskopie von O. Kneise und M. Stolze von der Martin-Luther-Universität Halle in den Atlas aufgenommen (4. Auflage, 1955). Diese Aquarelle haben einen besonderen didaktischen Wert und sind einzigartig. Wir danken den Autoren für die Beiträge und die Unterstützung bei der Fotodokumentation. Unser Dank gilt ebenso den Mitarbeitern des Thieme Verlags, insbesondere Frau Mona Dittgen. Nicht zuletzt danken wir den Mitarbeitern der Fotoabteilung an der Universitätsklinik Köln Frau Dore Hensen, Herrn Kape Schmidt, Herrn Michael Wodak und Herrn Thies Schöning. Köln und Aachen, im Mai 2009 S. Wille A. Heidenreich V

7 Anschriften Herausgeber Wille, Sebastian, PD Dr. med. Medizinische Einrichtungen der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Urologie Josef-Stelzmann-Str Köln Heidenreich, Axel, Prof. Dr. med. RWTH Aachen Klinik für Urologie Pauwelsstr Aachen Autoren Ebert, Anne-Karoline, Dr. med. Universität Regensburg Klinik St. Hedwig Abt. für Kinderurologie Steinmetzstr Regensburg Gralla, Oliver, Dr. med. F.E.B.U. Medizinische Einrichtungen der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Urologie Josef-Stelzmann-Str Köln Lahme, Sven, PD Dr. med. Siloah St. Trudpert Klinikum Klinik für Urologie Zentrum für minimal-invasive Therapie urologische Robotik Wolfsbergallee Pforzheim Liske, Peter, Dr. med. Siloah St. Trudpert Klinikum Klinik für Urologie Zentrum für minimal-invasive Therapie urologische Robotik Wolfsbergallee Pforzheim Klinik für Urologie Pauwelsstr Aachen Poyi Kamdem, Michel, Dr. Medizinische Einrichtungen der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Urologie Josef-Stelzmann-Str Köln Rösch, Wolfgang H., Prof. Dr. med. Universität Regensburg Klinik St. Hedwig Abt. für Kinderurologie Steinmetzstr Regensburg Thüer, David, Dr. med. RWTH Aachen Klinik für Urologie Pauwelsstr Aachen Ohlmann, Carsten-Henning, Dr. med. Universitätsklinikum des Saarlandes Klinik für Urologie und Kinderurologie Kirrberger Straße Homburg/Saar Pfister, David, Dr. med. RWTH Aachen VI

8 Inhaltsverzeichnis Diagnostische Urethrozystoskopie 1 Durchführung der Urethrozystoskopie Allgemeines A. Heidenreich, S. Wille Photodynamische Diagnostik C.-H. Ohlmann Instrumentarium A. Heidenreich, S. Wille Vorbereitung des Patienten A. Heidenreich, S. Wille Geschlechtsspezifische Besonderheiten A. Heidenreich, S. Wille Besonderheiten im Kindesalter W. H. Rösch, A.-K. Ebert Normale Anatomie und Leitstrukturen Anatomie D. Thüer, A. Heidenreich Zystoskopische Leitstrukturen D. Thüer Anatomische Normvarianten Normvarianten der Urethra M. Poyi Kamdem, S. Wille Normvarianten der Harnblase M. Poyi Kamdem, S. Wille Anatomische Anomalien Urethrastrikturen S. Wille Urethradivertikel S. Wille Sphinkter- oder Blasenhalssklerose S. Wille Prostatahyperplasie S. Wille Anomalien der Ureterostien S. Wille Blasendivertikel und Balkenblase S. Wille Harnblase nach radikaler Prostatektomie S. Wille Orthotope Neoblase S. Wille Entzündliche Veränderungen Urethritis S. Wille Zystitis S. Wille Spezifische Entzündungen S. Wille Fisteln S. Wille Urolithiasis Urethrasteine P. Liske, S. Lahme Blasensteine P. Liske, S. Lahme Tumoren Tumoren der Urethra C.-H. Ohlmann, A. Heidenreich Primäre Harnblasentumoren C.-H. Ohlmann, A. Heidenreich Sekundäre Harnblasentumoren C.-H. Ohlmann, A. Heidenreich Pathologische Veränderungen im Kindesalter Kongenitale Anomalien der Urethra W. H. Rösch, A.-K. Ebert Kongenitale Anomalien der Blase W. H. Rösch, A.-K. Ebert Erworbene Erkrankungen der Urethra W. H. Rösch, A.-K. Ebert Zystitis W. H. Rösch, A.-K. Ebert Besondere Zystitisformen W. H. Rösch, A.-K. Ebert Tumoren der Blase W. H. Rösch, A.-K. Ebert VII

9 Diagnostische Ureterorenoskopie 9 Durchführung der Ureterorenoskopie Allgemeines S. Wille Instrumentarium S. Wille Vorbereitung des Patienten und geschlechtsspezifische Besonderheiten S. Wille Besonderheiten im Kindesalter A.-K. Ebert, W. H. Rösch Pathologische Veränderungen Primäre Entzündungen O. Gralla Sekundäraffekte durch endoluminale Katheter O. Gralla Nieren- und Uretersteine P. Liske, S. Lahme Tumoren des Ureters D. Pfister, A. Heidenreich Anhang TNM-Klassifikation und WHO-Grading für Tumoren Abbildungsnachweis Sachverzeichnis VIII

10 Diagnostische Urethrozystoskopie 1 Durchführung der Urethrozystoskopie 2 2 Normale Anatomie und Leitstrukturen 20 3 Anatomische Normvarianten 28 4 Anatomische Anomalien 34 5 Entzündliche Veränderungen 54 6 Urolithiasis 66 7 Tumoren 70 8 Pathologische Veränderungen im Kindesalter 80

11 1 Durchführung der Urethrozystoskopie 1.1 Allgemeines A. Heidenreich, S. Wille 1 "" Die Urethrozystoskopie (U-Zyst) stellt eines der wichtigsten minimalinvasiven Verfahren der endoskopischen Diagnostik der Urologie dar. Sie bildet die Grundlage für das Erlernen komplexer endoskopischer Operationsverfahren wie der transurethralen Prostataresektion oder der Blasentumorresektion. ""Mithilfe der U-Zyst können die distale und proximale Urethra, die prostatische Urethra, der Blasenhals, das Trigonum und die Ureterostien sowie die gesamte Harnblasenschleimhaut detailliert auf pathologische Veränderungen untersucht werden. ""Eine unsachgemäß ausgeführte U-Zyst kann nicht nur zu signifikanten lokalen Verletzungen der Urethra führen, sondern zudem eine psychische Traumatisierung des Patienten bedingen. Der sachgemäßen Durchführung der diagnostischen U-Zyst und der im zweiten Teil dargestellten Ureterorenoskopie sollte daher eine besondere Bedeutung in der urologischen Ausbildung zukommen. ""Voraussetzungen für eine erfolgreiche U-Zyst sind die detaillierte Kenntnis des zur Verfügung stehenden Instrumentariums, eine adäquate Vorbereitung und Lagerung des Patienten sowie eine atraumatische Untersuchungstechnik. ""Die U-Zyst wird unter sterilen Kautelen atraumatisch und schmerzfrei vorgenommen. Jeder pathologische oder suspekte Befund ist bezüglich seiner Lokalisation, Morphologie und Größe exakt zu dokumentieren, um die Identifikation bei nachfolgenden operativen Eingriffen zu ermöglichen. Schematische Schautafeln, in die Befunde bezüglich ihrer Lage und Größenausdehnung eingezeichnet werden können, erleichtern den klinischen Alltag (Abb. 1.1 a). Indikationen und Kontraindikationen "" Ziel der U-Zyst ist die Erfassung pathologischer Veränderungen im Bereich der Urethra, der Prostata und der Harnblase. Die U-Zyst ist grundsätzlich indiziert bei Makrohämaturie, persistierender Mikrohämaturie, rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Verdacht auf primäre, sekundäre oder infiltrative Blasentumoren und zur Verlaufskontrolle nach transurethraler Blasentumorresektion. ""Vor Durchführung der U-Zyst hat der Operateur zu prüfen, ob eine Einverständniserklärung des Patienten vorliegt. Der Urinstatus muss infektfrei sein. Eine akute Urethritis, Prostatitis oder Zystitis sind Kontraindikationen für eine U-Zyst. Systematik ""Bei einer U-Zyst ist sicherzustellen, dass jeder Bereich der Harnblase einsehbar ist, um auch kleine pathologische Befunde nicht zu übersehen. Dies kann insbesondere am Blasendach und an der Vorderwand schwierig sein Durchführung der Urethrozystoskopie "" Eine standardisierte Vorgehensweise hat sich als hilfreich erwiesen. Die Harnblase wird dabei in kleine, ca. 30 umfassende Sektoren eingeteilt, die nach und nach inspiziert werden. ""In einer ersten Übersicht wird der Blasenboden von der rechten zur linken Seitenwand durch Vorwärts- und Rückwärtsbewegungen des Instruments fächerförmig abgefahren. ""Das Trigonum und die beiden Ureterostien werden eingestellt und bezüglich Lage (normotop, lateralisiert, medialisiert), Konfiguration (schlitz-, golfloch-, hufeisenförmig oder oval; S. 44 ff) sowie der Ejakulation von Urin (klar, blutig, putrid) beurteilt. Insbesondere dem Anfänger kann es Schwierigkeiten bereiten, die Ostien sicher zu identifizieren. Die Ostien befinden sich in der Regel ca. 2,5 cm proximal des M. sphincter urethrae externus und ca. 1,5 cm rechts und links lateral der Mittellinie des Blasenbodens (Abb. 1.1 b). Zur sauberen Darstellung wird das Zystoskop über den Blasenhals gerade in die mäßig gefüllte Harnblase eingebracht (eine maximale Füllung lateralisiert die Ostien und lässt diese verstreichen), nach kaudal auf den Blasenboden abgesenkt und ca nach rechts und links gedreht. Das Trigonum und die beiden schlitzförmigen Ureterostien werden deutlich sichtbar; abhängig von den peristaltischen Wellen des Ureters kann die Ejakulation von klarem Urin beobachtet werden. ""Sind Blasenboden und Trigonum ausreichend beurteilt, wird das Instrument zur Endoskopie der Seitenwände um ca. 30 gedreht, und der einsehbare Sektor wird in der gleichen Technik der Vorwärts- und Rückwärtsbewegung ausführlich ausgespiegelt. ""Zur Beurteilung des Blasendachs muss das Instrument um 180 gedreht werden. Als Qualitätskontrolle bei der Erfassung des richtigen Sektors sollte die sich immer am Zenit des Blasenscheitels darstellende Luftblase identifiziert werden (Abb. 1.1 c). Die Inspektion der Blasenvorderwand kann insbesondere bei einer großen Prostata schwierig sein und erfordert meist den Wechsel auf eine 70 - oder 120 -Optik. Zur besseren Einsicht hat es sich bewährt, die Blase zu ca. 75 % zu füllen und mit der nicht führenden Hand von suprapubisch sanft in kaudale Richtung zu komprimieren. ""Ist der Vorgang der Zystoskopie abgeschlossen, wird das Endoskop bei geringem Spülstrom unter Sicht retrograd entfernt. Auch bei diesem Vorgang ist darauf zu achten, die s-förmige Krümmung im Bereich der prostatischen und membranösen Urethra durch Absenken des Instruments auszugleichen; zudem muss das Lumen der Urethra zentriert werden. Der geübte Untersucher wird das Instrumentarium blind unter Ausgleich der Urethrakrümmung entrieren können. Niemals sollte der Metallschaft ohne eingeführte Optik oder Obturator retrograd entfernt werden, da die Seitenanteile scharfkantig sind und zu Verletzungen im Bereich der Urethra führen können.

12 1.1 Allgemeines Komplikationen "" Komplikationen der urethralen und vesikalen Endoskopie sind selten und beschränken sich meist auf eine kurzfristige Dysurie oder eine temporäre Hämaturie. "" Ebenfalls beschrieben wurden eine Via falsa und ausgeprägte Makrohämaturie bei unvorsichtiger Handhabung des Instrumentariums, insbesondere bei pathologischen Befunden wie Makrohämaturie, Blasentamponade und prominenten Prostataseitenlappen mit hoher Barre. 1 a Ureterenleiste Trigonum rechtes Ureterostium linkes Ureterostium Abb. 1.1 a c a Beispiel einer schematischen Schautafel zur Darstellung pathologischer Befunde in Harnblase, Ureter und Nieren. b Anatomie und Systematik zur Identifikation des Trigonums und der Ureterostien. c Darstellung der mit dem Spülstrom eingedrungenen Luftblase am Blasendach, die zur Qualitätskontrolle immer sichtbar sein sollte. b Ostium urethrae internum 3

13 1 Durchführung der Urethrozystoskopie 1.2 Photodynamische Diagnostik C.-H. Ohlmann 1 Grundlagen "" Die photodynamische Diagnostik (PDD) unter Verwendung der Fluoreszenzzystoskopie ermöglicht die Unterscheidung zwischen gutartigem Gewebe und Tumorzellen in der Harnblasenschleimhaut. ""Sogenannte Fotosensitizer, wie 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) und Hexaminolävulinsäure (HAL, z. B. Hexvix), ermöglichen es, sowohl das Carcinoma in situ als auch papilläre Tumoren zu identifizieren, die in der Weißlichtzystoskopie nicht oder schwer zu erkennen sind. ""Aufgrund von Enzymanomalien in den Tumorzellen werden 5-ALA bzw. HAL verstärkt in fluoreszierendes photoaktives Protoporphyrin IX (PpIX) und photoaktives Porphyrin (PAP) umgewandelt. Diese Substanzen akkumulieren für kurze Zeit in den Tumorzellen und sind mittels Fluoreszenzzystoskopie unter Verwendung von Blaulicht ( nm) detektierbar. ""Bisher ist in Deutschland nur HAL (Hexvix) für die PDD zugelassen. Indikationen und Kontraindikationen "" Indiziert ist die PDD bei Verdacht auf einen Harnblasentumor auf einer der folgenden Grundlagen: auffälliger zystoskopischer Befund positive Urinzytologie positives Ergebnis urinbasierter Diagnoseverfahren, z. B. NMP-22-Test, BTA-Test oder FISH-Test ""Neben der Primärdiagnostik wird die PDD auch in der Rezidivdiagnostik und bei der transurethralen Nachresektion nicht muskelinvasiver Harnblasentumoren eingesetzt. "" Kontraindiziert ist die PDD bei nachgewiesener Überempfindlichkeit gegenüber der jeweiligen Substanz, in der Schwangerschaft und bei Porphyrie. Durchführung ""HAL sollte 60 min vor Durchführung der Zystoskopie über einen sterilen Katheter in die Harnblase instilliert werden. ""Die Zystoskopie sollte innerhalb der darauf folgenden 60 min mit einem entsprechenden Fluoreszenzzystoskop erfolgen. ""Bei zu langer oder zu starker Lichtexposition kommt es zum Abbau der photoaktiven Substanzen, dem sogenannten Photobleaching. Ergebnisse ""Die Sensitivität von ALA bzw. HAL bei der Detektion von oberflächlichen Harnblasentumoren und Carcinoma in situ (Cis) wird in der Literatur mit % angegeben. Das bedeutet eine Erhöhung der Sensitivität im Vergleich zur Weißlichtzystoskopie um bis zu 30 %. ""Für die Spezifität hingegen finden sich je nach Substanz Werte zwischen 35 und 84 %. Falsch positive Befunde können bei entzündlichen, hyperplastischen aber auch normalen Urothelien sowie im Narbengewebe bei Z. n. transurethralen Resektionen detektiert werden. 4

14 1.2 Photodynamische Diagnostik 1 Abb. 1.2 a f a, b Flacher, nicht papillärer Tumor (Carcinoma in situ) im Weißlicht (a) und unter Fluoreszenzzystoskopie mit HAL (b). c, d Papillärer Tumor im Weißlicht (c) und unter Fluoreszenzzystoskopie mit HAL (d). e, f Insgesamt 3 kleine papilläre Harnblasentumoren im Weißlicht (e) und unter Fluoreszenzzystoskopie mit HAL (f). (Fotos a f: GE Healthcare, München.) 5