Die sicherste Diagnose der

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1 Die sicherste Diagnose der Welt So sagen es uns die Neurologen, um uns glauben zu machen, eine Hirntodfeststellung ist ganz sicher, es gäbe absolut keinen Zweifel. Aber ist das wirklich so? Die Aussage der DSO: Bei korrekter Durchführung der Hirntodfeststellung sollte es keine Fehldiagnosen geben. Dieser Satz beruhigt nicht, denn er sagt, das eine inkorrekte Durchführung möglich ist. Schließlich wird die Hirntodfeststellung von Menschen gemacht. Und diese können bekanntlich irren, oder machen Fehler. Aber urteilen Sie selbst. Wie und wann kommt es überhaupt dazu, das der Arzt eine Hirntodfeststellung macht? Niemand sagt dem Arzt, ob er eine Hirntodfeststellung machen soll, darf, oder nicht,obwohl er Entscheidungen treffen muss, die den Tod des Patienten bedeuten. Er beobachtet, und wenn er meint, dass der Patient präfinal ist, und glaubt vermehrt Anzeichen für einen bevorstehenden Hirntod zu sehen, wird er eine Hirntodfeststellung ansetzen. Kritiker wie der Neurologe Andreas Zieger finden, dass mit dem Wort präfinal eine Annahme als Tatsache ausgegeben wird. Dieser Begriff ist interessengeleitet, sagt er. Eine gesetzliche Regelung gibt es nicht, obwohl das von Medizinrechtlern schon seit Jahren gefordert wird. Die DSO schreibt dazu in ihrem Leitfaden für die Organspende das z.b ein fehlender Hustenreflex beim Absaugen, eine Indikation für eine Hirntodfeststellung sei. Des weiteren erweiterte Pupillen und ein Null-Linien EEG. Schädigungen im Gehirn, können die Koordination des Schluckprozesses erheblich durcheinander bringen. Jeder zweite Schlaganfallpatient leidet nach dem Hirninfarkt unter akuten Schluckstörungen (Dysphagien). Bei 40% der Patienten mit einer Schluckstörung, ist überdies der Hustenreiz ausgeschaltet,

2 wird jetzt hier der Hustenreflex getestet, gibt es ein verfälschtes Ergebnis. Ein weiteres Problem ist der Würgereflex. Große Teile der Bevölkerung haben diesen Reflex gar nicht, oder nur ganz schwach ausgeprägt. Je älter desto weniger. Erweiterte Pupillen, hat zunächst jeder mit Hirnödem. Neurologen sagen aber auch, das sie keinen Hinweis auf einen späteren Verlauf zulassen. Vor Jahren wurde der Pupillenstatus untersucht. Kriterien dabei waren die initiale Lichtreaktion sowie die Lichtreaktionen. Die initiale Lichtreaktion war bei 33 Patienten vorhanden und davon haben 55% überlebt. Bei 78 Patienten konnte die initiale Lichtreaktion nicht sicher beurteilt werden und in dieser Gruppe überlebten 31%. Bei 133 Patienten fehlte initial die Lichtreaktion und hier überlebten nur 27 Patienten. Bei 105 Patienten blieben die Pupillen weit und 13 Patienten haben überlebt. Bei 10 Patienten konnte eine vorübergehende Pupillenverengung festgestellt werden und in dieser Gruppe überlebte kein Patient. Diese Zahlen beziehen sich nur auf das primäre Überleben. Pupillenweite und Reaktion zeigen zwar einen Trend an, es sind jedoch keine 100% Aussagen möglich. Dass heißt: Weite Pupillen sind kein sicherer Hinweis auf einen bleibenden zerebralen Schaden, wenn auch zugegeben die Wahrscheinlichkeit höher ist. Genau so sicher ist das EEG. Bei Untersuchungen wurde festgestellt, das es eine 20% Variabilität der Bewertung der EEG Ergebnisse gab. Das heißt, das Ergebnis der Untersuchung ist nur so gut, wie der, der es macht. Aktivitäten des unteren Hirnstammes werden erst gar nicht erfasst, und sogar Stoffwechselentgleisungen und das Beatmungsgerät können das Ergebnis verfälschen. Ein Nulllinien-EEG schließt ein reversibles Koma nicht aus. So kann z.b ein hypoxischer Hirnschaden in einigen Fällen ein über viele Stunden anhaltendes Nulllinien-EEG zur Folge haben. Ein weiterer Schwachpunkt sind die Medikamente, und die Lagerung des Patienten. Zur Grundversorgung von Patienten mit

3 Hirnödem gehören die Oberkörperhochlagerung (30 ),dabei ist der zerebrale Perfusionsdruck in horizontaler Lage deutlich besser als in der empfohlenen 30 Lage des Kopfes, wird aber so gut wie nie gemacht. Die 30 Oberkörperhochlagerung ist fast überall Usus, und wird weiterhin empfohlenen. Des weiteren eine ausreichende Schmerzbehandlung, unterstützende Atemhilfen, Angstbekämpfung, Mittel gegen Übelkeit und Erbrechen, sowie die Normalisierung der Körpertemperatur und des Kreislaufs. Fast alle diese Medikamente haben jedoch einen dämpfenden Einfluss auf das zentrale Nervensystem, und Medikamente zur Kreislaufstabilität, erhöhen den intrakraniellen Druck noch mehr. Es ist ein Teufelskreislauf. Wie Sie sehen, gibt es jede Menge Kontraindikationen, die die klinischen Zeichen des Hirntods vorgaukeln oder verfälschen können. Um die Hirntod-Kriterien zu überprüfen und gegebenenfalls zu aktualisieren, gingen amerikanische Neurologen 2010 noch einmal alle wichtigen wissenschaftlichen Veröffentlichungen dazu durch. Dabei fanden sie beunruhigende Wissenslücken. Vor allem die Frage, wie lang der Abstand zwischen der ersten und der zweiten klinischen Untersuchung sein muss, um sicher zu sein, dass die Funktion des Gehirns auch wirklich unwiederbringlich verloren ist, hielten sie für unzureichend untersucht. Das deckt sich mit den Erfahrungen etlicher Neurologen. Hermann Deutschmann etwa, leitender Oberarzt am Klinikum Region Hannover, baute ab 1998 ein Konsiliar-Team für die Hirntod-Diagnostik auf, also ein Team aus Spezialisten, die immer dann zu Hilfe gerufen werden konnten, wenn die behandelnden Ärzte Probleme bei der Bestimmung des Hirntods hatten. Dazu gehörte auch eine enge Qualitätskontrolle der durchgeführten Untersuchungen. Immer wieder musste Deutschmann dabei feststellen, dass die Ärzte in ihrer ersten klinischen Untersuchung zwar völlig korrekt den Hirntod diagnostiziert hatten aber das EEG trotzdem noch einige restliche

4 Ausschläge zeigte, oder in der Doppler-Untersuchung doch noch ein restlicher Blutfluss im Gehirn zu sehen war. Wenn die Durchblutung des Gehirn aber nur noch minimal ist, können keine Reflexe mehr ausgelöst werden. In diesem Zustand ist das Gehirn allerdings noch durchaus regenerationsfähig. Senkt man bei diesen Patienten die Körpertemperatur um 3-4 Grad Celsius, können viele Patienten wieder gesund werden. Durch den Apnoe- Test sinkt die Durchblutung schließlich noch weiter. Dann beginnt die irreversible Zerstörung des Gehirns. Ich will jetzt nicht sagen, das dass Pflegepersonal auf Intensivstationen total inkompetent wäre, keineswegs, aber die Anzahl der einberufenen Konzile von 2594, von denen sich nur 1584 bestätigten, spricht doch dafür, wie groß die Verunsicherung, und das unterschiedliche Vorgehen in Bezug auf die klinischen Zeichen des Hirntodes sind. Ärzte stellen den Hirntod durch das Fehlen bestimmter Reflexe fest. Reagiert der Mensch auf die Reizung der Reflexe nicht, wird der Mensch für hirntot erklärt. Bestimmte Teile des Gehirns können durch diese Reflexe aber nicht getestet werden, sagt die Soziologieprofessorin und Medizinethikerin Alexandra Manzei. Um zweifelsfrei festzustellen, dass wirklich alle Hirnfunktionen erloschen seien, müssten Verfahren der modernen Bilddiagnostik angewendet werden. Dies sei jedoch nicht überall möglich. Dadurch könne man nicht immer mit abschließender Gewissheit sagen, dass ein schwer hirngeschädigter Mensch wirklich hirntot sei. Da ein Patient allerdings nach erfolgter Hirntodfeststellung entweder Explantiert, oder vom Beatmungsgerät getrennt wird und verstirbt, ist das nicht mehr zu beweisen. Der Hirntod ist ein irreversibler Zustand, aus dem niemand wieder aufwacht. Somit bewahrheitet sich der Lieblingssatz der Transplantationsmediziner auf jeden Fall. Dennoch gibt es in Deutschland keine Verpflichtung, sich für die Hirntod-Diagnostik einen Konsiliar Arzt zu Hilfe zu holen. Es gibt keine besondere Ausbildung oder Prüfung, die Hirntod-

5 Diagnostiker absolvieren müssten. Auch gelten für einige der abzuarbeitenden Kriterien keine klar festgelegten Qualitätsstandards. Ein entscheidender Punkt etwa ist es, vor Beginn der Diagnostik sicherzugehen, dass das Koma des Patienten nicht durch Medikamente verursacht oder beeinflusst ist. Doch wenn nicht bekannt ist ob, und was genommen wurde, weiß auch niemand wonach er suchen soll. Und ob ein aufwendiges und teures toxikologisches Blutscreening, auf Verdacht, immer gemacht wird ist fraglich. Selbst wenn sich die Ärzte sicher sind, bleibt die Frage: Was jetzt tun? Laut einer Umfrage der DSO unter Spenderangehörigen, gaben immerhin 29,5% an, schon beim ersten Kontakt mit dem Pflegepersonal auf der Intensivstation auf eine eventuelle Organspende angesprochen worden zu sein. 43,7% gaben an, beim Gespräch über einen eventuellen Hirntod gefragt worden zu sein. Angenommen, das OK wurde so früh schon gegeben, und alle wissen: Hier liegt ein potentieller Spender, inwieweit beeinflusst es das weitere Vorgehen des Arztes. Glaubt der Arzt jetzt, der Patient könnte innerhalb der nächsten 24 Std. einen Hirntod erleiden, beginnt das Drama erst recht. Der Patient kann sich zu diesem Zeitpunkt in der ersten Stufe eines Bulbärhirnsyndroms befinden. Das Bulbärhirnsyndrom nimmt meistens einen tödlichen Ausgang, aber es ist nicht generell eine schlechte Prognose. Beim akutem traumatischen Bulbärhirnsyndrom besteht eine tiefe Bewusstlosigkeit bei fehlender Spontanmotorik. Maximal weite Pupillen keine Lichtreaktion. Keine Reflexe mehr auslösbar. Die Funktionsstörung des Hirnstammes sind grundsätzlich reversibel,wenn sie auch eine schlechte Prognose haben. Jetzt müsste alles menschenmögliche getan werden, um einen übertritt in die zweite Stufe zu verhindern. Aber, da der Patient bei der Hirntodfeststellung clean sein muss, bekommt er jetzt keine Medikamente mehr. Das Drama nimmt seinen Lauf. Bei der Hirntoddiagnostik wird der Patient jetzt diversen

6 belastenden Tests ausgesetzt: Das Auslösen starker Schmerzreize durch das Stechen in die Nasenscheidewand, das Auslösen des Würgereflexes, Rachenverletzungen bis zur Ruptur wurden schon beschrieben, und das Spülen des Gehörganges mit eiskaltem Wasser. Der gefährlichste Test der Hirntoddiagnostik ist der Apnoe- Test. Selbst die DSO empfiehlt ihn als letzte Untersuchung, um den Patienten nicht zu gefährden!! ( auch diese Aussage spricht für die Unsicherheit bei der Erkennung der Zeichen des Hirntodes). Bei diesem Test kann es zu Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen und sogar zum Herzstillstand kommen. Gerade dieser Test, wird wohl dafür sorgen, das aus der Prognose eine Bestätigung wird. Dabei wird die künstliche Beatmung unterbrochen, obwohl das Harvard Komitee noch empfohlen hatte, den Patienten zuerst für tot zu erklären, bevor er vom Beatmungsgerät getrennt würde. Ziel dieses Tests ist es den Beweis zu erbringen, das keine Spontanatmung mehr vorhanden ist. Beim Apnoe-Test wird die Verbindung vom Patienten zum Beatmungsgerät bis zu 10 Minuten lang unterbrochen. Während dieser Phase erfolgt die Sauerstoffversorgung durch eine Sonde im Tubus mit kontinuierlichem Sauerstofffluss, bis der Kohlendioxidgehalt im Blut gestiegen ist. Danach wird die künstliche Beatmung wiederaufgenommen. Beim Gesunden bewirkt der Kohlendioxidanstieg spontan eine tiefe Einatmung. Bleibt dieser Atemreflex aus, wird das als Zeichen für den Hirntod gewertet. Durch chronische Vorerkrankungen (z. B. COPD,Schlafapnoe) können Patienten an einen sehr hohen paco2 wert gewöhnt sein, so das der Atemreflex ausbleibt. Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung COPD ist eine weit verbreitete Volkskrankheit, von der bereits heute mehr als sechs Millionen Menschen in Deutschland betroffen sind Tendenz steigend. Da in diesen Fällen bislang keine anerkannte paco2-obergrenze

7 für den Apnoe-Test existiert, fordern die Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes bei diesen Patienten apparative Zusatzuntersuchungen für die Bestätigung des Hirnstammausfalls, ebenso für Thorax verletzte oder kreislauflabile Patienten, wenn bei ihnen der Apnoe-Test nicht durchgeführt werden kann. Meist wird aber nur ein EEG oder eine Doppleruntersuchung gemacht, da andere Untersuchungen zu aufwendig und teuer sind. Die Doppleruntersuchung erfordert hohe Anforderungen an die Qualifikation des Untersuchers, die Befunde unterliegen der Interpretation des Untersuchers noch mehr als bei anderen technischen Verfahren. Außerdem sollte ein Kohlendioxidanstieg im Blut bei Hirnverletzungen vermieden werden, da er die Schwellung des Gehirns verstärken und so den Innendruck des Schädels erhöht, während gleichzeitig der Blutdruck des Patienten abfällt, was wegen des größeren Unterschiedes zwischen Schädel- und Blutdruck die Durchblutung des verletzten Gehirns weiter reduziert. Durch Sauerstoffmangel, Blutdruckabfall und Erhöhung des Schädelinnendrucks beim Apnoe-Test wird ein verletztes Gehirn, das sich bis zu diesem Zeitpunkt vielleicht noch hätte erholen können, weiter geschädigt. Natürlich sind das alles Umstände die nicht auf jeden Fall zutreffen, aber die Tatsache, das es diese Zweifel gibt, und sie bei nur einem einzigen übersehen, oder im Hinblick auf eine Organspende ignoriert würden, zeigt welche Probleme in der Hirntod-Diagnostik stecken. Ich finde aber, da es hier um Leben oder Tod geht, dürfte es nicht den geringsten Zweifel für diese Diagnose geben. oder wie sehen Sie das