Anzeigenvordruck zur Abfrage der Anforderungen und Voraussetzungen für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V

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1 Anzeigenvordruck zur Abfrage der und Voraussetzungen für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V Tuberkulose und atypische Mykobakteriose ( 116b SGB V i.v.m. Anlage 2 a) ASV-RL) ASV-Team (Genaue Bezeichnung) Teamleiter: (Vorname, Name) Anschrift: Telefon: Telefax: Institution bzw. Antragsteller nimmt bereits an der Versorgung nach 116b SGB V in der Fassung vom bis zu dieser Indikation teil. Seite 1 von 31

2 1. Konkretisierung der Erkrankung Die Konkretisierung umfasst die Diagnostik und die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose atypischer Mykobakteriose. Zur Gruppe der Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose atypischer Mykobakteriose im Sinne der Richtlinie zählen Patientinnen und Patienten mit folgenden Erkrankungen: A15.A16.A17.A18.A19.A31.- Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch histologisch gesichert Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert Tuberkulose des Nervensystems Tuberkulose sonstiger Organe Miliartuberkulose Infektion durch sonstige Mykobakterien sowie die Kontaktpersonen bei ggf. erforderlicher Chemoprophylaxe/Chemoprävention. 2. Behandlungsumfang Eine Beschreibung des Behandlungsumfangs ist unter Nr. 2 in der Anlage 2 a) der ASV-RL zu finden. Die Konkretisierung des Behandlungsumfangs anhand des EBM ist unter der Nr. 5 in der Anlage 2 a) der ASV-RL aufgeführt. Seite 2 von 31

3 3. an die Struktur- und Prozessqualität Die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung setzt eine spezielle Qualifikation und soweit in den Anlagen nichts Abweichendes geregelt ist, eine Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team voraus. ( 3 Abs. 1 S. 1 ASV-RL) Die interdisziplinäre Zusammenarbeit kann auch im Rahmen von vertraglich vereinbarten Kooperationen erfolgen. ( 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL) 3.1 Personelle Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose/atypischer Mykobakteriose erfolgt durch ein Behandlungsteam, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärztinnen Fachärzten bzw. Disziplinen zusammensetzt Allgemeine personelle Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen und Patienten in der unter Nr. 1 genannten Erkrankung und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil. ( 3 Abs. 5 ASV-RL) Nachweise: Selbsterklärung für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams mit folgenden Inhalten: Beschreibung der bisherigen Tätigkeitsfelder in Bezug auf die Erkrankung besuchte Fortbildungsveranstaltungen Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich dazu, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung zu erbringen. ( 3 Abs. 2 S. 4 ASV-RL) Nachweise: Absichtserklärung für jedes Mitglied des Kernteams Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verpflichten sich dazu, dass direkt an der Patientin dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minut en) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Team mitglieder. ( 3 Abs. 2 S. 6 ASV-RL) Nachweise: Angabe der Tätigkeitsorte für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams inkl. Anschrift sowie der Entfernung und Fahrzeit zum Tätigkeitsort der Teamleitung. Seite 3 von 31

4 3.1.2 Erkrankungsspezifische personelle (Nr. 3.1 Anlage 2 a) ASV-RL) Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Tubekulose/atypischer Mykobakteriose erfolgt durch ein Behandlungsteam, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärztinnen Fachärzten bzw. Disziplinen zusammensetzt. a) Teamleitung Innere Medizin und Pneumologie Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie b) Kernteam Sofern Teamleitung Innere Medizin und Pneumologie: - Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie - Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Sofern Teamleitung Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie: - Innere Medizin und Pneumologie Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden zusätzlich: - Kinder- und Jugendmedizin c) Hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Gastroenterologie, Urologie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Neurologie, Pathologie, Laboratoriumsmedizin und Radiologie. Nachweise: Die personellen sind durch entsprechende Urkunden über die Berechtigung zum Führen der Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/Zusatzweiterbildung nachzuweisen. Bestehende Kooperationsverträge zur Erfüllung der persönlichen Voraussetzungen sind ebenfalls schriftlich darzulegen. Aus den Kooperationsverträgen muss hervorgehen, dass es sich um e ine Kooperation im Sinne der am bulanten spezialfachärztlichen Versorgung handelt und die notwendigen entsprechend der Richtlinie erfüllt sind. ( 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL) Seite 4 von 31

5 zu a) Teamleitung Angaben zur Teamleitung Name, Vorname Geb.dat Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung I) Facharzt Innere Medizin und Pneumologie II) Facharzt Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie zu b) Kernteam Wenn unter der Teamleitung I) Angaben zum Kernteammitglied Name, Vorname Geb.dat Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Facharzt Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Seite 5 von 31

6 Wenn unter der Teamleitung II) Angaben zum Kernteammitglied Name, Vorname Geb.dat Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden sollen Angaben zum Kernteammitglied Name, Vorname Geb.dat Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Ggf. Schwerpunkt Neuropädiatrie (Nur Voraussetzung zur Abrechnung der im Appendix aufgeführten Leistungen aus dem Kapitel EBM, GONR ) Ggf. Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie (Nur Voraussetzung zur Abrechnung der im Appendix aufgeführten Leistungen aus dem Kapitel EBM, GONR ) Ggf. Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie (Nur Voraussetzung zur Abrechnung der im Appendix aufgeführten Leistungen aus dem Kapitel EBM, GONR ) Seite 6 von 31

7 zu c) Hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Name, Vorname, Geb.dat des Arztes Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) Augenheilkunde Hals-Nasen-OhrenHeilkunde Gastroenterologie Urologie Orthopädie und Unfallchirurgie Neurologie Pathologie Laboratoriumsmedizin Radiologie 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Soweit für die unter Nr. 5 der Anlage Nr. 2 a) ASV-RL aufgeführten Leistungen Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V bestehen, gelten diese entsprechend. Seite 7 von 31

8 Hinweise zu den Qualitätssicherungsvereinbarungen: Alle abrechenbaren Leistungen für dieses Krankheitsbild sind im Appendix (EBM-GOPKatalog) der jeweiligen Konkretisierung der Erkrankung der ASV-RL abgebildet. Diese Leistungen müssen vollständig durch das interdisziplinäre Team vorgehalten werden. Für einzelne Leistungen aus dem Appendix gelten Qualitätssicherungsvereinbarungen. Diese sind in der u.g. Matrix zusammenfassend dargestellt. Außerdem sind in der Matrix die Arztgruppen dargestellt, welche die qualitätsgebundenen Leistungen grundsätzlich erbringen können. Aus dem Appendix ergibt sich, welche einzelnen GOP s aus einem Leistungsbereich z. B. Röntgen von welcher Arztgruppe erbracht werden können. Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass der in den Checklisten der Anlage 1 benannte Arzt die aus der maßgeblichen Qualitätssicherungsvereinbarung nachweislich erfüllt. Nachweise: Die Erfüllung der Qualitätssicherungsvereinbarungen ist für diejenigen Ärzte des interdisziplinären Teams nachzuweisen, die die jeweiligen Leistungen durchführen (Benennung der Ärzte in der jeweiligen Checkliste ab Seite 15). Sofern bei den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten eine institutionelle Benennung erfolgt, ist der Nachweis durch den verantwortlichen Arzt zu erbringen. Seite 8 von 31

9 Kinder- und Jugendmedizin Pathologie Neurologie Orthopädie und Unfallchirurgie Urologie Innere Medizin und Gastroenterologie Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Augenheilkunde Radiologie Laboratoriumsmedizin Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Qualitätssicherungsvereinbarung Innere Medizin und Pneumologie QSV zur medizinischen Rehabilitation / Rehabilitations-Richtlinien des G-BA (GONR 01611) QSV zur Koloskopie (GONR ) Labor-Richtlinien der KBV andere FG nur mit Kolloquium! (GONR ) Ultraschall-Vereinbarung, je nach Anwendungsbereich / GOP (GONR ) Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie: Diagnostische Radiologie, je nach Anwendungsklasse / GOP (GONR ) Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie: Computertomographie (GONR ) Kernspintomographievereinbarung (GONR ) QSV Langzeit-EKG (nur GOP aus Kapitel 4 EBM - Kinderärzte) (GONR ) Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung Anlage I Nr. 5 Bestimmung der otoakustischen Emissionen (GONR 09324) Die Qualitätssicherungsvereinbarungen sind unter abrufbar. Seite 9 von 31

10 3.2 Sächliche und organisatorische Allgemeine sächliche und organisatorische ( 4 ASV-RL) Der Zugang und die Räumlichkeiten für Patientenbetreuung und untersuchung sind behindertengerecht Erkrankungsspezifische sächliche und organisatorische (Nr. 3.2 Anlage 2 a) ASV-RL) Nachweise: Für die unten aufgeführten sächlichen und organisatorischen sind eine Beschreibung der organisatorischen Maßnahmen und der Infrastruktur beizufügen. Es besteht eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen: Physiotherapie sozialen Diensten wie z. B. Sozialdienst vergleichbare Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten Hierzu bedarf es keiner vertraglichen Vereinbarung. Es bestehen Möglichkeiten zur Suchtbehandlung, zur Methadon-Substitution und zur HIV/AIDS Behandlung Eine räumliche Trennung von Patientinnen u nd Patienten mit offener Tu berkulose bzw. nachgewiesener Multiresistenz ist gewährleistet. Hinsichtlich der apparativen, organisatorischen und räumlichen Voraussetzungen einschließlich der Überprüfung der Hygienequalität gelten die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Absatz 2 SGB V entsprechend. 3.3 Dokumentation ( 14 ASV-RL, Nr. 3.3 Anlage 2 a) ASV-RL) Die Dokumentation wird so vorgenommen, dass eine ergebnisorientierte und qualitative Beurteilung der Behandlung möglich ist. Die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen werden im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären T eams persönlich getroffen (es gilt der Facharztstatus); diese werden jeweils entsprechend dokumentiert. Die Dokumentation stellt die Zuordnung der Leistung zum ASV-Berechtigten und zum jeweiligen interdisziplinären Team eindeutig sicher. Für die Dokumentation der Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose atypischer Mykobakteriose wird die Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit dokumentiert. Seite 10 von 31

11 3.4 Mindestmengen ( 11 ASV-RL, Nr. 3.4 Anlage 2 a) ASV-RL) Die Mitglieder des Kernteams haben im Vorjahr (Kalenderjahr) eine Anzahl von Patientinnen bzw. Patienten der genannten Indikationsgruppe mit Verdachts- gesicherter Diagnose behandelt. Für die Berechnung der Mindestmenge im Sinne der Anlage 2 a) der Richtlinie ist di e Summe aller Patientinnen und Patienten im Vorjahr (Kalenderjahr) maßgeblich, die zu der in dieser Konkretisierung näher bezeichneten Erkrankung zu rechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams im Rahmen der ambulanten stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach 140a SG B V einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt werden. 4. Überweisungserfordernis Für das Überweisungserfordernis sind die unter Nr. 4 der Anlage 2 a) der ASV-RL beschriebenen Ausführungen zu beachten. Im Übrigen gilt 8 ASV-RL. 5. Spezifizierung des Behandlungsumfangs anhand des EBM ( 12 ASV-RL, Nr. 5 Anlage 2 a) ASV-RL) Die Spezifizierung des Behandlungsumfangs ist dem Appendix zu entnehmen. Soweit für die im Appendix aufgeführten Leistungen Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V bestehen, gelten diese entsprechend. Alle in der Anlage beschriebenen fachlichen Befähigungen und apparativen Voraussetzungen sind entsprechend nachzuweisen. Es besteht ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem nach 135a in Verbindung mit 137 SGB V. Bezeichnung QMS: Zusätzlich gelten die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegten einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung und die f ür den Krankenhausbereich einerseits und den vertragsärztlichen Bereich andererseits festgelegten an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach 135a in Verbindung mit 137 SGB V für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung entsprechend. Seite 11 von 31

12 6. Abschließende Hinweise Der erweiterte Landesausschuss nach 116b Abs. 2 Satz 8 SGB V ist berechtigt, einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass und nach Ablauf von mindestens fünf Jahren nach der erstmaligen Teilnahmeanzeige der letzten Überprüfung der Teilnahmeberechtigung aufzufordern, innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt werden. Es besteht für folgende Tatbestände eine Anzeigepflicht: den Wegfall einzelner Voraussetzungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V unverzüglich die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. krankenhausrechtlichen Zulassung nach 108 SGB V unverzüglich das Ausscheiden eines Mitgliedes des interdisziplinären Teams innerhalb von sieben Werktagen eine Meldung an den erweiterten Landesausschuss nach 116b SGB V, wenn die Vertretung länger als eine Woche dauert Zur Überprüfung der Mindestmengen sind dem erweiterten Landesausschuss nach Ablauf eines jeden Kalenderjahres die Anzahl der Patientinnen und Patienten mitzuteilen, welche in der ASV mit Verdachts- gesicherter Diagnose im Vorjahr behandelt wurden. Abschließend wird noch auf folgende Pflichten hingewiesen Studienteilnahme ( 6 ASV-RL) Zusammenarbeit mit Patienten- und Selbsthilfeorganisationen ( 7 ASV-RL) Patienteninformation ( 15 ASV-RL) Evaluation ( 13 ASV-RL) Seite 12 von 31

13 Mit meiner Unterschrift verpflichte ich mich zur Einhaltung aller genannten Pflichten und. Ort, Datum Unterschrift der Teamleitung Ort, Datum Unterschrift der zeichnungsbefugten Person bei institutioneller Benennung Ort, Datum Unterschrift der Kooperationspartner Ort, Datum Unterschrift der Kooperationspartner Ort, Datum Unterschrift der Kooperationspartner Ort, Datum Unterschrift der Kooperationspartner Ort, Datum Unterschrift der Kooperationspartner Ort, Datum Unterschrift der Kooperationspartner Ort, Datum Unterschrift der Kooperationspartner Seite 13 von 31

14 Anlage 1 Checklisten zur Überprüfung der Vollständigkeit der Antragsunterlagen Für alle in dieser Anlage aufgeführten Ankreuzfelder innerhalb der Matrizen sind entsprechende Nachweise (Urkunden, Selbsterklärungen etc.) beizufügen. Pathologie Neurologie Orthopädie und Unfallchirurgie Urologie Innere Medizin und Gastroenterologie Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Augenheilkunde Kinder- und Jugendmedizin Radiologie Laboratoriumsmedizin Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Innere Medizin und Pneumologie Checkliste zu Allgemeine personelle a) Ausreichend Erfahrung b) Erbringung am Tätigkeitsort c) Angemessene Entfernung a) b) c) Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen und Patienten in der unter Nr. 1 genannten Erkrankung und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil. ( 3 Abs. 5 ASV-RL) Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich dazu, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung zu erbringen. ( 3 Abs. 2 S. 4 ASV-RL) Die Mitglieder des Kernteams und der hinzuzuziehenden Fachärzte verpflichten sich dazu, dass direkt an der Patientin dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Teammitglieder. ( 3 Abs. 2 S. 6 ASV-RL) Seite 14 von 31

15 Pathologie Neurologie Orthopädie und Unfallchirurgie Urologie Innere Medizin und Gastroenterologie Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Augenheilkunde Kinder- und Jugendmedizin Radiologie Laboratoriumsmedizin Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Innere Medizin und Pneumologie Checkliste zu Erkrankungsspezifische personelle a) Urkunden b) Urkunden institutioneller Nachweis c) Zulassung d) Ggf. Kooperationsvertrag a) b) c) d) Urkunde über die Berechtigung zum Führen der geforderten Schwerpunktbezeichnung, Zusatzbezeichnung und Facharzt- bzw. Gebietsbezeichnung (ASV-RL: 3, Abs. 3, S. 1) Urkunde über die Berechtigung zum Führen der geforderten Schwerpunktbezeichnung, Zusatzbezeichnung und Facharzt- bzw. Gebietsbezeichnung (ASV-RL: 3, Abs. 3, S. 1) Auszug aus dem Krankenhausplan Nachweis über die Teilnahmeberechtigung an der vertragsärztlichen Versorgung und/ Nachweis über die Zulassung nach 108 SGB V (ASV-RL: 2, Abs. 1, S. 1) Schriftliche Vereinbarung der Mitglieder der Kooperationsgemeinschaft, wenn zur Erfüllung der personellen und sächlichen Kooperationen erforderlich sind (ASV-RL: 2, Abs. 1, S. 2) Seite 15 von 31

16 Checkliste zur Richtlinie über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation / Qualitätssicherungsvereinbarung zur medizinischen Rehabilitation Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Verordnung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation an die fachliche Befähigung 2, 4, 10 QSV zur medizinischen Rehabilitation i.v m. 11 Rehabilitations-Richtlinien des G-BA Bestätigung über die Erstellung von mindestens 20 Rehabilitationsgutachten, auch für andere Sozialleistungsträger (insbesondere Rentenversicherung) innerhalb eines Jahres vor Antragstellung Facharzturkunde Physikalische und Rehabilitative Medizin der Ärztekammer Urkunde zur Zusatzbezeichnung Sozialmedizin der Ärztekammer Urkunde zur Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen der Ärztekammer Urkunde zur fakultativen Weiterbildung klinische Geriartrie der Ärztekammer Zeugnis über eine mindestens 1-jährige Tätigkeit in einer stationären ambulanten Rehabilitationseinrichtung Bescheinigung über die Teilnahme an einem Fortbildungskurs nach Abschnitt C 5 bis 9 QSV und Anlage I QSV von mindestens 16 Stunden Dauer, der von der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen anerkannt ist Alternativ zu den o.g. Nachweisen: Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Seite 16 von 31

17 Checkliste zur Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie (QSV) Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Koloskopische Leistungen (präventive und kurative Koloskopie; Polypektomie) 1) an die fachliche Befähigung Vgl. 4, 9 QSV: Facharzturkunde Innere Medizin und Gastroenterologie Facharzturkunde Innere Medizin und Urkunde zur Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie der Ärztekammer Facharzturkunde Kinder- und Jugendmedizin und Urkunde zur Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie Facharzturkunde Kinderchirurgie Facharzturkunde Visceralchirurgie und Berechtigung zur Durchführung von Koloskopien nach dem maßgeblichen Weiterbildungsrecht und Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von Koloskopien und 50 Polypektomien persönlich unter Anleitung innerhalb von 2 Jahren vor Antragstellung (Internisten/Gastroenterologen, Visceralchirurgen) Koloskopien persönlich unter Anleitung (Kinderärzte und Kinderchirurgen) schriftliche bildliche Dokumentationen zu den 50 Polypektomien 2) an die apparative Ausstattung, 5 QSV Eine geeignete Notfallausstattung wird vorgehalten Bei Verwendung von sterilisierbarem endoskopischem Zusatzinstrumentarium: Ein Sterilisationsgerät wird vorgehalten Alternativ zu den o.g. Nachweisen: Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Seite 17 von 31

18 Checkliste zu den Richtlinien der KBV für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kapitel 32 Abschnitt 3 / Abschnitt 1.4 EBM 2008 Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: an die fachliche Befähigung Anhang zu Abschnitt E der Laborrichtlinien Facharzturkunde Laboratoriumsmedizin der Ärztekammer als Nachweis der fachlichen Befähigung für alle Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM Facharzturkunde Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der Ärztekammer als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/ virologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.2 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM Für Ärzte aus den neuen Bundesländern: Facharzturkunde Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der Ärztekammer, nach 1970 erworben als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/ virologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.2 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM Facharzturkunde Arzt für Transfusionsmedizin der Ärztekammer als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, immunologische und/ infektionsimmunologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.2 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM Urkunde der Ärztekammer zu folgender Facharztbezeichnung: und - Weiterbildungszeugnis/se über den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten für die beantragten la- Seite 18 von 31

19 boratoriumsmedizinischen Untersuchungen und - Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Alternativ zu den o.g. Nachweisen: Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Seite 19 von 31

20 Checkliste zur Ultraschall-Vereinbarung (USV). Ultraschalluntersuchungen Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Bitte in der Tabelle unten zusätzlich eintragen, welcher Arzt, welche/n Anwendungsbereich/e der USV erbringen wird. Seite 20 von 31

21 1) an die fachliche Befähigung Facharzturkunde der Ärztekammer Alt. 1: Erwerb der fachlichen Befähigung nach Weiterbildungsordnung, 4 USV Die der erworbenen Facharztbezeichnung zugrundeliegende Weiterbildungsordnung sieht den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Ultraschalldiagnostik in den beantragten Anwendungsbereichen vor, vgl. 4 USV Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 3 USV, s. Tabelle unten) und Alt. 2: Erwerb der fachlichen Befähigung in einer ständigen Tätigkeit, 5 USV Zeugnis über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit in einem Fachgebiet, dessen Kerngebiet den beantragten Anwendungsbereich bzw. das jeweilige Organ/die jeweilige Körperregion umfasst und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 4 USV, s. Tabelle unten) und Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Alt. 3: Erwerb der fachlichen Befähigung durch Ultraschallkurse, 6 USV Zertifikat über die erfolgreiche Teilnahme an Ultraschallkursen nach 6 Abs. 1 Buchst. b USV und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 4 USV, s. Tabelle unten) und Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium 2) an die apparative Ausstattung Vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* mit Bestätigung der der maßgeblichen Anwendungsklassen ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! Seite 21 von 31

22 Anwendungsbereich (AB) AB 1.1 Gehirn durch die offene Fontanelle AB 3.2 Gesichts- und Halsweichteile (einschl. Speicheldrüsen) Durchführender Arzt im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname): AB. 4.1 Echokardiographie, Jugendliche/Erwachsene, transthorakal AB 4.2 Echokardiographie, Jugendliche/Erwachsene, transoesophageal AB 4.3 Echokardiographie, Neugeborene/Säuglinge/Kleinkinder/ Kinder/Jugendliche, transthorakal AB 4.4 Echokardiographie, Neugeborene/Säuglinge/Kleinkinder/ Kinder/Jugendliche transoesophageal AB 5.1 Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkutan AB 5.2 Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkavitär AB 7.1 Abdomen und Retroperitoneum, Jugendliche/Erwachsene, B-Modus, transkutan AB 7.2 Abdomen und Retroperitoneum, BModus, transkavitär (Rektum) AB 7.3 Abdomen und Retroperitoneum, BModus, transkavitär (Magen-Darm) AB 7.4 Abdomen und Retroperitoneum, Neugeborene / Säuglinge / Kleinkinder / Kinder /Jugendliche, B-Modus, transkutan Fallzahlnachweis, 4 Fallzahlnachweis, 5 und B-/M-ModusEchokardiographien Belastungsechokardiographien nach AB 4.1 und bzw. 50 bei Nachweis im BModus-Verfahren eines anderen AB 400 B-/M-ModusEchokardiographien Belastungsechokardiographien nach AB 4.1 und B-/M-ModusEchokardiographien Belastungsechokardiographien bei Kindern nach AB 4.3 und 25 bei Kindern 500 B-/M-ModusEchokardiographien Belastungsechokardiographien bei Kindern nach AB 4.3 und 25 bei Kindern nach AB bzw. 50 bei Nachweis im BModus-Verfahren eines anderen AB nach AB 5.1 und bzw. 300 bei Nachweis im BModus-Verfahren eines anderen AB nach AB 7.1 und 25 B-ModusEndosonographien (Rektum) nach AB 7.1 und 25 B-ModusEndosonographien (Magen-Darm) nach AB 5.1 und nach AB 7.1 und 25 B-ModusEndosonographien (Rektum) nach AB 7.1 und 25 B-ModusEndosonographien (MagenDarm) 300 bei Kindern AB 8.1 Urogenitalorgane, B-Modus, transkutan 200 AB 8.2 Urogenitalorgane, B-Modus, transkavitär nach AB 8.1 und 400 bei Kindern bzw. bei Erfüllung AB 7.1/Nachweis im B-ModusVerfahren eines anderen AB: 200 bei Kindern 400 bzw. 200 bei Erfüllung AB 7.1 bzw. 300 bei Nachweis im BModus-Verfahren eines anderen AB nach AB 8.1 und Seite 22 von 31

23 Anwendungsbereich (AB) Durchführender Arzt im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname): AB 8.3 Weibliche Genitalorgane, B-Modus Fallzahlnachweis, 4 Fallzahlnachweis, 5 und bzw. 200 bei Nachweis im BModus-Verfahren eines anderen AB 400 bzw. 200 bei Nachweis im BModus-Verfahren eines anderen AB AB 10.1 Bewegungsapparat (ohne Säuglingshüfte), B-Modus 200 AB 12.1 Haut, B-Modus AB 12.2 Subcutis und subkutane Lympknoten, B-Modus AB DuplexVerfahren abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum AB 21.1 DopplerEchokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche, Erwachsene, transthorakal AB 21.2 DopplerEchokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche, Erwachsene transoesophageal AB 21.3 DopplerEchokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene / Säuglinge / Kleinkinder / Kinder / Jugendliche transthorakal AB 21.4 DopplerEchokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene / Säuglinge / Kleinkinder / Kinder / Jugendliche transoesophageal nach AB 4.1 und 100 nach AB 7.1 AB 7.4 sowie 200 nach AB 4.1 und 200 nach AB 4.2 und 50 nach AB 4.2 und 50 nach AB 4.3 und 500 bei Kindern nach AB 4.3 und 500 bei Kindern nach AB 4.4 und 25 bei Kindern nach AB 4.4 und 25 bei Kindern Seite 23 von 31

24 Checkliste zur Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie Diagnostische Radiologie Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: ) an die fachliche Befähigung 4, 5, 14, 16 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie Facharzturkunde der Ärztekammer (Radiologie anderes Fachgebiet) zusätzlich bei Nichtradiologen: Bescheinigung der Ärztekammer zur Weiterbildung in der fachgebietsspezifischen Röntgendiagnostik Bescheinigung der Ärztekammer über die für den Strahlenschutz erforderliche Fachkunde nach der RöV sowie Bescheinigung zur Aktualisierung der Fachkunde 2) an die apparative Ausstattung 11 und Anlage I Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie Vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung/en pro Röntgen-Gerät und Anwendungsklasse* Genehmigung des Gewerbeaufsichtsamts zum Betrieb der Röntgeneinrichtung ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! Alternativ zu den o.g. Nachweisen: Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Seite 24 von 31

25 Checkliste zur Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie Computertomographie Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Seite 25 von 31

26 1) an die fachliche Befähigung 4, 7, 14, 16, 17 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie 1. Alt.: Facharzturkunde Radiologe (nach Weiterbildungsordnung ab 1988) der Ärztekammer und Zeugnis, aus dem der Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der computertomographischen Diagnostik hervorgeht 2. Alt.: Urkunde über folgende Facharzt-/Schwerpunktbezeichnung bzw. Facharzturkunde Radiologe (nach Weiterbildungsordnung vor 1988) der Ärztekammer: und für Untersuchungen Ganzkörper einschl. Kopf und Spinalkanal: Zeugnis über eine mindestens 30-monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mindestens 10-monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie für Untersuchungen Kopf und Spinalkanal: Zeugnis über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mindestens 4-monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie, insbesondere des Kopfes und Spinalkanals Zusätzlich (gilt für beide Alternativen): Bescheinigung der Ärztekammer über die für den Strahlenschutz für CT erforderliche Fachkunde nach der RöV sowie Bescheinigung zur Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz für CT 2) an die apparative Ausstattung 11 und Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie Vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* pro CTGerät Genehmigung des Gewerbeaufsichtsamts zum Betrieb des CT ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! Alternativ zu den o.g. Nachweisen: Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Seite 26 von 31

27 Checkliste zur Kernspintomographie-Vereinbarung Kernspintomographie (ausgenommen Mamma und Angiographie) Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: ) an die fachliche Befähigung 4, 8 Kernspintomographie-Vereinbarung Radiologen/Neuroradiologen/Kinderradiologen: Alt.1: Facharztanerkennung nach Weiterbildungsordnung ab 1993 Facharzturkunde Radiologie sowie ggf. Schwerpunkturkunde/n Neuroradiologie Kinderradiologie der Ärztekammer Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von kernspintomographischen Untersuchungen (Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken und Thoraxorgane) unter Anleitung bei Schwerpunkt Kinderradiologie zusätzlich: Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von mindestens 200 kernspintomographischen Untersuchungen von Kindern, davon 100 Untersuchungen des Gehirns und des Rückenmarks unter Anleitung bei Schwerpunkt Neuroradiologie zusätzlich: Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von mindestens kernspintomographischen Untersuchungen des Schädels und Spinalkanals unter Anleitung Alt. 2: Facharztanerkennung nach Weiterbildungsordnung vor 1993 zusätzlich zu den nach Alt. 1: Zeugnis über eine mindestens 24-monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine zwölfmonatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Nuklearmediziner: Facharzturkunde Nuklearmediziner der Ärztekammer Zeugnis über eine mindestens 24-monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine zwölfmonatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von 500 kernspintomographischen Untersuchungen unter Anleitung Seite 27 von 31

28 Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium 2) an die apparative Ausstattung 5 und Anlage I Kernspintomographie-Vereinbarung Vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft *Formular abrufbar unter Bitte hier klicken! Alternativ zu den o.g. Nachweisen: Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Seite 28 von 31

29 Checkliste zur Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen zur Durchführung von langzeitelektrokardiographischen Untersuchungen bei Kindern Aufzeichnung eines Langzeit-EKGs am Patienten und computergestützte Auswertung eines kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKGs Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen bei Kindern erbringen: ) an die fachliche Befähigung Abschnitt A i.v.m. Abschnitt C Ziffer 4 QSV Langzeit-EKG Facharzturkunde Innere Medizin der Ärztekammer Zeugnis über die selbständige Durchführung von mindestens 100 kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKG-Untersuchungen, einschließlich Auswertung und Beurteilung 2) an die apparative Ausstattung Abschnitt B i.v.m. Abschnitt C Ziffer 4 QSV-Langzeit-EKG Vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* zum Aufzeichnungs- und Auswertegerät ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! Alternativ zu den o.g. Nachweisen: Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Seite 29 von 31

30 Checkliste zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses (MVV-RL) Anlage I Nr. 5 Bestimmung der otoakustischen Emissionen Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen bei Kindern erbringen: ) an die fachliche Befähigung Nr. 5.2 der Anlage I Nr. 5 MVV-RL Facharzturkunde Arzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde der Ärztekammer Facharzturkunde Arzt für Phoniatrie und Pädaudiologie der Ärztekammer Facharzturkunde Arzt für Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen 2) an die apparative Ausstattung Nr. 5.3 der Anlage I Nr. 5 MVV-RL Vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* zur Erfüllung der apparativen ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! Alternativ zu den o.g. Nachweisen: Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Seite 30 von 31

31 Checkliste zu Erkrankungsspezifische sächliche und organisatorische Als Nachweis ist in diesem Zusammenhang eine Beschreibung der organisatorischen Maßnahmen sowie der Infrastruktur notwendig. Seite 31 von 31