ERWEITERTER LANDESAUSSCHUSS

Transkript

1 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116 b Abs. 2 SGB V 1. Gegenstand der Anzeige: Tuberkulose/atypische Mykobakteriose 2. Angaben zum Anzeigenden (ASV-Berechtigter): Krankenhaus Vertragsarzt* Medizinisches Versorgungszentrum/ Einrichtung nach 311 Abs. 2 SGB V Name/ Einrichtung: Ansprechpartner: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Fax: : : Institutskennzeichen: 3. beigefügte Anlagen zur Anzeige (bitte ankreuzen): Teil A personelle Anforderungen (interdisziplinäres Team) Teil B sächliche und organisatorische Anforderungen Teil C Anforderungen gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen Teil D Erklärungen zur Teilnahme an der ASV Teil E Einverständniserklärung Teil F Nachweis von Mindestmengen * Im Interesse der Lesbarkeit wurde in den Anzeigeformularen auf geschlechtsbezogene Doppelnennungen verzichtet und die männliche Form verwendet. Stand: Seite 1

2 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar 4. Beginn der Teilnahme an der ASV ist vorgesehen ab dem: Tag/Monat/Jahr 5. Unterzeichnung: Datum: Stempel/ Unterschrift: Der Nachweis der Bevollmächtigung des Unterzeichners ist beigefügt: Ja Nein Stand: Seite 2

3 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Teil A 1. Personelle Anforderungen Tuberkulose/atypische Mykobakteriose 1.a) Angaben zur Teamleitung Funktion: Titel, Vorname, Name Praxisanschrift/ Krankenhausanschrift Institutskennzeichen Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung Nachweise beigefügt a) Teamleitung Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie Vertretung* der Teamleitung Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie oder b) Teamleitung Vertretung* der Teamleitung Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie * optional Stand: Seite 3

4 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar 1.b) Angaben zum Kernteam, wenn Teamleitung nach 1.a.a) Funktion: Titel, Vorname, Name Praxisanschrift/ Krankenhausanschrift Institutskennzeichen Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Nachweise beigefügt Teammitglied Vertretung* Teammitglied Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Teammitglied oder FA Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Vertretung* Teammitglied FA Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie * optional Stand: Seite 4

5 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar wenn Teamleitung nach 1.a.b) Funktion: Titel, Vorname, Name Praxisanschrift/ Krankenhausanschrift Institutskennzeichen Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Nachweise beigefügt Teammitglied Innere Medizin und Pneumologie Vertretung* Teammitglied Innere Medizin und Pneumologie * optional Stand: Seite 5

6 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar 1.c) Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden zusätzlich: Funktion: Titel, Vorname, Name Praxisanschrift/ Krankenhausanschrift Institutskennzeichen Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Kinder- und Jugendmedizin Nachweise beigefügt Teammitglied Vertretung* Teammitglied Ggf. Schwerpunkt Neuropädiatrie Ggf. Zusatzweiterbildung Kinder- Gastroenterologie Ggf. Zusatzweiterbildung Kinderpneumologie Kinder- und Jugendmedizin Ggf. Schwerpunkt Neuropädiatrie Ggf. Zusatzweiterbildung Kinder- Gastroenterologie Ggf. Zusatzweiterbildung Kinderpneumologie * optional Stand: Seite 6

7 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar 1.d) Angaben zu den hinzuzuziehenden Fachärzten Funktion: Hinzuziehender Titel, Vorname, Name (bei einer institutionellen Benennung Name der Institution) Praxisanschrift/ Krankenhausanschrift Institutskennzeichen Augenheilkunde Nachweise beigefügt Vertretung* Hinzuziehender Hinzuziehender Vertretung* Hinzuziehender Hinzuziehender Vertretung* Hinzuziehender Hinzuziehender Vertretung* Hinzuziehender Hinzuziehender Vertretung* Hinzuziehender Augenheilkunde Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde Innere Medizin und Gastroenterologie Innere Medizin und Gastroenterologie Urologie Urologie Orthopädie und Unfallchirurgie/ Orthopädie Orthopädie und Unfallchirurgie/ Orthopädie * optional Stand: Seite 7

8 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Fortsetzung 1.d) Angaben zu den hinzuzuziehenden Fachärzten Funktion: Hinzuziehender Vertretung* Hinzuziehender Titel, Vorname, Name (bei einer institutionellen Benennung Name der Institution) Praxisanschrift/ Krankenhausanschrift Institutskennzeichen Neurologie/ Nervenheilkunde/ Neurologie und Psychiatrie Neurologie Nervenheilkunde/ Neurologie und Psychiatrie Nachweise beigefügt Hinzuziehender Vertretung* Hinzuziehender Hinzuziehender Vertretung* Hinzuziehender Hinzuziehender Pathologie Pathologie Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Laboratoriumsmedizin Laboratoriumsmedizin Radiologie Vertretung* Hinzuziehender Radiologie Die regelmäßige Zusammenarbeit in dem interdisziplinären Team ist gewährleistet durch, z. B. regelmäßige interdisziplinäre Fallbesprechung: * optional Stand: Seite 8

9 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar 2. Anzeige der teilnehmenden Krankenhäuser Genaue Bezeichnung: Anschrift: Ansprechpartner: Telefon: Fax: Das Krankenhaus darf stationäre Leistungen bei dieser Erkrankung erbringen. Es besteht eine Bestimmung nach 116b Abs. 2 SGB V i. d. F. bis für den Leistungsbereich Tuberkulose. Die o.g. Alt-Bestimmung ist befristet bis zum: Die o.g. Alt-Bestimmung wird vom Landesministerium aufgehoben zum: Ja Nein Ja Nein Ja Nein Stand: Seite 9

10 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar 3. Anzeige der teilnehmenden Vertragsärzte bzw. Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) bzw. Einrichtungen gemäß 311 Abs. 2 SGB V Vorname, Name (Vertragsarzt bzw. des Geschäftsführer des MVZ bzw. der Einrichtung gemäß 311 SGB V): Anschrift: Telefon: Fax: : : (Nebenbetriebsstätten): Stand: Seite 10

11 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Teil B sächliche und organisatorische Anforderungen Tuberkulose/ atypische Mykobakteriose Zusammenarbeit mit Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen Soziale Dienste (Dienste bitte benennen): Physiotherapie (Praxis bitte benennen): Möglichkeiten zur Suchtbehandlung, zur Methadonsubstitution, zur HIV-/AIDS-Behandlung bestehen (Möglichkeiten bitte benennen): Räumliche Trennung von Patienten mit offener Tuberkulose bzw. nachgewiesener Multiresistenz wird gewährleistet (Bitte räumliche Vorkehrungen benennen): Nachweise beigefügt Behindertengerechter Zugang und behindertengerechte Räumlichkeiten für Patientenbetreuung und untersuchung werden von allen Mitgliedern des interdisziplinären Teams gewährleistet ja nein, Bemerkungen: Stand: Seite 11

12 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Direkt am Patienten durch das Kernteam oder die hinzuzuziehenden Fachärzte zu erbringende Leistungen sind in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erreichbar ja nein, Bemerkungen: Stand: Seite 12

13 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Teil C Anforderungen gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen entspr. 135 Abs. 2 SGB V -Tuberkulose/ atypische Mykobakteriose*- Kernteam FA für Innere Medizin und Pneumologie Name: Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Verordnung medizinischer Rehabilitation (GOP 01611) geeignete Genehmigung Nachweise durch KVT beigefügt* liegt vor Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung koloskopischer Leistungen (GOP 13421, 13422) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (GOP bis 33092) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Röntgendiagnostik) (GOP bis 34242) * Eine Auflistung der jeweils erforderlichen Nachweise finden Sie im Anhang zu Teil C. Stand: Seite 13

14 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Teil C Anforderungen gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen entspr. 135 Abs. 2 SGB V -Tuberkulose/ atypische Mykobakteriose*- Kernteam FA für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Name: geeignete Genehmigung Nachweise durch KVT beigefügt* liegt vor Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Verordnung medizinischer Rehabilitation (GOP 01611) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung koloskopischer Leistungen (GOP 04514, , 13422) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (GOP bis 33092) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Röntgendiagnostik) (GOP bis 34242) * Eine Auflistung der jeweils erforderlichen Nachweise finden Sie im Anhang zu Teil C. Stand: Seite 14

15 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Teil C Anforderungen gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen entspr. 135 Abs. 2 SGB V -Tuberkulose/ atypische Mykobakteriose*- Kernteam FA für Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Name: geeignete Genehmigung Nachweise durch KVT beigefügt* liegt vor Richtlinien der KBV für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/ vertragsärztlichen Versorgung (GOP bis 32859) * Eine Auflistung der jeweils erforderlichen Nachweise finden Sie im Anhang zu Teil C. Stand: Seite 15

16 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Teil C Anforderungen gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen entspr. 135 Abs. 2 SGB V -Tuberkulose/ atypische Mykobakteriose*- Kernteam FA für Kinder- und Jugendmedizin (sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden) Name: Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Verordnung medizinischer Rehabilitation (GOP 01611) geeignete Genehmigung Nachweise durch KVT beigefügt* liegt vor Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen (GOP 04241, 04322) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung koloskopischer Leistungen (GOP 04514, 04518) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (GOP bis 33092) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Röntgendiagnostik) (GOP bis 34242) * Eine Auflistung der jeweils erforderlichen Nachweise finden Sie im Anhang zu Teil C. Stand: Seite 16

17 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Teil C Anforderungen gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen entspr. 135 Abs. 2 SGB V -Tuberkulose/ atypische Mykobakteriose*- Hinzuzuziehende Fachärzte FA für Innere Medizin und Gastroenterologie Name: geeignete Genehmigung Nachweise durch KVT beigefügt* liegt vor Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung koloskopischer Leistungen (GOP 13421, 13422) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (GOP 33042, 33073, 33075, 33091, 33092) FA für Laboratoriumsmedizin Name: Richtlinien der KBV für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/ vertragsärztlichen Versorgung (GOP bis 32859) geeignete Genehmigung Nachweise durch KVT beigefügt* liegt vor * Eine Auflistung der jeweils erforderlichen Nachweise finden Sie im Anhang zu Teil C. Stand: Seite 17

18 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Teil C Anforderungen gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen entspr. 135 Abs. 2 SGB V -Tuberkulose/ atypische Mykobakteriose*- Hinzuzuziehende Fachärzte FA für Radiologie Name: geeignete Genehmigung Nachweise durch KVT beigefügt* liegt vor Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (GOP bis 33092) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Röntgendiagnostik sowie Computertomographie) (GOP bis 34452) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (GOP bis 34452) FA für HNO-Heilkunde Name: geeignete Genehmigung Nachweise durch KVT beigefügt* liegt vor - Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (GOP 33011) * Eine Auflistung der jeweils erforderlichen Nachweise finden Sie im Anhang zu Teil C. Stand: Seite 18

19 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Teil C Anforderungen gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen entspr. 135 Abs. 2 SGB V -Tuberkulose/ atypische Mykobakteriose*- Hinzuzuziehende Fachärzte FA für Urologie Name: geeignete Genehmigung Nachweise durch KVT beigefügt* liegt vor Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (GOP 33043, bis 33092) Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Computertomographie) (GOP bis 34260) FA für Orthopädie und Unfallchirurgie Name: Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (GOP 33050) geeignete Genehmigung Nachweise durch KVT beigefügt* liegt vor Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen entspr. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Röntgendiagnostik sowie Computertomographie) (GOP bis 34237, 34280) * Eine Auflistung der jeweils erforderlichen Nachweise finden Sie im Anhang zu Teil C. Stand: Seite 19

20 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar ANHANG Computertomographie 21 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie) Kernspintomographische Leistungen 25 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomopraphie) Koloskopische Leistungen 27 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung koloskopischer Leistungen) Laboratoriumsuntersuchungen 29 (entspr. Richtlinien der KBV für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung) Langzeit-elektrokardiographische Untersuchungen 31 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Langzeit- elektrokardiographische Untersuchungen) Medizinische Rehabilitation 35 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation) Röntgendiagnostik 36 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie) Ultraschalldiagnostische Leistungen 43 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik) Seite Stand: Seite 20

21 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Computertomographie (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie) Checkliste: 1. Anforderungen an die fachliche Befähigung* 1. Alt.: und 2. Alt.: Facharzturkunde Radiologe (nach Weiterbildungsordnung ab 2005) der Landesärztekammer Thüringen Nachweis, aus dem der Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der computertomographischen Diagnostik hervorgeht und Urkunde über folgende Facharzt-/Schwerpunktbezeichnung bzw. Facharzturkunde Radiologe (nach Weiterbildungsordnung vor 2005) der Landesärztekammer Thüringen: (bitte angeben und beifügen) für Untersuchungen Ganzkörper einschl. Kopf und Spinalkanal: Nachweis über eine mindestens 30-monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mindestens 10-monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie für Untersuchungen Kopf und Spinalkanal: Nachweis über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mindestens 4-monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie, insbesondere des Kopfes und Spinalkanals Zusätzlich (gilt für beide Alternativen): Bescheinigung der Landesärztekammer Thüringen über die für den Strahlenschutz für CT erforderliche Fachkunde nach der RöV sowie Bescheinigung zur Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz für CT * Wir bitten Sie, das Original oder eine beglaubigte Kopie der Facharztanerkennung beizufügen; soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister der KV Thüringen besteht, kann alternativ die Einverständniserklärung zur Einsichtnahme in das Arztregister erklärt werden (siehe Teil E). Stand: Seite 21

22 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar 2. Anforderungen an die apparative Ausstattung Vom Hersteller oder vom Leitenden Medizintechniker des Krankenhauses unterschriebener Gerätemeldebogen pro beantragter Anwendungsklasse Genehmigungsbescheid der Landesbehörde entsprechend 3 RöV oder die Bestätigung über die Anzeige der Landesbehörde entsprechend 4 RöV zum Betrieb des CT ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Stand: Seite 22

23 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Gerätemeldung zur Computertomographie Anwendungsklasse VIII Name, Vorname *: Standort des Computertomographen: /N/: Die vorgenannte Anlage ist übergeben / betriebsfertig ab:.. der Genehmigungsbescheid nach 3 RöV oder die Bestätigung über die Anzeige der Röntgeneinrichtung nach 4 RöV der Landesbehörde ist beigefügt Ort, Datum Unterschrift des Arztes Gewährleistungserklärung (vom Hersteller-/Vertriebsfirma oder Leitenden Medizintechnikers des Krankenhauses auszufüllen) Das verwendete Gerät erfüllt die Anforderungen der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie, der Röntgenverordnung (RöV) und dem Medizinproduktegesetz (MPG). Typ:... Identifikation/Anl. Nr.:... Hersteller:... Baujahr:... Generatorleistung:. KW Gerätebesonderheiten:.... * gilt für niedergelassene, angestellte, ermächtigte Ärzte Stand: Seite 23

24 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Die Vollständigkeit und Richtigkeit dieser Angaben wird bestätigt. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Herstellers/Vertriebsfirma bzw. Unterschrift des Leitenden Medizintechnikers des Krankenhauses Telefonnummer Ansprechpartner Stand: Seite 24

25 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Kernspintomographische Leistungen (ausgenommen Mamma und Angiographie) (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomopraphie) Checkliste: 1. Anforderungen an die fachliche Befähigung* Radiologen/Kinderradiologen: Alt.1: Facharztanerkennung nach Weiterbildungsordnung ab 2005 der Landesärztekammer Thüringen Facharzturkunde Radiologe sowie ggf. Schwerpunkturkunde Kinderradiologie der Landesärztekammer Thüringen Nachweis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von kernspintomographischen Untersuchungen (Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken und Thoraxorgane) unter Anleitung** bei Schwerpunkt Kinderradiologie zusätzlich: Nachweis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von mindestens 200 kernspintomographischen Untersuchungen von Kindern, davon 100 Untersuchungen des Gehirns und des Rückenmarks unter Anleitung** Alt. 2: Facharztanerkennung nach Weiterbildungsordnung vor 2005 zusätzlich zu den Anforderungen nach Alt. 1: Nachweis über eine mindestens 24monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine zwölfmonatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden. Bereitschaft zur Teilnahme an einem Kolloquium 2. Anforderungen an die apparative Ausstattung vom Hersteller bzw. Leitenden Medizintechniker des Krankenhauses unterschriebener Gerätemeldebogen ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft * Wir bitten Sie, das Original oder eine beglaubigte Kopie der Facharztanerkennung beizufügen; soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister der KV Thüringen besteht, kann alternativ die Einverständniserklärung zur Einsichtnahme in das Arztregister erklärt werden (siehe Teil E). ** Ist eine Ermächtigung zur Weiterbildung nachgewiesen, entfällt unter Anleitung. Stand: Seite 25

26 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Gerätemeldung Kernspintomographie Name, Vorname *: Standort des MRT-Gerätes: /N/: Gewährleistungserklärung (nur vom Hersteller-/Vertriebsfirma bzw. Leitenden Medizintechniker des Krankenhauses auszufüllen) Das verwendete Gerät erfüllt die Anforderungen der Anlage I der Kernspintomographie-Vereinbarung, des Medizinproduktegesetzes (MPG) sowie der zugehörigen einschlägigen Bestimmungen. Typ:... Identifikation/Anl. Nr.:... Hersteller:... Baujahr:... Feldstärke:. Tesla Gerätebesonderheiten: Die vorgenannte Anlage ist übergeben / betriebsfertig ab:.. Die Vollständigkeit und Richtigkeit dieser Angaben wird bestätigt. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Herstellers/Vertriebsfirma bzw. Unterschrift des Leitenden Medizintechnikers des Krankenhauses Telefonnummer Ansprechpartner * gilt für niedergelassene, angestellte, ermächtigte Ärzte Stand: Seite 26

27 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Koloskopische Leistungen (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung koloskopischer Leistungen) Checkliste: 1. Anforderungen an die fachliche Befähigung* oder oder und Facharzturkunde Innere Medizin und Gastroenterologie oder Facharzturkunde Innere Medizin und Urkunde zur Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie der Landesärztekammer Thüringen Facharzturkunde Kinder- und Jugendmedizin und Urkunde zur Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie Facharzturkunde Kinderchirurgie oder Facharzturkunde Viszeralchirurgie und Berechtigung zur Durchführung von Koloskopien nach dem maßgeblichen Weiterbildungsrecht Nachweis über die selbstständige Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von -200 Koloskopien und 50 Polypektomien unter Anleitung** innerhalb von zwei Jahren vor Antragstellung (Internisten/Gastroenterologen, Viszeralchirurgen) -100 Koloskopien unter Anleitung** (Kinderärzte und Kinderchirurgen) schriftliche oder bildliche Dokumentation zu den 50 Polypektomien (ausgenommen Kinderärzte und Kinderchirurgen) 2. Anforderungen an die apparative Ausstattung geeignete Notfallausstattung nach 5 der Qualitätssicherungsvereinbarung Nachweis für ein Sterilisationsgerät bei Verwendung von sterilisierbarem endoskopischem Zusatzinstrumentarium * Wir bitten Sie, das Original oder eine beglaubigte Kopie der Facharztanerkennung beizufügen; soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister der KV Thüringen besteht, kann alternativ die Einverständniserklärung zur Einsichtnahme in das Arztregister erklärt werden (siehe Teil E). ** Ist eine Ermächtigung zur Weiterbildung nachgewiesen, entfällt unter Anleitung. Stand: Seite 27

28 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar 3. Laufende Anforderungen der Arzt erklärt sich bereit, Nachweis bzw. Erklärungen über halbjährliche Überprüfung der Hygienequalität (hygienisch-mikrobiologische Kontrolle mindestens eines Koloskops je Praxis der während der Koloskopie verwendeten Optikspülsysteme) auf Anfrage vorzulegen selbstständige Durchführung von mindestens 200 totalen Koloskopien und 10 Polypektomien innerhalb eines Zeitraumes von 12 Monaten (gilt nicht für Kinderärzte und Kinderchirurgen) der Arzt erklärt sich bereit, an einer Prüfung der schriftlichen und bildlichen Dokumentation von 20 abgerechneten totalen Koloskopien und fünf Polypektomien teilzunehmen Stand: Seite 28

29 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Laboratoriumsuntersuchungen (entspr. Richtlinien der KBV für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung) Checkliste: 1. Anforderungen an die fachliche Befähigung* oder oder oder oder oder Facharzturkunde Laboratoriumsmedizin der Landesärztekammer Thüringen als Nachweis der fachlichen Befähigung für alle Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM Facharzturkunde für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der Landesärztekammer Thüringen als Nachweis der fachlichen Befähigung blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/oder virologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen im Abschnitt 1.7 EBM für Ärzte aus den neuen Bundesländern: Facharzturkunde für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der Landesärztekammer Thüringen, nach 1970 erworben als Nachweis der fachlichen Befähigung blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/oder virologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen im Abschnitt 1.7 EBM Facharzturkunde für Transfusionsmedizin der Landesärztekammer Thüringen als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutserologische, immunologische und/oder infektionsimmunologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM Fachwissenschaftler der Medizin * Wir bitten Sie, das Original oder eine beglaubigte Kopie der Facharztanerkennung beizufügen; soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister der KV Thüringen besteht, kann alternativ die Einverständniserklärung zur Einsichtnahme in das Arztregister erklärt werden (siehe Teil E). Stand: Seite 29

30 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Urkunde der Landesärztekammer Thüringen zu folgender Facharztbezeichnung: (bitte angeben und beifügen) und und Weiterbildungszeugnis/se über den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten für die beantragten laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen Bereitschaft zur Teilnahme an einem Kolloquium 2. Anforderungen an die apparative Ausstattung In der Praxis ist ein vorschriftsmäßiger und den Laborhygienevorschriften entsprechender Arbeitsplatz / Labor vorhanden, wo die beantragten Laborleistungen des Kapitels 32.3 ordnungsgemäß ausgeführt werden können. 3. Laufende Anforderungen regelmäßige Teilnahme an Ringversuchen bezüglich der Leistungen für die eine Ringversuchspflicht gem. der Richtlinie der Bundesärztekammer in der aktuellen Fassung besteht Stand: Seite 30

31 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Langzeit-elektrokardiographische Untersuchungen (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiographische Untersuchungen) Checkliste: Aufzeichnung eines Langzeit-EKGs am Patienten und computergestützte Auswertung eines kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKGs 1. Anforderungen an die fachliche Befähigung* und Facharzturkunde Kinder- und Jugendmedizin der Landesärztekammer Thüringen Nachweis über die selbständige Durchführung von mindestens 100 kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKG-Untersuchungen, einschließlich Auswertung und Beurteilung siehe Bescheinigung vom. (Bescheinigung im Original oder als beglaubigte Kopie beifügen) 2. Anforderungen an die apparative Ausstattung vom Hersteller bzw. vom Leitenden Medizintechniker des Krankenhauses unterschriebener Gerätemeldebogen zum Aufzeichnungs- und Auswertegerät ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft * Wir bitten Sie, das Original oder eine beglaubigte Kopie der Facharztanerkennung beizufügen; soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister der KV Thüringen besteht, kann alternativ die Einverständniserklärung zur Einsichtnahme in das Arztregister erklärt werden (siehe Teil E). Stand: Seite 31

32 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Gerätemeldung zur Erbringung von Langzeit-elektrokardiographischen Leistungen Name, Vorname *: Folgende Leistungen werden erbracht: Aufzeichnung eines Langzeit-EKG von mindestens 18 Stunden Dauer Computergestützte Auswertung eines kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKG von mindestens 18 Stunden Dauer Standort der Geräte Adresse: Betreiber: Gemeinsame Apparatenutzung ja nein Nutzungsvertrag ist beigefügt * gilt für niedergelassene, angestellte, ermächtigte Ärzte Stand: Seite 32

33 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Apparative Ausstattung Gewährleistungsgarantie des Herstellers Für die Durchführung der Langzeit-EKG-Untersuchungen stehen folgende Geräte zur Verfügung: Aufzeichnungsgerät: Herstellerfirma:... Typ:... Baujahr:... Auswertungsgerät: Herstellerfirma:... Typ:... Baujahr:... Hiermit wird bestätigt, dass die verwendeten Geräte den Anforderungen nach Abschnitt B der Vereinbarung zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen vom 1. April 1992 sowie den Sicherheitsanforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) entsprechen. Der Nachweis der apparativen Voraussetzungen ist durch Stempel und Unterschrift der Hersteller-/ Service- oder Lieferfirma bzw. des Leitenden Medizintechnikers zu erbringen.... Ort, Datum Stempel und Unterschrift d. Hersteller-/Service-/Lieferfirma bzw. des Leitenden Medizintechnikers des Krankenhauses Stand: Seite 33

34 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Erklärung des Leistungserbringers Der Unterzeichner verpflichtet sich, jede Änderung an der gemeldeten Apparatur unverzüglich der Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses mitzuteilen.... Ort, Datum Unterschrift Leistungserbringer Stempel Antragsteller(in) Stand: Seite 34

35 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Medizinische Rehabilitation (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation) Checkliste: Anforderungen an die fachliche Befähigung* oder oder oder oder oder oder Vorlage von mindestens 20 Rehabilitationsgutachten, auch für andere Sozialleistungsträger (insbesondere Rentenversicherung) innerhalb eines Jahres vor Antragstellung Facharzturkunde Physikalische und Rehabilitative Medizin der Landesärztekammer Thüringen Urkunde zur Zusatzbezeichnung Sozialmedizin der Landesärztekammer Thüringen Urkunde zur Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen der Landesärztekammer Thüringen Urkunde zur fakultativen Weiterbildung Klinische Geriatrie der Landesärztekammer Thüringen Nachweis über eine mindestens 1-jährige Tätigkeit in einer stationären oder ambulanten Rehabilitationseinrichtung Bescheinigung über die Teilnahme an einem Fortbildungskurs nach Abschnitt C 5 bis 9 und Anlage 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung von mindestens 16 Stunden Dauer, der von der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen anerkannt ist. * Wir bitten Sie, das Original oder eine beglaubigte Kopie der Facharztanerkennung beizufügen; soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister der KV Thüringen besteht, kann alternativ die Einverständniserklärung zur Einsichtnahme in das Arztregister erklärt werden (siehe Teil E). Stand: Seite 35

36 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Röntgendiagnostik (Diagnostische Radiologie) (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie) Checkliste: 1. Anforderungen an die fachliche Befähigung* oder oder Facharzturkunde für Radiologie oder Diagnostische Radiologie der Landesärztekammer Thüringen soweit die Facharzturkunde in Radiologie oder Diagnostischer Radiologie nicht erworben wurde: Bescheinigung der Landesärztekammer Thüringen zur Weiterbildung in der fachgebietsspezifischen Röntgendiagnostik nach der Weiterbildungsordnung mit dem Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten mit Vorlage entsprechender Nachweise Vorlage entsprechender Nachweise, dass in der diagnostischen Radiologie folgender Organbereiche während der genannten Zeit unter der Leitung zur Weiterbildung entsprechend ermächtigter Ärzte tätig gewesen ist und in den jeweiligen Organbereichen ausreichende Kenntnisse erworben wurden: a) Für die gesamte Röntgendiagnostik eine mindestens 36monatige ständige Tätigkeit in der Röntgendiagnostik aller Organbereiche. Dabei sind sechs Monate nuklearmedizinische Diagnostik anrechnungsfähig, soweit diese unter der Anleitung zur Weiterbildung ermächtigter Ärzte absolviert worden sind. b) Für die Röntgendiagnostik der Thorax-Organe eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik c) Für die Röntgendiagnostik der Extremitäten eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik d) Für die Röntgendiagnostik des Schädels eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik e) Für die Röntgendiagnostik des Harntraktes und/oder der Geschlechtsorgane eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik f) Für die Röntgendiagnostik des gesamten Skeletts eine mindestens 18monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik * Wir bitten Sie, das Original oder eine beglaubigte Kopie der Facharztanerkennung beizufügen; soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister der KV Thüringen besteht, kann alternativ die Einverständniserklärung zur Einsichtnahme in das Arztregister erklärt werden (siehe Teil E). Stand: Seite 36

37 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar g) Für die Röntgendiagnostik des Verdauungstraktes und/oder der Gallenwege eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik h) Für die Röntgendiagnostik eines speziellen Organsystems, das unter a) bis g) nicht genannt ist, eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik Bei Erwerb der fachlichen Qualifikation nach b) bis h) für mehr als einen der genannten Organbereiche können auf die geforderten Zeiten der weiteren Organbereiche jeweils sechs Monate angerechnet werden. und Für den Nachweis der fachlichen Qualifikationen von a) bis h) besteht Bereitschaft zur Teilnahme an einem Kolloquium Bescheinigung der Landesärztekammer Thüringen über die für den Strahlenschutz erforderliche Fachkunde nach der RöV sowie Bescheinigung zur Aktualisierung der Fachkunde 2. Anforderungen an die apparative Ausstattung vom Hersteller bzw. Leitenden Medizintechniker des Krankenhauses unterschriebener Gerätemeldebogen pro beantragter Anwendungsklasse Genehmigungsbescheid der Landesbehörde entsprechend 3 RöV oder die Bestätigung über die Anzeige der Landesbehörde entsprechend 4 RöV zum Betrieb der Röntgeneinrichtung ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Stand: Seite 37

38 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Gerätemeldung über die verwendeten Röntgeneinrichtung 1. Nutzer Name, Vorname *: Standort des Röntgengerätes: /N/: 2. Apparative Voraussetzungen Gewährleistung ANWENDUNGSKLASSE II Röntgen-Generator Hersteller:... Typ:... Baujahr:... Leistung:... kw bei 100 kv Sechspuls Zwölfpuls äquivalente Welligkeit Röntgenröhre(n) 1. Röntgenröhre Hersteller:... Vorgenannte Röntgenröhre ist in folgendem Gerät eingebaut:... * gilt für niedergelassene, angestellte, ermächtigte Ärzte Stand: Seite 38

39 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar 2. Röntgenröhre Hersteller:... Vorgenannte Röntgenröhre ist in folgendem Gerät eingebaut:... ANWENDUNGSKLASSE III Röntgen-Generator Hersteller:... Typ:... Baujahr:... Leistung:... kw bei 100 kv Sechspuls Zwölfpuls äquivalente Welligkeit Röntgenröhre(n) 1. Röntgenröhre Hersteller:... Vorgenannte Röntgenröhre ist in folgendem Gerät eingebaut: Röntgenröhre Hersteller:... Vorgenannte Röntgenröhre ist in folgendem Gerät eingebaut:... (Jede weitere Röntgenröhre bitte auf gesondertem Beiblatt aufführen!) Das Gerät verfügt über eine BV/TV-Kette Gerätebesonderheiten (bitte angeben): Stand: Seite 39

40 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar ANWENDUNGSKLASSE IV Röntgen-Generator Hersteller:... Typ:... Baujahr:... Leistung:... kw bei 100 kv Sechspuls Zwölfpuls äquivalente Welligkeit Röntgenröhre(n) 1. Röntgenröhre Hersteller:... Vorgenannte Röntgenröhre ist in folgendem Gerät eingebaut: Röntgenröhre Hersteller:... Vorgenannte Röntgenröhre ist in folgendem Gerät eingebaut:... (Jede weitere Röntgenröhre bitte auf gesondertem Beiblatt aufführen!) Das Gerät verfügt über eine BV/TV-Kette Gerätebesonderheiten (bitte angeben): ANWENDUNGSKLASSE V Mobile Röntgeneinrichtung mit Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung Hersteller:... Typ:... Baujahr:... Generatorleistung:... kw bei 75 kv Stand: Seite 40

41 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar ANWENDUNGSKLASSE VI Mobile Röntgeneinrichtung mit Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung Hersteller:... Typ:... Baujahr:... Generatorleistung:... kw bei 90 kv Gerätebesonderheiten (bitte angeben): ANWENDUNGSKLASSE XII Die vorgenannte Röntgeneinrichtung verfügt über eine hochauflösende Röntgen-Fernseheinrichtung inkl. digitaler Bildverarbeitung und entspricht den Anforderungen der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Febr für die digitale Bildverstärker-Radiographie. ANWENDUNGSKLASSE XIII Die vorgenannte Röntgeneinrichtung verfügt zur Bildverarbeitung über geeignete Speicherleuchtstofffolien und eine formatunabhängige Bilddatenerfassung, die die Anforderungen der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Febr für die digitale Lumineszenz-Radiographie erfüllt. Stand: Seite 41

42 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Die genannte apparative Ausstattung genügt den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG), der Röntgenverordnung (RöV) sowie den Forderungen nach Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und - therapie.... Unterschrift der Service-/Lieferfirma bzw. des Leitenden Medizintechnikers des Krankenhauses 3. Erklärung Die vorgenannten Apparaturen sind betriebsfertig ab:... der Genehmigungsbescheid der Landesbehörde entsprechend 3 RöV oder die Bestätigung über die Anzeige der Landesbehörde entsprechend 4 RöV ist beigefügt Ort, Datum Unterschrift des Arztes Stand: Seite 42

43 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Ultraschalldiagnostische Leistungen (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik) Checkliste: 1. Anforderungen an die fachliche Befähigung* Facharzturkunde der Landesärztekammer Thüringen Alt. 1: Erwerb der fachlichen Befähigung nach Weiterbildungsordnung Die der erworbenen Facharztbezeichnung zugrundeliegende Weiterbildungsordnung sieht den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Ultraschalldiagnostik in den beantragten Anwendungsbereichen vor. Nachweis über die selbständige Durchführung der erforderlichen Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung** je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 3 Ultraschallvereinbarung) Alt. 2: Erwerb der fachlichen Befähigung in einer ständigen Tätigkeit Nachweis über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit oder entsprechende Teilzeit in einem Fachgebiet, dessen Kerngebiet den beantragten Anwendungsbereich bzw. das jeweilige Organ/die jeweilige Körperregion umfasst Nachweis über die selbständige Durchführung der erforderlichen Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung** je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 4 Ultraschallvereinbarung) Bereitschaft zur Teilnahme an einem Kolloquium Alt. 3: Erwerb der fachlichen Befähigung durch Ultraschallkurse Zertifikat über die erfolgreiche Teilnahme an Ultraschallkursen nach 6 Abs. 1 Buchst. b Ultraschallvereinbarung (Grund-, Aufbau-, und Abschlusskurs) Nachweis über die selbständige Durchführung der erforderlichen Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung** je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 4 Ultraschallvereinbarung) Bereitschaft zur Teilnahme an einem Kolloquium * Wir bitten Sie, das Original oder eine beglaubigte Kopie der Facharztanerkennung beizufügen; soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister der KV Thüringen besteht, kann alternativ die Einverständniserklärung zur Einsichtnahme in das Arztregister erklärt werden (siehe Teil E) ** Ist eine Ermächtigung zur Weiterbildung nachgewiesen, entfällt unter Anleitung. Stand: Seite 43

44 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar 2. Anforderungen an die apparative Ausstattung Vom Hersteller bzw. vom Leitenden Medizintechniker des Krankenhauses unterschriebener Gerätemeldebogen mit Bestätigung der Anforderungen der beantragten Anwendungsklassen ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Gewährleistung der Einhaltung der technischen Bildqualität 3. Laufende Anforderungen: Bereitschaft zur Teilnahme an den stichprobenhaften Überprüfungen der schriftlichen und bildlichen Dokumentationen zu abgerechneten Ultraschalluntersuchungen, vgl. 11 Ultraschallvereinbarung und Anlage V Ultraschallvereinbarung Stand: Seite 44

45 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Gerätemeldung über das verwendete Ultraschallgerät Nutzer des Gerätes: *: Standort des Ultraschallgerätes: /N/: Gewährleistungserklärung Ultraschalldiagnostik (nur vom Hersteller / Vertriebsfirma auszufüllen bzw. Leitenden Medizintechniker des Krankenhauses) Für die Durchführung der Ultraschalluntersuchungen wird das folgende Ultraschallsystem bzw. die folgenden Ultraschallsysteme 1 eingesetzt: Herstellerfirma: Geräte-Bezeichnung: Geräte-Nummer: Baujahr: Auslieferungsdatum: (Adresse) (Vollständige Herstellerangaben) (Seriennummer) 1 Ein Ultraschallsystem im Sinne des 2 c der Ultraschall-Vereinbarung vom ist ein Gerät zur Ultraschalldiagnostik, bestehend aus Gerätekonsole, Schallkopf, Monitor und Dokumentationseinheit. * gilt für niedergelassene, angestellte, ermächtigte Ärzte Stand: Seite 45

46 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Schallkopf 1 Typ Frequenz Schallkopf 2 Typ Frequenz Schallkopf 3 Typ Frequenz Schallkopf 4 Typ Frequenz Schallkopf 5 Typ Frequenz Schallkopf 6 Typ Frequenz Schallkopf 7 Typ Frequenz Allgemeine Angaben: Das Ultraschallsystem bzw. die Ultraschallsysteme erfüllen die allgemeinen Bestimmungen hinsichtlich der Gerätesicherheit und der technischen Leistungsfähigkeit entsprechend 9 Abs.1 (insb. Anlage III Punkt 1 und 2) der Ultraschall-Vereinbarung vom oder Das Ultraschallsystem bzw. die Ultraschallsysteme erfüllen nicht die allgemeinen Bestimmungen hinsichtlich der Gerätesicherheit und der technischen Leistungsfähigkeit entsprechend 9 Abs.1 (insb. Anlage III Punkt 1 und 2) der Ultraschall-Vereinbarung vom Das Ultraschallsystem bzw. die Ultraschallsysteme mit den aufgeführten Schallköpfen erfüllen die im Nachgang bestätigten Mindestanforderungen nach Anlage III 1.1 bis 22.2 der Ultraschallvereinbarung. Die Einweisung erfolgte am:. Eingewiesene Personen:.. Einweisende (Befugte) Person:. (Hersteller-/Vertriebsfirma/Betreiber/Leitender Medizintechniker) Stand: Seite 46

47 Schallkopf 1 Schallkopf 2 Schallkopf 3 Schallkopf 4 Schallkopf 5 Schallkopf 6 Schallkopf 7 ERWEITERTER LANDESAUSSCHUSS Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Zutreffendes bitte ankreuzen 1. Gehirn AK 1.1 Gehirn durch die offene Fontanelle B-Modus 3. Kopf und Hals AK 3.3 Gesichtsweichteile, Halsweichteile, Speicheldrüsen B-Modus 4. Herz und herznahe Gefäße AK 4.1 Herz und herznahe Gefäße, transthorakal - Jugendliche, Erwachsene B-Modus mit M-Modus AK 4.2 Herz und herznahe Gefäße, transthorakal - Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder B-Modus mit M-Modus AK 4.3 Herz und herznahe Gefäße, transoesophageal - Jugendliche, Erwachsene AK 4.4 Herz und herznahe Gefäße, transoesophageal - Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder 5. Thorax AK 5.1 Thoraxorgane, transkutan AK 5.2 Thoraxorgane, transkavitär 6. Brustdrüse AK 6.1 Brustdrüse 7. Abdomen und Retroperitoneum (einschl. Nieren) AK 7.1 Abdomen, Retroperitoneum einschl. Niere, transkutan -Jugendliche, Erwachsene B-Modus mit M-Modus B-Modus mit M-Modus B-Modus B-Modus B-Modus B-Modus AK 7.2 Abdomen, Retroperitoneum einschl. Stand: Seite 47

48 Schallkopf 1 Schallkopf 2 Schallkopf 3 Schallkopf 4 Schallkopf 5 Schallkopf 6 Schallkopf 7 ERWEITERTER LANDESAUSSCHUSS Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Zutreffendes bitte ankreuzen Nieren, transkutan -Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder AK 7.3 Abdomen, Retroperitoneum einschl. Nieren, transkavitär 8. Uro-Genitalorgane AK 8.1 Uro-Genitalorgane (Penis und Skrotum), transkutan AK 8.3 Uro-Genitalorgane, transkavitär AK 8.4 Weibliche Genitalorgane, transkutan 10. Bewegungsapparat AK 10.1 Bewegungsapparat 11. Venen AK 11.1 Venen der Extremitäten 12. Haut und Subkutis AK 12.1 Haut einschl. Subkutis AK 12.2 Haut (subkutanes Gewebe einschl. Lymphknoten) B-Modus B-Modus B-Modus B-Modus B-Modus B-Modus B-Modus B-Modus B-Modus 20. Doppler-Gefäße AK 20.6 Extrakranielle Gefäße, Duplex AK 20.7 Intrakranielle Gefäße, Duplex AK 20.8 Gefäße der Extremitäten, Duplex AK 20.9 Gefäße des Abdomens, Retroperitoneums und Mediastinum, Duplex Duplex Duplex Duplex Duplex AK Gefäße des weiblichen Genitalsystems, Duplex Duplex Farbkodierte Dopplersonographie ist möglich ja nein 21. Doppler-Herz und herznahe Gefäße Stand: Seite 48

49 Schallkopf 1 Schallkopf 2 Schallkopf 3 Schallkopf 4 Schallkopf 5 Schallkopf 6 Schallkopf 7 ERWEITERTER LANDESAUSSCHUSS Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Zutreffendes bitte ankreuzen AK 21.1 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, transthorakal -Jugendliche, Erwachsene AK 21.2 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, transthorakal -Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder AK 21.3 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, transthorakal -Jugendliche, Erwachsene AK 21.4 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, transthorakal -Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder AK 21.5 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, transoesophageal AK 21.6 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, transoesophageal CW- Doppler CW- Doppler PW- Doppler PW- Doppler CW- Doppler PW- Doppler Die Vollständigkeit und Richtigkeit dieser Angaben wird bestätigt. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Herstellers/Vertriebsfirma bzw. Leitenden Medizintechniker des Krankenhauses Telefonnummer Ansprechpartner Stand: Seite 49

50 Geschäftsstelle Erweiterter Landesausschuss, Zum Hospitalgraben 8, Weimar Teil D Erklärungen zur Teilnahme an der ASV Tuberkulose/ atypische Mykobakteriose Ich erkläre, dass ich die Bedingungen zur Teilnahme an der ASV nach Maßgabe der Richtlinien des G-BA in der jeweils gültigen Fassung anerkenne. Insbesondere wird die Einhaltung folgender Bedingungen bzw. die Erfüllung folgender Voraussetzungen versichert: Die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen werden durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams unter Beachtung des Facharztstatus persönlich getroffen. Die spezialfachärztlichen Leistungen werden am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht. Direkt am Patienten durch das Kernteam oder die hinzuzuziehenden Fachärzte zu erbringende Leistungen sind in angemessener Entfernung (in der Regel 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erreichbar. Eine Vertretung der Mitglieder erfolgt nur durch Fachärzte, welche die in der ASV-Richtlinie des G-BA normierten Anforderungen an die fachliche Qualifikation und an die organisatorische Einbindung erfüllen; Vertretungen, die länger als eine Woche dauern, werden dem erweiterten Landesausschuss, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, der KVT und der LKHG Thüringen durch den Teamleiter gemeldet. Ärzte in Weiterbildung werden ausschließlich unter Verantwortung eines zur Weiterbildung befugten Mitglieds des interdisziplinären Teams zur Durchführung ärztlicher Tätigkeiten unter Berücksichtigung des Facharztstandards einbezogen. Die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen werden durch Ärzte in Weiterbildung nicht erbracht. Soweit ein Mitglied des interdisziplinären Teams (Teamleitung, Kernteam, hinzuziehende Fachärzte) ausscheidet, ist dies dem erweiterten Landesausschuss innerhalb von sieben Werktagen anzuzeigen. Innerhalb von sechs Monaten ist gegenüber dem erweiterten Landesausschuss nach 116 b Abs. 3 Satz 1 SGB V ein neues Mitglied zu benennen. Bei der Durchführung ärztlicher Leistungen im Rahmen der ASV werden die Anforderungen an die fachliche Befähigung nach Maßgabe der Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V erfüllt und eingehalten. Die erkrankungs- oder leistungsbezogenen sächlichen und organisatorischen Anforderungen an die ambulante spezialfachärztliche Versorgung werden gemäß den Anlagen der ASV-Richtlinie des G-BA erfüllt und die dort geforderten Bereiche vorgehalten. Die apparativen, organisatorischen und räumlichen Voraussetzungen einschließlich der Überprüfung der Hygienequalität nach Maßgabe der Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V, die in den Richtlinien des G-BA festgelegten einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung und die Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement werden eingehalten. Das Einverständnis zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach Maßgabe der Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V wird erklärt. Die Mitglieder des interdisziplinären Teams nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil. Die Patienten werden mit ihrem Einverständnis bei Erstkontakt mit der ASV umfassend und in für diese verständlicher Weise über das Versorgungsangebot der ASV, über das interdisziplinäre Team, über die Behandlungsmaßnahmen und -ziele und das betreffende Leistungsspektrum informiert und behandelt. Die Dokumentation erfolgt gemeinsam und ermöglicht eine ergebnisorientierte und qualitative Beurteilung der Behandlung. Die Patienten werden nach Abschluss schriftlich über die Ergebnisse der Behandlung und das weitere Vorgehen informiert. Geeignete Patienten werden über nationale und internationale Studien informiert; eine gewünschte Teilnahme wird unterstützt. Mit den Patienten- und Selbsthilfeorganisationen wird eine kontinuierliche Zusammenarbeit gewährleistet. Stand: Seite 50