gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

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1 LWL-Klinik Lengerich Seite 1 von 30 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 LWL-Klinik Lengerich Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 12:39 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 LWL-Klinik Lengerich Seite 2 von 30 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses...6 A-3 Standort(nummer)...6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses...7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses...10 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V...10 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:...10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...11 B-[1] Fachabteilung Psychiatrie...11 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...11 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...11 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...12 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...13 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...13 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD...13 B-[1].7 Prozeduren nach OPS...14 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...14 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...14 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...14 B-[1].11 Apparative Ausstattung...15 B-[1].12 Personelle Ausstattung...15 B-[2] Fachabteilung Neurologie...17 B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...17 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...17 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...18 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...18 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...18 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD...19 B-[2].7 Prozeduren nach OPS...20 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...21 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...21 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...21 B-[2].11 Apparative Ausstattung...21 B-[2].12 Personelle Ausstattung...22 Teil C - Qualitätssicherung...23 C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-

3 LWL-Klinik Lengerich Seite 3 von 30 Verfahren)...23 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...23 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...23 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...23 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...23 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)...23 Teil D - Qualitätsmanagement...24 D-1 Qualitätspolitik...24 D-2 Qualitätsziele...26 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...26 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...27 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...29 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements...29

4 LWL-Klinik Lengerich Seite 4 von 30 Einleitung Abbildung: Das Bild zeigt die LWL-Klinik Lengerich als Luftaufnahme. Sehr geehrte Damen und Herren, die Betriebsleitung der LWL-Klinik Lengerich freut sich Ihnen hiermit den zweiten Qualitätsbericht der LWL-Klink präsentieren zu dürfen. Die LWL-Klinik Lengerich in der Trägerschaft des PsychiatrieVerbundes des Landschaftsverbandes Westfalen- Lippe (LWL), ist ein psychiatrisch und neurologisches Fachkrankenhaus mit 386 Betten und teilstationären Plätzen. Die Allgemeine Psychiatrie gliedert sich in 6 Abteilungen. Besonders stolz sind wir, dass wir am die "Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie in Rheine" mit 60 Betten in Betrieb nehmen durften.(am Jacobi-Krankenhaus Rheine). Besonderheit der Klinik ist die Behandlung von Hörgeschädigten psychisch oder suchterkrankten Menschen. Dieses Angebot wird in Deutschland nur in zwei Kliniken vorgehalten. In diesem Zusammenhang ist auch die Rehabilitationsbehandlung von suchtmittelabhängigen Menschen (10 Plätze, Kostenträger: Deutsche Rentenversicherung) zu nennen. Als qualifizierter Dienstleister im Gesundheitswesen ist es unser Ziel eine moderne, evidenzbasierte und wohnortnahe Gesundheitsversorgung für unsere PatientInnen anzubieten. Fachliche Kompetenz durch gut ausgebildete und qualifizierte Mitarbeiter, sowie eine umfassende Begleitung und Betreuung sind die Basis einer hochwertigen Behandlung. Eine enge interdisziplinäre und fachübergreifende Zusammenarbeit der unterschiedlichen Disziplinen, der Kooperationspartner, der niedergelassenen Ärzte und den komplementären Einrichtungen bilden das Netzwerk um eine optimale Behandlung zu gewährleisten.

5 LWL-Klinik Lengerich Seite 5 von 30 Zusätzlich bieten wir unseren PatientInnen Unterstützung durch unsere Ambulante Pflege, im LWL- Pflegezentrum Lengerich und LWL-Wohnverbund Lengerich, sowie die Vermittlung weiterführender Hilfen durch komplementäre Angebote anderer Anbieter. Neben den medizinischen/pflegerischen Leistungen stehen unseren PatientInnen zusätzliche Sonderleistungen zur Verfügung. Eine moderne Einrichtung und Ausstattung unserer Abteilungen und die weitläufige Parklandschaft mit ihren Freizeitangeboten unterstützen den Behandlungsprozess und erhöhen das Wohlbefinden. Selbstverständlich können Sie neben der Unterbringung in Mehrbettzimmern auch die Wahlleistung 1- und 2 Bettzimmer in Anspruch nehmen. Den steigenden Anforderungen im Gesundheitswesen stellen wir uns mit zukunftsorientierten Konzepten, einem umfassenden Qualitätsmanagement und dem stetigen Vergleich mit anderen Leistungsanbietern. Wir hoffen, dass der Qualitätsbericht 2006 der LWL-Klinik Lengerich allen Interessierten einen Überblick hinsichtlich unseres Leistungsspektrums, unserer Leistungsfähigkeit und unseres Qualitätsmanagements vermitteln kann. Dr.Christos Chrysanthou Mechthild Bischop Heinke Falkenstein-Sorg Ärztlicher Direktor Pflegedirektorin Kaufmännische Direktorin Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl. Pflegewirtin (FH) Qualitätsmanagement s.schiel@wkp-lwl.org Sabine Schiel Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl. Pflegewirtin (FH) Qualitätsbeauftragte S.Schiel@wkp-lwl.org Sabine Schiel Links: Sonstiges: Es besteht eine regionale Versorgungspflicht des Kreises Steinfurt mit ca Einwohner. Die LWL-Klinik Lengerich bietet erkrankten Eltern die Aufnahme mit ihren Kindern (bis 6 Jahren) in allen psychiatrischen Abteilungen an. Die Kinder werden tagsüber in der Kinderwohngruppe "Kolibri" betreut. In den Ferien können auch Kinder bis 12 Jahren aufgenommen werden. Die Mitarbeiter der Tagesstätte bieten auch Unterstützung in Erziehungsfragen und Förderung kindlicher Entwicklung. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Heinke Falkenstein-Sorg, Kaufmännische Direktorin, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

6 LWL-Klinik Lengerich Seite 6 von 30 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: LWL- Klinik Lengerich Parkallee Lengerich Postanschrift: Postfach Lengerich Telefon: / 12-0 Fax: / wklengerich@wkp-lwl.org A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landschaftsverband Westfalen-Lippe Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt

7 LWL-Klinik Lengerich Seite 7 von 30 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organisationsstruktur der LWL-Klinik Lengerich. Die Neurologische Klinik Lengerich befindet sich im Gebäude der Krankenhaus-Lengerich GmbH in unmittelbarer Nähe. Die LWL-Klinik Lengerich unterteilt sich in die Disziplinen Allgemeine Psychiatrie (2900) und Neurologie (2800) mit gesamt 386 Betten. Neurologie: 35 Betten Chefarzt: Dr. med. Florian Bethke Allgemeine Psychiatrie: 351 Betten 1. Allgemeine Psychiatrie: 84 Betten Chefarzt: Dr. med. Christos Chrysanthou Tagesklinik Lengerich 12 Plätze Dr. med.oliver Hole 2. Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Rheine: 60 Betten Chefarzt: Dr. med. Jörg Wittenhaus Tagesklinik Steinfurt 18 Plätze Dr. med.reinhard Hiller 3. Abteilung für Suchtbehandlungen: 67 Betten Chefarzt: Dr. med. Ulrich Lüdtke 4. Abteilung für Gerontopsychiatrie: 60 Betten Chefärztin: Dr. med. Susanne Biermann 5. Abteilung für Psychotherapie/Psychotherapeutische Medizin: 50 Betten Chefärztin: Dr. med. Elisabeth Ehmann-Hänsch 6. Behandlungszentrum für Hörgeschädigte: 27 Betten* Chefärztin: Dr. Ulrike Gotthardt * die für das Behandlungszentrum für Hörgeschädigte eingerichteten Betten sind im Krankenhausplan in den Abteilungen Klinische Psychiatrie, Gerontopsychiatrie und Suchtbehandlungen ausgewiesen.

8 LWL-Klinik Lengerich Seite 8 von 30 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP11 Bewegungstherapie Zentrale Sporttherapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung Bela -Programm für Patienten auf den Stationen und Ernährungsberatung durch Diätassistentin Zentral MP16 Ergotherapie in allen Abteilungen, zentrale Arbeitstherapie MP24 Lymphdrainage Physikalische Therapie MP25 Massage Physikalische Therapie MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Eigene Kindertagesstätte für Patienten (Kolibri) MP31 Physikalische Therapie alle Abteilungen MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP34 Psychologisches/ in allen Abteilungen und ambulant psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung Abteilung Physikalische Therapie MP40 Spezielle Entspannungstherapie Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung, Aromatherapie, Genusstraining, Joga MP42 Spezielles pflegerisches Pflegeexperten Leistungsangebot MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Physikalische Therapie MP49 Wirbelsäulengymnastik Physikalische Therapie

9 LWL-Klinik Lengerich Seite 9 von 30 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume auf allen Stationen vorhanden SA02 Ein-Bett-Zimmer auf allen Stationen vorhanden SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Nicht Neurologie und Behandlungszentrum für Hörgeschädigte SA04 Fernsehraum auf allen Stationen vorhanden SA05 Mutter-Kind-Zimmer In allen Stationen ist Mutter Kind Behandlung möglich, entsprechende Ausstattung und Räume vorhanden SA08 Teeküche für Patienten auf allen Stationen vorhanden SA10 Zwei-Bett-Zimmer auf allen Stationen vorhanden SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener nicht Neurologie und Behandlungszentrum für Nasszelle Hörgeschädigte SA18 Telefon Telefon zum anrufen und angerufen werden in allen Stationen vorhanden SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung auf allen Stationen vorhanden (Mineralwasser) SA24 Faxempfang für Patienten vorhanden SA25 Fitnessraum vorhanden (in Sporttherapie, mit Anleitung) SA27 Internetzugang vorhanden (zentral im Treffpunkt) SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten vorhanden SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen vorhanden (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher vorhanden und kostenlos und Patienten SA31 Kulturelle Angebote THIK = Theater in der Klinik, Jazz-Picknik etc. SA33 Parkanlage vorhanden SA34 Rauchfreies Krankenhaus im ganzen Krankenhaus, Rauchen nur an ausgewiesene Plätzen möglich SA37 Spielplatz in Kindertagesstätte "Kolibri" SA41 Dolmetscherdienste möglich, Gebärdenkompetenz vorhanden SA42 Seelsorge vorhanden

10 LWL-Klinik Lengerich Seite 10 von 30 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Der Klinik angeschlossen ist die LWL-Akademie für Gesundheits- und Pflegeberufe, in Kooperation mit der LWL-Klinik Münster, in der 120 Ausbildungsplätze für Gesundheits- und Krankenpflegerinnen, sowie Gesundheits- und Krankenpfleger zur Verfügung stehen. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 386 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3939 Teilstationäre Fallzahl: 299 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 8805

11 LWL-Klinik Lengerich Seite 11 von 30 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Psychiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: Parkallee Lengerich Postanschrift: Postfach Lengerich Telefon: / 12-0 Fax: / wklengerich@wkp-lwl.org B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar / Erläuterung: Psychiatrie : Diagnostik und Therapie von psychischen Abteilung für Suchtbehandlungen, Abteilung für und Verhaltensstörungen durch psychotrope Psychotherapie und Psychiatrie Rheine, Substanzen Behandlungszentrum für Hörgeschädigte Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, Abteilung für Allgemeine Psychiatrie, Abteilung für schizotypen und wahnhaften Störungen Psychiatrie und Psychotherapie Rheine und Behandlungszentrum für Hörgeschädigte Diagnostik und Therapie von affektiven Abteilung für Allgemeine Psychiatrie, Abteilung für Störungen Psychiatrie und Psychotherapie Rheine, Behandlungszentrum für Hörgeschädigte Diagnostik und Therapie von neurotischen, Abteilung für Psychotherapie und Belastungs- und somatoformen Störungen Psychotherapeutische Medizin

12 LWL-Klinik Lengerich Seite 12 von 30 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar / Erläuterung: Psychiatrie : VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Abteilung für Psychotherapie und Psychotherapeutische Medizin Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Abteilung für Psychotherapie und Psychotherapeutische Medizin Abteilung für Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie Rheine VP07 Diagnostik und Therapie von Abteilung für Allgemeine Psychiatrie Intelligenzstörungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Abteilung für Allgemeine Psychiatrie, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Rheine VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Abteilung für Gerontopsychiatrie, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Rheine VP12 Spezialsprechstunde in allen Abteilungen werden Spezialsprechstunden zu den spezifischen Krankheitsbildern angeboten - Abteilung für Allgemeine Psychiatrie - Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Rheine - Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen - Abteilung für Gerontopsychiatrie - Abteilung für Psychotherapie und Psychotherapeutische Medizin - Behandlungszentrum für Hörgeschädigte psychisch erkrankte Menschen B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP02 Akupunktur Zur Linderung von Entzugssymptomen u.a. eingesetzt. Schwerpunktmäßig in der Suchtbehandlung. MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ - in allen Abteilungen seminare MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter auf allen Stationen MP27 Musiktherapie Schwerpunktmäßig in der Abteilung Psychotherapie/Psychotherapeutische Medizin MP28 Naturheilverfahren Schwerpunktmäßig in der Abteilung Psychotherapie/Psychotherapeutische Medizin, bei Bedarf konsiliarisch homöopathische ärztliche Behandlung

13 LWL-Klinik Lengerich Seite 13 von 30 Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen in allen Abteilungen durch Sozialarbeiter/-pädagogen B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3923 Teilstationäre Fallzahl: 299 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 4 F Schizophrenie 5 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 6 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) 7 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 8 F Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 9 G Alzheimer-Krankheit 10 F Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 11 F41 76 Sonstige Angststörung 12 F05 64 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 13 F31 56 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 14 F01 53 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit durch Blutung oder Verschluss von Blutgefäßen im Gehirn

14 LWL-Klinik Lengerich Seite 14 von 30 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 15 F22 40 Psychische Störung, bei der dauerhafte falsche Überzeugungen bzw. Wahnvorstellungen auftreten 15 F45 40 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 17 F03 35 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit, vom Arzt nicht näher bezeichnet 18 F06 25 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 18 F07 25 Persönlichkeits- bzw. Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 20 F50 23 Essstörung 21 F13 18 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Beruhigungs- oder Schlafmittel 21 F23 18 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust 23 F40 13 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 24 F12 10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oder Marihuana 24 F30 10 Phase übermäßig guter Stimmung und Enthemmung - Manische Episode 24 F34 10 Anhaltende Stimmungs- und Gefühlstörung 24 F42 10 Zwangsstörung B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrische Institutsambulanz Diagnostik und Therapie aller Psychiatrische Institutsambulanz nach psychiatrischen Krankheitsbilder. 118 SGB V Spezialambulanzen in allen Abteilungen. B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt

15 LWL-Klinik Lengerich Seite 15 von 30 B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) über Neurologie [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur über Neurologie [24h verfügbar] Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) über Neurologie [24h verfügbar] AA28 Schlaflabor Kooperation mit Neurologie [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 53 Davon Fachärzte: 35 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0

16 LWL-Klinik Lengerich Seite 16 von 30 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 Anästhesiologie AQ23 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ52 Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ZF09 Geriatrie ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie ZF40 Sozialmedizin ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 244 Kommentar / Erläuterung: incl. 3-jährig examinierte Altenpflegerinnen und Altenpflegern, Erzieher, Heilerziehungspfleger, alle Mitarbeiter im Pflegedienst haben mindestes eine 1-jährige Krankenpflegeausbildung Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 232 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 23 Kommentar / Erläuterung: Fachkrankenschwester/-pfleger für Psychiatrische Pflege Fachkrankenschwester/-pfleger für gerontopsychiatrische Pflege Sozialtherapeutische Zusatzausbildung Sucht B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. SP01 SP02 SP04 Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: Altenpfleger Arzthelfer Diätassistenten

17 LWL-Klinik Lengerich Seite 17 von 30 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP05 Ergotherapeuten SP06 Erzieher SP08 Heilerziehungspfleger SP13 Kunsttherapeuten SP14 Logopäden SP23 Psychologen B-[2] Fachabteilung Neurologie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Neurologie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Hausanschrift: Martin-Luther Straße Lengerich Postanschrift: Postfach Lengerich Telefon: / Rita.Westerheide@wkp-lwl.org B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VN01 VN02 VN03 VN04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar / Erläuterung: Neurologie: Diagnostik und Therapie von 4 Betten -Schlaganfalleinheit zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS- wissenschaftliche Studien Erkrankungen Diagnostik und Therapie wissenschaftliche Studien neuroimmunologischer Erkrankungen

18 LWL-Klinik Lengerich Seite 18 von 30 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar / Erläuterung: Neurologie: VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden wissenschaftliche Studien VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN20 Spezialsprechstunde MS Erkrankungen und Botulinumtoxin-Therapie (Ermächtigungsambulanz des Chefarztes) B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP12 Bobath-Therapie MP21 Kinästhetik MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA14 SA19 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1061

19 LWL-Klinik Lengerich Seite 19 von 30 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 G Anfallsleiden - Epilepsie 2 I Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 3 G35 90 Multiple Sklerose 4 G47 59 Schlafstörung 5 G45 52 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 5 M54 52 Rückenschmerzen 7 M51 48 Sonstiger Bandscheibenschaden 8 G20 40 Parkinson-Krankheit 9 F45 24 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 9 I67 24 Sonstige Krankheit der Blutgefäße des Gehirns 11 R55 22 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 12 G62 19 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 12 H81 19 Störung des Gleichgewichtsorgans 14 G04 16 Entzündung des Gehirns bzw. des Rückenmarks 14 G44 16 Sonstiger Kopfschmerz 16 G91 15 Wasserkopf 16 I61 15 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 18 G43 11 Migräne 19 G12 10 Rückbildung von Muskeln (Muskelatrophie) durch Ausfall zugehöriger Nerven bzw. verwandte Störung 19 G93 10 Sonstige Krankheit des Gehirns

20 LWL-Klinik Lengerich Seite 20 von 30 B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Untersuchung der Nervenleitung - ENG Messung der Gehirnströme - EEG Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur - EMG Farbdoppler-Ultraschall der Halsgefäße Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel Farbdoppler-Ultraschall der Hirngefäße Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung der Hirnwasserräume Eindimensionaler Doppler-Ultraschall der Hirngefäße Eindimensionaler Doppler-Ultraschall der Halsgefäße Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängen während des Schlafes Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel Einrichtung und Anpassung des Beatmungsgeräts zur Behandlung von Atemstörungen während des Schlafes Kernspintomographie (MRT) der äußeren (peripheren) Blutgefäße mit Kontrastmittel Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Fachübergreifende neurologische Behandlung eines akuten Schlaganfalls Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel

21 LWL-Klinik Lengerich Seite 21 von 30 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ermächtigungsambulanz auf Facharztüberweisung von Neurologen und Nervenärzten Es werden alle Erkrankungen aus dem Sonstige neurologischen Fachgebiet, wie die Erkrankungen des Gehirns, des Rückenmarks, der peripheren Nerven und der Muskulatur, diagnostiziert und behandelt. B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät in Kooperation mit Matthias-Hospital Rheine [24h verfügbar] AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit Krankenhaus Lengerich GmbH [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur [24h verfügbar] Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit Matthias-Hospital Rheine [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät in Kooperation mit Krankenhaus Lengerich GmbH [24h (z.b. C-Bogen) verfügbar] AA28 Schlaflabor [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ [24h verfügbar] Dopplersonographiegerät AA00 Video-Simultan- Aufzeichnung [24h verfügbar] AA00 Mobiles Schlafapnoe-Screening [24h verfügbar] AA00 Evozierte Poteniale [24h verfügbar] (SEP,AEP,VEP,MEP)

22 LWL-Klinik Lengerich Seite 22 von 30 B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 9 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 21,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 19,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,0 Kommentar / Erläuterung: Fachpfleger/-schwester für Psychiatrische Pflege Fachpfleger für Rehabilitation B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. SP05 SP11 SP14 SP21 SP28 Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: Ergotherapeuten Kinästhetikbeauftragte Logopäden Physiotherapeuten Wundmanager

23 LWL-Klinik Lengerich Seite 23 von 30 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt

24 LWL-Klinik Lengerich Seite 24 von 30 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Der LWL-PschiatrieVerbund Westfalen Träger der Klinik ist der Landschaftsverband Westfalen -Lippe (LWL). Der LWL ist ein kommunaler Dienstleister in Westfalen-Lippe, dem westfälischen Landesteil von Nordrhein-Westfalen. Für die 8,5 Millionen Menschen in diesem Gebiet erfüllt der LWL schwerpunktmäßig Aufgaben in den Bereichen Soziales, Behinderte, Jugend und Sonderschulen, Gesundheit und Psychiatrie sowie der Kultur. Er unterhält z.b. für behinderte Kinder Sonderschulen, finanziert Arbeitsplätze in Werkstätten für Behinderte, berät die Jugendämter in den Kreisen und Gemeinden, unterhält große Museen zur Darstellung der Natur, Kunst und Geschichte Westfalens. Ein wesentlicher Bestandteil des LWL ist der LWL-PsychiatrieVerbund mit derzeit 95 Einrichtungen für psychisch kranke Menschen an 27 Standorten, in denen rund Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beschäftigt sind. Durch die dezentrale Standortstruktur ist der Verbund räumlich nah bei den Bürgerinnen und Bürgern und stellt gleichzeitig ein erstklassiges Netzwerk von Spezialisten bereit. Mit 14 psychiatrischen Fachkrankenhäusern, angesiedelt in Bochum, Dortmund, Gütersloh, Hamm, Hemer, Herten, Lengerich, Lippstadt, Marl-Sinsen, Marsberg, Münster, Paderborn und Warstein ist der LWL-Psychiatrieverbund ein entscheidender Grundpfeiler der regionalen psychiatrischen Versorgung. Rund vollstationäre Behandlungsplätze für Erwachsene, Kinder und Jugendliche sowie suchtkranke Menschen werden in den Fachkliniken angeboten. Eine teilstationäre Behandlung wird in 32 Tageskliniken mit derzeit 506 Plätzen angeboten. 29 Institutsambulanzen unterstützen die Krankenhäuser und Tageskliniken durch die ambulante Betreuung psychisch erkrankter Menschen. Das Behandlungsangebot wird weiter ergänzt durch die Rehabilitation, Förderung und Pflege psychisch erkrankter bzw. geistig und / oder psychisch behinderter Menschen. Dies leisten 10 Wohnverbünde und 7 Pflegezentren, das Hans-Peter-Kitzig-Institut in Gütersloh und das Hermann- Simon-Institut in Warstein, die beide auf den Bereich der medizinischen Rehabilitation psychisch erkrankter Menschen spezialisiert sind, sowie 2 Tagesstätten in Dortmund und Marsberg. Darüber hinaus ist der Verbund Gesellschafter des Gemeindepsychiatrischen Zentrums Lippe ggmbh in Detmold, der Westfälischen Werkstätten ggmbh Lippstadt-Benninghausen und der Zentralen Akademie für Berufe im Gesundheitswesen ggmbh (ZAB) in Gütersloh. Die Einrichtungen des LWL- PsychiatrieVerbundes profitieren voneinander durch ein Netzwerk gemeinsamer Fortbildungsangebote und gemeinsame Entwicklungen wie z.b. die elektronische Patientenakte, neue Behandlungskonzepte, sowie durch ein vernetztes Qualitätsmanagement.

25 LWL-Klinik Lengerich Seite 25 von 30 Qualitätsphilosophie des LWL-PsychiatrieVerbunds Westfalen Der LWL-PsychiatrieVerbund strebt die kontinuierliche Verbesserung der Arbeit seiner Einrichtungen an und hat deshalb und entsprechend den gesetzlichen Vorgaben seit 2001 in allen Einrichtungen ein internes Qualitätsmanagement eingeführt, das sich nach den Standards der Europäischen Stiftung für Qualitätsmanagement (EFQM) richtet. Er lässt sich dabei leiten von den Zielen der evidenzbasierten, dem Stand der Erkenntnis entsprechend optimalen und flächendeckenden Versorgung (Diagnostik, Behandlung, Pflege, Rehabilitation und Eingliederung) der Bevölkerung, der Patienten- bzw. Bewohnerorientierung, der Pflege und Entwicklung des Personals als der wichtigsten Ressource, der systematischen Gestaltung der wichtigsten Dienstleistungsprozesse und der Wirtschaftlichkeit (Effizienz) der Mittelverwendung. Jede Einrichtung hat besonders für das Qualitätsmanagement verantwortliche Mitarbeiter. Es werden zweijährlich Selbstbewertungen durchgeführt, daraus vordringliche Verbesserungsprojekte abgeleitet und umgesetzt, wobei die Einrichtungen in Nutzung der Verbundsvorteile themenbezogen zusammen arbeiten und von einander lernen. Der Verbund strebt die Zertifizierung seiner Kliniken mit dem Qualitätssiegel der von den Spitzenverbänden des deutschen Gesundheitswesens gemeinsam getragenen Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) bis spätestens 2010 an. In den jährlichen Zielvereinbarungen zwischen der Trägerabteilung und den Einrichtungsleitungen werden wichtige Ziele der Qualitätsentwicklung vereinbart, und deren Erreichung wird überwacht. Qualitätspolitik der LWL-Klinik Lengerich Gemäß Betriebssatzung für die Krankenhäuser des LWL sind die Betriebsleitungen für die Durchführung des Qualitätsmanagements bezüglich Behandlung, Versorgungsabläufen und Behandlungsergebnissen verantwortlich und verpflichtet dem Träger jährlich über Maßnahmen und Vorhaben und Ergebnisse der Qualitätssicherung zu berichten. Unterstützt wird die Betriebsleitung der LWL-Klinik Lengerich von einer Qualitätsbeauftragten, die als Stabsstelle der Betriebsleitung zugeordnet ist. Schwerpunkt im Jahr 2006 war die Weiterentwicklung eines umfassenden Qualitätsmanagementsystems auf Basis der Trägervorgaben, sowie die Vorbereitungen für die angestrebte Zertifizierung nach KTQ im Jahre Die Qualitätspolitik der LWL-Klinik Lengerich ist grundsätzlich gekennzeichnet durch den Anspruch der großmöglichsten Patientenzufriedenheit, der Basis von medizinisch-therapeutischen Erfolgen, hoher Mitarbeiterzufriedenheit und Wirtschaftlichkeit. Das Prinzip der kontinuierlichen Verbesserung leitet dabei alle Beteiligten.

26 LWL-Klinik Lengerich Seite 26 von 30 D-2 Qualitätsziele Unsere Qualitätsziele sind geleitet durch die Zufriedenheit unserer PatientInnen, den im Leitbild beschriebenen Unternehmenszielen, sowie wirtschaftlichen und strategischen Anforderungen. Unsere Qualitätsziele werden jährlich auf Grundlage der genannten Basis konkretisiert und festgelegt. Eine Vielzahl von Verbesserungsmaßnahmen und Projekten leiten sich dann daraus ab. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Bearbeitung der Themen/Fragestellungen ist dabei für uns selbstverständlich. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements QM-Strukturen: Die LWL-Klinik Lengerich hat auf der Basis von EFQM, ein KTQ-orientiertes Qualitätsmanagement unter Beachtung der in D1 näher beschriebenen Trägervorgaben entwickelt. Die geschaffenen Strukturen, Gremien und Vorgehensweisen werden im "Gremienpapier: Gremien und Funktionen des Qualitätsmanagements in der LWL-Klinik Lengerich" beschrieben. Zentrales Entscheidungs- und Lenkungsgremium ist die Betriebsleitung. Weiteres Gremium ist die QM-Steuerungsgruppe (QMSTG). Die QM-Steuerungsgruppe gestaltet, koordiniert und steuert die Planungsschritte für das Qualitätsmanagement in der Klinik auf Basis der durch die Betriebsleitung beschlossenen Vorgaben. In der QMSTG sind alle Abteilungen vertreten. Daneben gibt es zahlreiche Projektgruppen, Arbeitsgruppen sowie Qualitätszirkel zur Erreichung unserer Qualitätsziele. In allen Konferenzen und Besprechungen wird über laufende oder geplante Qualitätssicherungsmaßnahmen als fester Bestandteil der Tagesordnungen berichtet. Einbindung in die Krankenhausleitung: Die Qualitätsbeauftragte ist der Betriebsleitung als Stabsstelle zugeordnet. Die Betriebsleitung in Zusammenarbeit mit der Qualitätsbeauftragten ist das zentrale Enstcheidungs- und Lenkungsorgan der Klinik. Der Tagesordnungspunkt Qualitätsmanagement ist fester Bestandteil der erweiterten Betriebsleitungssitzung. (14-tägig). Die Qualitätsbeauftragte nimmt zu diesem Punkt an der Betriebsleitungssitzung teil. QM-Aufgaben: Die QM-Beauftragte koordiniert die Umsetzung des Qualitätsmanagements klinikintern auf Grundlage der Qualitätspolitik und Qualitätsziele der Klinik. Sie betreut die Projektgruppen und organisiert die QM-Steuerungsgruppe. Sie wird in alle QM-relevanten Belange des Hauses durch die Betriebsleitung rechtzeitig eingebunden.

27 LWL-Klinik Lengerich Seite 27 von 30 Insbesondere fallen in ihren Aufgabenbereich: Organisation und Betreuung der klinikweiten und klinikübergreifenden Umsetzung von Qualitätsmanagementprinzipien die Koordination der Erstellung, Überwachung und Lenkung des Qualitätsmanagement- Handbuchs sowie der Dokumente und Aufzeichnungen, Interne und externe Kommunikation der Qualitätsmanagementaktivitäten Koordination der externen und internen QM-Sicherungsmaßnahmen das Sammeln und Auswerten von Informationen und Daten im Rahmen des Qualitäts- Controllings des Krankenhauses die Planung, Initiierung, Koordination und Evaluation von internen Qualitätsmanagement- Projekten einschließlich einrichtungsbezogener und/oder -übergreifender Arbeitsgruppen bzw. Qualitätszirkeln insbesondere durch: Verfolgung des Bearbeitungsstandes in den Gruppen nach den Regeln des Projektmanagements Unterstützung der Moderatoren von Projektgruppen Terminkoordination eingesetzter Projektgruppen untereinander Organisation der Zuarbeit für Projektgruppen (Durchführung von Untersuchungen, Datenaufbereitung etc.) nach Absprache Vorbereitung, Durchführung und Sicherstellung des Protokolls der Sitzungen der QM- Steuerungsgruppe die regelmäßige Berichterstattung an die Betriebsleitung über den Entwicklungsstand und die Wirksamkeit des Qualitätsmanagement-Systems einschließlich der Übermittlung qualitätsrelevanter Daten sowie Bedarfsanalyse, Planung, möglicherweise auch Durchführung von QM- Schulungsmaßnahmen Ansprechpartner/in und krankenhausinterner Koordinator/in für externe Berater D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz): In der LWL-Klinik Lengerich wird ein systematisches Sturzmanagement und Decubitusmanagement mit entsprechendem Assessment durchgeführt. Die gesammelten Daten werden regelmäßig ausgewertet und entsprechende Maßnahmen abgeleitet. Unser Pflegewissenschaftler berät und Unterstütz in der Umsetzung der nationalen Expertenstandards.

28 LWL-Klinik Lengerich Seite 28 von 30 Beschwerdemanagement: In allen Klinken steht ein zentrales Beschwerdemanagement des Trägers für PatientInnen, Angehörige und Besucher zur Verfügung. Allen PatientInnen und Angehörigen steht darüber hinaus die "Vertrauensfrau" der Klinik als Ansprechpartnerin für Beschwerden, Ideen und Anregungen zur Verfügung. Die Anfragen werden regelmäßig ausgewertet und entsprechende Maßnahmen eingeleitet. Patienten-Befragungen: In allen LWL-Kliniken werden jährlich im November Patientenbefragungen durchgeführt. Die Ergebnisse werden im Jahresvergleich seit 2000 sowohl für die Klinken (Abteilungsebene) als auch im Vergleich mit den anderen LWL-Klinken ausgewertet. Die Ergebnisse werden in der Klinik allen Abteilungen zur Verfügung gestellt und jede Abteilung leitet daraus Verbesserungsprojekte für das nächste Jahr ab. Die Verbesserungsprojekte werden der QM-Beauftragten schriftlich zurückgemeldet. Mitarbeiter-Befragungen: Im Berichtsjahr 2006 wurde in Lengerich keine Mitarbeiterbefragung durchgeführt. Die nächste Befragung erfolgt im Jahr Maßnahmen zur Patienten-Information und -Aufklärung: In allen Abteilungen werden PatientInnen regelmäßig über Therapien und Untersuchungen umfassend informiert. Teilweise in Schriftform. Es werden regelmäßig öffentlichen Veranstaltungen über Krankheitsbilder, Therapien und Untersuchungen durchgeführt. Es liegen Informationsbroschüren zur Information von PatientenInnen und Angehörigen aus. In allen Abteilungen finden regelmäßige Angehörigengespräche und/oder Angehörigengruppen statt. Wartezeitenmanagement: Wegen der geringen Wartezeiten (Aufnahme direkt auf den Stationen) wird kein Wartezeitenmanagement durchgeführt. Hygienemanagement: In der Klinik existiert ein umfassendes Hygienemanagement. Für die Umsetzung und Einhaltung der Hygienerichtlinien wird eine Hygienefachkraft und eine Hygienekommission vorgehalten. Es finden regelmäßige Hygienebegehungen, Schulungen und Information statt.

29 LWL-Klinik Lengerich Seite 29 von 30 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Zur Erreichung der Qualitätsziele 2006 wurden in der Klinik eine Vielzahl von Projekten/Arbeitsgruppen und Qulitätszirkel durchgeführt. Folgende Projekte sind exemplarisch zu nennen: - Projekt: Orientierung im Krankenhaus - Erarbeitung eines neuen Wegeleitsystems, Verbesserung der Ausschilderung und Überarbeitung von Infoplänen etc. - Projekt: Aufnahmeprozess - Steuerung der Aufnahmen in der Klinik Lengerich und am Standort Rheine - Projekt: Einarbeitung von neuen Mitarbeitern - Erarbeitung eines Einführungskonzeptes für neue Mitarbeiter (Infobroschüre und Startbegleiterkonzept) - Projekt: Arztbriefschreibung - Erarbeitung eines einheitlichen Vorgehens und Struktur der Kurz- und Entlassbriefe - Projekt :Leitbildentwicklung - Beginn der Überarbeitung des Leitbilds - Projekt: Behandlungspfad Suizidalität" - Implementierung einer Arbeitsgruppe zur Erstellung eines Behandlungspfades Suizid für die LWL-Klinik Lengerich. Daneben wurden in den bettenführenden Abteilungen eine Vielzahl von spezifischen Qualitätssicherungs-Maßnahmen durchgeführt wie z.b. die Einführung von Pflegediagnosen für die Mitarbeiter des Pflegedienstes (POK), die Erarbeitung von Behandlungsstandards für die Stroke-Unit der Neurologie, die Erarbeitung eines Behandlungskonzepts für die Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Rheine, die Überarbeitung des Ideenmanagements WK+ etc. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Excellence-Modelle: Das Qualitätsmanagement der LWL-Klinik Lengerich basiert auf dem EFQM-Modell. Das EFQM Modell basiert auf dem Prinzip der "Ständigen Verbesserung". Zur Erreichung dieses Ziels ist eine regelmäßige Selbstbewertung der Organisation vorgesehen. Die Klinik führt alle 2 Jahre eine Selbstbewertung nach EFQM durch. (nächste 2007) Die Ergebnisse fließen in die Strategieplanungen mit ein. Dem Träger müssen daraus resultierenden Verbesserungsmaßnahmen gemeldet werden.

30 LWL-Klinik Lengerich Seite 30 von 30 Peer Reviews: Es finden regelmäßig Vergleiche mit anderen Krankenhäusern des LWL-PsychiatrieVerbund statt. Insbesondere bei Patientenbefragungen (jährlich), bei "Besonderen Vorkommnissen" und Beschwerden. Die Ergebnisse erlauben einen überregionalen Einblick und entsprechender Handlungsbedarf kann erkannt und abgeleitet werden. Die Klinik nimmt darüber (Neurologie) am DRG-Benchmark Westfalen-Lippe teil.