Westfälische Klinik Lengerich. Psychiatrie Psychotherapie Neurologie

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1 Westfälische Klinik Lengerich Psychiatrie Psychotherapie Neurologie Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004

2 Sehr geehrte Damen und Herren, die Betriebsleitung der Westfälischen Klinik Lengerich freut sich Ihnen hiermit ihren ersten strukturierten Qualitätsbericht präsentieren zu können. Die Westfälische Klinik Lengerich, in der Trägerschaft des PsychiatrieVerbundes des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe (LWL), ist ein psychiatrisches Fachkrankenhaus mit neurologischer Fachabteilung. Als moderne Akutklinik verfügen wir über 351 Betten und teilstationäre Plätze, in den Fachdisziplinen Neurologie und Allgemeine Psychiatrie. Die Allgemeine Psychiatrie gliedert sich in 5 Fachabteilungen. Als qualifizierter Dienstleister im Gesundheitswesen ist unser Ziel eine moderne und wissenschaftlich begründete Medizin und Pflege für die stationäre und ambulante Gesundheitsversorgung wohnortnah anzubieten. Fachliche Kompetenz durch gut ausgebildete und qualifizierte Mitarbeiter, sowie eine umfassende Begleitung und Betreuung sind die Basis einer hochwertigen Behandlung unserer PatientInnen. Eine enge, interdisziplinäre und fachübergreifende Zusammenarbeit der unterschiedlichen Disziplinen, der Kooperationspartner, der niedergelassenen Ärzte und komplementären Einrichtungen bilden das Netzwerk um eine optimale Behandlung zu gewährleisten. Zusätzlich bieten wir unseren PatientInnen Unterstützung durch unsere Ambulante Pflege, im Pflegezentrum Lengerich, im Wohnverbund Lengerich und die Vermittlung weiterführende Hilfen durch komplementäre Angebote anderer Anbieter. Wir möchten unseren PatientInnen den Aufenthalt so angenehm wie möglich gestalten. Neben den medizinisch/pflegerischen Leistungen stehen unseren PatientInnen zusätzliche Sonderleistungen zur Verfügung. Eine moderne Einrichtung und Ausstattung der Abteilungen, abwechslungsreiche und gute Küche und die weitläufige Parklandschaft mit ihren Freizeitangeboten unterstützen den Behandlungsprozess und erhöhen das Wohlbefinden. Selbstverständlich können Sie neben der Unterbringung in Mehrbettzimmern auch die Wahlleistung 1 - und 2 Bettzimmer in Anspruch nehmen. Den steigenden Anforderungen im Gesundheitswesen stellen wir uns mit zukunftsorientierten Konzepten, einem umfassenden Qualitätsmanagement und dem stetigen Vergleich mit anderen Leistungsanbietern. Wir freuen uns, dass die Westfälische Klinik Lengerich mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten einen Überblick hinsichtlich ihres Leistungsspektrums, ihrer Leistungsfähigkeit und ihres Qualitätsmanagements vermitteln kann. Westfälische Klinik Lengerich Seite 2 von 29

3 5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 5 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 5 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 5 A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG ( Auflistung erfolgt für die Fachabteilung Neurologie) 7 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 8 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 9 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 9 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 10 A Apparative Ausstattung 10 A Therapeutische Möglichkeiten 11 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 12 B-1.1 Allgemeine Psychiatrie 12 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: 13 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 14 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 15 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG 17 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 17 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 17 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 18 B-1.1 Abteilung für Neurologie 18 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: 18 Westfälische Klinik Lengerich Seite 3 von 29

4 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 18 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 18 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG 19 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 19 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 20 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 21 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 21 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen 21 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 21 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 22 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 23 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 23 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 23 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 23 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) 24 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 24 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 24 Systemteil 25 D Qualitätspolitik 25 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 25 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 25 E-2 Qualitätsbewertung 27 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 28 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 28 G Weitergehende Informationen 29 Westfälische Klinik Lengerich Seite 4 von 29

5 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Parkallee 10 PLZ und Ort: Lengerich Postfach: Postfach 1620 Postfach-PLZ und Ort: Lengerich -Adresse: wklengerich@wkp-lwl.org Internetadresse: Betriebsleitung: Ärztlicher Direktor Prof. Dr. med. Andreas Crome Pflegedirektorin Mechthild Bischop Kaufmännische Direktorin Heinke Falkenstein-Sorg A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-1.3 Name des Krankenhausträgers Landschaftsverband Westfalen-Lippe A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akad. Lehrkrankenhaus: nein A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag ) 351 Betten A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre PatientInnen: 4565 Teilstationäre PatientInnen: 280 Ambulante PatientInnen: 6257 Westfälische Klinik Lengerich Seite 5 von 29

6 A- 1.7 A Fachabteilungen HA FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle (Hauptabteilung) oder BA Poliklinik/ Ambulanz ja/nein (Belegabteilung) 2800 Neurologie HA Ja 2900 Allgemeine Psychiatrie HA Ja 2900 Allgemeine Psychiatrie Tageskliniken HA nein Hinweis: Es handelt sich bei der Westfälischen Klinik Lengerich um ein Psychiatrisches Fachkrankenhaus mit neurologischer Abteilung und spezifischen Behandlungsschwerpunkten in unterschiedlichen 5 Fachabteilungen der Psychiatrie, die differenziert im Teil A 1.8 und Teil B erläutert und beschrieben werden. Westfälische Klinik Lengerich Seite 6 von 29

7 A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG ( Auflistung erfolgt für die Fachabteilung Neurologie) Rang DRG 3- stellig Text Fallzahl 1 B76 Epilepsie/Anfallserkrankungen B70 Zerebrovaskuläre Krankheiten/Schlaganfall I68 Wirbelsäulenerkrankungen, Rückenschmerzen( nicht operativ) 79 4 Neurodegenerative Krankheiten/M. Parkinson B67 und verwandte Krankheitsbilder 67 5 B71 Erkrankungen der Hirnnerven/z.B. Gesichtsnervenlähmungen 65 6 B68 Multiple Sklerose 55 7 E63 Schlafbezogene Atemstörungen z.b. Schlaf-Apnoe-Syndrom 43 8 B77 Kopfschmerzen z.b. Migräne 36 9 U65 Angststörungen Transitorische ischämische Attacken (TIA)/flüchtige Durchblutungsstörungen des Gehirns B B63 Demenzerkrankungen B81 Sonstige Bewegungs- und Gangstörungen B42 Frührehabilitation bei Krankheiten des Nervensystems D61 Gleichgewichtsstörungen/Schwindel B72 Infektionen des Nervensystems U63 Schwere affektive Störungen U60 Psychiatrische Behandlung Z61 Beschwerden und Symptome die den Gesundheitszustand beeinflussen Z64 Andere Faktoren die den Gesundheitszustand beeinflussen F73 Synkope und Kollaps 9 21 B64 Delirium 6 22 B66 Neubildungen des Nervensystems 7 23 K62 Stoffwechselerkrankungen 5 24 U64 Affektive und somatoforme Störungen Vergiftungen/Toxische Wirkungen 5 26 B78 Intrakranielle Verletzungen 4 27 B74 Stuopor/Koma nicht traumatisch bedingt 4 28 I71 Muskel- und Sehnenerkrankungen 3 29 I72 Entzündungen der Sehnen, Muskeln und Schleimbeutel 2 30 B06 Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie oder Neuropathie 2 Westfälische Klinik Lengerich Seite 7 von 29

8 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Die Westfälische Klinik Lengerich ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Neurologie und Bestandteil des vom Landschaftsverband Westfalen-Lippe getragenen Verbundsystems psychiatrischer Kliniken, Pflegeheime und Wohnverbünde. Die Klinik gliedert sich in 5 psychiatrische Fachabteilungen (313 Betten) und die Abteilung für Neurologie (35 Betten). Die Neurologie ist in direkter Nähe im Krankenhaus Lengerich GmbH angesiedelt. Es besteht eine enge Kooperation mit dem Krankenhaus Lengerich GmbH. Das Fachgebiet Allgemeine Psychiatrie gliedert sich in folgende Abteilungen mit den differenzierten Behandlungsschwerpunkten: Abteilung für Klinische Psychiatrie Tageskliniken Steinfurt Tagesklinik Lengerich Abteilung für Suchtbehandlungenen Abteilung für Gerontopsychiatrie Abteilung für Psychotherapie/Psychotherapeutische Medizin Behandlungszentrum für Hörgeschädigte 109 Betten 18 Betten 12 Betten 67 Betten 60 Betten 50 Betten 27 Betten* * die für das Zentrum für Hörgeschädigte eingerichteten Betten sind im Krankenhausplan in den Abteilungen für Klinische Psychiatrie, Gerontopsychiatrie und Suchtbehandlungen ausgewiesen. Es besteht eine regionale Versorgungspflicht des Kreises Steinfurt mit ca Einwohnern. Besonderheit der Westfälischen Klinik Lengerich ist die Behandlung hörgeschädigter psychisch und suchterkrankter PatientInnen. Die Westfälische Klinik Lengerich ist eine von zwei Kliniken in Deutschland, die dieses spezialisierte Angebot vorhält. Darüber hinaus bietet die Klinik Lengerich die Kinderwohngruppe Kolibri an. Dort werden Kinder, deren Eltern sich in stationärer Behandlung befinden, tagsüber betreut. In den Ferien können auch Schulkinder bis 12 Jahren aufgenommen werden. Sie bietet weiterhin den Eltern Unterstützung in Erziehungsfragen und Förderung kindlicher Entwicklung an. Westfälische Klinik Lengerich Seite 8 von 29

9 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Neben der Institutsambulanz für Allgemeine Psychiatrie werden folgende krankheitsspezifische Spezialambulanzen angeboten: - Gerontopsychiatrische Ambulanz - Ambulanz für Suchtbehandlungen - Psychotherapeutische Ambulanz - Ambulanz für Hörgeschädigte - Substitutionsambulanz A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft für die Westfälische Klinik Lengerich nicht zu. Westfälische Klinik Lengerich Seite 9 von 29

10 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Verfügbarkeit 24 Stunden Vorhanden sichergestellt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Evozierte Potentiale (EP) SEP,AEP,VEP,MEP EMP/NLP Doppler und Duplex Sonographie, extracranial und transcranial Elektroenzephalogramm (EEG) Mobiles Langzeit EEG Video- Simultan Aufzeichnung Schlaflabor Mobiles Schlafapnoe - Screening Echokardiographie (EKG) Computertomographie* Röntgen* Angiographie** Magnetresonanztherapie (MRT)** Nuklearmedizin 1 1 Möglichkeit der Teleradiologie (24 Std. Teleradiologie Kooperation mit Clemenshospital Münster und Paracelsus Klinik Osnabrück * in Kooperation mit der Krankenhaus Lengerich GmbH, Lengerich ** In Kooperation mit dem Mathias-Spital, Rheine Westfälische Klinik Lengerich Seite 10 von 29

11 A Therapeutische Möglichkeiten Leistungsbereich Ja Akupunktur Arbeitstherapie Aromatherapie Clowns - in der Gerontopsychiatrie Einzelpsychotherapie Elektrokrampftherapie* Entspannungstherapien Ergotherapie Gruppenpsychotherapie Krankengymnastik Kunsttherapie Lichttherapie Logopädie Musiktherapie Physiotherapie Psychoedukation Sport Tanz- und Bewegungstherapie Wachtherapie * in Kooperation mit der Krankenhaus Lengerich GmbH Westfälische Klinik Lengerich Seite 11 von 29

12 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Allgemeine Psychiatrie Abteilung für Klinische Psychiatrie/Tageskliniken Steinfurt und Lengerich Chefarzt: Prof. Dr. med. Andreas Crome (auch Ärztlicher Direktor) Pflegedienstleitung: Eva Brinkmann Tagesklinik Steinfurt: Dr.Rainer Hiller Tagesklinik Lengerich: Dr.Oliver Hole Abteilung für Suchtbehandlungen Chefarzt: Dr. Ulrich Luedtke Pflegedienstleitung: Mechthild Bischop (auch Pflegedirektorin) Abteilung für Gerontopsychiatrie Chefärztin: Dr. Susanne Biermann Pflegedienstleitung: Eva Brinkmann Abteilung für Psychotherapie/Psychotherapeutische Medizin Chefärztin: Dr. Elisabeth Ehmann-Hänsch Pflegedienstleitung: Eva Brinkmann Behandlungszentrum für Hörgeschädigte Chefärztin: Dr. Ulrike Gotthardt Pflegedienstleitung: Eva Brinkmann Die therapeutische Arbeit geschieht unter ärztlicher und pflegerischer Leitung in multiprofessionellen Teams, bestehend aus Ärzten, Psychologen, Mitarbeitern des Pflegedienstes mit unterschiedlichen Qualifikationen, Sozialarbeitern, Sozialpädagogen, Ergotherapeuten, Sport- und Bewegungstherapeuten und weiteren Berufsgruppen. Sämtliche Behandlungsangebote der Abteilungen sind auf die enge Kooperation mit den regionalen Gesundheitseinrichtungen und dem psychosozialem Umfeld der PatientInnen ausgerichtet. Durch entsprechende Differenzierung der Behandlungsangebote, wird der Westfälische Klinik Lengerich Seite 12 von 29

13 Vorrang einer ambulanten bzw. teilstationären Behandlung vor der stationären Behandlung gewährleistet. Psychiatrische Erkrankungen als individuelle Leiden werden auf dem Hintergrund von biologischer, lebensgeschichtlicher und psychosozialer Faktoren gesehen. Diagnostik und Therapie erfolgen entsprechend den aktuellen Standards mit den Mitteln der somatischen Medizin, der Psychotherapie und der Sozial- und Milieutherapie. Das psychotherapeutische Konzept variiert nach Aufgabenstellung der jeweiligen Behandlungsbereiche und wird individuell an die Bedürfnisse der PatientInnen angepasst. In allen Abteilungen wird eine differenzierte Diagnostik und Therapie entsprechend wissenschaftlicher Standards gewährleistet. B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Abteilung für Klinische Psychiatrie Das Behandlungsangebot umfasst die Diagnostik und Behandlung aller psychiatrischen Erkrankungen, außer Suchterkrankungen und gerontopsychiatrischer Krankheitsbilder. Tageskliniken Steinfurt und Lengerich In den Tageskliniken Steinfurt und Lengerich werden PatientInnen mit psychiatrischen Krankheitsbildern behandelt, für die eine ambulante Therapie nicht ausreicht und ein stationärer Krankenhausaufenthalt nicht (mehr) notwendig ist. Abteilung für Suchtbehandlungen Die Abteilung bietet psychiatrische Akutbehandlung (Diagnostik, Behandlung und Entzug) aller von Arten stoffgebundenen Suchterkrankungen an. Abteilung für Gerontopsychiatrie Es werden alle psychiatrischen Erkrankungen im höheren Lebensalter (über 60 Jahre) diagnostiziert und behandelt wie z.b. Depressionen, Demenzerkrankungen, Psychosen, affektive Störungen, Suchterkrankungen. Westfälische Klinik Lengerich Seite 13 von 29

14 Abteilung für Psychotherapie/Psychotherapeutische Medizin Es werden alle PatientInnen mit psychoneurotischen und psychosomatischen Erkrankungen sowie Persönlichkeitsstörungen behandelt. Dazu zählen zum Beispiel Zwangsstörungen, Angststörungen, Essstörungen (Bulimie, Anorexia nervosa, Bingeeating disorder, neurotische Depressionen, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, einschließlich dissoziativer Störungen. Ebenfalls werden PatientInnen mit Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen behandelt. Einen weiteren Schwerpunkt bilden die somatoformen Störungen, einschließlich der somatoformen Schmerzstörungen. Behandlungszentrum für Hörgeschädigte Es werden alle PatientInnen mit psychischen Störungen sowie Suchterkrankungen behandelt, die zudem noch von einer Hörschädigung betroffen sind. Es besteht ein auf hörgeschädigte Menschen ausgerichtetes spezifisches Behandlungsangebot. Alle Mitarbeiter des therapeutischen Teams haben Erfahrungen in der Kommunikation mit hörgeschädigten Menschen einschließlich der Gebärdensprache. B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Abteilung für Klinische Psychiatrie - Mutter-Kind Behandlung Sie richtet sich ausdrücklich an Eltern mit Kindern im Vorschulalter, die im Rahmen psychischer Störungen Hilfe benötigen. Die Kinder werden tagsüber in der Kinderwohngruppe Kolibri betreut. - Depressionsstation - Behandlung von PatientInnen mit Borderline Störungen nach dem DBT-Konzept (Dialektisch-Behaviorale Therapie ) nach M. Linehan, in enger Kooperation zwischen einer Station und der Institutsambulanz Abteilung für Suchtbehandlungen - Qualifizierte Entzugsbehandlungen (Alkohol, Medikamente, Drogen) - Drogenakutbehandlung nach dem Cleanok-Konzept mit Eltern/Kind Behandlung - Drogenentzugsbehandlung insbesondere für russischsprachige Migranten Westfälische Klinik Lengerich Seite 14 von 29

15 Abteilung für Gerontopsychiatrie - Behandlung altersverwirrter unterschiedlicher Ursachen - Behandlung depressiv erkrankter ältere Menschen - Enge Kooperation mit der Ambulanten Pflege Abteilung für Psychotherapie/Psychotherapeutische Medizin Das Behandlungsangebpot ist multimodal ausgerichtet (tiefenpsychologischfamilientherapeutisch) diverse übende Verfahren, diverse Spezialtherapien wie zum Beispiel Körpertherapien, Musiktherapien, Gestaltungstherapien, Entspannungsverfahren und bei Bedarf konsiliarisch homöopathische ärztliche Behandlung. Behandlungszentrum für Hörgeschädigte - Behandlung von hörgeschädigten psychisch erkrankten PatientInnen - Behandlung von hörgeschädigten abhängigkeitserkrankten PatientInnen - Rehabilitationsbereich suchtmittelabhängiger hörgeschädigter Menschen mit 10 Plätzen, deutschlandweit ( Kostenträger: Rentenversicherungsträger insbesondere LVA Landesversicherungsanstalt) B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Abteilung für Allgemeine Psychiatrie - Konsiliartätigkeit für die Krankenhaus Lengerich GmbH - Beratung von Heimen und Institutionen - Mitarbeit im Gemeindepsychiatrischen Verbund zur Rehabilitation psychiatrisch Erkrankter Abteilung für Suchtbehandlungen - Suchtmedizinische Ambulanz an der Abteilung und am Gesundheitsamt Ibbenbüren - Ambulante Rehabilitationsbehandlung für Suchtkranke in Kooperation mit den Beratungsstellen des Diakonischen Werkes Lengerich und der Caritas Ibbenbüren - Konsiliartätigkeit für die Krankenhaus Lengerich GmbH Westfälische Klinik Lengerich Seite 15 von 29

16 Abteilung für Gerontopsychiatrie - Diagnostik von Demenzerkrankungen im Sinne einer Gedächtnissprechstunde - Aufsuchende Betreuung von PatientInnen in Altenheimen nach stationärer Behandlung - Konsiliartätigkeit für die Krankenhaus Lengerich GmbH - Beratung von Heimen und Institutionen Abteilung für Psychotherapie/Psychotherapeutische Medizin - Spezialsprechstunden im Rahmen der Institutsambulanz zur vor- und nachstationären Diagnostik bzw. Behandlung und auch zu ausgewählten längerfristigen ambulanten Behandlungen - Möglichkeit einer dezentralen tagesklinischen Behandlung in der Abteilung - Therapiekonzept Anorektische Essstörungen - Möglichkeit der Kombination von tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie und Homöopathie - Konsiliartätigkeit für die Krankenhaus Lengerich GmbH Behandlungszentrum für Hörgeschädigte - Spezialsprechstunden im Rahmen der Institutsambulanz zur vor- und nachstationären Diagnostik bzw. Behandlung und auch zu ausgewählten längerfristigen ambulanten Behandlungen. - Ambulante Versorgung der Komplementäreinrichtung für Hörgeschädigte im Kreis Steinfurt - Tagesklinische Versorgung von PatientInnen - Kooperation mit unterschiedlichen komplementären Sozial- und Beratungsdiensten für Gehörlose und Schwerhörige deutschlandweit Westfälische Klinik Lengerich Seite 16 von 29

17 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG Trifft für die Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie nicht zu. B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr ICD-10 Text Rang 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F20 Schizophrenie F11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F32 Depressive Episode F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F33 Rezidivierende depressive Störung G30 Alzheimer-Krankheit F25 Schizoaffektive Störungen 131 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Trifft für die Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie nicht zu. Westfälische Klinik Lengerich Seite 17 von 29

18 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Abteilung für Neurologie Chefarzt: Dr. med. Florian Bethke Pflegedienstleiterin: Mechthild Bischop Die Abteilung befindet sich im Gebäude der Krankenhaus Lengerich GmbH in Lengerich in unmittelbarer Nähe der Westfälischen Klinik. B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Es werden alle Erkrankungen aus dem neurologischen Fachgebiet, wie die Erkrankungen des Gehirns, des Rückenmarks, der peripheren Nerven und der Muskulatur, diagnostiziert und behandelt. B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Multiple Sklerose Cerebrale Bewegungsstörungen/ Therapie mit Botulinumtoxin Akute Lysetherapie bei Schlaganfällen, in Kooperation mit der Krankenhaus Lengerich GmbH B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Schlaflabor Prästationäre Behandlung von PatientInnen Ermächtigungsambulanz auf Facharztüberweisung von Neurologen und Nervenärzten Konsiliarische Betreuung der PatientInnen der Krankenhaus Lengerich GmbH Westfälische Klinik Lengerich Seite 18 von 29

19 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG Rang DRG 3- stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 B76 Epilepsie/Anfallserkrankungen B70 Zerebrovaskuläre Krankheiten/Schlaganfall I68 Wirbelsäulenerkrankungen, Rückenschmerzen( nicht operativ) 79 4 B67 Neurodegenerative Krankheiten/ M. Parkinson und verwandte Krankheitsbilder 67 5 B71 Erkrankungen der Hirnnerven/z.B. Gesichtsnervenlähmungen 65 6 B68 Multiple Sklerose 55 7 E63 Schlafbezogene Atemstörungen z.b. Schlaf-Apnoe-Syndrom 43 8 B77 Kopfschmerzen z.b. Migräne 36 9 U65 Angststörungen B69 Transitorische ischämische Attacken (TIA)/ flüchtige Durchblutungsstörungen des Gehirns 30 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr ICD-10 Text Rang 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 G40 Epilepsie/Anfälle I63 Hirninfakt 99 3 G35 Multiple Sklerose 56 4 G47 Schlafstörungen 56 5 M54 Rückenschmerzen 43 6 G45 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome 33 7 G62 Sonstige Polyneuropathien 32 8 M51 Sonstige Bandscheibenschäden 31 9 G20 Primäres Parkinson-Syndrom G44 Sonstige Kopfschmerzsyndrome 17 Westfälische Klinik Lengerich Seite 19 von 29

20 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr OPS (4- Rang stellig) Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Evozierte Potentiale (EP) Elekroneurographie (EMG/Elektromyographie (EMG) Elekroenzephalographie (EEG) Computertomographie des Schädels Magnetresonanztomographie (MRT) der Wirbelsäule mit Kontrastmittel Native MRT des Schädels (Kernspintomographie) Untersuchungen des Liquorsystems Magnetresonanztomographie (MRT) der Wirbelsäule Kardiorespiratorische Polysomnographie Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung 30 Westfälische Klinik Lengerich Seite 20 von 29

21 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Trifft für die Westfälische Klinik Lengerich nicht zu. B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen Trifft für die Westfälische Klinik Lengerich nicht zu. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) mit Spezialambulanzen Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) Nicht zutreffend 6256 (Fälle) Nicht zutreffend Westfälische Klinik Lengerich Seite 21 von 29

22 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2800 Neurologie Allgemeine Psychiatrie Gesamt Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): Psychiatrie Prof. Dr. med. Andreas Crome Psychiatrie und Psychotherapie 48 Monate Dr. Elisabeth Ehmann-Hänsch Psychotherapeutische Medizin Psychotherapie Psychoanalyse 36 Monate 36 Monate 60 Monate (berufsbegleitend) Neurologie Dr. med. Florian Bethke Neurologie 36 Monate und anerkannte Ausbildungsstätte der DGKN (Deutsche Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie) für EMP/NLG und Evozierte Potentiale Westfälische Klinik Lengerich Seite 22 von 29

23 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) P r o z e n t u a l e r A n t e i l Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflege- FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt examiniert (3 Jahre) mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) helfer/-in (1 Jahr) 2800 Neurologie Allgemeine Psychiatrie Gesamt C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Die externe Qualitätssicherung findet derzeit keine Anwendung in der Allgemeinen Psychiatrie; die Abteilung Neurologie war im Jahre 2004 ebenfalls noch ausgenommen. C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart: Westfälische Klinik Lengerich Seite 23 von 29

24 Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Trifft für die Westfälische Klinik Lengerich in 2004 nicht zu. C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Trifft für die Westfälische Klinik Lengerich nicht zu. C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Trifft für die Westfälische Klinik Lengerich nicht zu. Westfälische Klinik Lengerich Seite 24 von 29

25 Systemteil Systemteil D Qualitätspolitik Für die Klinik besteht die Verpflichtung, die Qualität der Leistung, der Prozesse, Strukturen und Ergebnisse stets auf höchstem Niveau zu halten. Dies bedeutet für alle Mitarbeiter durch Innovation, Offenheit und Transparenz den stetigen Wandel im Gesundheitswesen zu reflektieren und mit zugestalten. Die Zufriedenheit der PatientInnen, der MitarbeiterInnen und der KooperationspartnerInnen, sowie die Sicherung der Position der Klinik am Gesundheitsmarkt stehen dabei im Mittelpunkt. Sie sind Indikatoren für die Zielerreichung. Leitlinie: Wir sehen den Menschen als Teil der Gesellschaft in Interaktion mit den Menschen und seiner Umwelt. Wir begleiten ihn in seiner Krankheit und kritischen Lebenssituationen und fördern seine Gesundheit. Hierbei achten wir ihn in seiner Individualität mit seinen persönlichen Werten und Normen, unabhängig von seiner Herkunft, Nationalität, sozialen Stellung und seinem Glauben. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Um den komplexen Anforderungen gerecht zu werden und ein umfassendes Qualitätsmanagement zu gewährleisten, werden umfangreiche Maßnahmen zur Qualitätssicherung durchgeführt. Gemäß 8 Abs. 5 der geänderten Betriebssatzung für die Krankenhäuser des LWL vom 13. November 2003 sind die Betriebsleitungen für die Durchführung des Qualitätsmanagements bezüglich Behandlung, Versorgungsabläufen und Behandlungsergebnissen verantwortlich und verpflichtet, dem Träger jährlich über Maßnahmen und Vorhaben und Ergebnisse der Qualitätssicherung zu berichten. Das Qualitätsmanagement bzw. die Qualitätsbeauftragte ist der Betriebsleitung der Westfälischen Klinik seit 2004 als Stabsstelle zugeordnet. Ziel ist der Ausbau und die Weiterentwicklung eines umfassendenden Qualitätsmanagements (auf Basis des EFQM- Modells) und die Vorbereitung und Begleitung von Zertifizierungsverfahren (KTQ). Es wird eine Zertifizierung nach KTQ im Jahre 2007 angestrebt. Westfälische Klinik Lengerich Seite 25 von 29

26 Systemteil Zur Koordinierung und effektiven Umsetzung des Qualitätsmanagements wurden nachfolgende Gremien installiert. QM-Steuerungsgruppe Die QM Steuerungsgruppe ist das zentrale Lenkungs- und Entscheidungsgremium für das Qualitätsmanagement in der Klinik. Die Gruppe trifft grundsätzliche Entscheidungen über Zielsetzung, Planung, Durchführung, Mittel und Ressourceneinsatz im Rahmen von Qualitätsmanagement. Beschlossene Projekte und Maßnahmen werden initiiert, durchgeführt oder delegiert. Die Steuerungsgruppe tagt alle 2 Monate. Sie setzt sich aus Vertretern aller repräsentativen Berufsgruppen und Fachdisziplinen zusammen und besteht aus der Kaufmännischen Direktorin, der Pflegedirektorin, dem Ärztlichen Direktor, der QM-Beauftragten, der Personalratsvorsitzenden, der Stv. Ärztlichen Direktorin, dem Stv. Kaufmännischen Direktor, der Stv. Pflegedirektorin und dem Chefarzt der Neurologie. Bei Bedarf können weitere KlinikmitarbeiterInnen auf gemeinsamen Beschluss hinzugezogen werden. Die Mitglieder nehmen über einen längeren Zeitraum ihre Aufgabe in der QM- Steuerungsgruppe wahr um eine kontinuierliche Arbeit zu gewährleisten. KTQ - Projektgruppe Sie setzt sich aus Vertretern aller repräsentativen Berufsgruppen und Abteilungen zusammen und besteht aus den Mitgliedern der Steuerungsgruppe und Chefärzten der Fachabteilungen, sowie den Abteilungsleitern der Verwaltung. Die Gruppe unterstützt das Qualitätsmanagement bei der Umsetzung der beschlossenen Projekte und Maßnahmen, sichert die Informationsweitergabe an die Mitarbeiter in den Abteilungen, ist (auch) Ansprechpartner für Fragen und Anregungen, nimmt teil oder leitet Projektgruppen und unterstützt die Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen. Die Projektgruppen sind als Qualitätsarbeitsgruppen zu sehen, die je nach Aufgabenstellung zusammen und eingesetzt werden. Die in den Projektgruppen zu bearbeitenden Themen/Problemstellungen kommen von der QM-Steuerungsgruppe oder der KTQ Projektgruppe. Westfälische Klinik Lengerich Seite 26 von 29

27 Systemteil Die Anzahl und Zusammensetzung der Teilnehmer variiert und ist interdisziplinär. Die Dauer ist zeitlich begrenzt. Sie werden von der QM-Beauftragten unterstützt. Die Ergebnisse werden der QM - Steuerungsgruppe vorgetragen. Qualitätszirkel: Qualitätszirkel in der Klinik haben das Ziel, dass die Mitarbeiter, in einem für sie überschaubaren Bereich, Einfluss auf die Gestaltung der Krankenhausarbeit im Hinblick auf Qualität und Kosten nehmen können, arbeitsplatzrelevante Veränderungen zu initiieren und zu realisieren. Die Qualitätszirkel setzen sich abhängig vom Thema interdisziplinär und Hierarchie übergreifend zusammen. Die in den Qualitätszirkeln bearbeiteten Themen/Problemstellungen kommen aus dem Erfahrungs- und Arbeitsbereich der Gruppenmitglieder. Die Vorgehensweise im Qualitätszirkel richtet sich nach dem allgemeinen Problemlösungsprozess. Die Ergebnisse werden der QM-Steuerungsgruppe und der QM - Beauftragten vorgelegt. Sie entscheiden über die Umsetzung der Ergebnisse. Qualitätsbeauftragte Die QM-Beauftragte koordiniert die Umsetzung des Qualitätsmanagements klinikintern auf Grundlage der Qualitätspolitik und Qualitätsziele der Klinik. Sie betreut, koordiniert und berät die Betriebsleitung in allen Fragen des Qualitätsmanagements der Klinik. Sie unterstürzt Projektgruppen, Qualitätszirkel und organisiert die QM-Steuerungsgruppe. Sie ist verantwortlich für die zielgerichtete Umsetzung. Sie wird in alle QM-relevanten Belange des Hauses durch die Betriebsleitung rechtzeitig eingebunden. Die differenzierten Aufgaben und Kompetenzen sind in der Aufgabenbeschreibung festgelegt. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität und Qualitätssicherungsmaßnahmen beteiligt: 1) Patienten- und Mitarbeiterbefragungen im Rahmen des LWL PsychiatrieVerbundes 2) Selbstbewertung nach EFQM 3) Teilnahme am Ökoprofit- Verfahren mit Zertifikatserhalt 4) DRG-Benchmarking Westfalen-Lippe Westfälische Klinik Lengerich Seite 27 von 29

28 Systemteil E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen. Trifft für die Westfälische Klinik Lengerich 2004 nicht zu. F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Weiterentwicklung und Ausbau eines Qualitätsmanagements und Definition von Qualitätszielen Teilnahme und Zertifikatserhalt am Ökoprofit Kreis Steinfurt 2004 Patientenbefragung 2004 Mitarbeiterbefragung 2004 Beginn Leitbildentwicklung Erarbeitung (Interdisziplinär) einer Richtlinie Suizidalität für die Westfälische Klinik Lengerich Beschwerdemanagement: Implementierung einer Vertrauensfrau für Fragen und Beschwerden von PatientInnen und BewohnerInnen. Bestellung eines Medizinprodukteberaters und Umsetzung von entsprechenden Maßnahmen Westfälische Klinik Lengerich Seite 28 von 29

29 Systemteil G Weitergehende Informationen a) Verantwortliche für den Qualitätsbericht Heinke Falkenstein-Sorg, Kaufmännische Direktorin H.Falkenstein-Sorg@wkp-lwl.org Sabine Schiel, Qualitätsbeauftragte S.Schiel@wkp-lwl.org Eine detaillierte Informationsbroschüre unseres Krankenhauses und Infobroschüren der einzelnen Abteilungen und Leistungen kann bezogen werden über: Westfälische Klinik Lengerich Sekretariat der Kaufmännischen Direktorin Postfach Lengerich Fax: wklengerich@wk-lwl.org Links: Westfälische Klinik Lengerich Seite 29 von 29