Einführung von Assessments in der Klinik/ Praxis (Neurologie) Welchen Test wähle ich aus?

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1 Einführung von Assessments in der Klinik/ Praxis (Neurologie) Welchen Test wähle ich aus? Stefan Schädler PTR-Tagung vom 24. Oktober 2009 Rehaclinic Zurzach

2 Welches Assessment wählen wir aus? Tinetti-Test Functional Independence Measure Goal Attainment Scaling

3 Rahmenbedingungen meines/ unseres Arbeitsortes Welches sind unsere/ meine häufigsten Patientengruppen? - Krankheitsbilder, Fachbereiche Wieviel Zeitressourcen haben wir? Was ist die Zielsetzung für die Einführung? - Befund, Verlaufsmessung oder Prognose, - Rehaplanung - Förderung klinischer Denkprozess - Argumentation gegenüber Kostenträgern Welche Tests machen wir bereits?

4 Für welche Anwendungsbereiche? Befund/ Diagnostik Verlaufsmessung Prognose ICF-Domänen

5 Diagnostik/ Befund Diagnostische Messungen müssen bestimmte Merkmale identifizieren können. Es ist weniger wichtig, ob Veränderungen erfasst werden können.

6 Ergebnismessung Verlaufsmessungen Ergebnismessungen müssen bei wiederholten Messungen zum gleichen Ergebnis führen (Reliabilität) Ergebnismessungen müssen empfindlich sein für Veränderungen. (Responsiveness)

7 Prognose Prognostische Messungen müssen eine Aussage über einen möglichen künftigen Zustand oder Ereignis geben können. Beispiel: Sturzrisiko

8 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, ICF Gesundheitszustand Gesundheitsbeeinträchtigung Körperstruktur Körperfunktion Aktivitäten Partizipation Kontext Persönliche Faktoren Kontext Umweltfaktoren

9 Körperstrukturen Körperfunktionen ICF Aktivitäten Partizipation Tardieu-skala Muskeltest M 0-5 Intensionstremor Chedoke Körperf. Vibrationssinn andere Stefan Schädler 2008 Functional Independence Measure FIM Timed walking tess Chedoke Aktivität Timed up and go andere Berg Balance Scale (BBS) Neglekt (CBS) Spezifirscher Fahn andere Spezial SF-36 PDQ-39 Rivermead Mobility Index Stroke Impact Scale andere

10 Anforderungen an ein Messinstrument Praktikabilität Validität Reliabilität = Gültigkeit: = Zuverlässigkeit Responsivität = Empfindlichkeit für Veränderungen

11 Reliabilität: Schulung bringt bessere Reliabilität Eine vorgängige Schulung/ Training in der Anwendung des Assessments führt zu besseren Werten bei Reliabilitätsstudien gegenüber keiner Schulung. Wird zur Untersuchung (Studie) der Reliabilität der Test anhand eines Videos beurteilt, sind die Werte in der Regel höher als bei einer Testung mit Patienten.

12 Welches Assessment wählen wir aus? Tinetti-Test Functional Independence Measure Goal Attainment Scaling

13 which emphasized 2 steps in outcome research, namely to define first what to measure, and only then how to measure. (Cieza et al. 2003)

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15 Ziel: besser aufstehen

16 Timed up and go Einfacher Test für das aufstehen, eine Strecke von 3 Metern gehen, umkehren, zurückgehen und wieder absitzen mit Zeitmessung. Empfehlung: Verlaufsmessung ja Andere Tests mit einzelnen Items Sitz-Stand - Berg Balance Scale - Chedoke Subscale Activity - POMA (Tinetti-Test) Alternative: Goal Attainment Scale

17 Ziel: schneller gehen können

18 Ziel: eine längere Strecke gehen können

19 Timed Walking Tests Verschiedene Distanzen mit Zeitmessung Verschiedene Zeiten mit Messung der Strecke Zeit und/ oder Distanz sind sehr empfinglich auf Veränderung als Outcome-Measurements. Beachte: bei Startschwierigkeiten etwa 2 Meter vor Zeitmessung beginnen. Die selbstgewählte Gehgeschwindigkeit (Schlaganfall-Patienten) für 5 Meter hat die beste Empfindlichkeit für Veränderungen. Empfehlung: Verlaufsmessung ja

20 Ziel: mehr Sicherheit bei verschiedenen Gangvariationen

21 Dynamic Gait Index (DGI) Gehen, Gehen mit Tempowechsel, Gehen mit Kopfbewegungen nach links/rechts bzw. oben/ unten, Gehen mit Drehung, Über Hindernisse steigen, um Hindernisse herumgehen, Treppe Der DGI ist für das Gehen im Alltag relevant. Er beinhaltet verschiedene Anforderungen des Gehens und berücksichtigt andere Aspekte als nur Gehgeschwindigkeit und Distanz. Weitere Studien zu Gang und Laufbandtherapie sollten den Dynamic Gait Index beinhlaten. Empfehlung: Verlaufsmessung ja

22 Ziel: beweglicher sein

23 Chedoke Subskala Aktivitäten Validiert bei Schlaganfall-Patienten. Kann in der Klinik bei allen neurologischen Patienten verwendet werden. Gute Analysemöglichkeiten, geeignet als Basis für Zielformulierung valides und zuverlässiges Assessment, aber mit grossem Zeitaufwand. Empfehlung: Verlaufsmessungja

24 Parkinson: was messen wir? Rigor (UPDRS)? Tremor (Fahn Tremor Rating Scale)? Assessments für Körperfunktionen zeigen wenig Veränderungen On- und Off-Phase, Medikamente und Tageszeit beeinflussen Ergebnis Körperfunktionen lassen sich durch die Therapie wenig beeinflussen

25 Lebensqualität und Wohlbefinden Stefan Schädler

26 Parkinson s Desease Questionnaire (PDQ-39) Subskalen: Mobilität, Alltagsaktivitäten, emotionales Wohlbefinden, Stigma, soziale Unterstützung, Kognition, Kommunikation, körperliches Unbehagen Empfehlung: Verlaufsmessung Stefan Schädler ja

27 PDQ-39: Analyse Patientenbeispiel Gesamtwert: 61/ 146 Mobilität % Alltagsaktivitäten % Emotionales Wohlbefinden 5.00 % Stimme % Soziale Unterstützung % Kognition % Kommunikation % Körperliches Unbehagen %

28 Ziel: das Fahrrad flicken Stefan Schädler 2008

29 Ziel: den Boden reinigen Stefan Schädler 2008

30 Ziel: Die Haare mit der linken Hand föhnen Stefan Schädler 2008

31 Goal Attainment Scaling GAS Individuelles Patientenziel Gemeinsame Zielformulierung zwischen PatientIn und TherapeutIn sowohl quantitative als auch qualitative Merkmale, Verhaltensziele Alle Ebenen der ICF: Körperstrukturen/ - funktikonen, Aktivitäten, Partizipation 1 Ziel = 5 mögliche Zielniveaus Geeignet für Langzeitbehandlung Stefan Schädler 2008 Empfehlung: Verlaufsmessung ja

32 Körperstrukturen Körperfunktionen

33 Ziel: Lockere Hand

34 Modified Ashworth Scale Aufgrund der Nicht-Linearität und der geringen Sensitivität ist die Spastizität für Verlaufsmessungen nicht zu empfehlen.. Die Korrelation zwischen Abnahme der Spastizität und Zunahme der Aktivität ist gering. Empfehlung: Verlaufsmessung nein

35 Die Tardieu-Skala Patrick et al. beschreiben, dass die Tardieu Skala im Vergleich zur Modifizierten Ashworth Skala besser geeignet sei, Kontrakturen bzw Bewegungseinschränkungen von Spastizität zu unterscheiden. (Patrick et al.; 2006). Zwei Messungen Qualität der Muskelreaktion Winkel der Muskelreaktion Bei langsamer (V1)/ schneller (V3) Geschwindigkeit Empfehlung: Verlaufsmessung nein

36 Ziel: mehr Kraft

37 Kraftmesszelle/ Muskelfunktionstest (MRC)?? Empfindlich für Veränderungen nur bei Muskeltest 0-3 Entwickelt und empfohlen für periphere Läsionen und Querschnittlähmung. Empfehlung: Verlaufsmessung teilweise Zuverlässige und empfindliche Assessments für Kraft sind: Kraftmesszelle (Dynamometer JAMAR-Dynamometer

38 Körperfunktionen

39 Ziel: Wasser eingiessen

40 Spezifischer Fahn Tremor Rating Scale Alltagsrelevant und relevant für Patienten! Spezifischer Fahn: - Wasser giessen - Spirale zeichnen - schreiben - Münze aufnehmen - Telefonhörer abheben (Feys) Der Spezifische FTRS zeigt bessere Werte für Reliabilität (Zuverlässigkeit) als der FTRS Empfehlung: Verlaufsmessung. teilweise (spezifischer Fahn verwenden)

41 Spezifischer Fahn Tremor Rating Scale

42 Spezifischer FTRS: Wasser giessen Kriterien für die Aufgabe Wasser giessen : 0 normales Giessen 1 schüttet/ giesst vorsichtiger als eine Person ohne Zittern, aber kein Wasser wird verschüttet 2 verschüttet wenig Wassermenge (bis 10% der Totalmenge) 3 verschüttet beträchtliche Wassermenge (10%- 50%) 4 unfähig, Wasser zu giessen ohne das meiste davon zu verschütten

43 Ziel: nicht zu stürzen Stefan Schädler 2008

44 Assessments für Sturzrisiko Functional Reach (FR) Timed up and go (TUG) Performance Oriented Mobility Assessment Tinetti-Test (POMA) Berg Balance Scale (BBS) Dynamic Gait Index (DGI) Falls Efficacy Scale International Version (FES-I)

45 POMA (Tinetti) oder Berg? Dauer: 5-10 Min. Gleichgewicht und Gang Testanleitung teilweise unklar Zuverlässigkeit geringer Erkennung von Sturzrisiko weniger gut als Berg Unterscheidung Gleichgewicht und Gang, Screeningtest Dauer: Min. Nur Gleichgewicht Sehr detaillierte Testinstruktion Gute Zuverlässigkeit Erkennt Sturzgefährdete gut Sehr gute Analysemöglichkeiten für GG Gleichgewichtstest

46 Schritte in der Einführung von praktischen Tests Theorie/ Hintergründe kennen Test vorzeigen Test selber machen bzw. an Kollegin instruieren/ durchführen Test anhand eines Fallbeispieles (z.b. Video) bewerten, vergleichen Bewertung analysieren, Behandlungsplan Test an Patienten durchführen und Testresultate analysieren

47 Schritte in der Einführung von praktischen Tests: Später Ev. Einsatz von Fokusgruppen (siehe auch Colette Widmer) Fallbeispiele (z.b. anhand Video) bewerten und Bewertungen untereinander vergleichen (Eichung) Ausgehend von den verschiedenen Items die möglichen Hypothesen und Behandlungsansätze in Gruppen erarbeiten.

48 Take Home Message Das Assessment auf das Ziel des Patieten abstimmen. Zuverlässige und empfindliche Assessments benötigen oft mehr Zeit für Schulung und Durchführung. Schulung/ Training von Assessments bringt eine bessere Zuverlässigkeit (Reliabilität) Die meisten Assessments für Körperfunktionen sind nicht genügend empfindlich für Veränderungen (Verlaufsmessung).