Zentralschweizer Pflegesymposium Rehabilitation Care Vortrag Mascha Madörin

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1 Zentralschweizer Pflegesymposium Rehabilitation Care Vortrag Mascha Madörin

2 Care Ökonomie Einleitung Sorge- und Versorgungswirtschaft, umfasst Dienstleistungen an und für Menschen (personenbezogene Dienstleistungen, Sorge und Versorgungswirtschaft) riesiger Wirtschaftssektor Gesundheitswesen gehört dazu Andere ökonomische Logik der Arbeits- und Austauschprozesse andere ökonomische Dynamik als bei der industriellen Produktion Vortrag Mascha Madörin 2

3 Einleitung Grundannahmen der heutigen gesundheitspolitischen Debatte Gesundheitsausgaben sind zu hoch und wachsen zu schnell; sie müssen eingedämmt werden Grund: fehlende Wirtschaftlichkeit, bessere Steuerung der Leistungen notwendig hauptsächlich Steuerung durch Geldflüsse und Kostenwettbewerb: Tarif- respektive Abrechnungssysteme sind zentral Vortrag Mascha Madörin 3

4 Einleitung Argumentation/Thesen meiner Studie «Diagnose» der «Kostenexplosion» und Analyse ihrer Ursachen sind falsch; «Behandlungskonzepte»: Effizienz, durch neue Tarifsysteme («bessere Steuerung») wären auch dann dysfunktional, wenn die Diagnose richtig wäre; Was charakterisiert eigentlich Pflegearbeit aus ökonomischer Sicht? Vortrag Mascha Madörin 4

5 Einleitung Die nächsten Kapitel: -Bemerkungen zu den Kosten des Gesundheitswesens -Asymmetrien zwischen Pflege und ärztlicher Behandlung -Zeit und Geld: Tarifsysteme -Überlegungen zur (Zeit)-Logik der Pflege und der zu Pflegenden Vortrag Mascha Madörin 5

6 Kosten des Gesundheitswesens Man kann immer schneller Autos produzieren, aber nicht immer schneller pflegen Vortrag Mascha Madörin 6

7 Kosten des Gesundheitswesen Das erste Gesetz der Gesundheitsökonomie Wegen der Arbeitsintensität im Gesundheitswesen wachsen die Kosten des Gesundheitswesens stärker als das BIP. Vortrag Mascha Madörin 7

8 Kosten des Gesundheitswesen Schweiz im internationalen Vergleich Leistungsfähigkeit: gutes Zeugnis, was Spitäler anbelangt, Zugang der breiten Bevölkerung zu Spitzenmedizin und spezialisierten Medizin. Im westeuropäischen Vergleich sind die Ausgaben des Staates und der obligatorischen Krankenkasse (in % BIP) relativ NIEDRIG. Grund: Zahnbehandlungen nicht versichert, ambulante Pflege und Pflege in Pflegeheimen sehr schlecht. Fokus der Debatte auf Kostensenkung problematisch Vortrag Mascha Madörin 8

9 Asymmetrien Unterschied Pflegeleistungen Leistungen der ÄrztInnen: das besondere Kostenkorsett 1.Asymmetrie der Versicherungssysteme: Pflege chronisch unterfinanziert 2.Diagnosekompetenz: Wer definiert, welche und wie viel Pflege es braucht? 3.Was ist eine Pflegeleistung? Schwierigkeiten des Messens und der Standardisierung Vortrag Mascha Madörin 9

10 Asymmetrie: Versicherungen Gesundheitskosten: Staat, öfftl. Krankenkasse, private Haushalte, Auswahl Staat OKK Private HH 2007, in Millionen Franken Vortrag Mascha Madörin 10

11 Asymmetrie: Versicherungen Wie Gesundheitskosten für den Staat und die Grundversicherung gesenkt werden können Abwälzen auf andere (Akutspital Reha Pflegeheime/ HH unbezahlte Arbeit, schlecht bezahlte Hauspflege)? Leistungen schlechter bezahlen. Welche? Leistungen verschlechtern/rationieren? Medizinisch effizientere Leistungen? Prävention? Vortrag Mascha Madörin 11

12 Asymmetrie: Versicherung «Kosten abschieben» (Externalisierung) Von Spital zu Reha (DRG-Aufenthaltsdauer entscheidend) Von Reha in Pflegeheim oder nach Hause (Krankenkassen entscheiden) Rehabilitationspflege findet überall statt, sie ist aber nicht überall gleiche versichert Vortrag Mascha Madörin 12

13 Asymmetrie: Definitionsmacht Diagnosekompetenz und -verantwortung Allgemeine Krankenhäuser (DRG): Pflege als Input (wie Verbandstoff) respektive Kosten, nicht als Arbeitsleistung, in Pauschalen festgelegt, keine Pflegediagnose Reha: (zu) grosse Definitionsmacht der Krankenkassen Spitex/Pflegeheime: Sehr enge Definition, was Pflege ist. Definitionsmacht der Krankenkassen/ des BAG Vortrag Mascha Madörin 13

14 Asymmetrie: Leistung Was ist eine Leistung? Faktische Leistung und gemessene Leistung Das Problem der Qualität: kein Unterschied zwischen Duschen und Abspritzen im Leistungskatalog Leistung als Interventionsabschnitte Prozesshaftigkeit der Pflege vielschichtige, nichtlineare Zeitlogik(en) Beziehungs- und Beobachtungsarbeit Dokumentationszeit inbegriffen Vortrag Mascha Madörin 14

15 Zeit und Geld Steuerung mit Geldflüssen KVG/Spitalfinanzierungsgesetz Bestimmungen über Sozialleistungen (Staatsausgaben und obligatorische Krankenkasse) neue Abgeltungssysteme (Fallpauschalen, Spitex-Tarife etc.): Was genau wird bezahlt, was nicht? Wer entscheidet wie darüber? Vortrag Mascha Madörin 15

16 Zeit und Geld Wie viel wird für eine Leistung bezahlt? Unterschiede zwischen gewünschter, faktischer Leistung und von der Versicherung bezahlten Leistung inhärente Überbewertung der klar definierten, leicht messbaren Leistungen/Interventionen: Aktivismus Vortrag Mascha Madörin 16

17 Zeit und Geld Wie wird für eine Leistung bezahlt? 2 Arten von Pauschalen: Fallbudget, Pauschale pro Tag und Behandlungsgruppe In beiden Fällen mehr oder weniger standardisierte Sicht auf PatientInnen Wer entscheidet über zusätzliche Behandlungen und Verlängerungen? Vortrag Mascha Madörin 17

18 Zeit und Geld Leistungstarife und Kostendruck Jede Pauschale enthält eine Zeitberechnung und eine Zuordnung, welche berufliche Qualifikation für die Leistung erforderlich ist, ebenso Preise von anderen Inputs. Anstatt an Pflege-Zeit kann man auch an Löhnen sparen: Je hierarchischer die Tarife, desto grösser die Arbeitsteilung. Je detaillierter die Tarifordnung, desto dysfunktionaler und desto grösser die Tendenz zu mogeln. Vortrag Mascha Madörin 18

19 Zeit und Geld Neue Konzeption von «Wirtschaftlichkeit»/ «Effizienz» 1.Alte Regelung (KVG): personenbezogen 2.Neue Zusatzgesetze: Die Betriebsökonomie der Krankenhäuser verändert sich. 3.«Wirtschaftlichkeit» wird nun nicht mehr auf die eine einzelne Behandlung bezogen, sondern auf die tariflich festgelegten Erträge (Leistungspauschalen) Vortrag Mascha Madörin 19

20 Zeitlogik(en) der Pflege Grosse Unterschiede zwischen Güterproduktion und personenbezogenen Dienstleistungen. Historische Erfahrungen mit Industrialisierung und Managementtechniken bilden Grundlage der Denkraster in der Gesundheitspolitik und für Organisation der Arbeit im Gesundheitswesen Vortrag Mascha Madörin 20

21 Zeitlogik(en) der Pflege Stolpersteine des ökonomischen Denkens Intersubjektivität / Interaktivität der Arbeit Grundrechte Menschenwürde Prozesshaftigkeit der Arbeit und der Behandlungsentscheide Komplexität, Ungewissheit Andere Zeitökonomien Vortrag Mascha Madörin 21

22 Zeitlogik(en) der Pflege Die betriebswirtschaftliche Logik muss der Logik der Pflegearbeit angepasst werden und NICHT umgekehrt. Vortrag Mascha Madörin 22