EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG zur SCHUTZIMPFUNG GEGEN MASERN MUMPS und RÖTELN mit M-M-RvaxPro

Transkript

1 MAGISTRAT DER STADT WIEN / MAGISTRAT GRADA BEČA Magistratsabteilung 15 Gesundheitsdienst der Stadt Wien Magistratski odjel 15 Zdravstvena služba Grada Beča Kroatisch EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG zur SCHUTZIMPFUNG GEGEN MASERN MUMPS und RÖTELN mit M-M-RvaxPro IZJAVA O SUGLASNOSTI sa ZAŠTITNIM CIJELPLJENJEM PROTIV OSPICA ZAUŠNJAKA i RUBEOLE sa M-M-RvaxPro BITTE BEANTWORTEN SIE DIE NACHSTEHENDEN FRAGEN: MOLIMO DA ODGOVORITE NA SLIJEDEĆA PITANJA: ( Zutreffendes bitte ankreuzen) ( Molimo da odgovarajuće označite križićem) Hatte Ihr Kind bereits einmal nach einer Impfung schwerwiegende Beschwerden oder Nebenwirkungen, außer leichten Lokalreaktionen wie Rötung, Schwellung, Schmerzen an der Stichstelle oder leichtes Fieber? Da li je Vaše dijete već jednom patilo od teških tegoba ili nuspojava poslije cijepljenja osim lakših lokalnih reakcija kao što su crvenilo, oteklina, bolovi na mjestu uboda ili blaga vrućica? Wenn ja, welche?... Ako da, od koje?... Hat Ihr Kind derzeit oder in den letzten 2 Wochen Fieber? Da li Vaše dijete trenutno ima vrućicu ili ju je imalo u posljednja 2 tjedna? Leidet Ihr Kind derzeit an Husten, Schnupfen, Halsschmerzen? Da li Vaše dijete trenutno boluje od kašlja, hunjavice, grlobolje? Besteht derzeit eine andere Infektion?... Da li trenutno postoji neka druga infekcija? Leidet Ihr Kind an einer Allergie (z.b. Hühnereiweiß, Medikamente)? Da li Vaše dijete pati od neke alergije (primjerice albumin, lijekovi)? Wenn ja, an welcher? Ako da, od koje?... Falls Ihr Kind derzeit eine Injektionstherapie gegen Allergie-auslösende Stoffe erhält: Ako Vaše dijete trenutno prima terapiju injekcijama protiv tvari koje izazivaju alergiju: wann war die letzte Verabreichung?... Kada je primilo posljednju injekciju? wann ist die nächste Verabreichung geplant?... Kada je planirana slijedeća injekcija? Liegt bei Ihrem Kind eine angeborene oder erworbene Immunabwehrschwäche/Immunerkrankung vor? Da li kod Vašeg djeteta postoji urođena ili stečena deficijencija imunološkog sustava/oboljenje imunološkog sustava? Wenn ja, welche?... Ako da, koje? Bitte wenden Danke! / Molimo okrenite list - hvala! MA 15 SD Seite 1/4 Einverständniserklärung zur Schutzimpfung MMR

2 Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein (z.b. Cortison, Zytostatika, zur Blutverdünnung)? Wenn ja, welche? Da li Vaše dijete redovito uzima lijekove (primjerice kortizon, citostatike, za razrjeđivanje krvi)? Ako da, koje? Bekommt Ihr Kind derzeit eine Chemo- und/oder Bestrahlungstherapie?.. Da li Vaše dijete trenutno prima kemoterapiju i/ili terapiju zračenjem? Leidet Ihr Kind an einer schweren oder chronischen Erkrankung (z.b. Krebs, Autoimmunerkrankung, Blutgerinnungsstörung)? Da li Vaše dijete pati od nekog teškog ili kroničnog oboljenja (primjerice rak, autoimuna bolest, poremećaj zgrušavanja krvi)? Wenn ja, an welcher?... Ako da, od kojeg? Musste Ihr Kind sich vor kurzem einer eingreifenden Behandlung (z.b. einer Operation) unterziehen? Da li se Vaše dijete pred kraćeg vremena moralo podvrgnuti nekoj interventnoj terapiji (primjerice operaciji)? Leidet Ihr Kind an einer chronisch entzündlichen Erkrankung des Gehirns oder Rückenmarks?... Da li Vaše dijete boluje od nekog kroničnog upalnog oboljenja mozga ili leđne moždine? Hatte Ihr Kind je epileptische Anfälle?... Da li je Vaše dijete ikada imalo epileptičke napade? Hat Ihr Kind in den letzten 3 Monaten Blut, Blutprodukte oder Immunglobuline erhalten? Da li je Vaše dijete u posljednja 3 mjeseca primilo krv, proizvode od krvi ili imunoglobuline? Sofern eine Schwangerschaft bei der Jugendlichen besteht, bitte ankreuzen! Ako je utvrđeno da je maloljetnica trudna, molimo da odgovarajuće označite križićem! Hat Ihr Kind in den letzten 4 Wochen eine andere Impfung erhalten? Da li je Vaše dijete u posljednja 4 tjedna primilo neko drugo cjepivo? Wenn ja welche und wann?... Ako da, koje i kada? Bitte wenden Danke! / Molimo okrenite list - hvala! MA 15 SD Seite 2/4 Einverständniserklärung zur Schutzimpfung MMR

3 Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen Danke Molimo da popunite tiskanim slovima hvala Familienname des Kindes / Prezime djeteta Vorname des Kindes / Ime djeteta Adresse / Adresa Geburtsdatum des Kindes: Tag/Monat/Jahr Datum rođenja djeteta: dan/mjesec/godina Name der oder des Erziehungsberechtigten / Ime osobe sa starateljskim pravom Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich das Informationsblatt und die Gebrauchsinformation zum obengenannten Impfstoff (M-M-RvaxPro ) sorgfältig gelesen und verstanden habe. Ich wurde dort über die Zusammensetzung des Impfstoffes, sowie Gegenanzeigen zur Verabreichung und mögliche Nebenwirkungen der Impfung aufgeklärt und habe diese Informationen verstanden. Svojim potpisom potvrđujem da sa pažljivo/la i razumio/razumjela informativni list kao i informacije o uporabi gore navedenog cjepiva (M-M-RvaxPro ) Tamo sam poučen/a o sastavu cjepiva kao i kontraindikacijama pri davanju i mogućim nuspojavama cjepiva te sam razumio/razumjela ove informacije. Ich hatte Gelegenheit während der Dienststunden des Schulärztlichen Dienstes offene Fragen mit der Ärztin / dem Arzt zu besprechen, bin aber über Nutzen und Risiko der Impfung ausreichend aufgeklärt und benötige daher kein persönliches Gespräch Imao/la sam prilike razgovarati s liječnikom/liječnicom o otvorenim pitanjima za vrijeme ordinacije službe školskog liječnika, ali dovoljno sam poučen/a o koristi i riziku cijepljenja te mi više nije potreban osobni razgovor. Ich stimme der Übermittlung der Daten an die MA 15 zu, damit diese eine anonymisierte Statistik für das BMASGK (Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz) erstellen kann. Suglasan/na sam sa prosljeđivanjem podataka Magistratskom odjelu 15 da bi on mogao izraditi anonimiziranu statistiku za Savezno ministarstvo za rad, socijalnu skrb, zdravstvo i zaštitu potrošača. Ich bin mit der Durchführung der Schutzimpfung einverstanden. Suglasan/na sam sa provedbom zaštitnog cijepljenja Datum / Datum Unterschrift der oder des Erziehungsberechtigten / Potpis osobe sa starateljskim pravom Bitte wenden Danke! / Molimo okrenite list - hvala! MA 15 SD Seite 3/4 Einverständniserklärung zur Schutzimpfung MMR

4 HINWEIS: / UPUTA: Wenn Sie die Möglichkeit eines persönlichen Gespräches mit der Ärztin / dem Arzt während der Dienststunden des Schulärztlichen Dienstes in Anspruch nehmen möchten, ersuchen wir Sie, diese Einverständniserklärung erst nach dem erfolgten Aufklärungsgespräch zu unterfertigen und der Schulärztin bzw. dem Schularzt persönlich auszuhändigen. Ukoliko želite koristiti mogućnost osobnog razgovora s liječnikom/liječnicom za vrijeme ordinacije službe školskog liječnika, molimo Vas da izjavu o suglasnosti potpišete tek poslije obavljenog razgovora te da istu osobno predate školskom liječniku. Ärztliche Anmerkungen / Napomena liječnika: Datum / Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/der Ärztin / Pečat i potpis liječnika/liječnice MA 15 SD Seite 4/4 Einverständniserklärung zur Schutzimpfung MMR

5 KROATISCH Vrlo štovana odgojiteljice, vrlo štovani odgojitelju! MAGISTRAT DER STADT WIEN / MAGISTRAT GRADA BEČA Magistratsabteilung 15 Gesundheitsdienst der Stadt Wien Magistratsko odjeljenje 15 Zdravstvena služba Grada Beča INFORMACIJE O ZAŠTITNOM CIJEPLJENJU PROTIV OSPICA ZAUŠNJAKA i RUBEOLE s M-M-RvaxPro -om Vrhovni je sanitetski savjet u svojoj preporuci za cijepljenje ponovno naglasio značaj cijepljenja protiv ospica, zaušnjaka i rubeole u sve djece. Zaštita od infekcije se ostvaruje dvokratnim cijepljenjem protiv ospica, zaušnjaka, rubeole. Najkasnije do 13. godine života bi sva djeca trebala imati primljeno drugo cijepljenje protiv ospica-zaušnjaka-rubeole. Stoga se u školi djeci u 1. i u 7. školskom stupnju, koja još nisu dva puta cijepljena protiv ospica-zaušnjaka-rubeole, besplatno nudi kombinirano cijepivo protiv ospica-zaušnjaka-rubeole. Čak i ako je Vaše dijete već preboljelo jednu ili dvije od ovih bolesti, preporučuje se cijepljenje protiv ospica-zaušnjakarubeole i ono nije štetno. Samo ako je više od 90 % sve djece cijepljeno, ove bolesti se ubuduće mogu iskorijeniti. Kod ospica se radi o vrlo zaraznom virusnom oboljenju proširenom diljem svijeta, s vrućicom, kašljem, upalom očne spojnice i kožnim osipom. Osobe zaražene ospicama i akutno oboljele osobe izbacuju viruse prilikom govora, kašlja, kihanja ( takozvana kapljičasta infekcija ). Kako su ospice tako jako zarazne, ospice se mogu vrlo brzo širiti unutar necijepljene grupe (primjerice školski razred). Komplikacije mogu biti bakterijske infekcije kao upala srednjeg uha, bronhitis ili upala pluća. U nekim slučajevima može doći do upale mozga s mogućim trajnim oštećenjima. Vrlo rijetko godinama nakon infekcije izbija oboljenje centralnog živčanog sustava s posebno zloćudnim i smrtonosnim tijekom. Kod rubeole se radi o visoko zaraznoj infektivnoj bolesti praćenom vrućicom, kožnim osipom i otjecanjem limfnih čvorova koje izaziva virus rubeole, a rasprostranjena je diljem svijeta. Do zaraženja dolazi kapljičastom infekcijom. Infekcija rubeolom je opasna za vrijeme prva tri mjeseca trudnoće. U trudnica može doći do teškog oštećenja embrija s uroñenim poremećajima na mozgu, očima i srcu. Ta opasnost se može otkloniti zaštitnim cijepljenjem. Meñutim, za vrijeme trudnoće se ne smije vršiti cijepljenje, a ni do tri mjeseca poslije cijepljenja ne bi trebala nastupiti trudnoća. Stoga se izričito preporučuje da se cijepljenje u djevojčica sprovede prije spolne zrelosti, meñutim najkasnije u 13. godini života. Zaušnjaci su visoko zarazno virusno oboljenje koje se prenosi kapljičastom infekcijom. Karakteristično za ovo oboljenje je bolno otjecanje pljuvačnih žlijezda, posebice ušne pljuvačne žlijezde. U rijetkim slučajevima su pogoñene dalje tjelesne žlijezde kao mošnice, jajnici i gušterača. Kod oboljenja od zaušnjaka poslije puberteta kod otprilike svakog trećeg muškog omladinca odnosno odraslog dolazi do bolne upale mošnica koja u rijetkim slučajevima može dovesti i do neplodnosti. Kod oko 10 % oboljelih osoba dolazi do upale moždane opne. Cijepivo je živo cijepivo s oslabljenim virusima. Cijepljene osobe meñutim nisu zarazne i ne predstavljaju opasnost za trudnice. S kombiniranim cijepivom je moguće zaštititi se od više oboljenja sa samo jednim ubodom. Aktualno korišteno kombinirano cijepivo protiv ospicazaušnjaka-rubeole je M-M-RvaxPro. Molimo okrenite stranu Hvala! MA 15 SD Information zur Schutzimpfung MMR_MMRvaxPro DVR:

6 KROATISCH Nuspojave I cjepiva mogu biti praćena nuspojavama. Ovom informativnom listu su priložene informacije o uporabi cjepiva koje Vas obavještavaju o sastavu, mopgućim kontraindikacijama i nuspojavama. Molimo da sve reakcije i nuspojave, osobito one koje nisu navedene u ovim informacijama o uporabi, odmah prijavite Vašem liječniku. Organizacija cijepljenja Školski liječnici MA 15 mogu izvršiti cijepljenje samo uz prilog izjave o suglasnosti date od odgojitelja. Suglasnost meñutim ne znači da će Vaše dijete u svakom slučaju biti cijepljeno. Odluku donosi liječnik uzimajuću u obzir Vaše navode. Ukoliko Vaše dijete preboli neku bolest u periodu izmeñu popunjavanja izjave o suglasnosti i stvarnog termina za cijepljenje ili primi neko drugo cijepivo, molimo da to priopćite liječniku ili razredniku prije termina za cijepljenje. Škola će Vas pravovremeno obavijestiti o terminu cijepljenja. MOLIMO DA VAŠE DIJETE PONESE SVE ZAPISE O CIJEPLJENJIMA. (Zdravstvena knjižica, isprava o cijepljenjima, karton cijepljenja) Tako liječnik može utvrditi koje je cjepivo potrebno Vašem djetetu. VELIKO HVALA! MA 15 SD Information zur Schutzimpfung MMR_MMRvaxPro DVR:

7

8

9

10

11

12

13