Arzneimitteltherapie sicherer machen - ein anderer Ansatz -

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1 Arzneimittelversorgung sicherer machen neue Routinen und intelligente Technologien (unit-dose)) in Krankenhäusern Dr. Ärztlicher Direktor Arzneimitteltherapie sicherer machen - ein anderer Ansatz - Verordnungsfehler vermeiden, denn: kostensteigernd liegezeitverlängernd lebensgefährlich

2 9. Mai J. Patient stellt sich vor plötzlich große Blutergüsse an Armen und Beinen dann Schwellung und Blauverfärbung des linken Oberschenkels Z.n. Knochenmarkstransplantation wg. Leukämie Z.n. Schlaganfall INR 17 ( Quick 7% ) Die meisten Medikationsfehler resultieren Marcumar seit Jahren, stabil eingestellt Wegen aus Hautpilz der in der Nichtbeachtung Leiste in onkolog. Universitätsamb. banaler, vorgestellt Diflucan verordnet und seit 14 Tagen eingenommen Keine Kontrolle von INR / Quick in den letzten 8 Wochen eigentlich bekannter Verordnungsregeln! Abgrenzung Medikationsfehler von UAE Unerwünschtes Arzneimittelereignis (UAE) Kalkuliertes Risiko der Therapie Vermeidbare UAE Nicht- Berücksichtigung anerkannter Personal Regeln Fehlerhafte Verordnung failure z.b. Durchfall nach Antibiotikatherapie System failure Nicht vorhersehbar trotz korrekter Anwendung damit nicht vermeidbar

3 Unerwünschte Arzneimittelereignisse als Grund der Aufnahme im Krankenhaus M.Pirmohamed, British Medical Journal 2004 z z z 2 Krankenhäuser in England prospektive Studie über 6 Monate alle stationären Aufnahmen untersucht (außer Gyn. und Pädiatrie) Hochgerechnet für UK: KH-Betten kontinuierlich belegt 702 Mio Kosten / Jahr 5,2% für stationäre Behandlung der Patienten Todesfälle jährlich durch UAE bei KH Aufnahme wegen UAE aufgenommen Ohne Berücksichtigung von Todesfällen - durch erst im Krankenhaus auftretende UAE - durch UAE im ambulanten Bereich ohne KH- Aufnahme Wie häufig sind Verordnungsfehler im Krankenhaus? Prescribing errors in hospital inpatients: inpatients: their incidence and clinical significance Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N - Qual Saf Health Care 2002 z z Hammersmith Hospital, NHS Trust, London 4 Wochen alle Verordnungen analysiert Verordnungen überprüft 550 Betten Krankenhaus: 134 Verordnungsfehler / Woche 1,5 % Verordnungsfehler 34 potentiell gefährliche Verordnungsfehler / Wo. 0,4 % potentiell gefährliche Fehler 54 % der Verordnungsfehler waren Dosierungsfehler 3

4 Vermeidung von Medikationsfehlern spart Kosten Kosten durch im Krankenhaus verursachte UAW Universitätsklinikum Erlangen, Innere Medizin Aufnahmen prospektiv untersucht 128 Pat. erlitten UAW im Krankenhaus Patienten mit UAW verglichen mit Patienten ohne UAW und gleicher DRG Verweildauer [Tage] 20 17,7 d ,2 d ohne UAW p< 0,05 43% vermeidbar mit UAW Dormann et al., J Internal Medicine, 2004 Was sind die wichtigsten Ursachen von Medikationsfehlern? Rangfolge der Häufigkeit der Ursachen vermeidbarer UAE % Dosierungsfehler 60 % davon wegen eingeschränkter Nierenfunktion % Kontraindikationen missachtet % Medikamenten Interaktionen 70 % davon dosisabhängige Interaktionen 4. < 10 % bekannte Allergien übersehen

5 Kann der Arzt die Medikamente auswendig kennen Medikamente in Deutschland rezeptpflichtige Wirksubstanzen 40 NEUE Substanzen / Jahr verschiedene Präparate Interaktionen in den Fachinformationen Anteil erkannter nicht geeigneter Kombinationen [%] PETER A. GLASSMAN et al. Med Care 2002;40: clinicians practicing within a Southern California Veterans Affairs health care system Questionaire about interacting combinations, and contraindicated pairs % 54 % Interaktionen Kontraind. Komb. Patientensicherheit kann durch den Einsatz elektronischer Hilfsmittel verbessert werden Computerized Physician Order Entering System CPOES Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA, 720 Betten Umstellung aller Medikamentenverordnungen von Papier auf Computer-Eingabe Elektronisch erfaßt: Medikation Patientenmerkmale Befunde Elektronische Verordnung ist zwingend notwendig Arzt verordnet mit PC Übereinstimmung mit Verordnungsregeln wird überprüft Die AUTOMATISCHE Überprüfung ist der Schlüssel zum Erfolg Sofortige Rückmeldung an den Arzt

6 Patientensicherheit kann durch den Einsatz elektronischer Hilfsmittel verbessert werden Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA, Veränderung der Häufigkeit von Medikationsfehlern durch CPOES % Vor CPOES Kuperman GJ,.. Bates DW, - Journal on Quality Improvement, 2001 Patientensicherheit kann durch den Einsatz elektronischer Hilfsmittel verbessert werden Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA, Veränderung der Häufigkeit von Medikationsfehlern durch CPOES % 64 % der Medikationsfehler vermieden 81 % der Medikationsfehler vermieden Vor CPOES CPOES Stufe I CPOES Stufe III Kuperman GJ,.. Bates DW, - Journal on Quality Improvement, 2001

7 Elektronische Eingabe der Medikation nötign..über die Auswahl der Wirksubstanz.. über die Auswahl der Präparatenamen Datenbank aller zugelassenen Wirksubstanzen hinterlegt Datenbank aller zugelassenen Präparate hinterlegt Indikationsspezifische Dosierungsüberprüfung gelb = zu niedrig / selten rot = zu hoch / häufig

8 Regelverletzungen sichtbar machen Warum erfordert eingeschr Warum erfordert eingeschränkte Nierenfunktion eine Dosisanpassung? nkte Nierenfunktion eine Dosisanpassung? Konzentration des Med. im Blut entscheidend für Wirkung & Nebenwirkungen Eingeschränkte Nierenfunktion verringert Ausscheidung Normale Dosis würde unerwünscht hohe Blutsspiegel bewirken Wie häufig h erfolgt die Dosis-Anpassung bei Niereninsuffizienz? Universitätshospital Basel, Pat. % Nicht-Anpassung erhöhte Medikamentenkosten um 13,7 % Dosis wurde NICHT angepasst 67 % 30 Dosis wurde angepasst % 0 Ursachen: Arzt war nicht bewusst, dass das Medikament Anpassung erforderte Nierenfunktionseinschränkung wurde nicht erkannt

9 Kreatinin - für r die Beurteilung der Nierenfunktion durch das Labor ca. 300 der >2.000 zugelassenen Weitere Wirkstoffe Einflussfaktoren: müssen entsprechend Serum-Kreatinin der Nierenfunktion Gewicht angepasst werden. Konzentration [normal: < 1,2mg/dl] Alter Jeder 3. Patient im Krankenhaus hat eine eingeschränkte NierenfunktionGeschlecht Chertow GM, JAMA 2001 Wie gut unterscheidet der Kreatinin-Wert normale Nierenfunktion 50 % Einschränkung 20j. Mann, 75 kg Kreatinin i.s. 1,2 mg/dl 2,5 mg/dl 77j. Mann, 50 kg Kreatinin i.s. 0,5 mg/dl 1,0 mg/dl GFR (normal 100 ml/min.) = 50 ml /Min. = 44 ml /Min. Angaben in den Fachinformationen zur Dosierung unzureichend: Bei Pat. ab 65 J. muss die Nierenfunktion (GFR) berechnet werden! Von 28 Fachinformationen zu Medikamenten, deren Dosis angepasst werden muss enthalten 16 ( 140 keine Alter Angaben [Jahre]) zur x Kgw. Dosierung [kg] nach der GFR. Serum-Kreatinin [mg/dl] Martin-Facklam x 72 et al., Eur (Frauen J Clin x 0,85) Pharmacol, 2005 Hinweis auf Notwendigkeit der Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion: Entscheidende ist das PUSH Prinzip

10 Dosisempfehlungen auch für terminale Niereninsuffizienz 22. August 2006 Aufnahme im massive Schwäche Taubheitsgefühl der Extremitäten Frau Karin R., 65 Jahre 7,5 Kalium im Blut Diagnosen: Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Medikamente: ACE-Hemmer Kaliumsparendes Diuretikum Betablocker 3.5 mmol/l lebensbedrohlich Schlaffe Lähmung Atemlähmung Med. nicht an Nierenfunktion Herzstillstand angepasst Alle 3 Med. erhöhen das S.Kalium

11 ACE-Hemmer + kaliumsparendes Diruetikum K + 7,5 mval/l Pat. wurde beschwerdefrei entlassen Lesson of the Week aus Deutschland British Medical Journal, Krankenhaus: 44 Pat. in 4 Jahren Aufnahme wg. Nierenversagen 2 Patienten verstorben 6 Pat. dauerhaft dialysepflichtig Gründe: ACE-Hemmer + kaliumsp. Diuret. Diuretikum HOCH dosiert Nicht beachtete Niereninsuffizienz RALES Study NEJM 10: , 1999 durch diese Kombination signifikante Reduktion der Sterblichkeit von 12% auf 8% bei Pat. mit schwerer Herzinsuffizienz ohne Niereninsuffizienz Kaliumsparendes Diuretikum NIEDRIG DOSIERT Normale Nierenfunktion Günther B. KH-Aufnahme J. Herzinsuff. III Z.n. Infarkt Z.n. 4xBypass Z.n. Apoplex Berücksichtigung von Dosierung, Organfunktionen und Diagnosen zur Beurteilung der Relevanz von Interaktionen erforderlich: Hier entscheidend: Dosisabhängigkeit der Interaktion Dosisabhängige Interaktions-Beurteilung Enalapril + Sprionolacton > 25 mg /d

12 Dosisabhängige Interaktions-Beurteilung Enalapril + Sprionolacton bis zu 25 mg /d Realität t der Kombinationstherapie von ACE Hemmer und Spironolacton im Saarland ( ESTHER Studie ) Wieviele Patienten erhalten die richtige Therapie = max. 25 mg/d? 15 Wie häufig setzen Sie ACE-Hemmer + Spironolacton > 25 mg ein? bis 25 mg 50 mg 75 mg 100 Bergk V et al., Clin Pharmacol & Therap 2004

13 Zum Beispiel: Untauglichkeit pharmakologischer Datenbanken für die Interaktionswarnungen Häufigkeit und Akzeptanz von Interaktionswarnungen [%] Arzt: praxisrelevant = Berücksichtigung notwendig 11 % order checks Ziel-Differenz 88 % overrides Fehlende Akzeptanz wegen alert overkill Gründe für fehlende Akzeptanz: hoher Anteil irrelevanter Warnungen keine Erklärung und Literaturangaben keine Vorschläge zur Problemlösung / Alternativen Pharmakologische Datenbank: Vollständig Payne TH et al., Med Care;40: , 1171, Werden Rote Hand Briefe berücksichtigt?

14 Bewertung von Medikamenten für r die Behandlung von Menschen ab 65 Jahren Jährlich aktualisierte Empfehlungen der amerikanischen Gesellschaft für Geriatrie für die USA Verordnungsregeln für ältere Patienten: Substanzen mit ungünstigem Nutzen/Risiko Profil im Alter altersspezfische Dosisgrenzen altersspezifische Drug-Disease Interaktionen fehlt: Initialdosierungs-Emfpfehlungen Häufigkeit der Verordnung von inadäquater Medikamenten bei älteren Patienten Medicaid Patienten > 65 Jahre mind. 1 Medikament verordnet Analyse ohne Untersuchung des Pat. Piecoro et al., Pharmacotherapy,, 2000 Anteil der Patienten die mindestens EIN ungeeignetes Medikament erhalten % 27 % 24 % gesamt Ambulant Altenheim

15 Elektronische Verordnungsunterstützung am Szenario 1: Aufnahme Innere Medizin Arzt erfaßt ambulante Medikation mit RpDoc Prüfung und Umsetzen in einem Schritt Speichern der Medikation zum Pat. Elektronische ArzneitherapieArzneitherapie-Sicherheitsprüfung am ATSP der ambulanten Arzneitherapie bei KrankenhausKrankenhaus-Aufnahme 100 konsekutive Patienten ausgewertet % % 29 % 15

16 Elektronische ArzneitherapieArzneitherapie-Sicherheitsprüfung am ATSP der ambulanten Arzneitherapie bei KrankenhausKrankenhaus-Aufnahme 100 konsekutive Patienten ausgewertet % % 29 % 34 % Elektronische ArzneitherapieArzneitherapie-Sicherheitsprüfung am ATSP der ambulanten Arzneitherapie bei KrankenhausKrankenhaus-Aufnahme 100 konsekutive Patienten ausgewertet % % 29 % 34 % 3% 16

17 Gut geführte Kliniken reduzieren Medikamentenkosten auch OHNE elektronische Verordnungsunterstützung und Unit-Dose-Versorgung Beispiel: % HJ HJ HJ HJ HJ HJ HJ ohne Innere Med. I % Quelle: Chefapothekerin B. Mang, Apotheke Einfluss von elektronischer Verordnungsunterstützung mit RpDoc auf die Medikamentenkosten Beispiel: % HJ HJ HJ HJ HJ HJ HJ1 ohne Innere Med. I Innere Med. I, St.16 Standard mit Verordnungsunterstützung -50 % Quelle: Chefapothekerin B. Mang, Apotheke

18 Elektronische Verordnungsunterstützung am Szenario 2: Aufnahme Chirurgie Arzt bei nicht verfügbar: Schwester erfasst Medikation mit RpDoc Apotheker(in) hat Zugriff, prüft und schlägt umgesetzte Medikation vor Speichern der Medikation zum Pat. Arzt kann Vorschlag einsehen, modifizieren, freigeben Medikationsfehler in der Eingangsmedikation einer Unfallchirurgischen Abteilung prospektive Studie (5/ /2004) Nürnberg Süd Analyse durch Mitarbeiter der Zentralapotheke Patienten Patienten Analyse der Medikation 20 % Patienten Häufigste Ursache: Dosierungsfehler G. Hofmann et al., Krankenhauspharmazie; 26: , 2005

19 Apotheken-Modul RpDoc Teilbarkeit und Auflösbarkeit (Sondengängigkeit) hinterlegt Hinterlegung von Regeln zum Umsetzen auf die Hausliste Gemeinsamkeiten erfolgreicher Projekte 1. Bewußtsein bei Ärzten, Apothekern & GF schaffen: Häufigkeit, Relevanz und Kosten von Medikationsfehlern Ursachen von Medikationsfehlern Existenz erfolgreicher Strategien Fehlervermeidung Vermeidung von Medikationsfehlern spart Kosten 2. Entscheidung der GF, dass Patientensicherheit prioritäres Unternehmensziel ist Patient safety is not a priority but a precondition. GF setzt Empfehlungen der Arbeitsgruppe um 3. Physician leadership zusätzlich zum Apotheker

20 Schrittweise Integration in den Prozess Analyse des Medikationsprozesses in der Gruppe Unvollständige Anordnungen / Niere? Fehler bei der Verteilung von Medikamenten 1. Analyse der Aufnahme-Medikation aller Patienten Umsetzen auf die Hausliste / Sonderrezepte vermeiden Unsinnige Medikamente eleminieren Interatkionen / Fehldosierung erkennen 2. Berechnung der Nierenfunktion bei allen Patienten > 60 J. Einsparen bei Antibitiotika 3. Entlassungsmedikation & Kurzarztbrief Nennung von Medikament und Wirksubstanz Nennung preiswerter Alternative entspr. 115c SGB V 4. Medikation während des stationären Aufenthaltes Ziel: Abbildung des gesamten Medikationsprozesses Elektronische Verordnungsunterstützung Qualitätskontrolle des Richtens und Verteilens Patienten - Identifikation Applikations - Dokumentation

21 Es gibt keine Plug and Play Arzneitherapiesicherheits-Lösung Aber Stolpersteine und Erfolgsfaktoren für Projekte zur Vermeidung von Medikationsfehlern sind bekannt und können und sollten berücksichtigt werden