Elektronische Verordnungsunterstützung zur Vermeidung von Medikationsfehlern und Reduktion von Arzneitherapie-Kosten

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1 Elektronische Verordnungsunterstützung zur Vermeidung von Medikationsfehlern und Reduktion von Arzneitherapie-Kosten ZDF, heute journal 19. April 2005 Kombination mit RFID zur Pat..Identifikation Simone Grandt Geschäftsführende Gesellschafterin RpDoc Solutions GmbH Saarbrücken

2 Unerwünschte Arzneimittelereignisse als Grund der Aufnahme im Krankenhaus 2 Krankenhäuser in England prospektive Studie über 6 Monate alle stationären Aufnahmen untersucht (außer Gyn. und Pädiatrie) M.Pirmohamed, British Medical Journal ,2% der Patienten wegen UAE aufgenommen

3 Unerwünschte Arzneimittelereignisse als Grund der Aufnahme im Krankenhaus 2 Krankenhäuser in England prospektive Studie über 6 Monate alle stationären Aufnahmen untersucht (außer Gyn. und Pädiatrie) M.Pirmohamed, British Medical Journal 2004 Hochgerechnet für UK: KH-Betten kontinuierlich belegt 702 Mio Kosten / Jahr für stationäre Behandlung 5,2% Todesfälle jährlich durch UAE bei KH Aufnahme der Patienten wegen UAE aufgenommen Ohne Berücksichtigung von Todesfällen - durch erst im Krankenhaus auftretende UAE - durch UAE im ambulanten Bereich ohne KH- Aufnahme

4 Wie häufig sind Verordnungsfehler im Krankenhaus? Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N - Qual Saf Health Care 2002 Hammersmith Hospital, NHS Trust, London 4 Wochen alle Verordnungen analysiert Verordnungen überprüft 1,5 % Verordnungsfehler 0,4 % potentiell gefährliche Fehler 54 % der Verordnungsfehler waren Dosierungsfehler

5 Wie häufig sind Verordnungsfehler im Krankenhaus? Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N - Qual Saf Health Care 2002 Hammersmith Hospital, NHS Trust, London 4 Wochen alle Verordnungen analysiert Betten Verordnungen Krankenhaus: überprüft 134 Verordnungsfehler / Woche 1,5 % Verordnungsfehler 34 potentiell gefährliche Verordnungsfehler / Wo. 0,4 % potentiell gefährliche Fehler 54 % der Verordnungsfehler waren Dosierungsfehler

6 Welche Regeln müssen hinterlegt werden, um Medikationsfehler zu vermeiden? Was sind die wichtigsten Ursachen von Verordnungsfehlern? % Dosierungsfehler 60 % davon wegen Niereninsuffizienz % Kontraindikationen missachtet % Medikamenten Interaktionen 70 % davon dosisabhängige Interaktionen < 10 % bekannte Allergien übersehen

7 Welche Regeln 70 % müssen der gefährlichen hinterlegt UAEwerden, um Medikationsfehler sind auf inadäquate zu vermeiden? Verordnungsentscheidungen zurückzuführen. Was sind die wichtigsten Ursachen von Verordnungsfehlern? % Dosierungsfehler 60 % davon wegen Niereninsuffizienz % Kontraindikationen missachtet % Medikamenten Interaktionen 70 % davon dosisabhängige Interaktionen < 10 % bekannte Allergien übersehen

8 Noch einmal zur Dosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion Wie häufig erfolgt die Dosis-Anpassung bei Niereninsuffizienz? Universitätshospital Basel, Pat. % Nicht-Anpassung erhöhte Medikamentenkosten um 13,7 % Dosis wurde NICHT angepasst 67 % 30 Dosis wurde angepasst % 0 Ursachen: Arzt war nicht bewusst, dass das Medikament Anpassung erforderte Nierenfunktionseinschränkung wurde nicht erkannt Level 2 Funktionalität mit RpDoc: BEIDE Fehlerquellen werden eliminiert.

9 Patientensicherheit kann durch den Einsatz elektronischer Hilfsmittel verbessert werden Computerized Physician Order Entering System CPOES Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA, 720 Betten Umstellung aller Medikamentenverordnungen von Papier auf Computer-Eingabe Elektronisch erfasst: Medikation Patientenmerkmale Befunde Elektronische Verordnung ist zwingend notwendig Arzt verordnet mit PC Übereinstimmung mit Verordnungsregeln wird überprüft Die AUTOMATISCHE Überprüfung ist der Schlüssel zum Erfolg Sofortige Rückmeldung an den Arzt

10 Wissenschaftliche Untersuchung zur Veränderung der Häufigkeit von Medikationsfehlern % % handschrifltiche Verordnung Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA Kuperman, Bates, - Journal on Quality Improvement, % der Medikationsfehler vermieden Stufe I 81 % der Medikationsfehler vermieden Stufe III Elektronische Verordnung mit Verordnungsunterstützung (ATSP)

11 Elektronische Verordnung verbessert nicht zwangsläufig die Arzneitherapiesicherheit Koppel et al., JAMA 2005 Elektronisches Verordnungsmodul vom KIS Marktführer in den USA nur elektronische Verordnungsdokumentation Keine Verordnungsunterstützung 23 neue Fehlertypen in den Medikationsprozess eingeführt Mit der Einführung eines kommerziellen Systems zur elektronischern Verordnung an einer amerikanischen Kinderklinik ist die Mortalität in dieser Klinik von 2,8 % auf 6,57 % gestiegen. Han et al, Pediatrics, 2005 The use of computers for Clinical Care: A case series of Advanced US sites. Bates et al., JAMIA 2003 Key attributes of a Successful Physician Order Entry System Implementation in a Multi-hospital Environment Ahmad et al., JAMIA 2002

12 Elektronische Verordnung verbessert nicht zwangsläufig die Arzneitherapiesicherheit Koppel et al., JAMA 2005 Elektronisches Verordnungsmodul vom KIS Marktführer in den USA nur elektronische Verordnungsdokumentation Keine Verordnungsunterstützung 23 neue Fehlertypen in den Medikationsprozess eingeführt Die Einführung elektronischer Verordnung auch ohne Verordnungsunterstützung ist kein Software-Upgrade Mit der Verständnis Einführung eines der Ursachen kommerziellen von Systems Medikationsfehlern zur elektronischern und Verordnung Medikationsprozesses an einer amerikanischen Kinderklinik sind Voraussetzung ist die Mortalität in dieser Klinik von des 2,8 % auf 6,57 % gestiegen. Wissenschaftliche Begleitung und kontinuierliche Messung der Ergebnisqualität sind zwingend erforderlich Han et al, Pediatrics, 2005 The use of computers for Clinical Care: A case series of Advanced US sites. Bates et al., JAMIA 2003 Key attributes of a Successful Physician Order Entry System Implementation in a Multi-hospital Environment Ahmad et al., JAMIA 2002

13 Sind Interaktionswarnungen pharmakologischer Datenbanken praxistauglich? Häufigkeit und Akzeptanz von Interaktionswarnungen pharmakologischer Datenbanken Payne TH et al., Med Care;40: , % Häufigkeit von Warnhinweisen 88 % Missachtung von Warnhinweisen Fehlende Akzeptanz wegen Alert overkill : hoher Anteil irrelevanter Warnungen keine Erklärung und Literaturangaben keine Vorschläge zur Problemlösung / Alternativen

14 Sind Interaktionswarnungen pharmakologischer Datenbanken praxistauglich? Häufigkeit und Akzeptanz von Interaktionswarnungen pharmakologischer Datenbanken Arzt: Praxisrelevanz % Ziel-Differenz Häufigkeit von Warnhinweisen Payne TH et al., Med Care;40: , Pharmakologische Datenbank: Vollständigkeit 88 % Missachtung von Warnhinweisen Fehlende Akzeptanz wegen Alert overkill : Nach < 2 Tagen haben die Ärzte das System deaktiviert: hoher Anteil irrelevanter Warnungen ATSP keine braucht Erklärung Beschränkung und Literaturangaben auf klinisch relevante Interaktionen keine Vorschläge gemäß zur ärztlicher Problemlösung Bewertung. / Alternativen

15 Arzneitherapie ist ein Hochrisikoprozess Folgende Informationen sind zu beherrschen : verschiedenen Präparate >2.000 rezeptpflichtigen Wirksubstanzen ca. 40 NEUEN Substanzen / Jahr Interaktionen laut Fachinfos entspricht quantitativ.. Ist es realistisch, dies ohne Hilfsmittel zu leisten? (263 Krankenhausärzte, Kalifornien, USA) Wie gut erkennt der Arzt Risiken der Arzneitherapie? 53 % 54 % Erkannte gefährliche Wechselwirkungen Erkannte kontraindizierte Arzneimittel-Kombinationen GLASSMANN et al. Med Care 2002

16 Wie ist in Ihrer Klinik sichergestellt, dass.. fehlerhafte Dosierung von Medikamenten erkannt wird, eine Einschränkung der Nierenfunktion erkannt wird, nierenfunktionsabhängige Arzneimittel als solche zum Verordnungszeitpunkt für den Arzt erkennbar sind, eine relevante Arzneimittelinteraktion identifiziert wird, altersinadäquate Medikamente erkannt werden, die Empfehlungen der Arzneimittelkommission flächendeckend beachtet werden, die Antibiotikatherapie - soweit möglich - oral erfolgt, jede unnötig teure Therapie identifiziert wird?

17 Elektronische Arzneitherapie-Sicherheitsprüfung mit RpDoc am Klinikum Saarbrücken ATSP der ambulanten Arzneitherapie bei Krankenhaus-Aufnahme 100 konsekutive Patienten ausgewertet % % 29 % 34 % 3 %

18 RpDoc Konzept RpDoc bietet folgende Alleinstellungsmerkmale Entscheidend, klinische Bewertung der Daten auf Relevanz durch Experten Zusammenarbeit mit der ADKA Zusammenarbeit mit deutschen Universitätskliniken / Experten Zusammenarbeit mit nationalen und internationalen Expertengruppen Zusammenarbeit mit Krankenkassen und KV Berücksichtigung individueller Patientenfaktoren Wissenschaftliche Evaluierung der Software Getestet und optimiert im praktischen Einsatz seit über 5 Jahren Forschungsauftrag des saarländischen und des Bundesministerium für Gesundheit RpDoc zur sektorübergreifenden Qualitätssicherung der Arzneitherapie Einbindung der elektronischen Gesundheitskarte Verbesserung der Sicherheit / Kosteneffizienz der Therapie Praxistauglichkeit und Zeiteffizienz durch Prüfung im Hintergrund (Push)

19 RpDoc unterstützt den Arzt bei der Verordnung (1) Übernahme aller benötigten Daten aus KIS / Labor-EDV Verordnung über Wirkstoff/Präparat/pharmakologische Gruppe/ Hausliste Verordnung von enteralen und parenteralen Arzneimitteln Indikationsspezifische Dosierungsprüfung (auch Pädiatrie) Indikationsspezifische Prüfung der Applikationsfrequenz (auch Pädiatrie) Hinweis bei Doppelverordnungen Hinweise zur Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

20 RpDoc unterstützt den Arzt bei der Verordnung (1) Übernahme aller benötigten Daten aus KIS / Labor-EDV Verordnung über Wirkstoff/Präparat/pharmakologische Gruppe/ Hausliste Verordnung von enteralen und parenteralen Arzneimitteln Indikationsspezifische Dosierungsprüfung Indikationsspezifische ca. 300 der >2.000 zugelassenen Prüfung der Applikationsfrequenz Wirkstoffe müssen entsprechend der Nierenfunktion angepasst werden. Hinweis bei Doppelverordnungen Jeder 3. Patient im Krankenhaus hat eine Hinweise eingeschränkte zur Dosisanpassung Nierenfunktion bei Niereninsuffizienz Chertow GM, JAMA 2001 RpDoc berechnet automatisch für jeden Patienten die Nierenfunktion und weist den Arzt auf notwendige Dosisanpassungen bei der Verordnung hin.

21 RpDoc unterstützt den Arzt bei der Verordnung (2) dosisabhängige Hinweise auf klinisch relevante Medikamenteninteraktionen Interaktionanalysen - sofern relevant Erklärung von Risiko und Mechanismus Begründung von overrides Vorschlag praxistauglicher Behandlungsalternativen Literaturangaben Hinweise auf Interaktionen mit Nahrungsmitteln Hinweise bei Kontraindikationen (Diagnose, Labor) Hinweise auf nicht altersadäquate Medikation Berücksichtigung von Rote-Hand-Brief und Dear Dr. letter Hinweise für Schwangerschaft, Stillzeit und Kinderwunsch bd. Partner Hinweise zu Allergien u. Kreuzallergien unter Einbeziehung von Arzneimittelund Patientenmerkmalen Berechnung der Körperoberfläche für Dosierungen Dosierung nach der Calvert Formel (Carboplatin)

22 RpDoc unterstützt den Arzt bei der Verordnung (3) Kompatibilitätsprüfung bei Verordnung von Infusionen mit Arzneimittelzugabe Prüfung der Applikationsgeschwindigkeit bei Infusionen / Perfusoren Order-Sets (Kombinations-Verordnungen) Watchdog-Funktion Überwachung auf kritische Veränderung von Laborwerten Automatische Warnmeldung über WLAN / an den Arzt Berechnung der Tagestherapiekosten Anzeige möglicher Nebenwirkungen (UAW-Check) eingeschränkte Analyse nach Kategorie, Häufigkeit und Organsystem Angaben zur Teilbarkeit von Tabletten Angaben zur Auflösbarkeit und Sondengängigkeit

23 Verordnungsprozess Innere Medizin Hausärztliche Medikation wird durch Arzt mit RpDoc erfasst Seit 2003 im Routineeinsatz im Klinikum Saarbrücken Arzt prüft mit RpDoc und setzt um auf gelistete Medikamente Arzt verordnet im Krankenhaus mit RpDoc und erhält sofortige Rückmeldung Patientendaten / Laborwerte über Schnittstelle aus KIS Anordnung elektronisch und/oder auf Papier durch RpDoc kommuniziert Manuelles Stellen unterstützt Unit-Dose Versorgung unterstützt Dokumentation von Applikation und Verträglichkeit mit RpDoc Arzneitherapiesicherheitsprüfung bei Entl. ( Medication reconciliation ) Med.Plan mit Einnahmehinweisen für Pat.

24 Prozess-Optimierung Chirurgie mit RpDoc Problem: Chirurg praktisch durchgehend im OP kein Arzt auf der Station Umsetzung der amb. Medikation neuer Patienten erfolgte durch das Pflegepersonal Ärztliche Überprüfung verzögert und unvollständig Konsequenz: kostenintensive Nebenwirkungen (z.b. Nierenversagen) Hausärztliche Medikation wird durch Krankenschwester auf der Station mit RpDoc erfasst Rückmeldung an die Station bzgl. med./ökon. Probleme Medikation wird durch Apotheke mit RpDoc geprüft und umgesetzt Apotheke erhält Patientendaten - z.b. Laborwerte - durch RpDoc -Schnittstelle zum KIS Sichere und kosteneffiziente Arzneitherapie

25 RpDoc Module RpDoc Basismodul RpDoc - CPOES Klinische Visite Verteilungsdokumentation und Patientenidentifikation UAW-Check Apothekenmodul Medizin-Controlling Laborwertüberwachung In Vorbereitung: Onkologie Intensivmedizin

26 RpDoc Visitenmodul Nicht alle bei der Verordnung gegebenen Warnhinweise werden vom Arzt berücksichtigt. Daraus resultiert die Notwendigkeit, auch nach der Verordnung medizinisch / ökonomisch inadäquate Medikation zu erkennen. Das Visitenmodul identifiziert Risikokonstellationen und ökonomisches Optimierungspotential bereits verordneter Medikamente Das Visitenmodul erlaubt die gemeinsame Analyse von Patientengruppen wie z.b. einer Bettenstation.

27 RpDoc DRG-Modul Erlaubt Berechnung der Kosten der Arzneitherapie für einzelne Patienten Versorgungsbereiche: Klinik, Station, Oberarzt, Stationsarzt Patientenmerkmale: DRGs, Diagnosen, Alter Identifiziert und ermöglicht Detailanalyse von Patienten mit besonders hohen Tagestherapiekosten Patienten mit relevant höheren Kosten als der Gruppendurchschnitt Patienten mit definierbaren einzelnen Arzneimitteln bzw. Arzneimittelgruppen (z.b. Antibiotika, Blutprodukte, Arzneimittel mit Sonderentgelt) Identifiziert Einsparpotential nicht nur rückblickend (Monatsanalyse), sondern in Echtzeit, d.h. während der Patient stationär ist und ermöglicht sofortige Korrektur.

28 Einfluss elektronischer Verordnungsunterstützung mit RpDoc auf die Kosten der Arzneitherapie Beispiel: Klinikum Saarbrücken Veränderung in % 10 Veränderung der Kosten der Arzneitherapie HJ HJ HJ HJ HJ HJ HJ1 ohne RpDoc Klinikum ohne Innere Med. I Innere Med. I, St mit RpDoc Quelle: Chefapothekerin B. Mang, Apotheke Klinikum Saarbrücken

29 Einfluss elektronischer Verordnungsunterstützung mit RpDoc auf die Kosten der Arzneitherapie Beispiel: Klinikum Kostensenkung Saarbrücken setzt sofort ein im Durchschnitt - 20% zusätzliche Einsparung durch RpDoc Veränderung in % 10 Konstante zusätzliche Kostensenkung zusätzlich zu übrigen Veränderung kostensenkenden der Kosten Maßnahmen der Arzneitherapie HJ HJ HJ HJ HJ HJ HJ1 ohne RpDoc Klinikum ohne Innere Med. I Innere Med. I, St mit RpDoc Quelle: Chefapothekerin B. Mang, Apotheke Klinikum Saarbrücken

30 Qualitätssicherung der Transfusion von Erythrozyten-Konzentraten (EK) mit RpDoc Wie häufig erfolgen nach Leitlinien NICHT indizierte Transfusionen? konsekutive Patienten 223 Ärzte (6 Intensivstationen) % aller Pat. Hebert PC et al., Crit. Care, Nach Leitlinien der Bundesärztekammer besteht keine Indikation zur Transfusion von EKs bei chronischer Anämie und einem Hb > 8 g/dl! % 35 % 10 0 Hb <9,5 g/dl Hb 9,5-10,5 g/dl Sind Ihren Ärzten die Leitlinien zum Verordnungszeitpunkt präsent? Wie viele der Transfusionen von EKs erfolgen in ihrem KH ohne Indikation?

31 Qualitätssicherung der Transfusion von Erythrozyten-Konzentraten (EK) mit RpDoc Nicht indizierte Transfusionen sind auch ein medizinisches Problem Erythrozyten aus EKs können die Durchblutung verschlechtern anstatt sie zu verbessern! Bennett-Guerrero et al., PNAS October 2007 Erythrozyten verlieren ihre Verformbarkeit und können blockieren kleine Blutgefäße Die Sauerstoffaustauschfähigkeit leidet bereits wenige Stunden nach der Blutspende

32 Qualitätssicherung der Transfusion von Erythrozyten-Konzentraten (EK) mit RpDoc Nicht indizierte Transfusionen erhöhen die Sterblichkeit der Patienten Patienten mit akutem Koronarsyndrom Vergleich korrigiert für Alter und Risikofaktoren 30 Tage Mortalität der Patienten in % ,0 % EK transf. 3,1 % keine Transf. Rao et al., J Am Med Assoc, 2004

33 Elektronische Verordnungsunterstützung bei der Indikationsstellung zur Blut-Transfusion verbessert die Patientensicherheit Intensiv-Patienten mit Hb <10 g/dl 3 Monate ohne, 3 Monate mit elektronischer Verordnungsunterstützung Fehlende Indikation zur Transfusion [% Pat.] Häufigkeit Transfusionsreaktion [% Pat.] % 4,5% 5 6,1% 2,7 % 0 ohne IT mit IT 0 ohne IT mit IT Rana A. et al., Crit Care Med, 2006

34 Elektronische Verordnungsunterstützung bei der Indikationsstellung zur Blut-Transfusion reduziert die Kosten Intensiv-Patienten Je Pat. ohne/mit Verordnungsunterstützung Pat. vergleichbar bzgl. Krankheitsschwere / Risikofaktoren Anteil von Pat. mit Transfusion: - 9 % Kosten für Transfusion: - 10 % % 48% $ $ ohne IT mit IT 0 ohne IT mit IT Evans R et al., Am J Hematology, 2007

35 Qualitätssicherung der Transfusion von Erythrozyten-Konzentraten mit RpDoc Anordnung von EK über RpDoc Indikationen gemäß Leitlinien der BÄK hinterlegt Patientendaten inkl. Labor werden aus dem KIS übernommen Arzt muss Transfusionen ohne Indikationen begründen Ausdruck als Formular Elektronische Übermittlung RpDoc ermöglicht Analyse der Transfusionen Zentrale Speicherung der Anordnungen (Server) Anzahl EK und Kosten pro Bereich / Patient % Transfusionen außerhalb der Leitlinien-Indikation Gründe für Abweichung von den Leitlinien off-label Transfusionen nach Patient, Bereich, Arzt Dokumentation von Transfusion und Verträglichkeit in RpDoc

36 Einsparpotential durch elektronische Verordnungsunterstützung Vermeidung inadäquater Verordnungen reduziert UAE Häufigkeit Vermeidung von UAW und UAE verkürzt Verweildauer und Kosten der Behandlung Bessere Einhaltung von auch ökonomischen Verordnungsregeln Vermeidung von Sonderanforderungen durch hinterlegbare Umsetzregeln Erkennen zu teurer Medikation während der Behandlung nicht erst hinterher Einsparpotential 20 % der Kosten für Arzneimittel 10 % der Verweildauer Erfolgskritische Faktoren Systemauswahl Einbeziehung von Arzt und Apotheke Implementierungskonzept Kontinuierliche Messung der med. und ökonomischen Ergebnisqualität 70 % der schweren vermeidbaren UAW gehen auf inadäquate Verordnungen zurück