1. Kapitel: Einleitung und Problemstellung

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3 1. Kapitel: Einleitung und Problemstellung A. Einführung in die Thematik Gesundheit ist das höchste Gut. Der verfassungsrechtliche Rang, den Leben und Gesundheit in Art. 2 Abs. 2 unserer Verfassung einnehmen, belegt diese Einschätzung. Dennoch müsste der einst Vergil zugeschriebene Satz heute wohl treffender lauten: Gesundheit ist ein knappes Gut. und das nicht nur aus Sicht der Patienten, die sich durch zahlreiche Gesundheitsreformen 1 bei steigenden Beitragssätzen stetig zunehmenden Leistungskürzungen und Einsparungen der Krankenkassen ausgesetzt sehen. 2 Auch aus Sicht der Leistungsanbieter im Gesundheitswesen stellt sich Gesundheit als ein knappes Gut dar. Denn zur Teilnahme an der öffentlichen Krankenversorgung müssen sie in ein umfassendes Planungssystem einbezogen sein, dessen Aufnahmekapazitäten auf Grund staatlicher Entscheidungsgewalt normativ begrenzt sind. 3 Speziell für den Bereich der gesetzlichen stationären Krankenversorgung existiert auf der Grundlage des Krankenhausfinanzierungsgesetzes des Bundes (KHG), 4 konkretisiert durch Landes-Krankenhausgesetze, die sog. Krankenhausplanung. Mit ihr wird in Erfüllung des sozialstaatlichen Gestaltungsauftrags aus Art. 20 Abs. 1 GG 5 ein Großteil der Krankenhäuser in der Bun- 1 Eine Übersicht zur geschichtlichen Entwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung und den wesentlichen Gesundheitsreformen findet sich bei Nagel, Gesundheitswesen Deutschland, S. 67 ff.; Ebsen in v. Maydell/Ruland/Becker, Sozialrechtshandbuch, 15 Rn. 1 ff.; Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, S. 18 ff., S. 31 ff. 2 Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ist der durchschnittliche Beitragssatz in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) von 10,04 % im Jahr 1975 auf 14,00 % im Jahr 2009 angestiegen. Diese Grunddaten (Dokument V 12) sind abrufbar unter html (06. April 2011). 3 Zum System der Krankenhausplanung im folgenden 2. Kapitel, A, S. 34 ff. ausführlich. 4 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze, Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vom in der Fassung der Bekanntmachung vom , BGBl. 1991, Teil I, S. 886, zuletzt geändert durch Art. 1 des Gesetzes v , BGBl. 2009, Teil I, S BVerfGE 5, 85 (198); 59, 231 (263); 94, 241 (263); 97, 169 (185); 100, 271 (284); BVerfG, NJW 1967, 1795 (1796); Jarass in Jarass/Pieroth, GG, Art. 20 Rn. 114 f., 125; Sachs in Sachs, GG, Art. 20 Rn. 46 ff.; Hofmann in Schmidt-Bleibtreu, GG,

4 2 1. Kapitel: Einleitung und Problemstellung desrepublik in ein staatliches Planungssystem mit öffentlicher Förderung der Investitionskosten und gesetzlich vorgegebener Finanzierung der notwendigen Betriebskosten eingebunden. Auf Landesebene wird dazu für einzelne Versorgungsgebiete der Bedarf an stationären Gesundheitsleistungen ermittelt und anhand gesetzlich vorgegebener Qualifikationsmerkmale unter den in diesem Gebiet zur Verfügung stehenden, in der Regel überzähligen Leistungsanbietern verteilt. Eintritt und Verlassen des gesetzlichen Krankenversorgungsmarktes sind dadurch der Autonomie der Leistungsanbieter entzogen und stattdessen staatlicher Verteilungslenkung überantwortet. Durch die Verknüpfung von administrativen Planungs- und Lenkungsmaßnahmen unter gleichzeitiger Beteiligung der Selbstverwaltung von Krankenhäusern und Krankenkassen mit der beschränkten Anwendung auch marktwirtschaftlicher Elemente soll die Krankenhausversorgung für die Bevölkerung gesichert ( 1 Abs. 1 KHG) und gesteuert werden. Für einen stationären Leistungsanbieter ist die Teilnahme an der gesetzlichen Krankenversorgung insbesondere auf Grund der genannten finanziellen Aspekte von existenzentscheidender Bedeutung. 6 Denn nur ein Krankenhaus, das im Wege der Planaufnahme nach 6 Abs. 1 i.v.m. 1 Abs. 1, 8 Abs. 1 S. 3, Abs. 2 KHG an dem öffentlichen Versorgungssystem partizipieren darf, kommt nach 4 KHG in den Genuss der sog. dualen Krankenhausfinanzierung. Diese ermöglicht einem Krankenhausträger einerseits, die laufenden Betriebs- und Behandlungskosten des Krankenhauses mit den gesetzlichen Krankenkassen abzurechnen und gibt ihm andererseits einen Anspruch auf öffentliche Investitionsförderung. 7 Auf diese Weise ist ein Plankrankenhaus jedenfalls weitgehend mit einer Finanzierungsgarantie ausgestattet und bewegt sich dadurch unter den Krankenhäusern in wirtschaftlicher Hinsicht auf einer anderen Ebene als seine nicht in den Plan aufgenommene Konkurrenz. Denn den Planaußenseitern entgehen automatisch die mit einer Planaufnahme verbundenen Finanzierungsmöglichkeiten. Dies stellt sie nicht erst seit der Einführung des für alle Krankenhäuser geltenden einheitlichen Vergütungssystems nach den Fallpauschalen der sog. Diagnosis Related Groups (DRG-Fallpauschalen) 8 vor enorme wirtschaftliche Herausforderungen. Doch Art. 20 Rn. 29; v. Mangoldt/Klein/Pestalozza, Art. 74 Rn. 359; Sommermann in v. Mangoldt/Klein/Starck, GG, Art. 20 Rn. 103; Knorr/Wernick, S. 73; Quaas in MedR 2010, 149 (151 f.). 6 Stollmann in Huster/Kaltenborn, Praxishandbuch Krankenhauswesen, 4 Rn Zu den finanzierungsrechtlichen Folgewirkungen der Planaufnahme vgl. im Einzelnen noch die Ausführungen im 2. Kapitel bei D.I.1, S. 53 und D.I.2, S Bei dem DRG-Fallpauschalensystem handelt es sich um ein Vergütungssystem für stationäre Untersuchungs- und Behandlungsleistungen, das die Vergütung für sämt-

5 A. Einführung in die Thematik 3 hat sich ihre Situation seither noch verschärft. 9 Denn bei einem Abrechnungssystem, das nach dem Prinzip gleiche Vergütung für gleiche Leistung die Höhe des für stationäre Behandlungsleistungen zu zahlenden Entgelts nunmehr pauschal anhand der gestellten (Haupt-)Diagnose bemisst, sind die nicht planaufgenommenen Einrichtungen grundsätzlich gezwungen, von den Erlösen der Fallpauschalen neben ihren laufenden Betriebs- und Behandlungskosten auch die notwendigen Investitionsmaßnahmen zu bestreiten. Das gilt jedenfalls für Vertragskrankenhäuser im Sinne des 108 Nr. 3 SGB V, die durch den Abschluss eines Versorgungsvertrags mit den Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen ebenfalls an das DRG-System gebunden sind. Reine Privatkliniken können von ihren Patienten zwar höhere Entgelte verlangen. In der Praxis laufen sie damit jedoch Gefahr, dass die privat Versicherten, die ihre Behandlungsleistungen zunächst selbst zahlen müssen und erst nachträglich Kostenerstattung von ihren Krankenkassen verlangen können, auf günstigere Konkurrenz-Krankenhäuser ausweichen. Insofern zwingt sie oftmals schon der Nachfragemarkt, der mit nur gut 11 % an privat Versicherten 10 ohnehin gering ist, ihre Leistungen zu einem mit öffentlich geförderten liche zu behandelnde Krankheitsarten anhand diagnosebezogener Fallpauschalen für alle Krankenhäuser einheitlich bemisst. Krankenhausindividuelle Kosten, die unter Umständen über den Vergütungssätzen der jeweiligen Fallpauschale liegen, haben insoweit keinerlei Einfluss (mehr) auf die Vergütungshöhe. Eingeführt wurde das Fallpauschalensystem in mehreren Etappen, von denen die letzte zum in Kraft getreten ist. Seither werden sämtliche Krankenhausleistungen anhand landesweit gültiger Fallpauschalen einheitlich vergütet. Zu den Hintergründen und Einzelheiten der Abrechnung über die DRG-Fallpauschalen vgl. die Ausführungen im 2. Kapitel unter D.I.1, S Vom Anwendungsbereich des neuen Pflegesatzrechts via Fallpauschalen sind grundsätzlich alle allgemeinen Krankenhausleistungen sämtlicher Krankenhäuser erfasst, auf die das KHG Anwendung findet. Dies sind vorbehaltlich der in 3 KHG geregelten Bereichsausnahmen nicht nur die Plankrankenhäuser, sondern grundsätzliche alle Einrichtungen, die mit der Erbringung allgemeiner stationärer Behandlungsleistungen befasst sind und insoweit die Definitionsmerkmale des 2 Nr. 1 KHG erfüllen. 10 Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) waren in der Bundesrepublik Deutschland im Jahr ,6 Mio. Menschen privat krankenversichert. Insgesamt 70,2 Mio. waren Mitglied in der GKV. 3,1 Mio. waren bei sonstigen Trägern außerhalb der GKV versichert. 0,1 Mio. Menschen waren ohne eine Krankenversicherung; vgl. hierzu die Statistik von KBV, BMG, PKV und Statistischem Bundesamt zur Struktur der Gesetzlichen Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland im Jahr 2008, abrufbar unter en/2422.html (08. Januar 2010).

6 4 1. Kapitel: Einleitung und Problemstellung Einrichtungen vergleichbaren Preiskonzept anzubieten, wenn sie auf dem Gebiet der allgemeinen Krankenversorgung wettbewerbsfähig bleiben wollen. Aus diesen Gründen ist mit den Regelungen zur Krankenhausplanung gerade für die sog. Planaußenseiter ein erheblicher Kosten- und Wettbewerbsnachteil verbunden. Viele Krankenhausträger sehen sich daher vor dem Problem, wie sie den gesetzlichen Nachfragemarkt mit seinen Finanzierungsmöglichkeiten für sich erschließen können und zwar notfalls auch gerichtlich. Zunehmend rückt daher das Krankenhausplanungsrecht in das Blickfeld der (Verwaltungs-)Gerichte und bietet mit seinen Verteilungskämpfen um den Status als Plankrankenhaus reichhaltiges Anschauungsmaterial für zahlreiche Fragestellungen des (Konkurrenten-)Rechtsschutzes. Insbesondere die Fragen, inwieweit bei der staatlichen Krankenhausplanung schutzwürdige Interessen der miteinander konkurrierenden Krankenhausträger berührt sind und wie diese Interessen prozessual durchgesetzt werden können, lösen seit jeher Kontroversen aus. Während die Befürworter eines effektiven Rechtsund Konkurrentenschutzes einer ansonsten drohenden Versteinerung der Krankenhauslandschaft 11 entgegenwirken möchten, sorgen sich andere um die Aufrechterhaltung einer bedarfsgerechten Krankenversorgung der Bevölkerung. Ziel der Arbeit ist es, der Frage nach den bestehenden Rechtsschutzmöglichkeiten eines im Zuge der Krankenhausplanung nicht bzw. nicht in dem gewünschten Umfang berücksichtigten Krankenhausträgers gegen planerische Festsetzungen auf den Grund zu gehen. Hierzu werden sowohl die von den Regelungen der Krankenhausplanung und ihren Finanzierungsfolgen betroffenen Rechtspositionen der Krankenhausträger als auch Wege und Möglichkeiten zu ihrer prozessualen Geltendmachung diskutiert. 11 Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Beschluss v. 20. Dezember 2006 VGH Bad.-Württ. 9 S 2182/06 Juris Rn. 6; Halbe/Rothfuß in Terbille, Medizinrecht, 8 Rn. 66. Auf den Begriff der Versteinerung der Krankenhauslandschaft wird im Rahmen der weiteren Untersuchungen noch näher eingegangen; vgl. insbesondere die Ausführungen im 2. Kapitel bei C.I.3.a.aa(1), S. 40 f.