Qualitätsbericht. gemäß 137 SGB V. für das Berichtsjahr Krankenhaus Ebersteinburg Dr.-Rumpf-Weg Baden-Baden Tel.

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1 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das Berichtsjahr 2004 für das Krankenhaus Ebersteinburg 26. August 2005 Herausgeber: Krankenhaus Ebersteinburg Dr.-Rumpf-Weg Baden-Baden Tel.: 07221/213-0

2 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Vorwort Vorwort Gemäß 137 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) sind alle Krankenhäuser ab dem Jahr 2005 verpflichtet zweijährlich einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen. In diesem Bericht werden im Basisteil Struktur- und Leistungsdaten d.h. Art und Umfang der medizinischen Leistungen des Krankenhauses Ebersteinburg dargestellt. Im so genannten Systemteil wird über die Maßnahmen der Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement d.h. die Qualität der Leistungen berichtet. Dieser Qualitätsbericht ist unabhängig von der Zertifizierung nach KTQ, mit deren Vorbereitung das Krankenhaus Ebersteinburg im Jahr 2003 begonnen hat. Selbstverständlich ergeben sich aber Überschneidungen besonders im Bereich des Qualitätsmanagements und den Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Das Krankenhausdirektorium dankt an dieser Stelle allen unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern für ihren engagierten Einsatz und ihre wertvolle Arbeit am Patienten. Erst dadurch sind die in diesem Bericht vorgestellten Leistungen möglich geworden. Auch wenn an unserem kleinen Krankenhaus kein großer Planungsstab für das Qualitätsmanagement zur Verfügung steht, werden alle Mitarbeiter durch die Nähe zum Patienten ( Haus der kurzen Wege ) die Behandlungsergebnisse weiter verbessern. Klaus Kulage Verwaltungsdirektor Dr. Matthias Schley Ärztliche Leitung Schwester Uta-Maria Pflegedienstleitung Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 2 von 16

3 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Vorwort 2 Inhaltsverzeichnis 3 Basisteil 4 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 4 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 4 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 4 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 4 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 4 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 4 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 4 A- 1.7 A Fachabteilungen 5 A-1.7 B Top 30 DRG des Gesamtkrankenhauses im Jahr 2004 (nach absoluter Fallzahl) 5 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 6 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 6 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren 6 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 7 A Apparative Ausstattung 7 A Therapeutische Möglichkeiten 7 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 8 B-1.1 Name der Fachabteilung: 8 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: 8 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 8 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 8 B-1.5 Die Top-15 DRG B-1.6 Die 15 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung B-1.7 Die 10 häufigsten Eingriffe B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 10 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 10 C Qualitätssicherung 11 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 11 Systemteil 12 D Qualitätspolitik 12 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 13 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 13 E-2 Qualitätsbewertung 14 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 15 Weitergehende Informationen 16 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 3 von 16

4 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Basisteil Basisteil A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Dr.-Rumpf-Weg 7 PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: Baden-Baden info@krankenhaus-ebersteinburg.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Krankenhausträger: Kloster Maria Hilf Bühl e.v. Carl-Netter-Str Bühl A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akad. Lehrkrankenhaus: ( Nein ) A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag ) Anzahl Betten. 60 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 1207 Ambulante Patienten: ca. 850 (Notfallambulanz, Chefarztambulanz, Physiotherapie) Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 4 von 16

5 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Basisteil A- 1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 0100 Innere Medizin HA ja A-1.7 B Top 30 DRG des Gesamtkrankenhauses im Jahr 2004 (nach absoluter Fallzahl) Rang DRG 3-stellig Text Fallzahl 1 F62 Herzschwäche B63 Chronische Hirndurchblutungsstörungen K62 Stoffwechselstörungen 85 4 G48 Darmspiegelung endoskopischen Eingriffen (z.b. Polypabtragung) 49 5 F67 Bluthochdruck 47 6 K60 Diabetes mellitus 47 7 E65 Lungenemphysem und chronische Atemwegserkrankungen 35 8 I68 Wirbelsäulenerkrankungen 33 9 E62 Infektionen der Atmungsorgane H61 Bösartige Neubildungen in Leber und Bauchspeicheldrüse B69 Akute vorübergehende Hirndurchblutungsstörungen U63 Depressionen B70 Schlaganfälle G47 Magenspiegelung bei schweren Erkrankungen der Verdauungsorgane E69 Asthma bronchiale und Bronchitis G50 Magenspiegelung bei einfachen Erkrankungen der Verdauungsorgane B64 Verwirrtheitszustände B67 Parkinson-Erkrankung I69 Osteoporose V60 Alkoholkrankheit G67 Magen- und Speiseröhrenentzündung E71 Bronchial- und Lungenkrebs F71 Herzrhythmusstörungen U64 Psychosomatische Erkrankungen K40 Endoskopische Eingriffe bei Stoffwechselkrankheiten 9 26 K64 Schwerwiegende Hormonstörungen 9 27 Q61 Bluterkrankungen, Blutarmut 9 28 F60 Kreislauferkrankungen mit akutem Herzinfarkt 9 29 J64 Hautinfektionen 9 30 D61 Gleichgewichtsstörungen, Schwindel 8 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 5 von 16

6 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Basisteil A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Kardiologie (Behandlung von Herz- und Kreislauferkrankungen) Gastroenterologie (Behandlung von Magen- Darmerkrankungen) Endokrinologie (Behandlung von Hormonstörungen und Stoffwechselerkrankungen) A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Kleinere endoskopische Eingriffe Infusionstherapie Transfusionen Physiotherapie Die Notfallambulanz des Krankenhauses Ebersteinburg steht den Patienten 24 Stunden täglich zur Verfügung. Hier können internistische Erkrankungen diagnostiziert und behandelt werden. Ebenso können leichtere Verletzungen behandelt werden. A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren Da es sich um ein Krankenhaus für Innere Medizin handelt, besteht keine Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaften. Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 6 von 16

7 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Basisteil A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Leistungsbereich Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Computertomographie In Kooperation mit Magnetresonanztherapie (MRT) Nachbarkrankenhaus bzw. Herzkatheterlabor niedergelassenem Szintigraphie Radiologen Posittronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Abdomensonografie JA JA Farbduplexsonografie aller Gefäßgebiete JA JA Echokardiografie JA JA Dopplersonografie JA JA Belastungs-EKG JA Überwachungsmonitore JA JA Röntgen / Durchleuchtung JA JA Video-Endoskopie JA JA A Therapeutische Möglichkeiten Leistungsbereich Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Inhalationen Fango und Bäder Kneipp-Anwendungen JA JA JA JA JA JA JA JA Vorhanden Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 7 von 16

8 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Basisteil B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Innere Medizin B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Kardiologie (Behandlung von Herz- und Kreislauferkrankungen), Gastroenterologie (Behandlung von Magen- Darmerkrankungen), Endokrinologie (Behandlung von Hormonstörungen und Stoffwechselerkrankungen). B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Diagnostik und Therapie von Herzerkrankungen, insbesondere Herzschwäche, Diagnostik und Therapie von Gefäßerkrankungen, insbesondere Hirndurchblutungsstörungen, Endoskopische Diagnostik und Therapie von Magen-Darm-Erkrankungen, Behandlung von Stoffwechselkrankheiten, insbesondere Diabetes mellitus, Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Erkrankungen. B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Schmerztherapie bei orthopädischen Erkrankungen und Tumorleiden Notfallambulanz Chefarztambulanz Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 8 von 16

9 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Basisteil B-1.5 Die Top-15 DRG 2004 Rang DRG 3-stellig Text Fallzahl 1 F62 Herzschwäche B63 Chronische Hirndurchblutungsstörungen K62 Stoffwechselstörungen 85 4 G48 Darmspiegelung endoskopischen Eingriffen (z.b. Polypabtragung) 49 5 F67 Bluthochdruck 47 6 K60 Diabetes mellitus 47 7 E65 Lungenemphysem und chronische Atemwegserkrankungen 35 8 I68 Wirbelsäulenerkrankungen 33 9 E62 Infektionen der Atmungsorgane H61 Bösartige Neubildungen in Leber und Bauchspeicheldrüse B69 Akute vorübergehende Hirndurchblutungsstörungen U63 Depressionen B70 Schlaganfälle G47 Magenspiegelung bei schweren Erkrankungen der Verdauungsorgane E69 Asthma bronchiale und Bronchitis 23 B-1.6 Die 15 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung 2004 Rang ICD-10 3-stellig Text Fallzahl 1 I50 Herzschwäche I67 Hirndurchblutungsstörungen E86 Flüssigkeitsmangel 83 4 I11 Bluthochdruck mit Herzbeteiligung 68 5 E11 Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) 53 6 I10 Bluthochdruck 45 7 J44 Akute Verschlechterung einer Emphysembronchitis 33 8 G45 Akute, vorübergehende Hirndurchblutungsstörungen 26 9 C25 Pankreaskrebs F10 Alkoholabhängigkeit M54 Wirbelsäulenbeschwerden F32 Depressionen J18 Lungenentzündung I63 Schlaganfall J20 Akute fieberhafte Bronchitis 18 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 9 von 16

10 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Basisteil B-1.7 Die 10 häufigsten Eingriffe 2004 Rang ICPM Beschreibung gesamt Endoskopie des Magens und des Zwölffingerdarmes (Magenspiegelung) Gewebeentnahme aus dem Magen im Rahmen der Magenspiegelung Koloskopie (Darmspiegelung) Gewebeentnahme bei der Koloskopie Computertomografie des Schädels Spiegelung des Enddarmes (Sigmoidoskopie) Bluttransfusion Computertomografie der Bauchorgane Polypentfernung während der Darmspiegelung Einfache Chemotherapie 19 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag ) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 0100 Innere Medizin Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag ) P r o z e n t u a l e r A n t e i l FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Kranken- pflege-helferin (1 Jahr) Krankenschwestern-/pfleger examiniert mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus (3 Jahre) Fachweiterbildung) 0100 Innere Medizin 31 68% 3% 29% Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 10 von 16

11 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Basisteil C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Als Fachkrankenhaus für Innere Medizin hat das Krankenhaus Ebersteinburg im Jahr 2004 keinen der Leistungsbereiche, die von der externen Qualitätssicherung erfasst sind, erbracht. Leistungsbereich wird vom Teilnahme an der Leistungsbereich Krankenhaus externen Qualitätssicherung erbracht JA JA 1 Aortenklappenchirurgie 2 Cholezystektomie 3 Gynäkologische Operationen 4 Herzschrittmacher-Erstimplantation 5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 6 Herzschrittmacher-Revision 7 Herztransplantation 8 Hüftgelenknahe Femurfraktion 9 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel 10 Karotis-Rekonstruktion 11 Knie-Totalendoprothese (TEP) 12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel 13 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie 14 Koronarangiografie/ Perkutane transluminale Kornoarangioplastie (PTCA) 15 Koronarchirurgie 16 Mammchirurgie 17 Perinatalmedizin 18 Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose 20 Gesamt Das Krankenhaus Ebersteinburg hat an folgenden - in diese Tabelle nicht erfassten - externen Qualitätssicherungsmaßnahmen teilgenommen: Ringversuche für das Labor (Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e.v.); Externe Qualitätssicherung für die Röntgenabteilung durch die Landesärztekammer Baden- Württemberg nach 16 und 17a der Röntgenverordnung vom 18.Juni 2002; Externe Qualitätssicherung im Bereich der Krankenhaushygiene mit kontinuierlicher und lückenloser Erfassung und Auswertung der nosokomialen (im Krankenhaus erworbenen) Infektionen und Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen. Sie dient der Rückverfolgung, Analyse und Interpretation von nosokomialen Infektionen. Im Berichtsjahr standen hierbei die katheterbedingten Harnwegsinfektionen im Mittelpunkt des Interesses. Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 11 von 16

12 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Systemteil Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus Ebersteinburg umgesetzt: Grundsätze Die Grundsätze unseres Krankenhauses sind verknüpft mit den Zielsetzungen der Ordensgründerin der Schwestern vom Göttlichen Erlöser, Mutter Alfons Maria Eppinger. So sehen wir unseren Auftrag darin, hellhörig und offen Antwort zu geben auf die Nöte und Erfordernisse der Menschen, die uns in ihrer Krankheit anvertraut sind. Zur Erfüllung unserer Berufung im Alltag hilft der Wahlspruch unserer Ordensgemeinschaft: Schöpfet mit Freuden aus den Quellen des Heils. Unser Selbstverständnis Wir wollen, dass unser Haus unverwechselbar bleibt und den ihm eigenen Geist bewahrt. Dazu brauchen wir Leitlinien, die uns zu einer Gemeinschaft zusammenführen. Die Grundsätze des Leitbildes verpflichten alle gleichermaßen, unabhängig von deren Rechtsstellung oder Aufgabe. Sie werden unglaubwürdig, wenn sie für die Mehrheit, für Einzelne aber nicht, gelten. Unser Leitbild Wir achten die Würde des Menschen in jeder seiner Lebensphasen. Unser Angebot soll möglichst vielen dienen. Das Definieren überschaubarer, individueller Ziele in allen Bereichen des Hauses soll helfen, das große, gemeinsame Ziel Zufriedenheit von Patienten und Mitarbeitern leichter zu erreichen. Unser Miteinander ist geprägt von gegenseitiger Wertschätzung. Diese Wertschätzung spiegelt sich wider im Übertragen und Annehmen von Verantwortung, im Mitteilen und Zuhören wie auch im Anerkennen des Anderen als Persönlichkeit. Wir sind hellhörig für die Nöte und Leiden der Menschen und helfen ihnen, ihr Leben wieder selbst in die Hand zu nehmen. Der kranke Mensch mit seinen Bedürfnissen steht im Mittelpunkt unserer Tätigkeit. Ganzheitliche Sicht und ganzheitliche Zuwendung sind unsere größte Herausforderung und entsprechen unserem Auftrag. Grundsätze für die Behandlung Die persönliche Annahme jedes Patienten in seiner einzigartigen Situation von möglicher Angst, Schmerz, Schwäche und Unsicherheit ist uns ein wichtiges Anliegen. Die Grundlage dafür ist Fachkompetenz, Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft. Weiterhin gehört neben der medizinischen, pflegerischen und sozialen Versorgung die Einbeziehung der Angehörigen dazu. Eine ständige Verbesserung der Behandlungsqualität ist unser Bestreben. Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 12 von 16

13 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Systemteil E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Das Qualitätsmanagementsystem im Krankenhaus Ebersteinburg ist in drei Ebenen gegliedert. Die oberste Entscheidungsebene stellt das Direktorium bestehend aus dem Verwaltungsdirektor, dem Chefarzt und der Pflegedienstleitung dar. Das Direktorium betraut die Qualitätsmanagementbeauftragten mit verschiedenen Projekten bzw. genehmigt deren Projektvorschläge. Die zweite Ebene, das Qualitätsmanagementbeauftragten-Team setzt sich aus den gleichberechtigten Bereichen Verwaltung, ärztlicher Dienst und Pflege zusammen und arbeitet berufsübergreifend und interdisziplinär. Sie sind zuständig für die Entwicklung und Umsetzung verschiedener Qualitätsprojekte und die Moderation von Qualitätszirkeln. Weiter sind sie mit der Ausarbeitung des Qualitätsberichts und der Vorbereitung der Zertifizierung nach KTQ beauftragt. Auf der dritten Ebene werden verschiedene Projekte in themenspezifischen Qualitätszirkeln bearbeitet. Diese setzen sich je nach Aufgabenstellung aus Vertretern der verschiedenen betroffenen Berufsgruppen zusammen. Die Ergebnisse dieser Qualitätszirkelarbeit fließen nach Vorlage und Genehmigung durch das Direktorium als Organisationsstandards oder Verfahrensanweisungen in das Qualitätshandbuch ein. Organigramm: Direktorium Qualitätsmanagementbeauftragte Qualitätszirkel Projekt A Qualitätszirkel Projekt B Qualitätszirkel Projekt C Weiter finden in allen Arbeitsbereichen strukturierte qualitätssichernde Maßnahmen statt. Ärztlicher Bereich, Pflege, Verwaltung, Hygiene, Röntgen, Labor. Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 13 von 16

14 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Systemteil E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Patientenbefragung Das Krankenhaus Ebersteinburg möchte seinen Patienten den Aufenthalt so angenehm wie möglich gestalten. Um die Wünsche und Bedürfnisse unserer Patienten besser kennen zu lernen und auch besser erfüllen zu können, wurde vom QMB-Team ein Patientenfragebogen erstellt. Neben statistischen Fragen wie Geschlecht, Alter und Station wird um eine Bewertung aller Abteilungen vom ärztlichem Dienst und der Pflege über die Küche und Reinigung bis hin zum hauseigenen Seelsorger gebeten. Die Benotung kann zwischen sehr gut, gut, befriedigend, ausreichend und ungenügend erfolgen. Der standardisierte Teil wurde ergänzt durch zusätzliche Freiräume für Bemerkungen und einen abschließenden Bereich für Wünsche, Anregungen, Kritik und Lob. Die Fragebögen werden wöchentlich aus dem Briefkasten entnommen und vom QM-Beauftragten durchgesehen. Die exakte Auswertung erfolgt alle drei Monate. Die Ergebnisse zeigen in allen Bereichen eine überdurchschnittliche Zufriedenheit unserer Patienten mit den Leistungen unseres Hauses. Auch die in den letzten Jahren durchgeführten Veränderungen werden positiv bewertet. Unser besonderes Augenmerk gilt jedoch den Kritikpunkten sowie den Wünschen und Anregungen. Dank diesen Hinweisen konnten Verbesserungen eingeführt werden, die dem Wohl aller Patienten dienen. Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 14 von 16

15 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Systemteil F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Projekt: Tagesvisite Die Tagesvisite stellt in unserem Krankenhaus die zentrale Kommunikationsplattform zwischen Patient, Arzt und Pflegepersonal dar. Während der Visite werden die wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen getroffen. Zur besseren Integration der Tagesvisite in den Stationsablauf wurde eine Projektgruppe bestehend aus Stationsarzt, Pflegepersonal und Qualitätsbeauftragten gegründet. Anhand der Fragestellung: Wie soll die optimale Visite unter Beteiligung einer Pflegekraft aussehen wurde in vier Terminen ein neuer Rahmenablaufplan erstellt. Besondere Berücksichtigung fanden hierbei die Erwartungshaltungen der Patienten, die von der Projektgruppe wie folgt identifiziert wurden: Ein möglichst genauer Zeitpunkt der Visite sollte bekannt sein. Eine gute und allgemein verständliche Aufklärung über geplante Untersuchungen und den Therapieverlauf ist wichtig. Eine frühzeitige Information über Dauer des Aufenthaltes und Entlassungsdatum sollte erfolgen. Die Kontinuität der Ansprechpartner in ärztlicher, pflegerischer und therapeutischer Hinsicht sollte gewährleistet sein. Um den Zeitpunkt der Visite planbar zu machen wurde ein Zeitfenster von 30 Minuten für den Visitenbeginn sowie ein Richtwert für die Visiten auf Station definiert. Um den Richtwert der Visitendauer einhalten zu können wurden visitenfremde Tätigkeiten auf ein absolutes Minimum beschränkt und an anderer Stelle in den Tagesablauf integriert. Des weiteren wurden die Informationsinhalte der Visite für die Patienten und die verschiedenen Berufsgruppen klarer festgelegt. Im Zuge der Projektarbeit wurde eine Schnittstellenproblematik zur Krankengymnastikabteilung aufgedeckt. Um diese zu beheben wurde eine tägliche Teilnahme der Physiotherapeutinnen an der Visite diskutiert, dies wurde aber als nicht praktikabel abgelehnt. Durch die Einführung einer täglichen Kurzbesprechung am Morgen unter Beteiligung des Stationsarztes der Stationsschwester und der zuständigen Krankengymnastin konnte die Qualität des Informationsflusses positiv beeinflusst werden. Der erarbeitete Ablaufplan wurde während einer vierwöchigen Testphase auf Praktikabilität geprüft. In dieser Zeit wurde der festgelegte Rahmen von allen Beteiligten als sehr gut bewertet und fand nach Genehmigung durch das Direktorium Einzug in den Organisationsstandard Tagesvisite. Projekt: Arztbriefe Der Arztbrief ist das wesentliche Schnittstellen-Dokument zwischen Krankenhaus und Hausarzt bzw. weiterbehandelnder Klinik. Ziel der Projektarbeit war eine Verbesserung der inhaltlichen Qualität der Briefe und eine Beschleunigung der Arbeitsabläufe rund um die Arztbrief-Erstellung. Fortbildungen für das ärztliche Kollegium dienten der inhaltlichen Straffung, Optimierung und standardisierten Strukturierung in der Arztbriefgestaltung. Zur Auffrischung der Kenntnisse wurden Schulungen im Umgang mit dem Krankenhausinformationssystem und der Textverarbeitung durchgeführt. Die Zeitspanne zwischen Entlassung des Patienten und Briefversand wurde nach Vorgabe durch das Direktorium verkürzt. Bei Entlassung wird den Patienten einen Kurzarztbrief mitgegeben, der der Vorab-Information des Hausarztes dient. Die vorgesehene Integration des Schreibsystems in das Krankenhausinformationssystem soll eine gedruckte Form dieses vorläufigen Entlassberichtes und schnellere Informationen bei telefonischen Rückfragen ermöglichen. Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 15 von 16

16 Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg Systemteil Weitergehende Informationen Verantwortlicher für den Qualitätsbericht: Herr Klaus Kulage Verwaltungsdirektor Ansprechpartner : Krankenhaus Ebersteinburg Zentrale Tel.: 07221/213-0 Direktorium Verwaltungsdirektor Klaus Kulage Ärztliche Leitung Dr. med. Matthias Schley Pflegedienstleitung Sr. Uta-Maria Kuhn Chefarzt Innere Medizin Dr. med. Matthias Schley Homepage: Qualitätsbericht Krankenhaus Ebersteinburg 2004 Seite 16 von 16