Antrag auf Erteilung einer Betriebserlaubnis in Form einer Einzelerlaubnis für unbemannte Luftfahrtsysteme / Flugmodelle (bitte ankreuzen):

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1 Absender <Vorname> <Name> (wie bei 1.1) < Strasse> <Hausnummer> (wie bei 1.1) <PLZ> >Ort> (wie bei 1.1) Regierungspräsidium Stuttgart Referat 46 - Verkehr Postfach Stuttgart oder per an bnl@rps.bwl.de Antrag auf Erteilung einer Betriebserlaubnis in Form einer Einzelerlaubnis für unbemannte Luftfahrtsysteme / Flugmodelle (bitte ankreuzen): (gemäß 21b Absatz 3 i. V. m. 21a Absatz 3 und 5 i. V. m. 20 Abs. 5 Luftverkehrs-Ordnung) über 5 kg-25kg ( 21a Abs. 1 Nr. 1 LuftVO, bzw. 21b Abs. 2) mit Verbrennungsmotor ( 21a Abs. 1 Nr. 2 LuftVO) In weniger als 1,5 km zu Flugplatz oder auf einem Flugplatz ( 21a Abs. 1 Nr. 4 LuftVO) Betrieb bei Nacht ( 21a Abs. 1 Nr. 5 LuftVO) Ausnahme vom Betriebsverbot (gemäß 21b LuftVO): Außerhalb der Sichtweite ( 21b Abs. 1 Nr. 1 LuftVO). Über und in einem seitlichen Abstand von 100 Metern von: Menschenansammlungen ( 21b Abs. 1 Nr. 2 LuftVO). von der Begrenzung von Industrieanlagen oder Anlagen der Energieerzeugung und verteilung ( 21b Abs. 1 Nr. 3 LuftVO). Bundesfernstraßen, Bundeswasserstraßen und Bahnanlagen ( 21b Abs. 1 Nr. 5 LuftVO) Über Naturschutzgebieten, Nationalparken und über Gebieten im Sinne des 7 Absatz 1 Nummer 6 und 7 des Bundesnaturschutzgesetzes ( 21b Abs. 1 Nr. 6 LuftVO). Über Wohngrundstücken ( 21b Abs. 1 Nr. 7 LuftVO). In Flughöhen über 100 Metern über Grund ( 21 Abs. 1 Nr. 7 LuftVO). In Kontrollzonen über 50m AGL ( 21b Abs. 1 Nr. 9 LuftVO). Hinweis: Bitte füllen Sie diesen Antrag vollständig, in Druckschrift und leserlich aus. Die Angaben sind zwingend erforderlich. Unvollständig eingereichte Antragsunterlagen verzögern die weitere Bearbeitung! 1 Stand

2 1. Angaben zum Antragsteller Bestehende Erlaubnis Aktenzeichen einer bestehenden Allgemeinerlaubnis oder Einzelerlaubnis beim Land Baden-Württemberg (falls vorhanden) 1.1.) Privatperson Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: <Name> <Vorname> Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Wohnort: Telefon: (freiwillige Angabe) Telefax: (freiwillige Angabe) adresse: (freiwillige Angabe) 1.2.a) Unternehmen / Juristische Person (Bitte Auszug aus dem Handelsregister / Gewerbeanmeldung beifügen! Entfällt für Inhaber einer Allgemeinerlaubnis) Name der Firma / der Institution: Rechtsform: Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Ort des Firmensitzes: Telefon: (freiwillige Angabe) Telefax: (freiwillige Angabe) adresse: (freiwillige Angabe) 1.2.b) Vertretungsberechtigte Person/en / Firmeninhaber: Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: 2 Stand

3 2. Angaben zum Steuerer Name, Vornamen Geburtsdatum Straße, PLZ, Wohnort Telefonnummer Unterschirft wie unter 1.1 wie unter 1.1 wie unter 1.1 wie unter Stand

4 3. Angaben zum Luftfahrtsystem (Bitte technisches Datenblatt beifügen!) Bezeichnung: Hersteller: Gesamtmasse inkl. Nutzlast: RC-Modellheissluftballon Antriebsart: Technische Besonderheiten: Genutzte Funkfrequenz: Heissluft Eigenbau Fail-Safe-Einrichtung 4. Angaben zum Zweck des Aufstiegs Der Aufstieg hat folgenden Zweck (ausführliche Begründung): Aufstiege 1.) zu Zwecken des Sports und der Freizeitgestaltung; 2.) für Vorführungen / Präsentationen vor Publikum, v.a. vor Kindern und Jugendlichen, 2.a) zum Verdeutlichen des Prinzips 'Auftrieb durch warme Luft'; 2.b) tlw. auch bei Nacht gem. SERA (VO EU 923/2012) Art. 2, Nr. 97, dann 'Ballonglühen' 4 Stand

5 5a. Aufstiegsort 1: Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Wohnort: oder Gemarkung Flur Flurstück Aufstiegsdatum Aufstiegshöhe: Uhrzeit 5b. Aufstiegsort 2: Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Wohnort: oder Gemarkung Flur Flurstück Aufstiegsdatum Aufstiegshöhe: Uhrzeit 6. Folgende Unterlagen sind dem Einzelantrag bitte beizufügen: Karten oder Luftbilder (z. B. Google Maps), in welche der geplante Flugsektor und das Start- und Landegelände eingezeichnet ist. Versicherungsnachweis der Haftpflichtversicherung 37 Abs. 1 a), 43 LuftVG i. V. m. 101 ff. LuftVZO (Siehe Punkt 6) schriftliche Zustimmung des Grundstückeigentümers bzw. sonstige Verfügungsberechtigte der Aufstiegsstelle evtl. nötige Freigabe der DFS (im kontrollierten Luftraum) Bei unbemannten Fluggeräten über 2 kg den Kenntnisnachweis Für Ausnahmen nach 21b Abs. 1 LuftVO ist ein Gewerbeschein/ Handelsregisterauszug/ schriftliche Begründung einzureichen Ggf. SORA-Unterlagen Bei Ausnahmen von Naturschutzgebieten, ist damit zu rechnen, dass noch weitere Unterlagen je nach Schutzcharakter noch nachgefordert werden. 5 Stand

6 7a. Erklärung der Steuerer Hiermit erkläre/n ich/ wir, dass durch die beantragte Nutzung des Luftraums datenschutzrechtliche Bestimmungen nicht verletzt werden. Die beantragte Nutzung dient nicht der gezielten Beobachtung von Personen bzw. es liegt eine schriftliche Einverständniserklärung der Personen vor. Ort und Datum Unterschrift Steuerer 1 Ort und Datum Unterschrift Steuerer 2 Ort und Datum Unterschrift Steuerer 3 Ort und Datum Unterschrift Steuerer 4 Ort und Datum Unterschrift Steuerer 5 Ort und Datum Unterschrift Steuerer 6 7b. Erklärung des Antragstellers Hiermit erkläre/n ich/wir, dass durch die beantragte Nutzung des Luftraums datenschutzrechtliche Bestimmungen nicht verletzt werden. Die beantragte Nutzung dient nicht der gezielten Beobachtung von Personen bzw. es liegt eine schriftliche Einverständniserklärung der Personen vor. Weiterhin versichere/versichern ich/wir, dass ich/wir die o.g. Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe/haben. Ort und Datum Unterschrift Antragsteller/-in 6 Stand