Steuert die Praxisgebühr in die richtige Richtung? Analyse des Versorgungsgeschehens nach Einführung der Praxisgebühr

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1 Zusammenfassung G. Brenner H. Koch A. Franke Steuert die Praxisgebühr in die richtige Richtung? Analyse des Versorgungsgeschehens nach Einführung der Praxisgebühr Is an Entrance-Fee Steering Into the Right Direction in Health Care? Analysis of Health Care Indicators After Introduction of an Entrance-Fee in Germany Abstract Hintergrund: Finden sich Auswirkungen der seit bestehenden Praxisgebühr von 10 Euro/Quartal auf die Inanspruchnahme sowie die Versorgungsinhalte? Methode: Anhand eines repräsentativen Panels von dokumentierenden Praxen (n = 450) mit rund Patienten/Quartal wird im Zeitvergleich 2003 zu 2004 untersucht. Ergebnisse: Arztkontakte nehmen insgesamt, bei Hausärzten aber nur wenig ab; die Zahl der Kontakte pro Fall und Quartal nimmt zu; chronische Erkrankungen werden relativ mehr, banale relativ weniger betreut. Die Zahl präventiver Leistungen nimmt ab bezogen auf das ganze Jahr Schlussfolgerungen: Gewünschte Effekte sind durch die Praxisgebühr erreicht. Lassen sich unerwünschte der Rückgang von Präventionsleistungen nicht durch generellen Wegfall einer Praxisgebühr für diejenigen, die Prävention wahrnehmen erreichen? Background: From January 2004 in Germany patients have to pay an entrance fee of 10 Euro per 3 months when using health care. Are there indications for changes in health care concerning volume and content of care in out-of-hospital care? Methods: Using a current panel of 450 representative surgeries, who document around patients per 3 months a comparison between 2003 and 2004 is done. Results: Number of contacts with surgeries is declining, especially with specialists, but less with GPs; number of contacts per case is increasing; care for minor diseases is decreasing; care for chronic disease is relatively increasing; use of preventive services is decreasing. Discussion: Beside politically intended developments there are side-effects concerning the reduced use of prevention a political priority. Could not a regulation allowing no payment necessary when using preventive services be a solution? 377 Schlüsselwörter Leistungssteuerung im Gesundheitswesen Prävention Kostenbeteiligung Key words Steering of health care prevention entrance-fee Rund 2,5 Mrd. Euro zahlen die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung seit 2004 als Praxisgebühr beim Arztbesuch aus eigener Tasche. Dadurch werden die Ausgaben der Krankenversicherung entlastet. 10 Euro werden seit Januar 2004 bei jedem ersten Primärkontakt im Quartal fällig. Ausgenommen sind Kinder sowie der Facharztkontakt mit einem Überweisungsschein des Hausarztes und die Prävention. Wer diesen ersten Schritt (weitere werden vermutlich folgen) in die finanzielle Eigenbeteiligung bei der ärztlichen Inanspruchnahme bereits als Erfolg feiert, hat nur die finanziellen Auswirkungen im Sinn. Die Praxisgebühr verfolgt weitere Ziele. Die Leit- und Koordinationsfunktion des Hausarztes soll dadurch gestärkt werden, dass der Zugang zum Facharzt nur dann praxis- Institutsangaben Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Korrespondenzadresse Dipl.-Kfm. Dr. Gerhard Brenner Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Herbert-Lewin-Platz Berlin GBrenner@kbv.de Bibliografie Z Allg Med 2005; 81: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York DOI /s ISSN

2 Abb. 1 Regionen und Struktur des ZI-Panels. 378 gebührbefreit ist, wenn eine Überweisung des Hausarztes vorliegt. Auch sollen die Kapazitäten der Arztpraxen, insbesondere der Hausarztpraxen, für die wachsende Zahl der Patienten mit chronischen Erkrankungen zur Verfügung stehen. Der Arzt soll mehr Zeit haben für die Betreuung von Patienten mit schweren Erkrankungen. Dies gelingt nur dann, wenn der Zugang von Patienten mit Bagatellerkrankungen vermindert wird. Aber was sind Bagatellerkrankungen, und trifft der Versicherte dabei die richtige Entscheidung in der Abwägung zwischen professioneller Hilfe, Selbstbehandlung und finanzieller Zusatzbelastung? Neben der Beurteilung der finanziellen Dimension der Praxisgebühr sind Antworten zu geben auf folgende Fragen: Welche Patientengruppen nach z. B. Alter, Geschlecht, sozialen Aspekten oder Grad der Erkrankung sind in welchem Ausmaß von der Praxisgebühr betroffen? Welche Arztgruppen haben Fallzahländerungen zu verzeichnen und in welcher Höhe? Welche Krankheiten werden im professionellen System nach Einführung der Praxisgebühr nicht mehr oder weniger behandelt? Sind tatsächlich nur leichte Gesundheitsstörungen vom Rückgang der Fallzahlen betroffen? Wird die hausärztliche Versorgung nachhaltig gestärkt? Verändert sich die Nachfrage nach präventiven Leistungen? Durch die Praxisgebühr war im Jahr 2004 ein Fallzahlrückgang von 8,7% zu verzeichnen. Die Allgemeinärzte hatten einen Fallzahlrückgang von 6,7%, während die meisten nicht hausärztlich tätigen Arztgruppen Fallzahlrückgänge im zweistelligen Bereich hatten. Der Nachfragerückgang zeigte sich besonders in der Altersgruppe der Patienten zwischen Jahren mit 16,2%. Kinder ( 4,7%) und ältere Menschen ( 6,0 %) haben dagegen weniger stark auf die Praxisgebühr durch Nachfragerückgang reagiert. Befreiungstatbestände und die Krankheitssituation sind bei Kindern und älteren Menschen offensichtlich ein Grund für den maßvolleren Nachfragerückgang (Abb. 2). Vor dem Hintergrund der Stärkung der Koordinations- und Leitfunktion des Hausarztes ist es erfreulich festzustellen, dass der Überweisungsanteil bei Fachärzten wieder deutlich zugenommen hat. Vor Einführung des Praxisgebühr hatten Fachärzte im Jahr 2003 überwiegend Direktkontakte mit Patienten nur noch zu einem Anteil von 10,3 % Überweisungsfälle. Dieses Verhältnis hat sich mit Einführung der Praxisgebühr und der Befreiung davon unter der Voraussetzung, dass der Patient überwiesen wird schlagartig verändert. Im Jahr 2004 war der Überweisungsanteil bei Fachärzten wieder auf 52,5 % aller Behandlungsfälle angestiegen. Daten über Strukturmerkmale, Kostengrößen und Morbiditätsinformationen zu behandelten Diagnosen sind dazu notwendig. Diese müssen möglichst zeitnah vorliegen, um rechtzeitig eine verlässliche Datengrundlage für mögliche Interventionen zu bieten. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung hat dazu bereits im März 2005 über das Gesamtjahr 2004 Ergebnisse publiziert. Zwei Arzt-Patienten-Panel in Nordrhein und Brandenburg liefern regelmäßig kosten- und morbiditätsbezogene Stichprobeninformationen (Abb.1). Aus 900 Arztpraxen in beiden Regionen werden dem Zentralinstitut zeitnah nach Quartalsabschluss für ca. 1,2 Mio. Patienten etwa 4 Mio. Diagnosen mit 12 Mio. Leistungen und Arzt-/Patientenkontakten nach Pseudonymisierung zur Verfügung gestellt. Festzustellen ist aber, dass die Zahl der Arzt-/Patientenkontakte nicht im gleichen Umfang zurückgegangen ist, wie es der Fallzahlrückgang vermuten lassen würde. Trotz 8,7% Fallzahlrückgang sind die Arztkontakte nur um 2,9% rückläufig. Bei den Allgemeinärzten und den hausärztlich tätigen Internisten sind die Arzt-/Patientenkontakte trotz rückläufiger Fallzahlen sogar um 1,3 % bzw. um 1,6 % angestiegen. Dies bedeutet, dass die Kontakthäufigkeit intensiviert wurde (Abb. 3). Wenn dies den chronischen Patienten zu Gute kommt, weil Bagatellfälle ausbleiben, ist dies ein positives Signal für Ressourcenverlagerung.

3 Abb. 2 Veränderung der Fallzahlen nach Altersgruppen in Jahren nach der Einführung der Praxisgebühr Abb. 3 Veränderung der Fallzahlen und Arzt-/Praxis-Kontakte in Arztpraxen nach der Einführung der Praxisgebühr 2004 im Vergleich zu Man muss sich deshalb die Veränderung der Diagnosenstruktur anschauen, um beurteilen zu können, ob von dem durch Praxisgebühr ausgelösten Nachfragerückgang leichtere Krankheitsfälle betroffen sind. Bei der Altersgruppe der jährigen Patienten mit dem höchsten relativen Fallzahlrückgang sind bei Allgemeinärzten vorwiegend Diagnosen vom Rückgang betroffen, die auf leichtere, akute Krankheitsstörungen wie Diarrhö, Infektionserkrankungen und Gastritis hindeuten. Am stärksten zurückgegangen ist in dieser Altersgruppe die Kontaktnahme mit dem Allgemeinarzt wegen unspezifischer Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens. Die Diagnosenstruktur in dieser Altersgruppe lässt erkennen, dass professionelle Hilfe weniger wahrgenommen wird bei Befindlichkeitsstörungen und Krankheitsstörungen mit vorübergehendem Charakter (Abb. 4). Analysiert man die Altergruppe der über 60-jährigen Patienten hinsichtlich der Veränderung ihrer Diagnosenstruktur bei Allgemeinärzten, zeigt sich ein sehr unterschiedliches Bild. Auffällige Diagnosenrückgänge zeigen sich nur bei unspezifischen Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückens sowie bei Gastritis. Bei den dauerhaften Erkrankungen, wie Fettstoffwechselerkrankungen, Hypertonie, Prostatahyperplasie und Depression sind Zuwächse in den Diagnosen zu verzeichnen. Dies bedeutet, dass in der älteren Altergruppe trotz moderatem Fallzahlrückgang bei weniger Patienten mehr chronische Diagnosen behandelt werden. Die Aufmerksamkeit richtet sich auf eine komplexere Behandlung dieser Altersgruppe, worauf auch die wachsende Zahl der Arzt-/Patientenkontakte hindeutet (Abb. 5). Nach den bisherigen Analysen neigt man dazu selbst wenn man die Auswirkungen der Praxisgebühr auf die Morbiditätssituation betrachtet in der Praxisgebühr tendenziell einen Schritt in die richtige Richtung zu sehen. Dieses Urteil ist aber zu relativieren, wenn man die Prävention und die Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen bei Erwachsenen analysiert. Nach Einführung der Praxisgebühr hat der Fallzahlrückgang dazu geführt, dass die Prävention bei den Früher-

4 Abb. 4 Diagnoserückgang bei jährigen Patienten bei Allgemeinärzten im Einführungsjahr der Praxisgebühr 2004 im Vergleich zu Abb. 5 Diagnosenentwicklung bei über 60-jährigen Patienten bei Allgemeinärzten im Einführungsjahr der Praxisgebühr 2004 im Vergleich zu kennungsuntersuchungen für Krebs- und Stoffwechselerkrankungen zum Teil im zweistelligen Prozentbereich zurückgegangen ist. Einzige Ausnahme ist der Zuwachs beim Koloskopiescreening, das sich noch in der Einführungsphase befindet. Dieser Effekt der Praxisgebühr ist gesundheitspolitisch äußerst problematisch (Abb. 6). Vor dem Hintergrund des gesundheitspolitischen Stellenwertes der Prävention mit Präventionsgesetz und Einrichtung einer Präventionsstiftung ist diese kontraproduktive Wirkung kurzfristig zu korrigieren. Wie ist dieser Sachverhalt zu erklären, wenn man berücksichtigt, dass gerade die Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen von der Praxisgebühr befreit ist? Offensichtlich ist dieser Befreiungstatbestand nicht vollständig bei der Bevölkerung angekommen. Das heißt, es kann vermutet werden, dass ein nennenswerter Teil der Bevölkerung auf Prävention wenn nicht ein kurativer Anlass zum Praxisbesuch gegeben ist verzichtet bzw. diese aufschiebt. Hier ist von Bedeutung festzuhalten, dass die Daten 4 Quartale beschreiben, also es nicht um kurzfristigen Aufschub nur gehen kann. Es wird offensichtlich in der Wahrnehmung der präventiven Leistung der Unterschied zwischen Prävention und Kuration nicht vollzogen. Häufig werden präventive Leistungen im Zusammenhang mit einem kurativen praxisgebührenpflichtigen Arztkontakt erbracht. Gehen kurative Kontakte zurück, hat dies auch Auswirkungen auf die präventiven Leistungen. Erfolgt dagegen in Folge eines gesonderten gebührenbefreiten präventiven Kontakts z. B. auch nur eine Rezeptausstellung für eine Grunderkrankung, ist deswegen eine Praxisgebühr fällig. Als Schlussfolgerung aus dem ersten Jahr der Praxisgebühr lassen sich festhalten: die Praxisgebühr steuert nachhaltig Nachfrage und Angebot rückläufige Fallzahlen werden zum Teil durch Intensivierung der Arzt-/Patientenkontakte ausgeglichen es steht mehr Behandlungszeit für chronisch Kranke zur Verfügung Primärkontakte bei Fachärzten werden reduziert Steuerung des Patientenzugangs über Hausärzte wird gestärkt Diagnosenstruktur bei jüngeren Patienten zeigt, dass leichtere Erkrankungen vom Fallzahlrückgang betroffen sind

5 Abb. 6 Untersuchung zur Früherkennung bei Erwachsenen über alle Arztgruppen im Einführungsjahr der Praxisgebühr 2004 im Vergleich zu bei älteren Patienten werden in Folge des Fallzahlrückgang mehr chronische Diagnosen behandelt Aber: Es zeigt sich ein äußerst problematischer Rückgang der präventiven Leistungen dies trotz Entfall einer Praxisgebühr bei nur Präventions-Inanspruchnahme. Viele Vorschläge zur Steuerung eines erwünschten Verhaltens bei der Inanspruchnahme und dem Leistungsangebot wurden in der Vergangenheit mit Vorschlägen zur Befreiung von der Praxisgebühr verbunden. Es ist deshalb auch eine Debatte zu eröffnen, Patienten von der Praxisgebühr vollständig zu befreien, wenn präventive Leistungen wahrgenommen werden. Die Stärke des Anreizes für präventive Maßnahmen wird dabei von der Dauer der Befreiung abhängen. Eindeutige Regelungen sind allerdings zu treffen, damit die Befreiung von der Praxisgebühr eine Erstattungsleistung der Krankenkassen und damit honorarneutral für den behandelnden Arzt ist. Interessenkoflikte: keine angegeben. 381 Zur Person Dipl.-Kfm. Dr. Gerhard Brenner geb. am in Ludwigsburg. Geschäftsführer des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung, Köln. Mitglied in verschiedenen Projektkommissionen der Europäischen Union (EU), temporary adviser der Weltgesundheitsorganisation (WHO), Mitglied im Kuratorium für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen beim Bundesministerium für Gesundheit. Tätigkeitsschwerpunkte: Gesundheitssystemforschung, empirische Sozialforschung, Einführung von Informatik- und Kommunikationsanwendungen im Gesundheitswesen, Patientendatenkarten, Arzneimittelinformationssysteme, Wirtschaftlichkeitsanalysen, ambulantes Operieren, Screeningprogramme, Qualitätsmanagement, Diagnosenverschlüsselung, Herausgabe der ZI-Schriftenreihe. Über 100 wissenschaftliche Publikationen zu gesundheitsökonomischen und gesundheitspolitischen Themen in Zeitschriften und Sammelwerken im nationalen und internationalen Bereich. Vortragstätigkeit und Kongressorganisation zum gleichen Themenbereich.