Versorgungsrealität besser abbilden!

Transkript

1 Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland Einführung, Zi-Forum am Erfassung der Krankheitslast für die vertragsärztliche Vergütung Versorgungsrealität besser abbilden! Dr. Dominik von Stillfried

2 Worum es heute geht - Wer die Musik bestellt, muss sie auch bezahlen. (Konnexitäts-Prinzip) 2

3 Hintergrund: GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007) Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung Mit dem neuen Vergütungssystem wird das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen übertragen. Die bisherige Budgetierung, die an die Grundlohnsumme anknüpft, wird abgeschafft. Die Finanzvolumina der vertragsärztlichen Versorgung sind künftig an der Morbidität der Versicherten orientiert, d. h. für zusätzliche Leistungen, die aus einem Anstieg des Behandlungsbedarfs der Versicherten herrühren, ist von den Krankenkassen mehr Honorar zur Verfügung zu stellen. Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs zum Morbi-RSA die Zuweisungen an die Krankenkassen aus dem Fonds werden zielgenauer auf die unterschiedlichen Risiken der Versicherten (wie z. B. Alter, Krankheit, Geschlecht) der verschiedenen Kassen ausgerichtet. Bundestagsdrucksache 16/3100 3

4 Was haben Morbi-RSA und morbiditätsbedingte Gesamtvergütung gemeinsam? Den Einsatz von Versichertenklassifikationsverfahren zur Abbildung 1. der Risikostruktur der Versicherten und 2. des damit verbundenen Aufwands für medizinische Behandlung 4

5 Was unterscheidet Morbi-RSA und MGV? Die Zielsetzung für die Nutzung des Versichertenklassifikationsverfahrens: Im Morbi-RSA dient es als Aufteilungsmodell zur Verteilung eines gegebenen Kuchens (slize the pie) 5

6 Was unterscheidet Morbi-RSA und MGV? Die Zielsetzung für die Nutzung des Versichertenklassifikationsverfahrens: Als Grundlage zur Vereinbarung der Veränderung der MGV dient ein Veränderungsmodell; es bestimmt die Größe des Kuchens bzw. die Größe des Kuchens im Verhältnis zum Vorjahr (size the pie) 6

7 Worum es heute geht - 7

8 Zentrale Fragestellung Wie kann der Behandlungsbedarf der Versicherten an ärztlichen Leistungen und seine Veränderung zutreffend im Voraus quantifiziert werden? oder anders gesagt wer braucht demnächst wieviel wovon? Same fits all? oder 8

9 Zentrale Fragestellung Wie kann der Behandlungsbedarf der Versicherten an ärztlichen Leistungen und seine Veränderung zutreffend im Voraus quantifiziert werden? oder anders gesagt wer braucht demnächst wieviel wovon? Berücksichtigung wichtiger Hinweise wie z.b.: - Körpergröße, - BMI, - Lebenserwartung, - Lebensumstände etc. 9

10 Aus guten Gründen: morbiditätsbedingte und nicht demografiebedingte Gesamtvergütung Kränkere Menschen benötigen mehr ärztliche Leistungen 1. - dies gilt auch innerhalb jeder Altersgruppe 10 Quelle: Berechnung Zi, bundesweite vertragsärztliche Abrechnungsdaten 2015

11 Aus guten Gründen: morbiditätsbedingte und nicht demografiebedingte Gesamtvergütung 2. Veränderungen in der Krankheitsstruktur werden durch die Veränderung der Altersstruktur nicht ausreichend abgebildet Beispiel Adipositas: Bei Männern fallen relevante Anstiege der Prävalenz auf: bei den 18- bis 29-Jährigen um über vier, bei den 45- bis 64-Jährigen um drei, sowie bei den über 65-Jährigen um sieben Prozentpunkte. Bei den Männern im Alter von 30 bis zu 45 Jahren zeigen sich keine relevanten Veränderungen. Quelle: Robert-Koch-Institut (RKI), 2011; Daten und Fakten: Ergebnisse der Studie»Gesundheit in Deutschland aktuell 2009«11

12 Aus guten Gründen: morbiditätsbedingte und nicht demografiebedingte Gesamtvergütung 2. Veränderungen in der Krankheitsstruktur werden durch die Veränderung der Altersstruktur nicht ausreichend abgebildet Beispiel Bluthochdruck: Bei Männern ist die Gesamtprävalenz um gut vier Prozentpunkte angestiegen. Dieser Anstieg erklärt sich daraus, dass der Anteil der Männer mit bekanntem Bluthochdruck bei den über 45-Jährigen signifikant um über sechs Prozentpunkte zugenommen hat, bei den über 65-jährigen Männern sogar um mehr als zehn Prozentpunkte. Quelle: Robert-Koch-Institut (RKI), 2011; Daten und Fakten: Ergebnisse der Studie»Gesundheit in Deutschland aktuell 2009«12

13 Aus guten Gründen: morbiditätsbedingte und nicht demografiebedingte Gesamtvergütung 1. Kränkere Menschen benötigen mehr ärztliche Leistungen - dies gilt innerhalb jeder Altersgruppe 2. Veränderungen in der Krankheitsstruktur werden durch die Veränderung der Altersstruktur nicht ausreichend abgebildet Alter, Geschlecht und Krankheitsentitäten dienen daher als erklärende Variablen für den künftigen Behandlungsbedarf der Versicherten ( Bausteine zur Darstellung der erwarteten Inanspruchnahme, Zutaten zur Bestimmung der Größe des Kuchens im Folgejahr) 13

14 Datengrundlagen epidemiologische Studien des RKI Die Langzeitstudie beobachtet die gesundheitliche Situation der in Deutschland lebenden Kinder und Jugendlichen und begleitet sie bis ins Erwachsenenalter. KiGGS liefert wiederholt bundesweit repräsentative Daten zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen im Alter von 0 bis 17 Jahren und ermöglicht Aussagen zu Trends in der gesundheitlichen Lage. Quelle: Webseite des RKI 14

15 Datengrundlagen epidemiologische Studien des RKI DEGS liefert wiederholt bundesweit repräsentative Daten zur gesundheitlichen Situation der in Deutschland lebenden Erwachsenen im Alter von 18 bis 79 Jahren (Querschnitte). Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer der ersten DEGS-Studie werden wiederholt einbezogen. Die Studie ermöglicht somit Trendaussagen zur Entwicklung der gesundheitlichen Lage. Quelle: Webseite des RKI 15

16 Datengrundlagen epidemiologische Studien des RKI Im Rahmen des bundesweiten Gesundheitsmonitorings führt das Robert Koch-Institut regelmäßig Gesundheitsbefragungen in Privathaushalten durch. GEDA 2014/2015-EHIS Die aktuelle Welle der Studie Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA) fand von November 2014 bis Juli 2015 statt. Befragt wurden mehr als Menschen, die in Deutschland leben und mindestens 15 Jahre alt sind. Hierfür wurden alle auf Basis einer Einwohnermeldeamtstichprobe gezogenen Personen schriftlich zur Teilnahme eingeladen. GEDA 2012 Diese Welle der telefonischen Gesundheitsbefragung (GEDA 2012) des Robert Koch-Instituts fand vom März 2012 bis März 2013 statt. Innerhalb von GEDA 2012 sind etwa Menschen, die in Deutschland leben und mindestens 18 Jahre alt sind, interviewt worden. Quelle: Webseite des RKI 16

17 Offene Fragen, z. B.: - Wie verändert sich die Prävalenz zwischen zwei Jahren? (Jahresscheibentheorie?) - Welche Unterschiede gibt es zwischen den Regionen, z. B. zwischen dem Saarland und Bremen? - Wie verändern sich die Prävalenzen bei Hochbetagten? - Wie verändert sich die Prävalenzen von Menschen in Pflegeheimen? - Wie verändert sich die Prävalenz von Menschen, die nicht befragt werden können, z. B. mit Demenz oder Schizophrenie? - Wie verändert sich die Prävalenz von seltenen Erkrankungen? - Sind es behandlungsrelevante Prävalenzveränderungen? - Welcher Behandlungsaufwand ist jeweils mit den dokumentierten Behandlungsanlässen (Krankheitsentitäten) verbunden? Differenzierte Antworten der Gesamtvertragspartner sind nur auf Basis der Abrechnungsdaten möglich! 17

18 Zwischenfazit Um die Aufgabe zu lösen, welche zusätzlichen Aufwände im kommenden Jahr zu erwarten sind, müssen Sekundärdaten zum Krankheitsgeschehen verwendet werden. Dabei geht es nicht um eine epidemiologisch exakte Abbildung der Morbidität, sondern um die möglichst gute Erklärung des erwarteten Behandlungsaufwands. Dazu existiert eine Vielzahl von Operationalisierungsmöglichkeiten, über die sachgerecht abgewogen werden muss. 18

19 Ökonomie Medizin 19

20 Experte für Versichertenklassifikationsverfahren 20

21 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Herbert-Lewin-Platz Berlin Tel Fax zi@zi.de 21