Warum der Regierungsentwurf zum GKV-VSG systematische Fehler enthält

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1 Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland Pressegespräch Berlin, 4. Februar 2014 Anforderungen an die Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Vergütung Warum der Regierungsentwurf zum GKV-VSG systematische Fehler enthält Dr. Dominik von Stillfried, Thomas Czihal

2 Struktur der vertragsärztlichen Gesamtvergütung schematische Darstellung der 87 und 87a SGB V Versichertenbezug Leistungsbezug Vergütung Regionsbezug notwendige Leistungsmenge Kriterien: - Anzahl der Versicherten - Risikostruktur (Alter, Geschlecht, Morbidität) - Versorgungsstruktur - Leistungsverlagerung Regionale Besonderheit? Zuschlag für Förderungswürdigkeit Regionale Bewertung? kostendeckender Preis Kriterien: - aufgewendete Zeit - kalkulatorisches Gehalt - Betriebs- und Investitionskosten - Produktivität/Auslastung Regionale Besonderheit? Zuschlag für Förderungswürdigkeit Regionale Bewertung? 2

3 Morbiditätsorientierung bedeutet Orientierung am Bedarf der Versicherten! Gerade die Ärzte, die sich besonders intensiv um ihre Patienten kümmern, müssen besser honoriert werden. Ich habe schon eingangs gesagt, dass die Morbiditätsorientierung im ambulanten Bereich inzwischen größtenteils gegeben ist. Aber wir müssen daran natürlich noch weiter arbeiten, denn das Krankheitsrisiko gehört ganz klar zu den Kassen und nicht zu den Ärzten und Krankenhäusern. Wenn das voll umgesetzt ist, dann gibt es auch keinen Honorardeckel mehr. Zitat Jens Spahn, MdB, in: KVB Forum 9/

4 Morbiditätsstruktur bei der erstmaligen Festlegung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) nur unzureichend berücksichtigt 87c Abs. 4 SGB V (Übergangsregelung) in der Fassung des GKV-WSG (2007): [bei der erstmaligen Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung] wird der mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf wie folgt bestimmt: [ ] Die im Jahr 2008 voraussichtlich erbrachte Menge an vertragsärztlichen Leistungen ergibt sich aus der Hochrechnung der [ ] Menge der abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen [ ], jeweils nach sachlichrechnerischer Richtigstellung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen; [ ] Erstmalige Festlegung des Behandlungsbedarfs orientierte sich nicht nur an der Inanspruchnahme von vertragsärztlichen Leistungen sondern im Wesentlichen an den bis dahin geltenden Honorarbudgets. 4

5 Die Altlast der Übergangsregelungen: Auszahlungsquote in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung überall < 100% MGV-Quote (Verhältnis des vereinbarten Behandlungsbedarfs zu den erbrachten Leistungen) Schleswig-Holstein 91% Hamburg 81% Bremen 94% Niedersachsen 91% Westfalen-Lippe 91% Nordrhein 90% Hessen 91% Rheinland-Pfalz 96% Baden-Württemberg 92% Bayerns 96% Berlin 88% Saarland 92% Mecklenburg- Vorpommern 97% Brandenburg 98% Sachsen-Anhalt 92% Thüringen 95% Sachsen 92% Bund 92% In jeder KV-Region übersteigt die tatsächliche Inanspruchnahme der Versicherten die zuvor als notwendig vereinbarte Leistungsmenge! Neubestimmung der notwendigen Leistungsmenge oder Reduzierung der vertragsärztlichen Leistungen? Quelle: KBV, Quelle: Formblatt 3-Statistik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (Stand: ), Versichertenmel-dungen der Krankenkassen (ANZVER), Angaben der Kassenärztlichen Vereinigungen, Berechnungen der KBV 5

6 Regionaler Handlungsspielraum durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz? Gesetzesbegründungen - zu 87a Abs. 4 in der Fassung des GKV-VStG (2012): Durch die Neufassung des Absatzes 4 wird die mit diesem Gesetz deutlich gestärkte Gestaltungsverantwortung der regionalen gemeinsamen Selbstverantwortung [ ] bei den Vereinbarungen über die Anpassung des notwendigen Behandlungsbedarfs verdeutlicht. - zu 87c SGB V in der Fassung des GKV-VStG (2012): Bei den Regelungen des bisherigen 87c handelt es sich um abgelaufene Regelungen, die aufgehoben werden. Durch die Regionalisierung der Entscheidungskompetenz zur Vereinbarung der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung sollten die Gesamtvertragspartner vor Ort die Möglichkeit erhalten, den notwendigen Behandlungsbedarf zu vereinbaren 6

7 BSG: Vorjahresanknüpfung statt Bedarfsgerechtigkeit 7

8 BSG: Vorjahresanknüpfung statt Bedarfsgerechtigkeit Fazit der Verhandlungsrunde für das Jahr 2013 BSG stellt fest: Rechtsgrundlage reicht nicht für grundsätzliche Neubestimmung des Behandlungsbedarfs unter Berücksichtigung der regionalen Morbiditätsstruktur 8

9 Woran sollen sich Vereinbarungen der notwendigen Leistungsmenge orientieren? Regionale Versichertenstruktur z.b.: Wie viele Zuckerkranke müssen versorgt werden? Regionale Versorgungsstruktur z.b.: Welche Leistungen werden für die Versicherten bei gegebener Krankheit ambulant erbracht? (Beachte: regionale Unterschiede in der Arbeitsteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung) Regionale Versorgungsziele z.b.: In welchem Umfang sollen Präventionsmaßnahmen oder Leistungen zur Vermeidung von Krankenhausaufenthalten gefördert werden? 9

10 Woran sollen sich Vereinbarungen der notwendigen Leistungsmenge orientieren? Regionale Versichertenstruktur Beispiel. Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftige je Einwohner Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Deutschland in MV 35% höher als im Bundesdurchschnitt. Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Angaben für das Jahr 2011

11 Woran sollen sich Vereinbarungen der notwendigen Leistungsmenge orientieren? Regionale Versorgungsstruktur Beispiel Krankenhausfälle In Baden-Württemberg 12% unter dem Bundesdurchschnitt. Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Angaben für das Jahr

12 Woran sollen sich Vereinbarungen der notwendigen Leistungsmenge orientieren? Regionale Versorgungsstruktur Beispiel Krankenhausfälle IGES Gutachten im Auftrag des BMG: Evaluierung der Auswirkungen von Zuschlägen zur Förderung der vertragsärztlichen Versorgung in unterversorgten Gebieten Je höher die Facharztdichte in der ambulanten Versorgung, desto weniger typischerweise ambulant behandelbare Fälle werden im Krankenhaus versorgt. Die Analysen der regionalen Unterschiede zeigen darüber hinaus, dass ein Großteil der Regionen mit überdurchschnittlich vielen ambulant behandelbaren Krankenhausfällen ländlichen Typs sind und eine unterdurchschnittliche Facharztdichte haben. Quelle: 08_Forschungsbericht-IGES-Institut-Versorgung-Aerzte.pdf 12

13 Woran sollen sich Vereinbarungen der notwendigen Leistungsmenge orientieren? Regionale Versorgungsziele: Beispiel vermeidbare Krankenhausfälle 13 Quelle: IGES, Ergänzungsgutachten zum Gutachten für das BMG im Auftrag des Zi

14 Woran sollen sich Vereinbarungen der notwendigen Leistungsmenge orientieren? Regionale Versorgungsziele: Beispiel Masernimpfungen 14 Quelle: Zi, Datenjahr 2010

15 Prüfauftrag in der Koalitionsvereinbarung - und seine Umsetzung im GKV-VSG Wir werden prüfen, ob sich die Unterschiede in der ärztlichen Vergütung durch Besonderheiten in der Versorgungs- und Kostenstruktur begründen lassen und wie unbegründete Unterschiede aufgehoben werden können. 15

16 Unterschiedliche regionale Voraussetzungen: unterschiedliche Gründe zur bedarfsgerechten Weiterentwicklung der regionalen Gesamtvergütungen in unterschiedlichem Umfang Quelle: Zi, Datenjahr In welchem Umfang die MGV weiterentwickelt werden soll, müssen die Verhandlungspartner vor Ort bewerten.

17 Umsetzung im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz 87a Abs. 4a SGB V: KVen, deren MGV je Versicherten unterhalb des Bundesdurchschnitts liegen, können eine Erhöhung bis maximal zum Bundesdurchschnitt erreichen, wenn sie nachweisen, dass die MGV je Versicherten unbegründet zu niedrig war. 17

18 Wer darf nach dem Regierungsentwurf verhandeln? Quelle: KBV, Quelle: Formblatt 3-Statistik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (Stand: ), Versichertenmel-dungen der Krankenkassen (ANZVER), Angaben der Kassenärztlichen Vereinigungen, Berechnungen der KBV 18 Fünf der 15 betrachteten KVen liegen unter dem Durchschnitt der gezahlten MGV und können gemäß des Regierungsentwurfs in Verhandlungen treten.

19 1. Konstruktionsfehler des Regierungsentwurfs: gleiche Obergrenze für alle Regionen Regionale Besonderheiten der Risikostruktur der Versichertenstruktur können damit nicht berücksichtigt werden (Versorgungsstruktur und Versorgungsziele auch nicht). 19 Quelle: Zi, Datenjahr 2013

20 2. Konstruktionsfehler des Regierungsentwurfs: Grenzwert ist zu niedrig Fortführung der nicht sachgerechten Altlast bei der Bestimmung der Obergrenze von ca. 334 ( = Bundesdurchschnitt aus bisher bezahlter MGV) In keiner KV besteht eine Chance, den mit der Morbiditätslast verbundenen Behandlungsbedarf angemessen zu berücksichtigen. 20 Quelle: Zi, Datenjahr 2013

21 Fazit Regierungsentwurf ist untauglich sachgerecht wäre: Auftrag an die Gesamtvertragspartner den Versorgungsbedarf nach den Kriterien Versichertenstruktur, Versorgungsstruktur und Versorgungsziele zu bewerten. Was haben die GKV-Versicherten von einer sachgerechten Lösung? Die Mengenbegrenzung wird an ihrem Versorgungsbedarf orientiert; Folge: Aufwertung der GKV-Versorgung Was haben die Vertragsärzte von einer sachgerechten Lösung? Weniger umsonst erbrachte Leistungen; Folge: mehr Berufszufriedenheit, Investitionsbereitschaft, Aufwertung der GKV-Versorgung Was haben die Regionen von einer sachgerechten Lösung? Spielraum zur Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Versorgung, Vollzug des medizinischen Fortschritts, Versorgungssicherheit, Aufwertung der GKV- Versorgung 21